Ѕаза знаний студента. –еферат, курсова€, контрольна€, диплом на заказ

курсовые,контрольные,дипломы,рефераты

»нфаркт миокарда — ћедицина

ѕосмотреть видео по теме –аботы

»Ќ‘ј– “ ћ»ќ ј–ƒј

»нфаркт миокарда - это ограниченный некроз сердечной мышцы. Ќекрозы в большинстве случаев коронарогенные или ишемические. –еже встречаютс€ некрозы без коронарного повреждени€: при стрессе - глюкокортикоиды и катехоламины резко повышают потребность миокарда в кислороде; при некоторых эндокринных нарушени€х; при нарушени€х электролитного баланса.

—ейчас инфаркт миокарда рассматриваетс€ только как ишемический некроз, т.е. как повреждение миокарда вследствие ишемии, обусловленной окклюзией коронарных артерий. —ама€ часта€ причина - тромб, реже - эмбол. ¬озможен также инфаркт миокарда при длительном спазме коронарных артерий. “ромбоз чаще всего наблюдаетс€ на фоне атеросклеротического повреждени€ венечных артерий. ѕри наличии атероматозных бл€шек происходит завихрение потока крови.  роме того, вследствие нарушенного липидного обмена при атеросклерозе увеличиваетс€ свертываемость крови, что отчасти св€зано также со снижением активности тучных клеток, вырабатывающих гепарин. ѕовышенна€ свертываемость крови + завихрени€ способствуют образованию тромбов.  роме того, к образованию тромбов может вести распад атероматозных бл€шек, кровоизли€ни€ в них. ѕримерно в 1% случаев инфаркт миокарда развиваетс€ на фоне коллагенеза, сифилитического поражени€ артерий, при расслаивающейс€ аневризме аорты. ¬ыдел€ют предрасполагающие факторы: сильное психоэмоциональное перенапр€жение, инфекции, резкие† изменени€ погоды.

»нфаркт миокарда - очень распространенное заболевание, €вл€етс€ самой частой причиной внезапной смерти. ѕроблема инфаркта до конца не решена, смертность от него продолжает увеличиватьс€. —ейчас все чаще инфаркт миокарда встречаетс€ в молодом возрасте. ¬ возрасте от 35 до 5ќ лет инфаркт миокарда встречаетс€ в 5ќ раз чаще у мужчин, чем у женщин. ” 6ќ-8ќ% больных инфаркт миокарда развиваетс€ не внезапно, а имеет место прединфарктный (продромальный) синдром, который встречаетс€ в трех вариантах:

1)†† стенокарди€ в первый раз, с быстрым течением - самый частый вариант;

2)†† стенокарди€ протекает спокойно, но вдруг переходит в нестабильную - возникает при других ситуаци€х, не стало полного сн€ти€ болей;

3)†† приступы острой коронарной недостаточности;

4)†† стенокарди€ ѕринцметалла.

 линика инфаркта ћиокарда:

«аболевание протекает циклически, необходимо учитывать период болезни. „аще всего инфаркт миокарда начинаетс€ с нарастающих болей за грудиной, нередко нос€щих пульсирующий характер. ’арактерна обширна€ иррадиаци€ болей - в руки, спину, живот, голову и т.д. Ѕольные беспокойны, тревожны, иногда отмечают чувство страха смерти. „асто присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности - холодные конечности, липкий пот и др. Ѕолевой синдром длительный, не снимаетс€ нитроглицерином. ¬озникают различные расстройства ритма сердца, падение јƒ.† ”казанные выше признаки характерны дл€ 1 периода - болевого или ишемического. ƒлительность 1 периода от нескольких часов до 2-х суток.

ќбъективно в этот период можно найти: увеличение јƒ (затем снижение); увеличение частоты сердечных сокращений; при аускультации иногда слышен патологический 4-й тон;† биохимических изменений крови практически нет, характерные признаки на Ё √.

2-й период - острый (лихорадочный, воспалительный), характеризуетс€ возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. ѕо€вл€ютс€ признаки асептического воспалени€, начинают всасыватьс€ продукты гидролиза некротизированных масс. Ѕоли, как правило. проход€т. ƒлительность острого периода до 2-х недель. —амочувствие больного постепенно улучшаетс€, но сохран€етс€ обща€ слабость, недомогание, тахикарди€. “оны сердца глухие. ѕовышение температуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое, до 38о—, по€вл€етс€ обычно на 3-й день заболевани€.   концу первой недели температура, как правило, нормализуетс€.

ѕри исследовании крови во 2-м периоде наход€т: лейкоцитоз, возникает к концу 1-х суток, умеренный, нейтрофильный (1ќ-15 тыс.) со сдвигом до палочек: эозинофилы отсутствуют или эозинопени€; постепенное ускорение —ќЁ с 3-5 дн€ заболевани€, максимум ко 2-й неделе, к концу 1-го мес€ца приходит к норме; по€вл€етс€ —-реактивный белок, который сохран€етс€ до 4 недели; повышаетс€ активность трансминазы, особенно √ў” - через 5-6 часов и держитс€ 3-5-7 дней, достига€ 5ќ ≈ƒ. ¬ меньшей степени увеличиваетс€ глутаминова€ трансминаза. ѕовышаетс€ также активность лактатдегидрогеназы (5ќ ≈ƒ), котора€ возвращаетс€ к норме на 1ќ сутки. »сследовани€ последних лет† показали, что более специфичной по отношению к миокарду €вл€етс€ креатинфосфокиназа, ее активность повышаетс€ при инфаркте миокарда до 4-х ≈ƒ на 1 мл и сохран€етс€ на высоком уровне 3-5 дней.

—читаетс€, что существует пр€ма€ пропорциональна€ зависимость между уровнем креатинфосфокиназы и прот€женностью зоны очага некроза сердечной мышцы.

Ќа Ё √ €рко представлены признаки инфаркта миокарда.

а) при проникающем инфаркте миокарда (т.е. зона некроза распростран€етс€ от перикарда до эндокарда): смещение сегмента ST выше изолинии, форма выпукла€ кверху - это первый признак проникающего инфаркта миокарда; сли€ние зубца “ с сегментами ST на 1-3 день; глубокий и широкий зубец Q - основной, главный признак; уменьшение величины зубца R, иногда форма QS; характерные дискордантные изменени€ - противоположные смещени€ ST и “ (например, в 1 и 2 стандартном отведени€х по сравнению с 3 стандартным отведением);† в среднем с 3-го дн€ наблюдаетс€ характерна€ обратна€ динамика изменений Ё √: сегмент ST приближаетс€ к изолинии, по€вл€етс€ равномерный глубокий “. «убец Q также претерпевает обратную динамику, но измененный Q и глубокий “ могут сохран€тьс€ на всю жизнь.

б) при интрамуральном инфаркте миокарда: нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз.

ƒл€ правильной оценки важно повторное сн€тие Ё √. ’от€ Ё √-признаки очень помогают диагностике, диагноз должен опиратьс€ на все признаки (в критерии) диагностики инфаркта миокарда:

1.††  линические признаки.

2.†† Ёлектрокардиографические признаки.

3.†† Ѕиохимические признаки.

3 период (подострый или период рубцевани€) длитс€ 4-6 недель. ’арактерным дл€ него €вл€етс€ нормализаци€ показателей крови (ферментов), нормализуетс€ температура тела и исчезают все другие признаки острого процесса: измен€етс€ Ё √, на месте некроза развиваетс€ соединительно-тканный рубец. —убъективно больной чувствует себ€ здоровым.

4.†† перио (период реабилитации, восстановительный) - длитс€ от 6-ти мес€цев до 1 года.  линически никаких признаков нет. ¬ этот период происходит компенсаторна€ гипертрофи€ интактных мышечных волокон миокарда, развиваютс€ другие компенсаторные механизмы. ѕроисходит постепенное восстановление функции миокарда. Ќо на Ё √ сохран€етс€ патологический зубец Q.

ј“»ѕ»„Ќџ≈ ‘ќ–ћџ “≈„≈Ќ»я »Ќ‘ј– “ј ћ»ќ ј–ƒј

1.†† јбдоминальна€ форма. ѕротекает по типу патологии ∆ “ с бол€ми в подложечной области, в животе, с тошнотой, рвотой. „аще всего гастралгическа€ форма (абдоминальна€) инфаркта миокарда встречаетс€ при инфаркте задней стенки левого желудочка. ¬ целом вариант редкий. Ё √ отведени€ II, III, AVL.

2.†† јстматическа€ форма: начинаетс€ с сердечной астмы и провоцирует отек легких как исход. Ѕоли могут отсутствовать. јстматическа€ форма встречаетс€ чаще у пожилых людей с кардиосклерозом или при повторном инфаркте, или при очень обширных инфарктах.

3.†† ћозгова€ форма: на первом плане симптомы нарушени€ мозгового кровообращени€ по типу инсульта с потерей сознани€, встречаетс€ чаще у пожилых людей со склерозом сосудов головного мозга.

4.†† Ќема€ или безболева€ форма иногда €вл€етс€ случайной находкой при диспансеризации. »з клинических про€влений: вдруг стало УдурноФ, возникла резка€ слабость, липкий пот, затем все, кроме слабости, проходит. “ака€ ситуаци€ характерна дл€ инфаркта в пожилом возрасте и при повторных инфарктах миокарда.

5.†† јритмическа€ форма: главный признак пароксизмальна€ тахикарди€, болевой синдром может отсутствовать.

6.†† “ромбоэмболическа€.

»нфаркт миокарда очень т€желое заболевание с частым летальным исходом, особенно часты осложнени€ в I и II периодах.

ќсложнени€ инфаркта ћиокарда:

I период

1.†† Ќарушени€ ритма сердца, особенно опасны все желудочковые артерии (желудочкова€ форма пароксизмальной тахикардии, политропные желудочковые экстрасистолии и т.д.)† Ёто может привести к фибрилл€ции желудочков (клиническа€ смерть), к остановке сердца. ѕри этом необходимы срочные реабилитационные меропри€ти€, фибрилл€ци€ желудочков может произойти и в прединфарктный период.

2.†† Ќарушени€ атриовентрикул€рной проводимости: например, по типу истинной электро-механической диссоциации. „аще возникает при передне-† и заднеперегородочных формах инфаркта миокарда.

3.†† ќстра€ левожелудочкова€ недостаточность: отек легких, сердечна€ астма.

4.††  ардиогенный шок:

а) –ефлекторный - происходит падение јƒ, больной в€лый, заторможенный, кожа с сероватым оттенком, холодный профузный пот. ѕричина - болевое раздражение.

б) јритмический - на фоне нарушени€ ритма.

в) »стинный - самый неблагопри€тный, летальность при нем достигает 9ќ%.

¬ основе истинного кардиогенного шока лежит резкое нарушение сократительной способности миокарда при обширных его повреждени€х, что приводит к резкому уменьшению сердечногог выброса, минутный объем падает до 2,5 л/мин. „тобы сдержать падение јƒ, компенсаторно происходит спазм периферических сосудов, однако он недочтаточен дл€ поддержани€ микроциркул€ции и нормального уровн€ јƒ. –езко замедл€етс€ кровоток на периферии, образуеютс€† микротромбы (при инфаркте миокарда повышена свертываемость + замедленный кровоток). —ледствием микротромбообразовани€ €вл€етс€ капилл€ростаз, по€вл€ютс€ открытые артериовенозные шунты, начинают страдать обменные процессы, происходит накопление в крови и в ткан€х недоокисленных продуктов, которые резко увеличивают проницаемость капилл€ров. Ќачинаетс€ пропотевание жидкой части плазмы крови вследствие тканевого ацидоза. Ёто приводит к уменьшению ќ÷ , уменьшаетс€ венозный возврат к сердцу, минутный объем падает еще больше - замыкаетс€ порочный круг. ¬ крови наблюдаетс€ ацидоз, который еще больше ухудшает работу сердца.

 линика истинного шока: —лабость, заторможенность - практически ступор. јƒ падает до 8ќ мм рт.ст. и ниже, но не всегда так четко. ѕульсовое давление об€зательно меньше 25 мм рт.ст.†  ожа холодна€, землисто-сера€, иногда п€тниста€, влажна€ вследствие капилл€ростаза. ѕульс нитевидный, часто аритмичный. –езко падает диурез, вплоть до анурии.

5.†† Ќарушени€ ∆ “: парез желудка и кишечника чаще при кардиогенном шоке, желудочное кровотечение. —в€заны с увеличением количества глюкокортикоидов.

II период

¬озможны все 5 предыдущих осложнений + собственно осложнени€ II периода.

1.†† ѕерикардит: возникает при развитии некроза на перикарде, обычно на 2-3 день от начала заболевани€. ”силиваютс€ или вновь по€вл€ютс€ боли за грудиной, посто€нные, пульсирующие, на вдохе боль усиливаетс€, мен€етс€ при изменении положени€ тела и при движении. ќдновременно по€вл€етс€ шум трени€ перикарда.

2.†† ѕристеночный тромбоэндокардит: возникает при трансмуральном инфаркте с вовлечением в некротический процесс эндокарда. ƒлительно сохран€ютс€ признаки воспалени€ или по€вл€ютс€ вновь после некоторого спокойного периода. ќсновным исходом данного состо€ни€ €вл€етс€ тромбоэмболи€ в сосуды головного мозга, конечности и в другие сосуды большого круга кровообращени€. ƒиагностируетс€ при вентрикулографии, сканировании.

3.†† –азрывы миокарда, наружные и внутренние.

а) Ќаружный, с тампонадой перикарда. ќбычно имеет париод предвестников: рецидивирующие боли, не поддающиес€ анальгетикам. —ам разрыв сопровождаетс€ сильнейшей болью, и через несколько секунд больной тер€ет сознание. —опровождаетс€ резчайшим цианозом. ≈сли больной не погибает в момент разрыва, развиваетс€ т€желый кардиогенный шок, св€занный с тампонадой сердца. ƒлительность жизни с момента разрыва исчисл€етс€ минутами, в некоторых случа€х часами. ¬ исключительно редких случа€х прикрытой перфорации (кровоизли€ние в осумкованный участок полости перикарда), больные живут несколько дней и даже мес€цев.

б) ¬нутренний разрыв - отрыв папилл€рной мышцы, чаще всего бывает при инфаркте задней стенки. ќтрыв мышцы приводит к острой клапанной недостаточности (митральной). –езчайша€ боль и кардиогенный шок. –азвиваетс€ остра€ левожелудочкова€ недостаточность (отек легких), границы сердца резко увеличены влево. ’арактерен грубый систолический шум с эпицентром на верхушке сердца, провод€щийс€ в подмышечную область. Ќа верхушке часто удаетс€ обнаружить и систолическое дрожание. Ќа ‘ √ лентообразный шум между I и II тонами. „асто наступает смерть от острой левожелудочковой недостаточности. Ќеобходимо срочное оперативное вмешательство.

в) ¬нутренний разрыв межпредсердной перегородки встречаетс€ редко. ¬незапный коллапс, вслед за которым быстро нарастают €влени€ острой левожелудочковой недостаточности.

г) ¬нутренний разрыв межжелудочковой перегородки: внезапный коллапс, одышка, цианоз, увеличение сердца вправо, увеличение печени, набухание шейных вен, грубый систолический шум над грудиной + систолическое дрожание + диастолический шум - признаки острой застойной правожелудочковой недостаточности. Ќередки нарушени€ы ритма сердца и проводимости (полна€ поперечна€ блокада). „асты летальные исходы.

4.†† ќстра€ аневризма сердца: по клиническим про€влени€м соответствует той или иной степени острой сердечной недостаточности. Ќаиболее часта€ локализаци€ постинфарктных аневризм - левый желудочек, его передн€€ стенка и верхушка. –азвитию аневризмы способствуют глубокий и прот€женный инфаркт миокарда, повторный инфаркт миокарда, артериальна€ гипертони€, сердечна€ недостаточность. ќстра€ аневризма сердца возникает при трансмуральном инфаркте миокарда в период миомал€ции. ѕризнаки: нарастающа€ левожелудочкова€ недостаточность, увеличение границ сердца и его объема; надверхушечна€ пульсаци€ или симптом коромысла (надверхушечна€ пульсаци€ + верхушечный толчок), если аневризма формируетс€ на передней стенке сердца; протодиастолический ритм галопа, добавочный† III тон; систолический шум, иногда шум УволчкаФ; несоответствие между сильной пульсацией сердца и слабым наполнением пульса; на Ё √ нет зубца –, по€вл€етс€ широкий Q, отрицательный зубец “ - то есть сохран€ютс€ ранние призхнаки инфаркта миокарда.

Ќаиболее достоверна вентрикулографи€. Ћечение оперативное. јневризма часто приводит к разрыву, смерти от острой сердечной недостаточности, может перейти в хроническую аневризму.

III период

1.†† ’роническа€ аневризма сердца возникает в результате раст€жени€ постинфарктного рубца. ѕо€вл€ютс€ или долго сохран€ютс€ признаки воспалени€. ”величение размеров сердца, надверхушечна€ пульсаци€. јускультативно двойной систолический или диастолический шум - систоло-диастолический шум. Ќа Ё √ застывша€ форма кривой острой фазы. ѕомогает нерентгенологическое исследование.

2.†† —индром ƒресслера или постинфарктный синдром. —в€зан с сенсибилизацией организма продуктами аутолиза некротизированных масс, которые в данном случае выступают в роли аутоантигенов. ќсложнение по€вл€етс€ не раньше 2-6 недели от начала заболевани€, что доказывает аллергический механизм его возникновени€. ¬озникают генерализованные поражени€ серозных оболочек (полисерозиты), иногда вовлекаютс€ синовиальные оболочки.  линически это перикардит, плеврит, поражение суставов, чаще всего левого плечевого сустава. ѕерикардит возникает вначале как сухой, затем переходит в экссудативный. ’арактерны боли за грудиной, в боку (св€заны с поражением перикарда и плевры).† ѕодъем температуры††††††† до† 4ќо— , лихорадка часто носит волнообразный характер, Ѕолезненность и припухлость в грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленени€х. „асто ускоренное —ќЁ, лейкоцитоз, эозинофили€. ќбъективно признаки перикардита, плеврита. ”грозы дл€ жизни больного данное осложнение не представл€ет. ћожет также протекать в редуцированной форме, в таких случа€х иногда трудно дифференцировать с-м ƒресслера с повторным инфарктом миокарда. ѕри назначении глюкокортикоидов симптомы быстро исчезают.

3.†† “ромбоэмболические осложнени€: чаще в малом кругу кровообращени€. Ёмболы при этом в легочную артерию попадают из вен при тромбофлебите нижних конечностей, вен таза. ќсложнение возникает, когда больные начинают лдвигатьс€ после длительного постельного режима.

ѕро€влени€ тромбоэмболии легочной артерии: коллапс, легочна€ гипертензи€ с акцентом II тона над легочной артерией, тахикарди€, перегрузка правого сердца, блокада правой ножки пучка √исса. –ентгенологически вы€вл€ютс€ признаки инфаркт-пневмонии. Ќеобходимо провести ангиопульмонографию, так как дл€ своевременного хирургического лечени€ необходим точный топический диагноз. ѕрофилактика заключаетс€ в активном ведении больного.

4.†† ѕостинфарктна€ стенокарди€. ќ ней говор€т в том случае, если до инфаркта приступов стенокардии не было, а впервые возникли после перенесенного инфаркта миокарда. ќна делает прогноз более серьезным.

IV период

ќсложнени€ периода реабилитации относ€тс€ к осложнени€м »Ѕ—.

 ардиосклероз постинфарктный. Ёто уже исход инфаркта миокарда, св€занный с формированием рубца. »ногда его еще называют ишемической кардиопатией. ќсновные про€влени€: нарушени€ ритма, проводимости, сократительной способности миокарда. Ќаиболее часта€ локализаци€ - верхушка и передн€€ стенка.

ƒифференциальна€ диагностика инфаркта ћиокарда:

1.†† —тенокарди€. ѕри инфаркте боли нос€т нарастающий характер, большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии - заторможены. ѕри инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами; при стенокардии четка€ иррадиаци€ болей, при инфаркте - обширна€.† Ќаличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда. ќкончательна€ диагностика - по Ё √.

2.†† ќстра€ коронарна€ недостаточность. Ёто - зат€нувшийс€ приступ стенокардии с €влени€ми очаговой дистрофии миокарда., то есть промежуточна€ форма. ƒлительность болей от 15 мин до 1 часа, не более: эффекта от нитроглицерина тоже нет. »зменени€ Ё √ характеризуютс€ смещением сегмента ST ниже изолинии, по€вл€етс€ отрицательный зубец “. ¬ отличие от стенокардии, после окончани€ приступа изменени€ Ё √ остаютс€, а в отличие от инфаркта миокарда изменени€ держатс€ только 1-3 дн€ и полностью обратимы. Ќет повышени€ активности фермсентов, так как нет некроза.

3.†† ѕерикардит. Ѕолевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Ѕоль длительна€, посто€нна€, пульсирующа€, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Ќет предвестников (нестабильной стенокардии). Ѕоли четко св€заны с дыханием и положением тела. ѕризнаки воспалени€: повышение температуры, лейкоцитоз. ѕо€вл€ютс€ не после начала болей, а предшествуют, или по€вл€ютс€ вместе с ними. Ўум трени€ перикарда долго сохран€етс€. Ќа Ё √ смещение сегмента ST выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q - главного признака инфаркта миокарда; подъем сегмента ST происходит практически во всех отведени€х, так как изменени€ в сердце нос€т диффузный характер, а не очаговый, как при инфаркте. ѕри перикардите при возвращении сегмента ST на изолинию зубец “ остаетс€ положительным, при инфаркте - отрицательным.

4.†† Ёмболи€ ствола легочной артерии (как самосто€тельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). ¬озникает остро, резко ухудшаетс€ состо€ние больного. ќстрые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательна€ недостаточность: приступ удушь€, диффузный цианоз. ѕричиной эмболии бывают мерцательна€ аритми€, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др. „аще наблюдаетс€ эмболи€ правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не влево.

ѕризнаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени. јкцент II тона на легочной артерии, иногда набухание шейных вен. Ё √ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведени€х, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка √исса.† »зменени€ исчезают через 2-3 дн€.

Ёмболи€ часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трени€ плевры, признаки воспалени€, реже наблюдаетс€ кровохарканье. –ентгенологически изменени€ клиновидной формы, чаще справа внизу.

5.†† –асслаивающа€с€ аневризма аорты. „аще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Ќет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер, кинжальна€. ’арактерен мигрирующий характер болей: по мере расслаивани€ боли распростран€ютс€ вниз в по€сничную область, в нижние конечности. ¬ процесс начинают вовлекатьс€ другие артерии - возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отход€щих от аорты. ќтсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдатьс€ слепрота. Ќа Ё √ нет признаков инфаркта. Ѕоли атипичные, не снимаютс€ наркотиками.

6.†† ѕеченочна€ колика. Ќеобходимо дифференцировать с абдоминальной формой инфаркта миокарда. „аще у женщин, есть четка€ св€зь с приемом пищи, боли не нос€т нарастающего волнообразного характера, иррадиируют вправо вверх. „асто повторна€ рвота. Ћокальна€ болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда вследствие увеличени€ печени. ѕомогает Ё √. ѕовышена активность Ћƒ√ 5, а при инфаркте - Ћƒ√ 1.

7.†† ќстрый панкреатит. “есна€ св€зь с едой: прием жирной пищи, сладкого, алкогол€. ќпо€сывающие боли, повышена активность Ћƒ√ 5. ѕовторна€, часто неукротима€ рвота. ѕомогает определение активности ферментов (амилаза мочи), Ё √.

8.†† ѕрободна€ €зва желудка. Ќа рентгенограмме воздух в брюшной полости (серп над печенью).

9.†† ќстрый плеврит. —в€зь болей с дыханием, шум трени€ плевры.

1ќ. ќстрые корешковые боли (рак, туберкулез позвоночника, радикулит). Ѕоли св€заны с изменением† положени€ тела.

11. —понтанный пневмоторакс. ѕризнаки дыхательной недостаточности, коробочный перкуторый звук, отсутствие дыхани€ при аускультации (не всегда).

12. ƒиафрагмальна€ грыжа. —опутствует пептический эзофагит. Ѕоли св€заны с положением тела, больше в горизонтальном положении тела, срыгивание, чувство жжени€, усиленна€ саливаци€. Ѕоли по€вл€ютс€ после приема пищи. “ошнота, рвота.

13.  рупозна€ пневмони€. ¬ случае захвата в патологический процесс медиастенальной плевры боли могут быть за грудиной. ¬ысока€ лихорадка, данные со стороны лкгких.

‘ормулировка диагноза

1.†† »Ѕ—.

2.†† јтеросклероз коронарных артерий.

3.†† »нфаркт миокарда с указанием даты (от ...) и локализаци€ патологического процесса (какой стенки).

4.†† ќсложнени€.

Ћечение инфаркта ћиокарда

ƒве задачи:

1.†† ѕрофилактика осложнений.

2.†† ќграничение зоны инфаркта.

Ќеобходимо, чтобы лечебна€ практика соответствовала периоду заболевани€.

1.†† ѕредынфарктный период. √лавна€ цель лечени€ в этот период - предупредить возникновение инфаркта миокарда:

- постельный режим (до тех пор, пока есть признаки нарастани€ коронарной недостаточности);

- пр€мые антикоагул€нты:

- гепарин, можно вводить в/в, но чаще примен€ют† п/к† по 5-1ќ††††† тыс. ≈ƒ через каждые 4-6 часов.

- антиаритмические средства:†††††††† пол€ризующа€ смесь. ≈сли

- глюкоза†††† 5% 2ќќ-5ќќ м놆†††††† у больного сахарный диа-

- хлорид кал舆† 1ќ% - 3ќ,ќ††††††††† бет, то глюкозу† заменить

- сульфат магни€ 25% - 2ќ,ќ††††††††† физраствором.

- инсулин† 4-12 ≈ƒ

- кокарбоксилаза† 1ќќ мг

- бета-адреноблокаторы† /Anaprillini ќ,ќ4;†

- нитраты† пролонгированного действи€ (Sustak-forte).

иногда провод€т экстренную реваскул€ризацию миокарда.

2.†† ќстрейший период. ќсновна€ цель лечени€ - ограничить зону повреждени€ миокарда. —н€тие болевого синдрома: начинать правильнее с нейролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. при этом меньше осложнений; фентанил 1-2 мл в/в на глюкозе /ќ,ќќ5% 2 мл;†† дроперидол 2,ќ мл ќ,25% 2 мл на 4ќ мл 5% р-ра глюкозы; таламонал (содержит в 1 мл ќ,ќ5 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола) 2-4 мл в/в струйно.† јналгетический эффект наступает немедленно после в/в введени€ (у 6ќ% больных) и сохран€етс€ 3ќ мин.

‘ентанил, в отличие от опиатов, очень редко угнетает дыхательный центр. ѕосле нейролептанальгезии сознание быстро восстанавливаетс€. Ќе нарушаетс€ кишечна€ перистальтика и мочеотделение. Ќельз€ сочетать с опиатами и барбирутатами, т.к. возможно потенцирование пробочных эффектов

ѕри неполном эффекте повторно ввод€т через 6ќ мин. морфин 1% 1,5 п/к или в/в струйно; омнопон 2% - 1,ќ п/к или в/в; промедол 1% - 1,ќ п/к.

ѕобочные €влени€ препаратов группы морфина:

а) угнетение дыхательного центра - налорфин 1-2 мл в/в.

б) снижение рЌ крови и индуцирование синдрома электрической нестабильности сердца;

в) способствует депонированию крови, снижению венозного возврата, привод€ к относительной гиповолении;

г) мощное ваготропное действие - усугубл€етс€ брадикарди€, может быть тошнота, рвота, угнетение перистальтики кишечника и парез мускулатуры мочевого пузыр€.

¬ св€зи с возможностью указанных осложнений применение морфинов и его аналогов при инфаркте миокарда должно быть сведено к минимуму.

«акисно-кислородна€ аналгези€. ≈е применение при инфаркте миокарда - приоритет советской медицины. ѕримен€ют по следующей схеме:

†† Ётап проведени€

“ехника выполнени€

†а) ѕремедикаци€

†б) ƒенитрогенизаци€

†в) ѕериод аналгезии

†г)† 2-й период аналгезии

†д)† ¬ыведение из наркоза†††††

¬ведение пипольфена, атропина, морфина, дроперидола (в том числе и на догоспитальном этапе).

¬ентил€ци€ легких чистым кислородом в течение 3-5 мин.

»нгал€ци€ закисью азота и кислородом в соотношении 2,5:1 в течение 1ќ мин.

»нгал€ци€ закисью азота и кислородо솆 ↆ соотношении 1:1 до 5 часов.

† ¬ентил€ци€ легких чистым кислородом в течение 1ќ мин.

ƒл€ усилени€ обезболивающего эффекта, сн€ти€ тревоги, беспокойства,† возбуждени€:

- анальгин† 5ќ% - 2,ќ в/м† или в/в;

- димедрол 1% - 1,ќ в/м (седативный эффект) + аминазин 2,5% - 1,ќ в/м в/в (потенцирование наркотиков).  роме того, аминазин оказывает гипотензивное действие, поэтому при нормальном или пониженном давлении ввод€т только димедрол. јминазин может вызывать тахикардию.

ѕри локализации инфаркта на задней стенке левого желудочка болевой синдром сопровождаетс€ брадикардией - ввести холинолитик: атропина сульфат ќ,1% - 1,ќ (при тахикардии не вводить!).

¬озникновение инфаркта часто св€зано с тромбозом коронарных артерий, поэтому необходимо введение антикоагул€нтов, которые особенно эффективны в первые минуты и часы заболевани€. ќни также ограничивают зону инфаркта + обезболивающий эффект.

ƒополнительно: гепарин 1ќ-15 тыс. (около 2 мл), в 1 мл - 5 тыс.≈ƒ; фибринолизин 6 тыс. в/в кап.; стрептаза 25ќ тыс. на физ. р-ре в/в кап.

√епарин ввод€т в течение 5-7 дней под контролем свертывающей системы крови, ввод€т† 4-6 раз† в сутки (т.к. длительность действи€ 6 час.), лучше в/в. “акже повторно вводитс€ фибринолизин в течение 1-2 сут. (т.е. только в течение 1-го периода).

ѕрофилактика и лечение аритмий

а) ѕол€ризующа€ смесь (состав см. выше), вход€щие в нее ингридиенты способствуют проникновению кали€ внутрь клеток.

б) Ћидокаин - препарат выбора, более эффективен при желудочковых аритми€х. 5ќ-75 мг струйно.

в) Ќовокаинамид 1ќќ мг в/в струйно, через 5 мин., до достижени€ эффекта, далее капельно (1ќ% р-р 5 мл).

г) ќбзидан до 5 мг в/в медленно (ќ,1% р-р 1 мл).

д) ’инидин по ќ,2-ќ,5 через 6 час. внутрь.

ѕримен€ют также нитраты пролонгированного действи€ - вследствие коронарооасшир€ющего действи€ они улучшают коллатеральное кровообращение и тем самым ограничивают зону инфаркта. ѕрепараты: Ќитросорбит таб. ќ.ќ1; Ёринит таб. ќ,ќ1; —устак митте 2,6 мг и сустак форте 6,4 мг.

III ќстрый период инфаркта миокарда.

÷ель лечени€ в острый период - предупреждение осложнений. ѕри неосложненном инфаркте миокарда со 2-3 дн€ начинают Ћ‘ . ќтмен€ют фибринолизин (на 1-2 день), но гепарин оставл€ют до 5-7 дней под контролем времени свертывани€. «а 2-3 дн€ до отмены гепарина назначают антикоагул€нты непр€мого действи€; при этом об€зателен контроль протромбина 2 раза в неделю, рекомендуетс€ снижать протромбин до 5ќ%. »сследуетс€ моча на эритроциты (микрогематури€). ‘енилин (список ј) ќ,ќ3 по 3 раза в день, отличаетс€ от других препаратов быстрым эффектом: 8 часов.† Ќеодикумарин таб.ќ,ќ5 в 1 день по 4 т. 3 раза, на† 2-й день 3 т. 3 раза и далее по ќ,1-ќ,2 в сутки индивидуально.† ‘епромарон таб. ќ,ќќ5 (ќ,ќќ1)† —инкумар таб. ќ,ќќ4 (ќ,ќќ2)† Ќитрофарин таб. ќ,ќќ5† ќмефин таб. ќ,ќ5† ƒикумарин† таб. ќ,ќ1.

ѕоказани€ к назначению антикоагул€нтов непр€мого действи€:

1)†† јритмии.

2)†† “рансмуральный инфаркт (почти всегда есть коронаротромбоз).

3)†† ” тучных больных.

4)†† Ќа фоне сердечной† недостаточности.

ѕротивопоказани€ к назначению антикоагул€нтов непр€мого действи€:

1)†† √еморрагические осложнени€, диатезы, склонность к кровотечени€м.

2)†† «аболевани€ печени (гепатит, цирроз).

3)†† ѕочечна€ недостаточность, гематури€.

4)†† язвенна€ болезнь.

5)†† ѕерикардит и остра€ аневризма сердца.

6)†† ¬ысока€ артериальна€ гипертензи€.

7)†† ѕодострый септический эндокардит.

8)†† јвитаминозы ј и —.

÷ель назначени€ непр€мых антикоагул€нтов - предупреждение повторного гиперкоагул€ционного синдрома после отмены пр€мых антикоагул€нтов и фибринолитических средств, создание гипокоагул€ции с целью профилактики повторных инфарктов миокарда или рецидивов, предупреждение тромбоэмболических осложнений.

¬ остром† периоде инфаркта миокарда наблюдаютс€ два пика нарушени€ ритма - в начале и конце этого периода. ƒл€ профилактики и лечени€ дают антиаритмические средства: пол€ризующую смесь и другие препараты (см.выше). ѕо показани€м назначают преднизолон. ѕримен€ют также анаболические средства: –етаболил 5% 1,ќ в/м - улучшает ресинтез макроэргов и синтез белков, благопри€тно вли€ет на метаболизм миокарда.† Ќераболил 1% 1,ќ† Ќерабол таб. ќ,ќќ1 (ќ,ќќ5).

— 3-го дн€ заболевани€ начинают довольно быстро расшир€ть режим.   концу 1 недели больной должен садитьс€, через 2 недели ходить. ќбычно через 4-6 недель больного перевод€т в отделение реабилитации. ≈ще через мес€ц - в специализированный кардиологический санаторий. ƒалее больные перевод€тс€ под амбулаторное наблюдение и лечение у кардиолога.

ƒиета. ¬ первые дни заболевани€ питание резко ограничивают, дают малокалорийную, легко усво€емую пищу. Ќе рекомендуютс€ молоко, капуста, другие овощи и фрукты, вызывающие метеоризм. Ќачина€ с 3 дн€ заболевани€ необходимо активно опорожн€ть кишечник, рекомендуютс€ масл€ное слабительное или очистительные клизмы, чернослив, кефир, свекла. —олевые слабительные нельз€ - из-за опасности коллапса.

IV период реабилитации.

–еабилитации различают:

а) ‘изическа€ - восстановление до максимально возможного уровн€ функции сердечно-сосудистой системы. Ќеобходимо добиватьс€ адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигаетс€ в среднем через 2-6 недель физических тренировок, которые развивают коллатеральное кровообращение.

б)† ѕсихологическа€ - у больных, перенесших инфаркт миокарда, нередко развиваетс€ страх перед повторным инфарктом. ѕри этом может быть оправдано применение психотропных средств.

в) —оциальна€ реабилитаци€ - больной после перенесенного инфаркта миокарда считаетс€ нетрудоспособным 4 мес€ца, затем его направл€ют на ¬“Ё .† 5ќ% больных к этому времени возвращаетс€ к работе, то есть трудоспособность практически полностью восстанавливаетс€. ≈сли† возникают осложнени€, то временно устанавливаетс€ группа инвалидности, обычно II, на 6-12 мес€цев.

Ћечение осложненного инфаркта миокарда

I.†††  ардиогенный шок.

а) –ефлекторный (св€зан с болевым синдромом).

Ќеобходимо повторное введение анальгетиков: ћорфин 1% 1,5 мл п/к или в/в струйно. јнальгин 5ќ% 2 мл в/м, в/в.† “аломона놆 2-4 мл в/в струйно.

—осудотонизирующие средства:  ордиамин 1-4 мл в/в (фл. по 1ќ мл); ћезатон 1% 1,ќ п/к, в/в, на физ.растворе; Ќорадреналин ќ,2% 1,ќ в/в;† јнгиотензинамид 1 мг в/в капельно.

б) »стинный кардиогенный шок.

ѕовышение сократительной де€тельности миокарда: —трофантин ќ,ќ5% ќ,5-ќ,75 в/в медленно на 2ќ,ќ изотонического раствора.†  орглюкон ќ,ќ6% 1,ќ в/в, также на изотоническом растворе или на пол€ризующей смеси.† √люкагон 2-4 мг в/в капельно на пол€ризующем растворе. »меет значительное преимущество перед глюкозидами: облада€, как и гликозиды, положительным инотропным действием, в отличие от них не оказывает аритмогенного действи€. ћожет быть использован при передозировке сердечных гликозидов. ќб€зательно вводить на пол€ризующей смеси или вместе с другими препаратами кали€, так как он вызывает гипокалиемию.

Ќормализаци€ јƒ:† Ќорадреналин ќ,2% 2-4 мл на 1 л 5% р-ра глюкозы или изотонического раствора.† јƒ поддерживаетс€ на уровне 1ќќ мм рт.ст.† ћезатон 1% 1,ќ в/в; кордиамин 2-4 мл; √ипертензинамид 2,5-5 мг на 25ќ мл 5% глюкозы в/в капельно, под об€зательным контролем јƒ, так как обладает резко выраженным прессорным действием.

ѕри нестойком эффекте от вышеуказанных препаратов: √идрокортизон 2ќќ мг,† ѕреднизолон 1ќќ мг.† ¬водить на физиологическом растворе.

Ќормализаци€ реологических свойств крови (так как об€зательно образуютс€ микрососудистые тромбы, нарушаетс€ микроциркул€ци€).† ѕримен€ют в общеприн€тых дозах: гепарин; фибринолизин; низкомолекул€рные декстраны.

”странение гиповолемии, так как происходит пропотевание жидкой части крови: реополиглюкин, полиглюкин - в объеме до

1ќќ мл со скоростью 5ќ,ќ в мин.

 оррекц舆 кислотно-щелочного равновеси€ (борьба с ацидозом): натри€ бикарбонат 5% до 2ќќ,ќ;† натри€ лактат.

ѕовторное введение обезболивающих средств. ¬осстановление нарушений ритма и проводимости.

“акже иногда используют аортальную контрапульсацию - один из видов вспомогательного кровообращени€, операцию иссечени€ зоны некроза в остром периоде, гипербарическую оксигенацию.

II.†† јтони€ желудка и кишечника. —в€заны с введением больших доз атропина, наркотических анальгетиков и с нарушением микроциркул€ции. ƒл€ ликвидации необходимы: промывание желудка через тонкий зонд с использованием раствора соды; постановка газоотводной трубки; введение в/в гипертонического раствора NaCl† 1ќ% 1ќ,ќ;† паранефральна€ новокаинова€ блокада.† Ёффективен прозерин† ќ,ќ5% 1,ќ п/к.

III.† ѕостинфарктный синдром. Ёто - осложнение аутоиммунной природы, поэтому дифференциально-диагностическим и лечебным средством €вл€етс€ назначение глюкокортикоидов, которые дают при этом отличный эффект. ѕреднизолон 3ќ мг (6 таб.), лечить до исчезновени€ про€влений заболевани€, затем дозу очень медленно снижать в течение 6 недель - поддерживающа€ терапи€ по 1 таб. в день. ѕри такой схеме лечени€ рецидивов не бывает. “акже десенсибилизирующа€ терапи€.

»Ќ‘ј– “ ћ»ќ ј–ƒј »нфаркт миокарда - это ограниченный некроз сердечной мышцы. Ќекрозы в большинстве случаев коронарогенные или ишемические. –еже встречаютс€ некрозы без коронарного повреждени€: при стрессе - глюкокортикоиды и катехоламины резко

 

 

 

¬нимание! ѕредставленна€ –абота находитс€ в открытом доступе в сети »нтернет, и уже неоднократно сдавалась, возможно, даже в твоем учебном заведении.
—оветуем не рисковать. ”знай, сколько стоит абсолютно уникальна€ –абота по твоей теме:

Ќовости образовани€ и науки

«аказать уникальную работу

—вои сданные студенческие работы

присылайте нам на e-mail

Client@Stud-Baza.ru