Ѕаза знаний студента. –еферат, курсова€, контрольна€, диплом на заказ

курсовые,контрольные,дипломы,рефераты

»стори€ болезни по хирургии - рак желудка — ћедицина

ѕосмотреть видео по теме –еферата

††† »—“ќ–»я ЅќЋ≈«Ќ» ѕќ ’»–”–√»».

1. ѕаспортна€ часть

†††† ‘.».ќ. „улкин јнатолий ¬ениаминович

†††† ѕол† мужской

†††† ¬озраст 51 год

†††† ѕрофесс舆 инженер

†††† ƒата и час поступлен舆† в клинику†† 19 марта 1996 года

2.† ∆алобы при поступлении :† на тошноту котора€†† как правило заканчиваетс€ рвотой, возникающую через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной пищи и алкогол€. (–вотные массы без примеси крови и желчи.)

∆алобы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем:† на одышку, сердцебиение, слабость в ногах† при физической нагрузке ( подъем на второй этаж, ходьба быстрым шагом). ќдышка и сердцебиение в покое проход€т через 10 - 15 минут. “акже предъ€вл€ет жалобы† на перебои сердцебиени€ в покое возникающие один два раза в день.

†∆алоб со стороны нервной и мочеполовой системы нет.

3. »стори€ болезни. —читает себ€ больным с начала декабр€ 1995 года , когда впервые отметил повышение температуры до 38,8 —, общую слабость, быструю утомл€емость во врем€ работы, больной† расценил это состо€ние как грипп и лечилс€ самосто€тельно ( анальгин 2 таблетки в день, эритромицин 2 таблетки 2 раза в день, витамин — по 2-3 драже в день). —осто€ние несколько улучшилось: температура стала 37,2 , обща€ слабость несколько уменьшилась однако больной отмечал быструю утомл€емость во врем€ работы и снижение работоспособности. „ерез 1- 2 дн€ возникали подобные эпизоды повышени€ температуры однако больной лечилс€† самосто€тельно при этом температура† ниже 37,0 никогда не† снижалась.†† ѕримерно 1- 2 €нвар€† спуст€ 1† час после приема алкогол€ и† острой пищи больно醆 почувствовал чувство дискомфорта в эпигастральной области, вскоре по€вилась тошнота котора€ закончилась рвотой. –вотные массы были без примеси крови и желчи, рвота принесла облегчение. ѕри более детальном опросе вы€снилось что подобные эпизоды имели место у пациента в течение последних двух лет, однако он св€зывал их с переходом на грубую пищу и не придавал этому особого значени€.(за последние 2 года потер€л в весе на 15 кг, без видимых причин.) ¬ это же вре숆 заметил что† кал приобрел темно черную окраску . ¬ последующем возникали подобные эпизоды , больной расценивал это как переедание† острой пищей и не придавал этому† особого значени€. 19 феврал€ во врем€ очередного† ухудшени€ общего† состо€ни€: помимо слабости и быстрой утомл€емости во врем€ работы по€вилось чувство т€жести в ногах, сердцебиение одышка которые возникали при небольшой физической нагрузке ( подъем на 1 этаж).ѕациент вызвал† на дом участкового врача, который поставил диагноз ќ–« рекомендовал постельный режим в течение 3 дней, анальгетики, витамин —, антигриппин. Ѕольной улучшение состо€ни€ не отмечал поэтому через п€ть дней обратилс€ в поликлинику по месту жительства с теми же жалобами. ¬ поликлинике† больному были† сделаны† клинический анализ крови и анализ мочи. Ќа† основании данных клинического анализа крови ( —ќЁ 65 ммч, гемоглобин 65 г/ л) была заподозрена миеломна€ болезнь. Ѕольной был госпитализирован в клинику внутренних болезней ( 16-3) больницы ѕетра ¬еликого дл€ подтверждени€ диагноза. ¬ течение 2 недель† пребывани€ в клинике были произведены† лабораторные ( клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи) и инструментальные исследовани€ ( рентгенографи€ черепа, легких, ректороманоскопи€, фиброгастроскопи€,† стернальна€ пункци€ и исследование клеточного состава красного костного мозга ). ¬ ходе обследовани€ на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных диагноз миеломна€ болезнь был отвергнут. ќднако при фиброгастродуоденоскопии была вы€влена опухоль желудка. — диагнозом карциноматоз желудка† пациент был переведен в† факультетскую хирургическую клинику им. проф. ¬.ј. ќппел€ дл€ дальнейшего лечени€.

4. »стори€ жизни больного.

–одилс€ в 1950 году в городе Ћенинграде, третьим ребенком в семье. ¬ школу пошел в 7 лет,† в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончани€ средней школы поступил в Ћ»јѕ который успешно закончил. с† 1970 по 1972 служил в р€дах —оветской армии офицером. — 1972 года и по насто€щее врем€ работает в институте имени Ѕонч-Ѕруевича† заведующим лаборатории.

† —емейный анамнез: женат с 1967 года† имеет сына 26 лет.

†¬торой раз женат с 1986 года, от второго брака детей нет.

† Ќаследственность:† родной д€д€ страдает €звенной болезнью желудка, сестра страдает €звой двенадцатиперстной кишки† с 13 летного возраста. ћать пациента страдает сахарным диабетом.

ѕрофессиональный анамнез: трудовую де€тельность начал в 22 года, работал† в лаборатории Ћ»јѕа по специальности инженер. –абочий день нормирован, работа не св€зана с физической нагрузкой и гиподинамией однако имеетс€ посто€нна€ эмоциональна€ нагрузка.  онтакта с вредными веществами и воздействием неблагопри€тных физических† факторов нет. ќтпуск предоставл€лс€ ежегодно, как правило в летнее врем€.

Ѕытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. ѕитаетс€ 3 раза в день гор€чей пищей в достаточном количестве, дома.

Ёпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевани€ отрицает. ¬нутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции† не было. «а пределы Ћенинградской области последние 6 мес€цев не выезжал

Ёмоционально-нервно психический анамнез : отмечает посто€нные стрессы на работе.

ѕеренесенные заболевани€:† туберкулез, сифилис, и венерические заболевани€ отрицает.

ѕривычные интоксикации: курит с 25 лет по пол пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребл€ет.

√емотрансфузионный анамнез:† группа кров膆††††††††††† , резус положительна€. √емотрансфузий не было.

јллергологический анамнез:† непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

—траховой анамнез : больничный лист с 19 феврал€ 1996 года.

5. ќбъективное исследование† состо€ни€ больного.

† —осто€ние больного удовлетворительное. ѕоложение активное.† “елосложение правильное, деформаций скелета нет. –ост 175 см, вес 69.5 кг. ѕодкожно-жирова€ клетчатка выражена умеренно ( толщина† кожно-подкожно-жировой складки над пупком† 2 см).  ожные покровы обычной† бледные, чистые. Ќа лице в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаютс€ телеангиоэктазии. “ургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ќогтевые пластинки по кра€м расслаиваютс€. ¬идимые слизистые бледно-розового цвета.

†  остно-мышечна€ система. ќбщее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. ƒеформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. —уставы обычной конфигурации. јктивна€ и пассивна€ подвижность в суставах в полном объеме. ‘орма черепа мезоцефалическа€. ‘орма грудной клетки правильна€.

Ћимфатические узлы не пальпируютс€.

ўитовидна€ железа не увеличена, м€гко эластической консистенции. —имптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

†† —ердечно-сосудиста€ система. ѕульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапр€жен, удовлетворительного наполнени€. ќдинаковый на правой и левой руке.

ѕальпаци€ области сердца: верхушечный толчок на пальпируетс€.

ѕеркусси€ сердца: границы относительной† сердечной тупости

√раница††††††††††††††††† местонахождени円†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† ††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

права€††††††††††††††††††† на 2см кнаружи от правого кра€††††††††††††††††††††††

†††††††††††††††††††††††††††††††† грудины в 4 межреберье

верхн€€†††††††††††† на 4 ребре у левого кра€ грудины

лева€ ††††††††††††††на 2 см кнаружи от среднеключичной

†††††††††††††††††††††††††††††††††††† линии в 5 межреберье.

ѕеркуторные границы абсолютной сердечной тупости

права€†††††††††††††† левого кра€ грудины в 4 межреберье

†††††††††††††††††††††††††††††††††††

верхн€€†††††††††††† у левого кра€ грудины на 4 ребре

†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

лева€††††† на 2см кнутри от† среднеключичной линии в 5††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† †††††††††††††††††††††††††††

††††††††††††††††††††††††††† межреберь円††††††††††††††††††††††††

†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

јускультаци€ сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. ¬ точке Ѕоткина† отчетливо прослушиваетс€† систолический шум.

ѕри аускультации крупных артерий† шумов не вы€влено. ѕульс пальпируетс€ на крупных артери€х верхних и нижних конечностей,† а также в проекци€х височных† и сонных артерий.

†††

—истема органов дыхани€. ‘орма грудной клетки правильна€, обе половины равномерно участвуют в дыхании. ƒыхание ритмично円 небольшой глубины ( при смене положени€ из горизонтального в вертикальное дыхание становитс€† более поверхностным ).„астота дыхани€ 24 в минуту.

ѕальпаци€ грудной клетки: грудна€ клетка безболезне4744нна€, неэластична€, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

ѕеркусси€ легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей† определ€етс€† выраженный коробочный звук.

†† “опографическа€ перкусси€ легких:

† лин舆†††† справа†††††††††††††††††††††††††††††† слева

l.parasternalis† 5 ребр††††††††††††††††††† -

††††††††††††††††††††††††††††††††††††

l.medioclavicularis 6 ребр††††††††††††††††††† -

††††††††††††††††††††††††††††† †††††††

l.axillaris anterior† 7 ребр††††††††††††††††† 7†

†††††††††††††††††††††††††††††††††

l.axillaris media†††† 8 ребр††††††††††††††††† 9 ребр††††††††††††††††

l.axillaris posterior 9 ребр†††††††††††††††† 9 ребр†††††††††††††††

l. scapulars†††††††††† 10 межреберь円††††††† 10 межреберь円†††††††††††††††††††††††

l.paravertebralis††††††† на уровне остистого отростка

†††††††††††††††††††††††† 11 грудного позвонка

¬ысота сто€ни€ верхушек легких:

††††††††††††† слева††††††††††† справа

††††††† †††††††††††††††

†††††††††††††††††††††††††

сперед膆†††† 5 с솆††††††††††††††† 5 с솆†††††††††††††††††††††††††††††††††††

сзад膆††††††††††††††††† на уровне остистого отростка 7

††††††††††††††††††††††††††††† шейного позвонка

ѕодвижность легочных краев

†† ††справа†††††††††††††††††††††††† 3 см

†††† слева†††††††††††††††††††††††††† 2 см

јускультаци€ легких:††† дыхание ослабленное, что более выражено при аускультации в нижних отделах легочных полей.

†ѕри бронхофонии вы€влено ослабление проведени€ голоса† в нижних отделах легочных полей.

—истема органов пищеварени€.

ќсмотр ротовой полости: губы сухие атрофичные, красна€ кайма губ бледна€, суха€ переход в слизистую часть губы выражен, €зык влажный, обложен сероватым налетом. ƒесны розовые,† не кровоточат, без воспалительных €влений. ћиндалины† за небные дужки не выступают. —лизиста€ глотки влажна€, розова€, чиста€.

∆»¬ќ“. ќсмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшна€ стенка в акте дыхани€ не участвует. ѕри† поверхностной пальпации брюшна€ стенка м€гка€, безболезненна€, ненапр€женна€.

†ѕри глубокой пальпации в левой подвздошной области определ€етс€ безболезненна€, ровна€, плотноэластической консистенции сигмовидна€ кишка. —лепа€ и поперечно-ободочна€ кишка не пальпируютс€. ¬ эпигастральной области слева определ€етс€ образование округлой формы размером† примерно 3 на 5 см, безболезненное,† легко смещаемое.

†ѕри ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определ€ютс€.

јускультаци€: перистальтика кишечника обычна€.

†∆≈Ћ”ƒќ . границы не определ€ютс€,отмечаетс€ шум плеска† видимой перистальтики не отмечаетс€.

 »Ў≈„Ќ» . ќщупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определ€етс€.

ѕ≈„≈Ќ№ » ∆≈Ћ„Ќџ… ѕ”«џ–№. Ќижний край печени из под реберной дуги не выходит. √раниц печени по  урлову† 9,8,7.

∆елчный пузырь не прощупываетс€. —имптом ќртнера отрицательный. ‘реникус симптом отрицательный.

ѕќƒ∆≈Ћ”ƒќ„Ќјя ∆≈Ћ≈«ј. не прощупываетс€.

—≈Ћ≈«≈Ќ ј. —елезенка не пальпируетс€, перкуторные границы селезенки: верхн€€† в 9† и нижн€€ в 11† межреберье по средней подмышечной линии.

ѕ–яћјя  »Ў ј.  ожа† около ануса обычного цвета,† без повреждений.† ќтмечаютс€ 2 наружных геморроидальных, спавшихс€ узла. ќбследование кишки до 5 см.

Ѕолезненности при прохождении пальца нет. “онус сфинктера† сохранен. Ѕолезненности и нависани€ стенок кишки не отмечаетс€. ѕредстательна€ железа не пальпируетс€.

ћќ„≈ѕќЋќ¬јя —»—“≈ћј. ѕочки† и† область проекции мочеточников не пальпируютс€,† покалачивание по по€сничной области безболезненно. Ќаружные половые органы† развиты правильно, в мошонке пальпируютс€ €ички , плотноэластической консистенции.

Ќ≈–¬Ќќ-ѕ—»’»„≈— »… —“ј“”—. —ознание €сное, речь вн€тна€. Ѕольной ориентирован в месте, пространстве и времени. —он† и пам€ть сохранены. —о стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не вы€влено. ѕоходка без особенностей. —ухожильные рефлексы без патологии. ќболочечные симптомы отрицательные. «рачки расширены,† живо реагируют на свет.

7.ѕредварительный клинический диагноз.

†† Ќа основании жалоб больного на тошноту котора€ возникает через 1-2 часа после приема острой, соленой пищи или алкогол€, сопровождаетс€ чувством дискомфорта в эпигастральной области. “ошнота как правило заканчиваетс€ рвотой котора€ приносит облегчение, рвота без примеси крови и желчи; а также на основании жалоб со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы:† резкую слабость, одышку, сердцебиение,† т€жесть в ногах которые возникают при легкой физической нагрузке ( при поступлении больной отмечал данные €влени€ при подъеме на 1 этаж,† в насто€щее врем€ при подъеме на 2 этажа) и проход€т в покое через 10-15 минут,

†а также на основании жалоб общего характера: слабость котора€ нарастает к† вечеру, быстра€ утомл€емость во врем€ работы;†† также на основании анамнеза заболевани€:† чувство дискомфорта и т€жести в эпигастральной области после приема пищи† которые впервые по€вились в 1993 год, снижение веса на 15 кг за два последних года)† в начале декабр€ 1995 года стойкое повышение температуры, котора€ не† купировалась противовоспалительными средствами, лишь периодически больной отмечал снижение температуры до 37,0 однако через 1-2 дн€ температура оп€ть поднималась до 38,7 - 39 . ѕримерно с того же времени пациент отмечает периодическое по€вление тупой боли нар€ду с тошнотой и чувством дискомфорта в эпигастральной области которые возникают после приема† острой, соленой или жареной пищи и алкогол€ (даже в небольших количествах), тошнота как правило заканчивалась рвотой принос€щей облегчение, периодически больной отмечает черный стул; на основании объективного исследовани€: при исследовании сердечно -сосудистой системы вы€влено: пульс 89 ударов в минуту, ненапр€женный, удовлетворительного наполнени€, низкий;† приглушение сердечных тонов,† систолический шум в точке Ѕоткина, при исследовании дыхательной системы вы€влено:† при перкуссии грудной клетки вы€вл€етс€ коробочный звук над всей поверхностью легочных полей, ослабление голосового дрожани€ при пальпации грудной клетки и ослабление проведени€ голосовых шумов при бронхофонии. ѕри ииследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства вы€влено образование в эпигастрально醆†††† области размером 5 на 3 см плотное, не смещаемое, безболезненное( возможно† увеличенна€ лева€ дол€ печени ). Ќа основании данных† лабораторных исследований которые были проведены во врем€ нахождени€ больного в клинике внутренних болезней 16-3 пав.:† снижение† гемоглобина до 56 гл , эритроцитов до 1.9 на 10 в 12 степени на литр крови, увеличение —ќЁ до 45 мм в час, увеличение† количества тромбоцитов до 600, а также на основани膆 проведенного инструментального исследовани€: при фиброэзофагогастроскопии вы€влено: карцинома желудка на фоне атрофического гатсрита; поставлен предварительный диагноз: карцинома антрального отдела желудка, 3 стадии, на фоне атрофического гастрита.

—опуствующие заболевани€ : ишемическа€ болезнь сердца, стенокарди€ напр€жени€ .

ѕЋјЌ ќЅ—Ћ≈ƒќ¬јЌ»я ЅќЋ№Ќќ√ќ

Ћабораторные исследовани€

† 1.†† клинический† и биохимический анализ крови

† 2.анализ мочи

† 3. анализ кала на €йца глист, химическое исследование кала,†††† ††††††††††††††††††††††††††††††††††††реакци€ √регерсена на скрытую кровь.

»нструментальные исследовани€

† 1. фиброгастроскопи€, биопси€ и цитологическое исследование биоптата дл€ верификации диагноза

†† 2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости

†† 3. ректороманоскопи€

8.ƒанные анализов и специальных исследований.

 линический анализ крови от 24.02.96.

гемоглобин 56 гл

эритроциты 1.97 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.86

количество лейкоцитов 5.7 10 в† 9 степени на литр

†эозинофилы 1

сегментео€дерные 4

лимфоциты 20

моноциты 15

—ќЁ 25 ммч

анизоцитоз ++, пойкилоцитоз+++

гипохроми€ ++

† линический анализ крови от† 16.03.96

гемоглобин 60 гл

эритроциты 3.1

тромбоциты 600 10 в 8 степени на литр

анизо и пойкилоцитоз +++

† линический анализ крови от 24.03.96

гемоглобин 86 гл

эритроциты 3.01

цветной показатель 0.82

количество лейкоцитов 11.6

палочко€дерные 5

сегменто€дерные 74

—ќЁ 50 ммч

анизо и пойкилоцитоз +++

гипохроми€+

јнализ мочи 19.03.96.

цвет светло-желтый

реакци€ кисла€

удельный вес 1012

белок 0.033 гл

сахар 0

лейкоциты 1-4 в поле зрени€

эритроциты свежие 0-2 в поле зрени€

эпителий плоский 1-3 в поле зрени€

Ѕиохимический анализ крови от 27.03.96.

белок общий 64

альбумин 38

альфа 1 глобули톆† 6

альфа 2 глобули톆 16

гамма глобулин† 19

тимолова€ проба† 17

†сулемова€ проба† 2.0

ј—“ 0.20

јЋ“ 0.26

†общий билирубин† 6

мочевина 5.0

холестерин и креатинин в пределах нормы.

Ѕиохимический анализ крови от 28.03.96

белок общий 63

альбумин 36

тимолова€ проба 11

сулемова€ проба 5.1

калий 5.1

липопротеиды 43

ƒанные инструментальных исследований

–ектороманоскопи€: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет,складки слизистой обычные,слизиста€ бледно-розова€, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы, спавшиес€.

«аключение: наружные геморрой, хронический проктосигмоидит.

–ентгенографи€ черепа 11.03.96. костно-деструктивных изменений не вы€влено.

Ё √ от 7.03.96 : неполна€ блокада ножки пучка √исса, возможны нарушени€ питани€ миокарда передней стенки.

‘иброгастроскопи€: пищевод не изменен, кардиальный жом смыкаетс€ полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости, складки слизистой желудка располагаютс€ хаотично, местами не прослеживаютс€, слизиста€ желудка бледно-розова€, на 51-52 см от кра€ резцов, примерно на 11 см ниже кардии вы€вл€етс€ бугристое образование, покрытое гиперемированной ранимой слизистой с из€звлени€ми плотное при биопсии, распростран€етс€ до привратника. Ѕиопси€ из выходного желудка и тела. „ерез привратник пройти не удалось. ѕеристальтика не прослеживаетс€. «аключение: эндоскопическа€ картина карциномы желудка на фоне атрофического гастрита.

9. ƒифференциальный диагноз.

† ƒифференциальную диагностику рака желудка необходимо провести с хроническим атрофическим гастритом, стенозом привратника как осложнени€ €звы пилорического отдела желудка, полипозом желудка .

¬едущими симптомами в† картине заболевани€ у пациента €вл€ютс€† тошнота возникающа€ после еды, и заканчивающа€с€ рвотой, а также чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена,† а также про€влени€ анемии возникшей на фоне† хронической кровопотери вследствие изъ€звлени€ рака†† и возможно длительно протекающего атрофического гастрита .ѕотер€ в весе на 15 кг в течение последних 2-х лет, а также отвращение от жирной пищи по€вившеес€ примерно с того же времени.

† —теноз пилорического отдела желудка как осложнение €звенной болезни. ∆алобы больного при стенозе† как осложнени€ €звы пилорического отдела и стеноза возникшего в результате стенозировани€ опухолью† аналогичны. ќднако в первом случае характерен длительный €звенный анамнез предшествующий возникновению стеноза(анамнез при этом будет включать жалобы больного на голодные,ночные боли, возникающие через 1.5 - 3 часа после приема пищи,изжога, имеюща€ суточный ритм возникновени€, рвота возникающа€ на высоте болей† и принос€ща€ облегчение, прием антацидов также облегчает состо€ние больного.† обострени€ заболевани€ в† осенне-весенние периоды.)  линика стеноза у нашего пациента развивалась без предшествующего† €звенного анамнеза, постепенно, без каких либо резких обострений в осенне-весенние периоды. –ешающим диффернецильно-диагностическим моментом €вл€етс€†† фиброгастроскопи€ при которой обнаружена опухоль выходного отдела желудка.—ледовательно† стеноз возникший† как† осложнение €звы пилорического отдела также как и €звенна€ болезнь желудка должны быть† исключены из р€да возможных заболеваний у пациента. на основании как клинических† данных так и данных инструментального исследовани€.

††† ѕолипы и полипоз желудка. полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований,расположенных на тонкой ножке или широком основании. ѕолипы локализуютс€ преимущественно в антральном отделе желудка,примерно у половины больных бывают множественными. «аболевание часто протекает бессимптомно,† в других случа€х жалобы завис€т от сопутствующего гастрита.Ѕольных беспокоит боль в эпигастральной области,иногда она св€зана с приемом пищи. Ѕоль тупа€, неинтенсивна€, без иррадиации. Ќаблюдаетс€ чувство т€жести и давлени€ в подложечной области, тошнота, изжога,отрыжка пищей или воздухом.† Ёти признаки также имеют место у нашего больного однак в клинике заболевани€ у нашего больного имеетс€ выраженна€ анеми€ ( снижение гемоглобина до 70 г на л, повышение —ќЁ до 65 ммч, увеличение количества тромбоцитов - патогномоничные изменени€ крови дл€ рака желудка), снижение веса на 15 килограмм втечение 2 лет,† лихорадка без видимых причин, обща€ слабость и повышенна€ утомл€емость которые не характерны дл€ полипоза.† ѕри фиброгастроскопии у нашего больного† вы€влен бугристое образование с неровными кра€ми, складки† над ним не прослеживаютс€ не прослеживаютс€† в то врем€ как при эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальных образований с гладкой поверхностью,четко отграничены от окружающей ткани, цвет их обычно краснее , чем слизиста€ оболочка желудка. “аким образом диагноз полипоз желудка следует исключить из р€да возможных заболеваний у нашего пациента.

† ’ронический атрофический гастрит характеризуетс€ атрофическими изменени€ми слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью, выраженными в различной степени. ƒл€ этого заболевани€ характерно развитие желудочной и кишечной диспепсии ( непри€тный вкус† во рту, тошнота,† особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы) , ощущение давлени€ и распирани€ в эпигастральной области после еды.

Ёти симптомы в невыраженной степени († пациент св€зывал их с переходом на прием более грубой пищи) имели место у нашего больного в течение последних лет, однако за последний год они† нескольк видоизменились ( ощущение распирани€, давлени€ в эпигастральной области усилилось, после обильной пищи стала по€вл€тьс€ тошнота котора€ как правило заканчивалась рвотой,† вне приема пищи эти ощущени€ не беспокоили больного, аппетит был сохранен однако больной начал тер€ть постепенно в весе, вскоре стали про€вл€тьс€ признаки анемии (†† одышка и сердцебиение при† привычной физической нагрузке, быстра€ утомл€емость во врем€ работы, слабость)). “аким образом этот диагноз† не может быть отвергнут† и скорее всего хронический атрофический гастрит протекавший в невыраженной форме €вилс€† основой дл€ развити€ рака желудка у нашего больного,† в пользу этого свидетельствуют данные фиброгастроскопии при которой обнаружены† атрофические изменени€ слизистой желудка.

12.ќкончательны醆†† диагноз:† рак желудка 3 стади€,

ќсложнени€ основного заболевани€: хроническа€ постгеморрагическа€ анеми€

—опутствующие заболевани€: ишемическа€ болезнь сердца, стенокарди€ напр€жени€.

ќбоснование окончательного клинического диагноза в сравнении с обоснованием предварительного клинического диагноза без изменений.

11. »зложение данных о† сущности заболевани€.

† јнатоми€ и физиолог舆 желудка.

ѕо международной анатомической номенклатуре в желудке различают кардиальную часть, дно, тело и привратниковую часть. ¬ клинической литературе употребл€етс€ иное деление. ѕрин€то делить желудок на трети: верхнюю - кардиальный отдел, среднюю - тело желудка и нижнюю - пилорический отдел. √раницами между ними считают условные линии, дел€щие малую и большую кривизну на 3 примерно равных отрезка.  ардиальный отдел состоит из 3 функционально различных участков. –азличают собственно кардию - место перехода пищевода в желудок, субкардиальный отрезок прот€женностью около 5 см и дно - куполообразное вып€чивание, расположенное под диафрагмой. «локачественные опухоли возникают в области кардиального отверсти€ в субкардиальном отделе и в дне желудка с неодинаковой частотой и различаютс€ по клинической картине.

† ¬ пилорическом отделе различают широкую часть - привратниковую пещеру, или антральный отдел, и более узкую - канал привратника. ќпухоли , возникающие в канале привратника или распростран€ющиес€ на этот участок, привод€т к стенозу привратника или нарушению эвакуации из желудка.

†† ѕоступающа€ в желудок пища проходит по так называемой желудочной дорожке, представл€ющей собой желобок на малой кривизне, ограниченный продольными складками слизистой оболочки. Ќе исключено, что с этим св€зана больша€ часть опухолей в области малой кривизны.

†  ровоснабжение осуществл€етс€ за счет желудочных и желудочно-сальниковых артерии. Ћевые и правые желудочные артерии и вены проход€т в малом сальнике вдоль малой кривизны желудка. ¬доль большой† кривизны между листками желудочно-ободочной св€зки располагаютс€ правые и левые желудочно-сальниковые сосуды.  ороткие желудочные сосуды, €вл€ющиес€ ветв€ми селезеночной артерии, принимают участие в кровоснабжении дна желудка.

†† Ћимфатические сосуды вне желудка расположены вдоль кровеносных и образуют 4 ( по некоторым авторам 3) коллектора, по которым осуществл€етс€ лимфоотток и лимфогенное метастазирование рака желудка.

† ѕоскольку кровеносные и лимфатические сосуды и лимфатические узлы располагаютс€ между листками сальников, последние при радикальной операции удал€ютс€ вместе с резецируемой частью† пораженного желудка.

† —труктура и функции слизистой оболочки. —тенка желудка имеет неровную внутреннюю поверхность из-за большого количества складок, состо€щих из слизистой оболочки и подслизистой основы. ѕри рентгенологическом исследовании промежутки между складками заполн€ютс€ контрастной взвесью, что дает возможность изучить рельеф слизистой оболочки.

†† —лизиста€ оболочка желудка выстлана цилиндрическим железистым эпителием. Ёпителий формирует† железки, разделенные прослойками соединительной тканью Ќаибольшее количество желез расположено в дне и теле желудка. Ёти железы получили название собственных желез желудка. ‘ормирующие их клетки продуцируют пепсиногены ( главные клетки), сол€ную кислоту ( париетальные клетки) и мукоид ( слизистые клетки).

†† ѕепсиногены в кислой среде превращаютс€ в пепсины, которые расщепл€ют белки до крупных полипептидов. —ол€на€ кислота активирует пепсиногены, вызывает денатурацию и набухание белков. облегчает действие ферментов, обеспечивает антибактериальное действие желудочного сока, регулирует двигательную функцию желудка.

†† —нижение секреции сол€ной кислоты при атрофическом гастрите приводит к повышению рЌ и уменьшению бактерицидных свойств желудочного сока.

†† —лизь содержаща€ мукоиды, защищает слизистую оболочку от механических и химических повреждений.   числу продуцируемых железами мукоидов относитс€ гастромукопротеид ( внутренний фактор  асла), нарушение синтеза которого приводит к ¬ - 12 дефицитной анемии. “ака€ анеми€ может €витьс€ результатом наследственно обусловленного атрофического гастрита ( пернициозна€ анеми€)

Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«.

¬опрос о факторах, оказывающих вли€ние на возникновение рака желудка, сложен и пока еще окончательно не разрешен. Ќаибольшее значение придают характеру питани€ и поступлению с пищей в желудок канцерогенных веществ, а также витаминов, оказывающих защитное действие.

† «ависимость уровн€ заболеваемости раком желудка от характера питани€ обусловлена наличием в пищевых продуктах канцерогенных веществ.   их числу относ€тс€ ароматические углеводороды, нитрозосоединени€, ароматические амины и другие химические вещества.

†† ќсобое значение придают нитрозаминам. ¬ естественных† пищевых продуктах их обнаруживают редко и в небольших количествах, практически безвредных дл€ человека. Ѕольша€ часть нитрозаминов синтезируетс€ эндогенно из поступающих с пищей нитритов и нитратов. Ётот процесс под вли€нием ферментов, выдел€емых микробной† флорой. ѕоследнюю в большом количестве обнаруживают у людей с пониженной кислотностью желудочного сока.

†† ¬ возникновении рака желудка имеет значение потребление поваренной соли. ѕоследн€€ вызывает гиперплазию слизистой желудка, снижает кислотность желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчаетс€† контакт канцерогенов с клетками желудка. ¬ странах с высокой заболеваемостью раком желудка ( япони€) уровень потреблени€ соли значительно выше чем† в странах с низкой заболеваемостью (—Ўј). ¬ажное значение имеет курение табака и злоупотребление алкогольными напитками.

††† —ущественную роль в патогенезе рака желудка играют эндогенные факторы, в частности заброс желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. ∆елчные кислоты повреждают слизистую оболочку,привод€т к усиленной пролиферации и кишечной метаплазии эпители€, что способствует возникновению злокачественно опухоли.

ѕј“ќЋќ√»„≈— јя јЌј“ќћ»я. ќпухоль может возникнуть в любом отделе желудка. ѕостепенно увеличива€сь, новообразование распростран€етс€ на смежные отделы и даже на весь желудок. ќпределить место возникновени€ опухоли значительных размеров затруднительно, поэтому прин€то относить† ее к тому отделу желудка в котором расположена больша€ часть новообразовани€ хот€ это не всегда соответствует месту его возникновени€.

† „аще рак располагаетс€ в антральном отделе желудка реже - в средней трети на малой кривизне и в кардиальном отделе. ќпухоли большой кривизны,передней и задней стенок дна желудка, а также диффузное поражение органа наблюдаютс€ редко.

†† ћакроскопические формы. «локачественное новообразование может расти экзофитно, выступа€ в просвет желудка или эндофитно, распростран€€сь преимущественно по стенке органа. Ќезависимо от особенностей роста центральна€ часть опухоли нередко подвергаетс€ изъ€звлению. ’арактер роста и выраженность некротических процессов определ€ют внешний вид новообразовани€.

†† ѕредложены различные классификации макроскопических форм рака желудка. ѕри раннем раке широко используетс€ классификаци€ , предложенна€ €понской ассоциацией эндоскопистов согласно которой различают три макроскопические формы: полиповидную, бл€шковидную и изъ€звленную.

†† ѕолиповидный или возвышенный , рак выступает в просвет желудка на широком основании и напоминающего полип.

†† Ѕл€шковидный или поверхностный рак имеет вид плоской поверхностной €звочки со слегка выступающими над поверхностью слизистой оболочки кра€ми.

† ќпухоли больших размеров по внешнему виду дел€т на 4 основные формы: грибовидную, блюдцеообразную, инфильтративную и €звенно-инфильтративную.

√рибовидный или полиповидный, экзофитный рак представл€ет собой выступающее в просвет желудка образование, четко отграниченное от окружающих тканей. ќпухоль имеет неровную бугристую поверхность, иногда напоминающую цветную капусту.

† Ѕлюдцеобразный рак имеет вид обширной €звы с плотным неровным дном, покрытым некротическим налетом, и валикообразными кра€ми.

† ѕри инфильтративном раке бугристого образовани€ не видно, инфильтрированна€ раковыми клетками стенка желудка утолщена и уплотнена на большом прот€жении. ¬ отдельных случа€х инфильтраци€ может распростран€тьс€ на весь желудок.

†† язвенно-инфильтративный рак характеризуетс€ наличием плоской €звы,постепенно переход€щей в инфильтрированную стенку желудка.  ра€ €звы мало выступают над поверхностью слизистой оболочки. »нфильтраци€ стенки захватывает большую площадь, граница между инфильтрированной и неизмененной слизистой отчетливо не прослеживаетс€.

†† √истологическое строение. –ак желудка обычно имеет строение аденокарциномы. –едко встречаютс€ недифференцированные опухоли, еще реже - другие гистологические формы ( плоскоклеточный рак, аденокарционоид).

††† ¬ последние годы широко используют деление рака желудка на интестинальный и диффузные типы.

†† ќпухоль интестинального типа состоит из атипического эпители€ с хорошо выраженным железистым рисунком, напоминающим рак кишечника. “акой рак встречаетс€ преимущественно у мужчин, обычно в пожилом возрасте . Ќовообразование часто располагаетс€ в антральном или кардиальном отделе , не склонно к распаду. —емейной предрасположенности и св€зи с группой крови ј(2) не отмечаетс€. ќпухоль часто возникает на фоне атрофического гастрита. ¬ окружности ее обнаруживают выраженную дисплазию кишечного типа, с которой она по-видимому, патогенетически св€зана.

†† »нтестинальный тип распространен в регионах с повышенной заболеваемостью раком желудка. „астота его зависит от характера питани€ и факторов внешней среды, он выше у лиц, относ€щихс€ к группам повышенного риска.

† ѕри диффузном типе железистый рисунок отсутствует.  летки напоминающие перстневидные,равномерно заполн€ют все пол€ зрени€. ƒиффузный рак отличаетс€ инфильтративным характером роста и частым изъ€звлением опухоли. Ќередко встречаетс€ у лиц молодого возраста, с одинаковой частотой у мужчин и женщин.   этой форме рака имеетс€ генетическа€ предрасположенность, среди заболевших преобладают лица с ј(2) группой крови. —в€зь с кишечной метаплазией отсутствует, хронический атрофический гастрит в окружности опухоли обнаруживают редко. «ависимость диффузного рака от факторов внешней среды, в частности от характера питани€, не вы€влена. Ётим объ€сн€етс€ одинакова€ частота его в регионах с высокой и низкой заболеваемостью населени€ раком желудка.

† –ост и распространение опухоли.  летки рака желудка распростран€ютс€ по стенке органа, путем прорастани€ за пределы желудка, лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазировани€.

†† –ост вдоль стенки желудка происходит главным образом в богатом лимфатическими сосудами подслизистом слое, преимущественно в проксимальном направлении. “€жи и комплексы раковых клеток обнаруживают за пределами видимых границ† новообразовани€ при инфильтрированных опухол€х на рассто€нии до 7-8 см, а при экзофитных до 2-3 см. –ак кардиального отдела желудка может распростран€тьс€ на абдоминальный и даже на наддиафрагмальный отрезки пищевода. реже наблюдаетс€ переход опухоли в дистальном направлении на двенадцатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз.

†† –аспростран€€сь за пределы стенки желудка, опухоли малой кривизны могут прорастать в малый сальник, левую долю печени, забрюшинную клетчатку и поджелудочную железу. ќпухоли,расположенные на передней или задней стенках ближе к большой кривизне.прорастают в поперечную ободочную кишку,ее брыжейку, желудочно-ободочную св€зку и поджелудочную железу. –ак кардиального отдела и в особенности дна желудка распростран€етс€ на диафрагму. ѕоражение опухолью окружающих желудок органов ухудшает прогноз, но у многих больных не исключает возможности радикального излечени€.

†† Ћимфогенное метастазирование. ¬начале поражаютс€ лимфатические узлы,расположенные вблизи желудка. „аще всего метастазы обнаруживают в лимфатических узлах вдоль левой желудочной артерии, несколько реже в пилорических лимфатических узлах и в лимфатических узлах в окружности правой желудочно-сальниковой артерии. ћетастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречаютс€ главным образом при опухол€х верхней трети желудка. ѕри раке антрального отдела может наблюдатьс€ поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной св€зки.

ѕоражение метастазами этих групп лимфатических узлов не преп€тствует излечению больных при условии, что клетчатка с заключенными в ней кровеносными сосудами и лимфатическими узлами во врем€ операции удалена одним блоком с резецируемой частью желудка.

† ƒальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе приводит к поражению лимфатических узлов,расположенных в забрюшинном пространстве, в окружности поджелудочной железы, корне брыжейки и в воротах печени.

† ” некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных лимфатических узлах, в том числе надключичных , а также в пупке и €ичниках.

† ћетастазы в надключичные лимфатические узлы ( ¬ирхова) располагаютс€ в левой надключичной области у ножек грудинно-сосцевидной мышцы. ѕораженные лимфатические узлы имеют округлую форму, плотную консистенцию, подвижны, безболезненные при пальпации , конгломератов не образуют. –азмер их колеблетс€ от прос€ного зерна до 2 см в диаметре.

†† ћетастазы в пупок представл€ют собой безболезненное уплотнение величиной от горошины до 1.5 - 2 см в диаметре. ¬стречаетс€ редко. Ќаличие метастаза в пупок, так же как и в надключичные лимфатические узлы ,свидетельствует о запущенности процесса.

†† ћетастазы в €ичники ( крукенберговские) имеют лимфогенное происхождение. ѕоражение чаще двусторонее. ѕри вагинальном исследовании пораженные €ичники прощупываютс€ в виде округлых безболезненных образований с гладкой поверхностью.

†  рукенберговские метастазы нередко бывают изолированными. Ќаличие изолированных метастазов в €ичники не €вл€етс€ свидетельством запущенности опухоли. ¬ таких случа€х больных оперируют, удал€€ пораженные придатки одновременно с резекцией желудка.

†† √ематогенные метастазы чаще всего поражают печень, реже - легкие, плевру, поджелудочную железу и почки.

†† »мплантационные метастазы представл€ют собой мелкие уплотнени€ ,рассе€нные по париетальной и висцеральной брюшине. ќни нередко сопровождаютс€ асцитом.

† Ўницлеровский метастаз - имплантационный метастаз в† околопр€мокишечную клетчатку. ќни прощупываютс€ при пальцевой исследовании пр€мой кишки в виде плотных безболезненных образований.

††† —тадии рака желудка.

1 стади€ - опухоль размерами до 3 см, локализованна€ в слизистой оболочке и подслизистой основе без регионарных метастазов.

2 стади€ - опухоль размерами более 3 см без прорастани€ мышечного сло€ или опухоль любых размеров,прорастающа€ в мышечный слой, но† без поражени€ серозного. ¬ том числе:

†2а - метастазы в регионарные† лимфатические узлы отсутствуют.

† 2б - имеютс€ одиночные ( не более) метастазы в регионарные лимфатические узлы.

3 стади€ - опухоль любого размера, прорастающа€ всю стенку желудка или переход€ща€ на† пищевод или двенадцатиперстную кишку. ¬озможно спа€ние с соседними органами или прорастание св€зочного аппарата желудка или верхнего листка брыжейки. ¬ том числе:

† 3а - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют

†† 3б - имеютс€ множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы

4 стади€ - опухоль, прорастающа€ в окружающие органы и ткани , или опухоль с отдаленными метастазами.

 линические про€влени€ рака желудка чрезвычайно разнообразны и сходны с признаками других желудочных заболеваний. ’арактерного симптома не существует. ¬ыраженные симптомы по€вл€ютс€, когда опухоль достигает значительных размеров. ¬ этот период возможность излечени€ больного становитс€ сомнительной.

††† Ѕоль €вл€етс€ наиболее частым симптомом. ѕри развитых формах опухоли она встречаетс€ у 85 - 90% больных. »ногда она обусловлена сопутствующими раку желудочными заболевани€ми , в других случа€х непосредственно св€зана с наличием опухоли и вызываетс€ прорастанием или сдавливанием ею нервных стволов.

†† Ѕоль при раннем раке мало выражена,ощущаетс€ как неопределенное чувство давлени€, т€жести или полноты в эпигастральной области, возникающее после приема обильной или трудноперевариваемой† пищи. Ёти ощущени€ столь незначительны и непосто€нны ,что больной не обращает на них внимани€ и, описыва€ динамику развити€ заболевани€,нередко упускает из вида этот период.

†† ѕри развитых формах рака желудка болевые ощущени€ приобретают† более типичный характер. ќни станов€тс€ посто€нными,тупыми,довольно стойкими, но не очень интенсивными,не св€заны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаютс€ после еды и даже при употреблении привычных блюд. »ногда такой характер боли сохран€етс€ длительное врем€,вплоть до летального исхода. ¬ других случа€х интенсивность† боли постепенно нарастает и при распространении опухоли за пределы желудка она становитс€ настолько сильной и мучительной,что с† трудом снимаетс€ лекарственными средствами.

† ѕочти как правило ,боль ощущаетс€ в эпигастральной области; чаще отмечаетс€ разлитой характер боли, но† она может локализоватьс€ на небольшом участке вблизи средней линии, под мечевидным отростком , в правом или левом подреберье. »зредка при расположении новообразовани€ в области дна желудка или в кардиальном отделе возникает боль в области сердца,которую ошибочно трактуют как стенокардию.

† Ѕоль чаще всего не иррадиирует,но может отдавать в спину, лопатку,грудину, левую руку. »ррадиаци€ наблюдаетс€ при распространении опухоли за пределы желудка.

† ƒл€ рака характерна посто€нна€ боль,но интенсивность ее может мен€тьс€ в течении суток. Ќа некоторое врем€ боль может ослабевать или даже полностью исчезнуть,но затем возникает вновь. ¬ других случа€х,особенно при изъ€звленных формах, она может по€вл€тьс€ только после еды,быть интенсивной и мучительной,напомина€ по характеру боль при €звенной болезни.

† —нижение аппетита при раке желудка встречаетс€ довольно часто,но характер и степень выраженности этого симптома неодинаковы. Ќекоторые больные утрачивают чувство голода и не получают от еды удовлетворени€, у других возникает отвращение к определенному виду пищи, чаще привычной, иногда - м€сной или жирной. »ногда у больных по€вл€етс€ аппетит,но потребность в еде исчезает после приема первых порций пищи.

†† ƒругие симптомы,свойственные заболевани€м желудка - отрыжка,изжога,тошнота встречаютс€ при раке желудка часто ,но каких- либо характерных особенностей при раке желудка

†не имеют. —имптомами, которые должны насторожить врача, €вл€ютс€ чувство переполнени€ желудка и стойка€ отрыжка вначале воздухом, а в дальнейшем - тухлым. –вота наблюдаетс€ редка, но закономерно возникает при значительном сужении просвета желудка опухолью.

††  роме местных про€влений, рак желудка характеризуетс€ р€дом общих симптомов, таких как похудание,слабость, немотивированна€ утомл€емость, психическа€ лабильность или депресси€, состо€ние тревоги или потер€ интереса к окружающему. ѕатогенез этих симптомов сложен. ¬озникновение их зависит не только от интоксикации, вызванной злокачественным новообразованием, но и от нарушени€ желудочного пищеварени€.

† ѕохудание наблюдаетс€ при различных заболевани€х желудка, но при злокачественных новообразовани€х оно встречаетс€ в несколько раз чаще и нередко возникает без видимой причины. ¬ далеко зашедших стади€х, а также при стенозирующих процессах похудание может достигнуть высокой степени,вплоть до исчезновени€ подкожно-жировой клетчатки и кахексии.

† –езкое похудание больного, как правило,заставл€ет врача заподозрить злокачественную опухоль. ќднако симптом этот характерен дл€ опухолей больших размеров. ѕри раннем раке потер€ массы наблюдаетс€ реже,примерно у 20-30% больных. ”читыва€ редкость похудани€ при неопухолевых заболевани€х желудка, этот симптом следует признать достаточно информативным.

†† Ќемотивированна€ слабость, повышенна€ утомл€емость нередко наблюдаетс€ у больных раком желудка. “рудоспособность снижаетс€. ѕривычна€ работа, которую больной раньше легко осуществл€л,выполн€етс€ им с трудом. ¬ процессе работы или в конце дл€ больной ощущает разбитость,сильную усталость,потребность прилечь,отдохнуть.

ј.». —авицкий в 1947 году† выделил синдром малых признаков рака желудка в который вход€т:

1. изменение самочувстви€ больного,выражающеес€ в по€влении на прот€жении последних недель или мес€цев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомл€емости

2. психическа€ депресси€, про€вл€ющеес€ утратой радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатией и отчужденностью

3.немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полна€ потер€ его вплоть до отвращени€ к пище

4.€влени€ "желудочного дискомфорта" т.е. потер€ физиологического чувства довольства от прин€той пищи, в особенности если это сопровождаетс€ непри€тными местными желудочными симптомами - ощущением т€жести или болезненностью в подложечной области

5. беспричинное прогрессирующее похудание,замечаемое либо больным,либо его окружающими,сопровождающеес€ бледностью кожных и слизистых покровов и другими про€влени€м анемизации.

 линические формы развитого рака желудка: рак тела желудка, рак кардиального отдела, опухоли дна желудка, рак пилорического отдела.

ѕри раке пилорического отдела (имеет место у пациента) на первый план выступают† симптомы стеноза привратника, развивающегос€ в течение короткого времени. ѕро€вл€етс€ чувство т€жести,отрыжка с непри€тным запахом, рвота пищей,съеденной за несколько часов или накануне. Ѕольные часто сами вызывают† рвоту, котора€ приносит им временное облегчение. ѕри пальпации живота удаетс€ обнаружить шум плеска, а иногда прощупать плотное образование справа от позвоночника.

ƒ»ј√Ќќ—“» ј клинический минимум обследовани€ при подозрении на рак желудка включает опрос,объективное и лабораторное исследование, рентгенографию и рентгеноскопию желудка и(или) комплексное эндоскопическое обследование.

†Ћабораторные† исследовани€:

† ¬ общем анализе крови наиболее посто€нным признаком €вл€етс€ повышение —ќЁ, преимущественно при опухол€х значительных размеров. ѕовышенна€ —ќЁ служит дополнительным диагностическим признаком,поскольку при неопухолевых заболевани€х желудка вне обострени€ скорость оседани€ эритроцитов обычно не повышена. јнеми€ имеет гипохромный характер,возникает в результате кровотечений при распаде опухоли.† ¬ других случа€х она зависит от предшествующего раку хронического гастрита с атрофией слизистой оболочки† желудка. јнеми€ нарастает постепенно,медленно,возникает чаще при† новообразовани€х значительных размеров. ѕри раннем раке наблюдаетс€ редко.

†† ∆елудочный сок характеризуетс€ снижением кислотности вплоть до ахилии. ƒиагностическое значение ахилии невысоко так как она обычно €вл€етс€ следствием атрофического гастрита.   тому же нормальна€ или повышенна€ кислотность не исключает наличи€ рака желудка.

†† јнализ кала на скрытую кровь: скрытую кровь обнаруживают с большим посто€нством при изъ€звленных и экзофитных формах опухоли.

†»Ќ—“–”ћ≈Ќ“јЋ№Ќџ≈ ћ≈“ќƒџ.

†† –ентгенологическое исследование включает рентгеноскопию грудной клетки и желудка и рентгенографию желудка. –ентгеноскопи€ грудной клетки позвол€ет исключить редко встречающиес€ метастазы в легкие.

†† ƒл€ рака наиболее характерны:

† 1. дефект наполнени€,обусловленный наличием опухоли

† 2. деформации контуров желудка

† 3.патологические изменени€ рельефа слизистой оболочки

† 4. отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражени€

†ƒефект наполнени€ при экзофитной опухоли имеет вид округлого или овального просветлени€ с ровными или полициклическими контурами,глубоко вдающегос€ в просвет желудка. ѕри блюдцеобразном раке в центре дефекта видно широкое округлое депо, заполненное бариевой взвесью,окруженное приподн€тыми в виде валика кра€ми опухоли.ƒеформации контуров желудка имеют вид краевого дефекта наполнени€ при экзофитных опухол€х,растущих на малой или большой кривизне желудка.ѕри эндофитном характере роста просвет† органа может оказатьс€ неравномерно или циркул€рно суженным в антральном отделе, теле и даже на прот€жении всего желудка. ¬ других случа€х наблюдаютс€ уступы и подрытость контуров,укорочение малой кривизны или распр€мление угла желудка.

†† ѕатологические изменени€ рельефа слизистой оболочки про€вл€ютс€ отсутствием складок , их беспор€дочным расположением, по€влением извилистых и обрывистых теневых полосок,мелких изолированных вкраплений бариевой взвеси. ќсобенно большое значение имеет обрыв складок слизистой оболочки у кра€ дефекта.

† Ќарушение перистальтики обусловлено инфильтрацией опухолью мышечного сло€ желудка. ѕри этом желудочна€ стенка становитс€ неподатливой и ригидной. ѕеристальтические волны, идущие сверху вниз, гаснут† у верхнего кра€ пораженного участка. Ётот признак хорошо улавливаетс€ при опухоли малой кривизны.

Ёндоскопическое исследование у многих больных €вл€етс€ решающим методом исследовани€. ќно включает осмотр слизистой желудка с помощью фиброгастроскопа и вз€тие материала дл€ гистологического строени€.ќбнаруживаемые при осмотре картины разнообразны и соответствуют описанным выше макроскопическим† формам рака желудка.

ѕ–ќ‘»Ћј “» ј. ѕервична€ профилактика рака желудка сводитс€ к рациональному питанию, своевременному вы€влению и диспансеризации лиц группы повышенного риска.

† –ациональное питание заключаетс€ в уменьшении приема солений, копченостей и маринадов ,снижении доли перегретых жиров в пищевом рационе,увеличении потреблени€ фруктов и овощей,богатых витаминами ј и —. —ущественной мерой €вл€етс€ отказ от курени€ и злоупотреблени€ алкоголем. Ѕольшое значение в комплексе профилактических меропри€тий имеет диспансеризаци€ группы повышенного риска, в которую относ€т больных с предраковыми заболевани€ми желудка, а также кровных родственников больных диффузной формой рака желудка, особенно с ј (2) группой крови.ѕовышенное внимание следует удел€ть люд€м старше 50 лет со сниженной кислотностью желудочного сока.

Ћ≈„≈Ќ»≈. –ак желудка может быть излечен только хирургическим путем. — помощью химиотерапии или лучевого лечени€ добитьс€ излечени€ невозможно. –адикальными считаютс€ два типа оперативных вмештельств: субтотальна€ резекци€ желудка и гастрэктоми€ .ѕри раннем раке и экзофитных опухол€х производ€т субтотальную резекцию желудка,при инфильтративном росте новообразовани€ - гастрэктомию. Ёкономные резекции даже при минимальных размерах опухоли недопустимы из-за возможности мультицентрического роста и диссеминации клеток на значительное рассто€ние от видимого кра€ новообразовани€.

††† —убтотальна€ резекци€ желудка. ѕри субтотальной резекции малую кривизну пересекают, отступ€ на 1.5 - 3.0 см от пищевода, большую - на уровне нижнего полюса селезенки. ¬ дистальном направлении лини€ пересечени€ проходит через двенадцатиперстную кишку на рассто€нии 1.0 - 1.5 см за привратником. ѕри субтотальной резекции и других радикальных операци€х вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. — этой целью одним блоком с желудком удал€ют большой и малый сальники с заключенными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной св€зке непосредственно у места отхождени€ от чревной артерии.

† ѕосле удалени€ препарата анастомоз между культей желудка и кишечником обычно накладывают по одному из вариантов Ѕильрот - 2.† „асто отдают предпочтение антирефлюксному анастомозу по ¬итебскому, при котором тоща€ кишка пересекаетс€ в поперечном направлении. ѕри таком анастомозе уменьшаетс€ заброс желчи в культю желудка, что рассматриваетс€ как мера профилактики рака резецированного желудка.

† –езекци€ желудка по Ѕильрот -1† с пр€мым анастомозом между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой† возможна при достаточно длинной двенадцатиперстной† кишке.Ќеобходимыми услови€ми €вл€ютс€ соблюдение радикализма оперативного вмешательства и отсутствие нат€жени€ между сшиваемыми ткан€ми при наложении анастомоза.

††† –езекцию кардиального отдела желудка выполн€ют при экзофитных опухол€х верхней трети, нижний полюс которых не распростран€етс€ дистальнее угла желудка. ѕроксимальна€ лини€ пересечени€ проходит по пищеводу,отступ€ не менее 3-5 см от верхнего кра€ опухоли, в дистальном направлении иссекаетс€ вс€ мала€ кривизна желудка, а передн€€ и задн€€ стенки его пересекаютс€ на рассто€нии 5 см ниже опухоли. јнастомоз между пищеводом и оставшейс€ культей желудка накладывают по типу конец в конец либо культю желудка ушивают наглухо, а дл€ наложени€ анастомоза проделывают дополнительное отверстие в передней стенке желудка ( конец в бок). ќб€зательным €вл€етс€ удаление всех групп регионарных лимфатических узлов.

†† √астрэктоми€ показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухол€х ,расположенных по обе стороны от угла желудка. ¬о врем€ операции удал€етс€ весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. линии пересечени€ органов проход€т на рассто€нии не менее 3-5 см от кра€ опухоли,проксимальна€ - по пищеводу, дистальна€ - по двенадцатиперстной кишке.

††  омбинированные операции примен€ют при прорастании† опухоли за пределы желудка в соседние органы и ткани. ќпераци€ заключаетс€ в резекции желудка по описанным выше принципам одним блоком с пораженной частью соседнего органа: поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, левой доли печени и др. ¬ св€зи с тем что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдаетс€ метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки,некоторые авторы считают спленэктомию об€зательным элементом радикальной операции по поводу опухолей† верхнего отдела желудка.

ѕјЋЋ»ј“»¬Ќџ≈ ќѕ≈–ј÷»».

†† ѕаллиативна€ резекци€ желудка показана при технически легко удалимой опухоли.† ¬о врем€ операции вместе с желудком удал€ют сальники с лимфатическим узлами. операци€ ликвидирует т€гостные симптомы и продлевает жизнь больных на несколько мес€цев. ѕоследующа€ адъювантна€ химиотерапи€ иногда позвол€ет увеличить продолжительность жизни оперированных.

†† ќбходной гастроэнтероанастомоз показан при неоперабельном раке желудка ,осложненном стенозом привратника. ќпераци€ восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка,ликвидирует мучительную рвоту и улучшает состо€ние больных.»з-за возможного сдавлени€ анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с дополнительным брауновским соустьем.

††† –еканализацию кардии, гастро- и еюностомию выполн€ют при неоперабельном раке с целью устранени€ дисфагии.  ак и при раке пищевода,наложение стомы должно производитьс€ до наступлени€ т€желых дистрофических нарушений. ¬ противном случае технически проста€ операци€ сопровождаетс€ высокой послеоперационной летальностью.

13. ѕлан лечен舆 курируемого больного и его обоснование.

†ѕланируетс€ выполнить† операцию: субтотальную резекцию желудка , как единственное возможное лечение данного заболевани€.

14. ƒневник

†22.03.96 “емпература вечером 37.2 , температура утром 36,8

†† ∆алобы на слабость, т€жесть в ногах, при ходьбе быстрым шагом, сердцебиение возникающее без видимых причин, повышенную температуру тела. ‘изиологические отправлени€ в норме. јƒ 130 80 мм.рт.ст.

†† ќбщее состо€ние относительно удовлетворительное. ѕульс 80 ударов в минуту, ненапр€жен,удовлетворительного наполнени€. ƒыхание ослабленное ,хрипов нет, тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Ѕоткина. ƒругих изменений во внутренних органах и в области заболевани€ нет.

Ќазначени€: режим 3, диета 10. »сследовани€:† клинический и биохимических анализ крови, анализ мочи, анализ кала, анализ крови на RW, определение группы крови.

23.03.96 “емпература вечером 36.8, утром 36.9.

∆алобы : без изменений. ‘изиологические отправлени€ в норме.јƒ 13090.

† ќбщее состо€ние относительно удовлетворительное. ѕульс 87 ударов в минуту, удовлетворительного наполнени€, ненапр€жен,одинаковый на левой и правой руках, частота дыхани€ 23 в минуту, дыхание ослабленное,† хрипов нет ,тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Ѕоткина.

†† Ќа 24 и 25 марта больной был отпущен домой.

26.03.96. “емпература вечером 36.6, утром 36.5

∆алобы: без изменений. ‘изиологические отправлени€ в норме. јƒ 120 90 мм.рт.ст.

ќбщее состо€ние относительно удовлетворительно. ѕульс 90 ударов в минуту, ненапр€женный удовлетворительного наполнени€. ƒыхание 20 раз в минуту,† при аускультации† дыхание ослабленное, хрипов нет. “оны сердца приглушены, в точке Ѕоткина систолический шум.

ћотивированный диагноз. ¬ св€зи с тем что у больного имеетс€ стенозирующий рак выходного отдела желудка 3 стадии,† клиническа€ картина стеноза† антрального отдела, выраженные общие про€влен舆 опухоли ( лихорадка, тромбоцитоцитоз,† постгеморрагическа€† хроническа€ анеми€)

†больному после терапии направленной на† коррекцию анемии, показана радикальна€ операци€: субтотальна€ резекци€ желудка† с наложением гастроэнтероанастомоза по Ѕильрот 2. ќперативное лечение €вл€етс€ единственным возможным в данном случае, радикальна€ операци€ в данном случае позволит устранить причину общих про€влений заболевани€ и предупредить† декомпенсацию стеноза желудка,† а также дальнейшее прогрессирование† процесса . ¬ случае обнаружени€ при операции† отдаленных метастазов и пересмотра диагноза† во врем€ операции , невозможности выполнени€ радикальной операции больному будет произведена паллиативна€ операци€: обходной гастроэнтероанастомоз, котора€ предотвратит по€вление декомпенсации стеноза в будущем. —огласие больного операцию получено. √руппа крови определена ј(2), резус положительна€.

ѕлан операции

1. ѕремедикаци€ ( атропина сульфат, дроперидол, фентанил)

2.¬водный наркоз

3. »нтубаци€ трахеи

4. ¬ыполнение† средней срединной лапаротомии.

5. –евизи€ органов брюшной полости.

6.ћобилизаци€ желудка

7. ќтсечение двенадцатиперстной кишки и формирование ее культи.

8.–езекци€ желудка единым блоком с большим† и малым сальником.

9.Ќаложение гастроэнтероанастомоза

10. ƒренирование брюшной полости

11.ѕослойное зашивание раны брюшной полости

12. Ёкстубаци€ трахеи

¬ыбор обезболивани€: обща€ анестези€ ( премедикаци€ : дроперидол, фентанил, атропин, вводный масочный наркоз - эфир,† интубаци€ трахеи и перевод на »¬Ћ† смесью эфира и кислорода)

ƒата† 27.03.96.

†††† ќпераци€: субтотальна€ резекци€ желудка по Ѕильрот 2

†††† Ќачало операции 11 ч. 25 минут. ќкончание операции 13 ч. 25 минут.

’ирург: проф. ѕострелов Ќ.ј.

јссистент:† асс.“окарев —.—.

јнестезиолог : ‘адеев

¬ид обезболивани€: премедикаци€: 1 мл 1% атропина, дроперидол 2 мл, фентанил 2 мл,† вводный внутривенный наркоз : тиопентал натри€ 50 мг, масочный эфирный наркоз,† интубаци€ трахеи и перевод на »¬Ћ эфир и кислород.

ќписание операции: после обработки операционного по눆 иодной настойкой, произведена верхн€€ срединна€ лапаротоми€ ( рассечены кожа, подкожна€ жирова€ клетчатка, апоневроз пр€мой мышцы живота, париетальна€ брюшина). ѕри ревизии обнаружены единичные,подозрительные на метастазы образовани€ на поверхности правой доли печени и брюшине, опухоль выходного отдела желудка с распадом размерами 10 на 10 см, стеноз выходного отдела желудка ,конгломераты лимфатических узлов в зоне артерии гастродуоденалис. ќпухоль прорастает в мезоколон,асцита нет.”далось провести мобилизации желудка одним блоком с конгломератом метастазов. ƒвенадцатиперстна€ кишка ушита кисетным и z-образными швами .∆елудок резецирован† с большим сальником, наложен гастроэнтероанастомоз по Ѕильрот 2, брюшна€ полость осушена. ѕроизведен счет марли и инструментов. „ерез анастомоз† в двенадцатиперстную кишку проведен трансназальный зонд, дренажна€ трубка культи двенадцатиперстной кишки. –ана передней брюшной стенки зашита наглухо. –езецированный желудок с конгломератом узлов и большим сальником направлены на гистологическое исследование.

¬о врем€ операции перелито жидкости:

Ёритроцитарна€ масса 500 мл

 ровезамещающие растворы 1400 мл

 ристаллоидные растворы 400 мл

¬сего перелито 2300 мл

Ѕольной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

27.03.96.∆алобы на боли в области послеоперационного рубца, резкую слабость, головную боль, тупые боли в животе. ќбщее состо€ние т€желое. ѕульс 89 ударов† в минуту, ослаблен, ритмичный, ненапр€жен. “оны сердца приглушены, дыхание ослабленное, хрипов нет.∆ивот м€гкий,болезненный в области послеоперационного рубца, газы не отход€т. ѕо дренажам получено 900 мл.

Ћабораторные данные:гемоглобин 100 гл, гематокрит 25%, калий плазмы 3.98, креатинин 110 ммольл, билирубин 17.0 , амилаза 10.7 , общий белок 65 гл.

јнализ мочи: цвет светло-желтый, реакци€ кисла€, удельный вес 1016, белок ќ, лейкоциты 1-2-3 в поле зрени€

Ќазначени€: пенициллин натриева€ соль 1 млн. ≈ƒ 4 раза в сутки,

†витамин ¬12 2 мл 1 раз в день,

†дицинон 2 мл 4 раза в день,

викасол 2 мл в день,

†корглюкон 1 мл развести в 10 мл физиологического раствора 1 раз в день,

400 мл† изотонического раствора,

†раствора кальци€ хлорида 1% 200 мл,† раствор полиамина 400 мл, мафусол 400 мл,

раствор глюкозы 5% 400 мл вместе с раствором кальци€ хлорида 1% 200 мл и 6≈ƒ инсулина,

гемодез 400 мл,

фентанил 2мл внутримышечно, дроперидол 2 мл, прозерин 2 мл подкожно,

¬нутривенно за сутки перелито 2800мл

—уточный диурез 1700 мл

ѕо зонду 400 мл

ѕо дренажам - следы.

ѕерелита кровь 350 ќ(1).

28.03.96.∆алобы на боли в области послеоперационного рубца, слабость, головную боль. ќбщее состо€ние т€желое. ѕульс 90 ударов в минуту,ослабленный, ритмичный. “оны сердца приглушены, дыхание ослаблено 20 раз в минуту, хрипов нет. ѕри пальпации живота† брюшна€ стенка м€гка€, болезненна€ в области послеоперационного рубца, газы не отход€т.

Ћабораторные данные:

Ѕиохимический анализ крови: гематокрит 22%, калий плазмы 3.16 , общий белок 62 гл, амилаза 15.5 мгмл час, креатинин 97; линический анализ крови:гемоглобин 60 гл лейкоциты 10,палочки 1, сегменто€дерные 75, лимфоциты 21, моноциты 3, —ќЁ 51 ммч.  оагулограмма: гипокоагул€ци€

јнализ мочи: цвет светло-желтый, реакци€ кисла€, удельный вес 1016, белок ќ, лейкоциты 1-2-3 в поле зрени€

Ќазначени€: пенициллин натриева€ соль 1 млн. ≈ƒ 4 раза в сутки,

†витамин ¬12 2 мл 1 раз в день,

†дицинон 2 мл 4 раза в день,

викасол 2 мл в день,

†корглюкон 1 мл развести в 10 мл физиологического раствора 1 раз в день,

400 мл† изотонического раствора вместе с 5 мл эуфиллина

раствор –ингера-Ћокка 400 мл и раствор витамина — 5 мл

раствор глюкозы 5% 400 мл вместе с раствором кальци€ хлорида 1% 200 мл и 6≈ƒ инсулина,

гемодез 400 мл,

фентанил 2мл внутримышечно, дроперидол 2 мл, прозерин 2 мл подкожно,

¬сего перелито 3200 мл.

ѕерелита кровь 500 мл 0(1)

ƒиурез 1600 мл.

15. Ёпикриз† пациент „улкин ј.¬. поступил в клинику факультетской† хирургии имени ¬.ј. ќппел€ 19 марта 1996 года с жалобами на† резковыраженную слабость после физической нагрузки,лихорадку в течение последнего мес€ца , чувство дискомфорта в эпигастральной области после приема пищи, тошноту и рвоту после приема† острой пищи,† похудание на 15 кг в течение 2 последних лет. —читает себ€ больным с декабр€ 95 года, когда впервые по€вилась температура без видимых причин,† пациент лечилс€ самосто€тельно,но безуспешно, после чего вызвал врача поликлиники на дом, врач поставил диагноз миеломна€ болезнь под вопросом. ƒл€ дальнейшего† обследовани€ больной был направлен в клинику внутренних болезней 16-3 больницы ѕетра ¬еликого, где† диагноз миеломна€ болезнь был исключен на основании объективных и инструментальных данных, и при фиброгастроскопии была обнаружена опухоль выходного отдела желудка, больной был переведен в клинику† факультетской хирургии† имени ¬.ј. ќппел€ 13-2 дл€ дальнейшего лечени€. ¬ клинике на основании† клинических данных: жалобы на тошноту и рвоту возникающие после еды, лихорадку, резкую слабость,сердцебиение и одышку при легкой физической нагрузке( подъем на 1 этаж), с учетом данных лабораторного исследовани€ ( в клиническом анализе крови гемоглобин 60 гл , —ќЁ 65 ммч , анизо и пойкилоцитоз,

лейкоцитоз до 12,† в биохимическом анализе крови: снижение белковый фракций крови, небольшое повышение общего билирубина, в анализах мочи: посто€нна€ протеинури€ 0.033 гл) и инструментального исследовани€ (при фиброгастроскопии : изъ€звившийс€ рак антрального отдела желудка, на фоне атрофического гастрита, складки† сглажены.

был установлен диагноз : рак желудка 3 стадии. Ѕыло решено произвести† радикальную операцию: субтотальную резекцию† желудка с гастроэнтероанастомозом по Ѕильрот 2† так как это €вл€етс€ единственным возможным лечением данного заболевани€, позвол€ет устранить причину общих про€влений и предупредить декомпенсацию стеноза антрального отдела желудка в последующем.ќпераци€ произведена 27.03.96.¬ насто€щее вре숆 пациент находитс€ в† отделении интенсивной терапии и реанимации, состо€ние средней т€жести. –екомендовано дальнейшее продолжение лечени€ в услови€х отделени€ интенсивной терапии и реанимации.

ƒиагноз: –ак желудка 3 стади€.

—опутствующие заболевани€: ишемическа€ болезнь сердца, стенокарди€ напр€жени€,† 1 функциональный класс.

†††††† ѕодпись куратора:

16. »спользованна€ литература:

††† 1. Ќ.Ќ. “рапезников. ќнкологи€. учебник дл€ медицинских ¬узов, ћосква, ћедицина 1992, стр. 5- 18, 72-86, 219-266.

2. ƒиагностика рака желудка.—борник научных трудов. Ћенинград 1988.Ќ»» онкологии имени Ќ.Ќ. ѕетрова. стр. 49-54

3. ј.¬.ћельников  линика рака желудка . ћедгиз 1960, стр. 241-265.

4. Ћекционный материал.

††† »—“ќ–»я ЅќЋ≈«Ќ» ѕќ ’»–”–√»». 1. ѕаспортна€ часть †††† ‘.».ќ. „улкин јнатолий ¬ениаминович †††† ѕол† мужской †††† ¬озраст 51 год †††† ѕрофесс舆 инжене𠆆†† ƒата и час поступлен舆† в клинику†† 19 марта 1996 года 2.† ∆алобы при п

 

 

 

¬нимание! ѕредставленный –еферат находитс€ в открытом доступе в сети »нтернет, и уже неоднократно сдавалс€, возможно, даже в твоем учебном заведении.
—оветуем не рисковать. ”знай, сколько стоит абсолютно уникальный –еферат по твоей теме:

Ќовости образовани€ и науки

«аказать уникальную работу

—вои сданные студенческие работы

присылайте нам на e-mail

Client@Stud-Baza.ru