Ѕаза знаний студента. –еферат, курсова€, контрольна€, диплом на заказ

курсовые,контрольные,дипломы,рефераты

»стори€ болезни по хирургии - рак пищевода — ћедицина

ѕосмотреть видео по теме –еферата

 

ѕј—ѕќ–“Ќјя††† „ј—“№

‘.».ќ. —мирнов Ѕорис  онстантинович

ѕол: мужской

¬озраст: 68 лет

ћесто жительства: г. √атчина, ул.  узнечна€, д. 17

ѕрофесси€: слесарь

ћесто работы: завод "ѕрометей"

ƒата госпитализации: 16 €нвар€ 1997 года, 12:00































STATUS† PRAES≈NS† SUBJECTIVUS

∆алобы: на т€нущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи, купирующиес€ либо самопроизвольно через 30 минут после возникновени€, либо после рвоты, на непроходимость плотной пищи, на резкое похудание (приблизи-тельно на 20 килограммов за 4 мес€ца), на резкую слабость.

ANAMNESIS† MORBI

—читает себ€ больным с сент€бр€ 1996 года, когда по€вилось незначительное затруднение прохождени€ плотной пищи и больной стал чувствовать слабость. ¬ последующие четыре мес€ца стали наростать затруднение прохождени€ плотной пищи и слабость, присоединились т€нущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи и купирующиес€ либо самопроизвольно, либо после рвоты, у больного прогрессивно снижалась масса тела. ѕо поводу этого больной обследовалс€ и лечилс€ с 19.12.96 по 16.01.97 в √атчинской ÷–Ѕ. «а врем€ пребывани€ в больнице больному были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследовани€: клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, ”«» органов брюшной полости, рентгенографи€ грудной клетки, фиброэзофагогастроскопию с биопсией. ѕри этом были вы€влены снижение гемоглобина, лимфоцитоз, ускорение —ќЁ (до 60 мм/ч), пиелоэктази€ справа, конкремент правой почки, атеросклероз дуги аорты, фиброз в нижних отделах легких, дефект наполнени€ в нижней трети пищевода на рентгенограмме, на ‘√— - инфильтрат нижней трети пищевода, при гистологическом исследовании биопсионного материала из инфильтрата вы€влен эпидермоидный рак. Ѕольному был поставлен диагноз "Ёпидер-моидный рак нижней трети пищевода". 16.01.96 больной был переведен в хирургическую клинику —ѕб√ћј дл€ оперативного лечени€. ¬ клинике в св€зи с т€желым состо€нием больного и вы€вленой анемией проводилась предоперационна€ подготовка: инфузионна€ терапи€ кровозамен€ющими растворами.

ANAMNESIS†† VITAE

–одилс€ в 1928 году в городе –жеве в семье рабочих 5-м ребенком. ‘изически и интеллектуально развивалс€ нормально, от сверстников не отставал. — 7-ми лет пошел в школу. ”чилс€ хорошо. ѕо окончании 5-ти классов начал трудовую де€тельность (сначало работал кузнецом, затем слесарем). ћатериально обеспечен, проживает в собственном доме с семьей из 3-х человек. ѕитание регул€рное-4 раза в день, преобладает жидка€ пища.†

—≈ћ≈…Ќџ…†† јЌјћЌ≈«

∆енат, имеет 2-х взрослых сыновей.

Ќј—Ћ≈ƒ—“¬≈ЌЌќ—“№

ƒва сына и сестра здоровы. ѕричина смерти отца-рак печени, матери-старость. ѕричина смерти 2-х братьев - сердечнососудистые заболевани€.

ѕ–ќ‘≈——»ќЌјЋ№Ќџ…†† јЌјћЌ≈«

Ќачал трудовую де€тельность с 13 лет. ќколо двадцати лет проработал кузнецом. «атем до выхода на пенсию работал слесарем. ѕосле выхода на пенсию в 1972 году продолжил работу слесарем на заводе "ѕрометей". –абота св€зана с т€желым физическим трудом, ритмичной вибрацией на верхние конечности, повышенным шумом. –ежим труда и отдыха не нарушал.

Ёѕ»ƒ≈ћ»ќЋќ√»„≈— »…†† јЌјћЌ≈«

»нфекционный гепатит, венерические заболевани€, мал€рию, тифы и туберкулез отрицает. «а последние шесть мес€цев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилс€, инъекции производились, за пре- делы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.

Ёћќ÷»ќЌјЋ№Ќќ-Ќ≈–¬Ќќ-ѕ—»’»„≈— »…†† јЌјћЌ≈«

“€желым психоэмоциональным переживани€м не подвергалс€.

†ѕ≈–≈Ќ≈—≈ЌЌџ≈†† «јЅќЋ≈¬јЌ»я

ѕеренес все детские инфекции. ѕеренес пневмонию в 1984 году.

¬–≈ƒЌџ≈†† ѕ–»¬џ„ »

 урит с 1935 года 1 пачку в день, алкоголь и наркотики не употребл€ет.

√≈ћќ“–јЌ—‘”«»ќЌЌџ…†† јЌјћЌ≈«

√руппа крови: ќ(ï); Rh(-)-отрицательный. √емотрансфузии раньше не производились.

јЋЋ≈–√ќЋќ√»„≈— »…† †јЌјћЌ≈«

јллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

—“–ј’ќ¬ќ…††† јЌјћЌ≈«

ѕоследний больничный лист с 19 декабр€ 1996 года.

STATUS††† PRAESENS††† OBJECTIVUS

ќЅў»…†† ќ—ћќ“–

—осто€ние средней т€жести. —ознание €сное. ѕоложение активное. Ќормостенического типа телосложени€, пониженного питани€. ¬нешний вид соответствует возрасту.  ожные покровы серо-пепельного цвета, сухие. Ёластичность кожи и тургор тканей снижен. ƒермагрофизм белый нестойкий. ѕодкожно-жирова€ клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. ¬олос€ной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ќогти овальной формы, розового цвета, чистые.

—лизиста€ глаз бледно-розова€, влажна€, чиста€. —клеры не изменены. —лизиста€ щек, м€гкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розова€, влажна€, чиста€. ћиндалины не выход€т за приделы небных дужек. ƒесна не изменены. «убы без изменений. язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

ѕальпируютс€ подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими ткан€ми не спа€ны, безболезненные.

ќсанка правильна€, походка без особенностей. —уставы обычной конфигурации, симметричные, движени€ в них в полном объеме, безболезненные. ћышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. –ост 180 см, вес 60 кг.

ўитовидна€ железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненна€. —имптомы √рефе, ћебиуса, ƒерьлимпл€, Ўтельвага отрицательны.

—≈–ƒ≈„Ќќ-—ќ—”ƒ»—“јя††† —»—“≈ћј

ќсмотр

¬ерхушечный толчок визуально не определ€етс€.

ѕальпаци€

ѕульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнени€ и напр€жени€. ќпредел€етс€ пульсаци€ височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическа€.

†¬ерхушечный толчок† пальпируетс€ в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

ѕеркусси€

√раницы относительной сердечной тупости:
ѕрава€-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого кра€ грудины
¬ерхн€€-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ћева€-в 5-м межреберье по среднеключичной линии

√раницы абсолютной сердечной тупости:
ѕрава€-по левому краю грудины
¬ерхн€€-на уровне 4-го ребра
Ћева€-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

—осудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберь€х.

јускультаци€

“оны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. —истолический шум на верхушке.

јртериальное давление 120/70 мм рт. ст.

ƒџ’ј“≈Ћ№Ќјя††† —»—“≈ћј

ќсмотр

ƒыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. “ип дыхани€- грудной. „астота дыхательных движений 20 в минуту. ‘орма грудной клетки эмфизематозна€, симметрична€, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхани€.  лючицы и лопатки симметричны. Ћопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. ’од ребер пр€мой. Ќадключичные и подключичные €мки выражены хорошо. ћежреберные промежутки прослеживаютс€.

ѕальпаци€

√рудна€ клетка регидна€, безболезненна€. √олосовое дрожание симметричное, не изменено.

ѕеркусси€

“опографическа€† перкусси€.

Ќижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Ќижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

¬ерхние границы легких:
—переди на 3 см выше ключицы.
—зади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

јктивна€ подвижность нижнего легочного кра€ правого легкого по средней аксил€рной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

јктивна€ подвижность нижнего легочного кра€ левого легкого по средней аксил€рной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

—равнительна€ перкусси€:

Ќад симметричными участками легочной ткани определ€етс€ коробочный звук.

јускультаци€

Ќад всеми аускультативными точками выслушиваетс€ везикул€рное дыхание. ’рипов нет.

ѕ»ў≈¬ј–»“≈Ћ№Ќјя —»—“≈ћј

ќсмотр

ћиндалины не выход€т за пределы небных дужек. ƒесна не изменены. «убы без изменений. язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

∆ивот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхани€, пупок вт€нут.

ѕальпаци€

ѕоверхностна€: ∆ивот м€гкий, безболезненный. —имптом ўеткина-Ѕлюмберга отрицательный.

√лубока€: —игмовидна€ кишка пальпируетс€ в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижна€, не урчаща€, безболезненна€. —лепа€ кишка пальпируетс€ в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижна€, не урчаща€, безболезненна€. ѕоперечно-ободочна€ кишка не пальпируетс€. ∆елудок не пальпируетс€.

Ќижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под кра€ реберной дуги, поверхность печени гладка€. ∆елчный пузырь не пальпируетс€. —имптомы ћерфи, ќртнера, френикус - отрицательные. ѕоджелудочна€ железа не пальпируетс€. —елезенка не пальпируетс€.

ѕеркусси€

–азмеры печени по  урлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. ¬ерхн€€ граница селезенки по левой среднеоксил€рной линии на 9 ребре, нижн€€ на 11 ребре.

ѕр€ма€†† кишка

 ожа вокруг анального отверсти€ не изменена. ќтмечаетс€ небольша€ болезненность при прохождении пальца; тонус сфинктора сохранен. —тенки кишки нависают умеренно, безболезненны. ѕредстательна€ железа округлой формы, 3 см в диаметре, эластической консистенции, безболезненна.

ћќ„≈ѕќЋќ¬јя††† —»—“≈ћј

¬ области по€сницы видимых изменений не обнаружено. ѕочки не пальпируютс€. —имптом покалачивани€ по по€сничной области отрицательный. Ќаружные половые органы без изменений.

†Ќ≈–¬Ќќ-ѕ—»’»„≈— »…†† —“ј“”—

—ознание €сное, речь не изменена. „увствительность не нарушена. ѕоходка без особенностей. √лоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. ќболочечные симптомы отрицательные. √лазное €блоко, состо€ние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ѕ–≈ƒ¬ј–»“≈Ћ№Ќџ…††  Ћ»Ќ»„≈— »…†† ƒ»ј√Ќќ«

¬едущими симптомами у больного €вл€ютс€ симптомы дисфагии - непроходимость плотной пищи и т€нущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды, проход€щие либо самопроизвольно через 30 минут, либо после рвоты. Ќа их основании мы можем предположить поражение пищевода. ’арактер болей (т€нущие, в эпигастральной области, купирующиес€ рвотой) наиболее типичен дл€ поражени€ нижней трети пищевода. ƒругие жалобы (на резкую слабость, большую потерю массы тела за короткий промежуток времени) и вы€вленные симптомы при объективном обследовании (средне-т€желое состо€ние больного, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки) свидетельствуют, что у больного имеетс€ длительно существующа€ интоксикаци€, причем характерна€ дл€ опухолевого процесса. —нижение массы тела св€зано как с интоксикацией, так и с ограничением поступлени€ пищи: проходит только жидка€ пища, что также характерно дл€ ракового поражени€ пищевода. јнамнез заболевани€: болеет около 4-х мес€цев. симптомы по€вились внезапно (первые симптомы - дисфаги€ и слабость), дальнейшее прогрессирование непроходимости и присоединение болей, свидетельствует о дальнейшем сужении просвета пищевода, что дает еще один плюс в пользу ракового процесса. »з анамнеза жизни следует отметить предраспологающие факторы, которые могли привести к опухолевому процессу - это длительное курение и вибрационное воздействие на работе. Ќа оснавании проанализированных данных у больного можно заподзрить рак нижней трети пищевода.

ѕредварительный диагноз: –ак нижней трети пищевода.

ѕЋјЌ†† ќЅ—Ћ≈ƒќ¬јЌ»я†† ЅќЋ№Ќќ√ќ

Ћабораторные исследовани€:

1.

2.†

3.

»нструментальные исследовани€:

1.

2.

3.

 онсультации специалистов.

”читыва€ возраст больного, среднет€желое состо€ние, предсто€щее оперативное лечение необходима консультаци€ терапевта.

–≈«”Ћ№“ј“џ††† ЋјЅќ–ј“ќ–Ќќ-»Ќ—“–”ћ≈Ќ“јЋ№Ќџ’††††††††††††††††††††††††††† »——Ћ≈ƒќ¬јЌ»…

–езультаты лабораторных исследований:

1.
Ёритроциты- 3,2х10^12/л
Hb- 98 г/л
÷вет. показатель- 0,98
Ћейкоциты- 5,2х10^9/л
††† палочко€дерные- 5%
††† сегменто€дерные- 40%
††† Ёозинофилов- 1%
††† Ћимфоцитов- 46%
††† ћоноцитов- 9%
CќЁ- 46 мм/ч

2.
ќбщ. белок† 76 г/л
ј—“† 0,26 ммоль/л
јЋ“† 0,52 ммоль/л
a амилаза† 37 г/л/ч
Ѕилирубин общ.† 10 мкмоль/л
—ахар† 5,0 ммоль/л
ћочевина† 3,3 ммоль/л
 + 4,9 ммоль/л
—а++ 2,35 ммоль/л
’лориды 100 ммоль/л

3.
÷вет† светло-желты醆††††† †††††††Ѕелок† 0 г/л
ѕрозрачна€††††††††††††††††††††††† —ахар† 0
–еакц舆 кисла€†††††††††††††††††† ”робилин† (-)
”д. вес† 1,016††††††††††††††††††† ∆елч. пигменты† (-)
Ћейкоциты† 0-2 в поле зрени€
Ёритроциты† свеж. 0-1 в поле зрени€
Ёпителий плоский† 1-4 в поле зрени€

–езультаты инструментальных исследований:

1.††††††††††††††††††† «аключение: —инусова€ тахикарди€, часта€
RR- 0,62'†††††††††††††† предсердна€ экстросистоли€. Ќеполна€
RQ- 0,18Ф†††††††††††††† блокада левой ножки пучка √исса. √ипер-†
QRS- 0,09Ф††††††††††††† трофи€ левого желудочка. Ќарушение пита-
QT- 0,34Ф†††††††††††††† ни€ миокарда нижне-боковых отделов.††
„астота 96 в мин.†††††† Ёлектролитные изменени€.

2.
¬ нижней трети грудного отдела пищевода на уровне Th7-Th9 на прот€жении 10 см дефект наполнени€ с обрыввом складок слизистой. “ени м€гкотканного компонента отчетливо не вы€вл€ютс€. ‘иброз в нижних отделах легких. јтеросклероз дуги аорты.
«аключение: опухоль нижней трети пищевода, атеросклероз дуги аорты.

3.
ѕри осмотре пищевода отмечаетс€ в нижней трети на прот€жении 10 см бугриста€ масса покрыта€ сероватым налетом. —тенки пищевода регидные. »меетс€ коцентрическое сужение просвета пищевода.
«аключение: опухоль нижней трети пищевода.

4.
«аключение: эпидермоидный рак.

 онсультаци€ терапевта.
«аключение: »Ѕ— аритмическа€ форма, атеросклероз аорты и коранарных артерий сердца. Ёмфизема легких. √ипохромна€ анеми€.

ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќџ…†† ƒ»ј√Ќќ«

ѕри проведении дифференциального диагноза рака пищевода следует исключить другиие заболевани€, сопровождающиес€ дисфагией: ахалазию кардии, рубцовые сужени€ после химических ожогов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом и €звами пищевода, доброкачественные опухоли.

јхалази€ кардии (кардиоспазм) - нервномышечное заболевание пищевода, про€вл€ющеес€ нарушением прохождени€ пищевых масс в желудок вследствии стойкого нарушени€ рефлекторного открыти€ кардии при глотании, изменени€ перистальтики и ослаблени€ тонуса пищеводной стенки. ƒл€ ахалазии кардии характерна триада симптомов: дисфаги€, регургитаци€, боли. Ёто заболевание вз€то дл€ дифференцировки, так как возникают большие трудности в их распознавании. “ак при ахалазии кардии, как и при раке пищевода имеютс€ €влени€ дисфагии - затруднение прохождени€ плотной пищи, и имеютс€ боли за грудиной или в эпигастральной области. Ќо есть р€д симптомов и данных обследовани€ по которым можно исключить то или иное заболевание. ¬о-первых следует учитывать возраст больных: более молодой при ахалазии и пожилой (60 лет и старше) при раке (возраст больного 68 лет). јхалазией болеют чаще женщины, раком пищевода - мужчины. ƒлительный анамнез заболевани€ более характерен дл€ ахалазии, чем дл€ рака (у больного дилтельность заболевани€ окло 4 мес€цев). ѕри раке первым симптомом обычно €вл€етс€ дисфаги€, боль присоедин€етс€ позднее при прорастании опухолью стенки пищевода и нервных стволов, как и было у больного. ѕри ахалазии кардии первым симптомом нередко €вл€етс€ боль, дисфаги€ возникает позже. ѕричем дисфаги€ при эзофагеальном раке в отличие от ахалазии всегда носит неуклонно погрессирующий характер - у больного постепенно нарастала все более и более непроходимость плотной пищи. ѕри ахалазии дисфаги€ имеет р€д особенностей, что не наблюдаетс€ при раке: усиление дисфагии может быть при нервном возбуждении, во врем€ поспешной еды, часто наблюдаетс€ парадоксальна€ дисфаги€ - плотна€ пища проходит в желудок лучше, чем жидка€ и полужидка€, у р€да больных дисфаги€ зависит от температуры пищи. Ѕоли при ахалазии могут иметь разнообразный характер, но их особенность - ото загрудинные боли и купируютс€ они приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина, так как обусловлены спазмом кардии. ѕри раке пищевода боли имеют различную локализацию в зависимости от уровн€ паражени€ пищевода (у больного боли в эпигастрии - поражение нижних отделов пищевода). ƒл€ рака в отличие от ахалазии не свойствена обильна€ и ночна€ регургитаци€. ј дл€ ахалазии не характерны симптомы интоксикации, которые мы видим у больного: резка€ слабость, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки. ¬ыраженное похудание (на которое жалуетс€ больной) при ахалазии кардии наблюдают редко. ѕри ахалазии изменени€ в перифирической крови могут носить воспалительный характер из-за развити€ эзофагита. ѕри раке пищевода изменени€ св€заны с интоксикацией, и восновном вы€вл€етс€ анеми€, лимфоцитоз и значительное ускорение —ќЁ. Ёти изменени€ и были вы€влены у больного. ѕри рентгенологическом исследовании пищевода при раке отмечают ассимитричность сужени€, неровность его контуров, нарушение рельефа слизистой оболочки, регидность стенки его (что мы получили у больного), и отсутствуют признаки характерные дл€ ахалазии: значительное расширение и S-образное искривление пищевода, нет выраженных нарушений перистальтики. » наконец решающее значение имеет эзофагоскопи€ с прицельной биопсией дл€ гистологического исследовани€. ѕри ахалазии вы€вл€етс€ значительное расширение пищевода с €влени€ми воспалени€ стенок (утолщение складок, расширение артерий и вен, учаски эрозий), конец эзофагоскопа можно провести за место сужени€, что подтверждает функциональный характер изменений. –аковое поражение пищевода характеризуес€ сужением просвета на большом прот€жении, изменением стенок пищевода (по€вл€етс€ бугристость, изъ€звлени€, серый налет, кровоточивость), как у данного больного. ѕоследнюю точку ставит гистологическое исследование биоптата. ” больного вы€влен эпидермоидный рак. Ќа основании проведенной дифференциации ахалазию кардии можно исключить.

–убцовые сужени€ пищевода чаще возникаю после химических ожогов. ѕослеожоговые стриктуры имеют значительную прот€женность и чаще расположеы в местах физиологических сужений пищевода: глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. ¬ клинике заболевани€ выдел€ют симптомы дисфагии, боли во врем€ приема пищи, отрыжку, изжогу. ќп€ть же это заболевание требует проведение дифференциального диагноза с раком пищевода по наличию дисфагии и болей. Ќо первое и основное отличие - наличие в анамнезе ожога пищевода. Ѕольной этого не отмечает. ƒа и дисфаги€ при ожоговой стриктуре по€вл€етс€ с 3-4-й недели от начала заболевани€, затем она быстро прогрессирует, так как идет дальнейшее рубцевание, по€вл€етс€ непроходимость любой пищи. ѕри раке дисфаги€ прогрессирует медленнее и сопровождаетс€ вначале непроходимостью плотной пищи. Ѕоли при стриктуре возникают во врем€ еды, в то врем€ как при раке - после еды или нос€т посто€нный характер. Ќе характерны дл€ стриктур и симптомы интоксикации, и выраженное похудание, которые мы видим у больного. –азличи€ вы€вл€ютс€ и на рентгенограммах. ѕри послеожоговых стриктурах сужени€ пищевода имеют трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужени€ отсутствует, перистальтика не определ€етс€, просвет пищевода имеет в области сужени€ неправильную форму, над стриктурой часто имеетс€ супрастенотическое расширение, что резко отлично от рентгенологической картины рака пищевода и не вы€вл€етс€ у больного. ѕри эзофагоскопии вы€вл€ют наличие эзофагита, карманов, рубцов, что также отлично от рака пищевода. ѕриведенный дифференциальный диагноз позвол€ет исключить и послеожоговые стриктуры пищевода.

ѕептические €звы пищевода часто сочетаютс€ с €звенной болезнью желудка и двенадцатиперсной кишки, с грыжей пищеводного отверсти€ диафрагмы. ¬едущими симптомами €вл€ютс€ боли за грудиной или в эпигастральной области, возникающие во врем€ еды, а также в положении лежа, и дисфаги€, котора€ обусловлена воспалительным отеком стенки пищевода в области €звы, формированием стеноза пищевода, присоединением эзофагоспазма, которые наблюдаютс€ и при раке пищевода, но при пептической €зве нет также симтомов интоксикации, выраженного истощени€, кроме этого больных беспоко€т изжога, срыгивание пищеводным содержимым. “ечение заболевани€ медленное, волнообразное, обострени€ чаще возникают в весенний и осенний периоды, в то врем€ как при раке пищевода течение прогрессирующее, посто€нное. √лавные отличи€ при инструментальных исследовани€х. ќсновным рентгенологическим симптомам €звы пищевода €вл€етс€ наличие ниши с воспалительным валом вокруг. ћожно также наблюдать конвергенцию складок слизистой к основанию ниши, что никогда не наблюдаетс€ при раке пищевода и нет у данного больного. ѕри эзофагоскопии вы€вл€етс€ €зва пищевода. ¬се эти симптомы позвол€ют также исключить пептические €звы пищевода.†††

ѕри доброкачественных интрамуральных опухол€х пищевода дисфаги€ нарастает очень медленно на прот€жении многих лет (что не соответствует развитию процесса у больного). ќбщее состо€ние больных не нарушено. –ентгенологическа€ и эндоскопическое исследовани€ указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода. Ѕолей и интоксикаций при доброкачественных новообразовани€х практически не наблюдаетс€. ” больного же кроме дисфагии есть и боли, и интоксикаци€, и изменени€ слизистой и стенки пищевода, что позвол€ет отвергнуть доброкачественность процесса. —ледует исключить также оттеснение пищевода извне опухол€ми заднего средостени€, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лимфотическими узлами, заполненным дивертикулом. ¬ажным рентгенологическим признаком сдавлени€ пищевода €вл€етс€ его смещение. ƒаже значительное увеличениу соседних органов длительное врем€ не вызывает дисфагии, так как смещаемость пищевода в рыхлой соединительной клетчатке достаточно велика. ” больного не наблюдаетс€ смещение пищевода и другой тени в легких, поэтому и сдавление пищевода можно исключить.

ќ ќЌ„ј“≈Ћ№Ќџ…†††  Ћ»Ќ»„≈— »…†† ƒ»ј√Ќќ«†† »††† ≈√ќ††† ќЅќ—Ќќ¬јЌ»≈

Ќа основании жалоб больного на €влени€ дисфагии - непроходимость плотной пищи, на т€нущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды и купирующиес€ либо самопроизвольно через 30 минут, либо после рвоты, на резкое похудание и резкую слабость; анамнеза заболевани€ - симптомы дисфагии развились внезапно, сопровожда€сь слабостью, в последующие 4 мес€ца €влени€ дисфагии неуклонно прогрессировали, присоединились боли в эпигастрии, нарастала слабость, похудел примерно на 20 кг; анамнеза жизни - в частности длительное курение бльного и вибрационное воздействие на работе; данных объективного обследовани€: вы€вление в основном симптомов интоксикации: средне-т€желое состо€ние больного, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки; данных лабораторно-инструментальных методов исследовани€ - вы€вление в периферической крови анемии, лимфоцитоза, ускоренной —ќЁ, вы€влении на рентгенограмме в нижней трети грудного отдела пищевода на уровне Th7-Th9 на прот€жении 10 см дефекта наполнени€ с обрывом складок слизистой, обнаружение при фиброэзофагоскопии в нижней трети на прот€жении 10 см бугристой массы покрытой сероватым налетом, при этом стенки пищевода регидные, имеетс€ коцентрическое сужение просвета пищевода, и определение при гистологическом исследовании биопсионного материала эпидермоидного рака; и проведенного дифференциального диагноза мы можем уже с точностью говорить о эпидермоидном раке нижней трети пищевода.

»Ѕ— аритмическую форму, атеросклероз аорты и коронарных артерий сердца, эмфизему легких и гипохромную анемию, вы€вленных при консультации терапевта выносим в сопутствующий диагноз.

 линический диагноз:
ќсновной: Ёпидермоидный рак нижней трети пищевода.
—опутствующий: »Ѕ— аритмическа€ форма. јтеросклероз аотры и коранарных артерий сердца. Ёмфизема легких. √ипохромна€ анеми€.

»«Ћќ∆≈Ќ»≈†† ƒјЌЌџ’†† ќ†† —”ўЌќ—“»††††††††††

† «јЅќЋ≈¬јЌ»я

–ак составл€ет 60-80% заболеваний пищевода. —реди всех злокачественных заболеваний рак пищевода находитс€ на шестом-седьмом месте. «аболевание чаще всего развиваетс€ в возрасте 50-60 лет. Ѕолеют чаще мужчины. —мертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого.

јнатоми€ и физиологи€ пищевода.

ѕищевод представл€ет собой мышечную трубку длиной около 25 см, выстланную внутри слизистой оболочкой и окруженную соединительной тканью. ќн соедин€ет глотку с кардиальной частью желудка. ѕищевод начинаетс€ на уровне VI шейного позвонка и простираетс€ до уровн€ XI грудного позвонка. ¬ход в пищевод расположен на уровне перстневидного хр€ща и отстоит от переднего кра€ верхних резцов на 14-16 см ("рот пищевода"). ¬ этом месте имеетс€ первое физиологическое сужение (рис. 1). јнатомически пищевод дел€т на три отдела: шейный, грудной и абдоминальный. ¬торое физиологическое сужение пищевода находитс€ примерно в 25 см от кра€ верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и пересечени€ пищевода с левым главным бронхом, третье соответствует уровню пищеводного отверсти€ диафрагмы и расположено на рассто€нии 37-40 см.

–ис. 1. “опографическа€ анатоми€ пищевода. ”ровни физиологических сужений. а - глоточно-пищеводный сфинктер; б - сфинктер на уровне бифуркации трахеи; в - физиологическа€ карди€.

¬ шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты пищевод расположен влево от средней линии. ¬ средней части грудного отдела он отклон€етс€ вправо от средней линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь отклон€етс€ влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты. “акое анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий операционный доступ к различным его отделам: к шейному - левосторонний, к среднегрудному - правосторонний трансплевральный, к нижнегрудному - левосторонний трансплевральный. ћесто перехода пищевода в желудок называетс€ кардией. Ћева€ стенка пищевода и дно желудка образуют угол √иса.

—тенку пищевода образуют четыре сло€: слизиста€, подслизиста€, мышечна€ и наружна€ соединительнотканна€ оболочка. —лизиста€ оболочка образована многослойным плоским эпителием, который переходит в цилиндрический желудочный на уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии. ѕодслизистый слой представлен соединительнотканными и эластическими волокнами. ћышечна€ оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные сосуды и нервы. ¬ верхних 2/3 пищевода мышцы† поперечнополосатые, в нижней трети мышечна€ оболочка состоит из гладких мышц. —наружи пищевод окружен рыхлой соединительной тканью, в которой проход€т лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. —ерозную оболочку имеет только абдоминальный отдел пищевода.

 ровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществл€етс€ из нижних щитовидных артерий, в грудном отделе - за счет собственно пищеводных артерий, отход€щих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерий.  ровоснабжение абдоминального отдела пищевода происходит из восход€щей ветви левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии. ќтток венозной крови из нижнего отдела пищевода идет из подслизистого и интрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вену. »з верхних отделов пищевода венозна€ кровь оттекает через нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены. “аким образом в области пищевода имеютс€ анастамозы между системой воротной и верхней полой вен.

Ћимфатические сосуды шейного отдела пищевода отвод€т лимфу к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам. ќт грудного отдела пищевода отток лимфы происходит в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. ƒл€ нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами €вл€ютс€ паракардиальные лимфатические узлы; узлы в области левой желудочной и чревной артерий. „асть лимфатических сосудов пищевода открываетс€ непосредственно в грудной лимфатический проток.

»ннерваци€ пищевода. ¬етви блуждающих нервов образуют на поверхности нищевода переднее и заднее сплетени€. ќт них в стенку пищевода отход€т волокна, образующие интрамуральное нервное сплетение - межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово). Ўейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную - ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнюю - ветви чревного нерва. ѕарасимпатический отдел нервной системы осуществл€ет регул€цию моторной функции пищевода и физиологической кардии. –оль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не вы€снена.

‘изиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок, осуществл€емом глотательным рефлексом. ѕри этом важна€ роль в нормальной де€тельности пищевода принадлежит рефлексу своевременного раскрыти€ кардии, натупающему в норме через 1-21/2 с после глотка. –асслабление физиологической кардии обеспечивает свободное поступление пищи в желудок под действием перистальтической волны. ѕосле прохождени€ пищевого комка в желудок наступает восстановление тонуса нижнего пищеводного сфинктера и закрытие кардии.

Ётиологи€ и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или химического раздражени€. “равматизаци€ слизистой оболочки пищевода плохо пережеванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень гор€чей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкогол€, курение могут способствовать возникновению хронического неспецифического эзофагита, €вл€ющегос€ предраковым заболеванием. ќтмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4-7%), особенно при значительно расширении пищевода и длительном застое в нем пищи, а также у больных с дивертикулами пищевода, грыжами пищеводного отверсти€ диафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствии наличи€ у них хронического пептического эзофагита. ¬сегда подозрительны на возможность малигнизации длительно не заживающие пептические €звы пищевода (особенно €зва Ѕаррета). ќдним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода €вл€ютс€ рубцовые стриктуры после химических ожогов. ѕослеожоговые стриктуры пищевода рассматриваютс€ как предрак. ѕри наличии полипов пищевода всегда существует реальна€ опасность их перерождени€, поэтому полип необходимо удалить. ѕредраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром ѕламмера-¬инсона), который про€вл€етс€ гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода. —читают, что это заболевание может возникать при недостаточном содержании в пище железа и витаминов, особенно витаминов ¬2 и —. ¬ группу облигатного предрака относ€т папилломы пищевода. Ѕольные с данным заболеванием подлежат наблюдению с проведением повторных биопсий дл€ микроскопической диагностики.

ѕатологическа€ анатоми€: рак пищевода развиваетс€ чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. ѕо частоте поражени€ раком на первом месте находитс€ среднегрудной отдел (у 60%) - на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте - нижнегрудной и абдоминальнный отдел пищевода (у 30%), на третьем - шейный и верхнегрудной (у 10%).

ѕо макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода: узловой рак (грибовидный, папилломатозный), €звенный, инфильтрирующий (рис. 2). Ѕывают смешанные формы роста.

”зловые формы составл€ют окло 60% раков пищевода. Ёти опухоли имеют экзофитный рост, представлены разрастани€ми, похожими на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальна€ слизиста€ оболочка. ќпухоль легко травмируетс€, подвержена распаду и посто€нно кровоточит. ќпухолева€ инфильтраци€ распростран€етс€ на подслизистую и мышечную оболочки. ѕри распаде и изъ€звлении узлов макроскопическа€ картина мало отличаетс€ от картины €звенного рака. язвенный тип рака пищевода встречаетс€ приблизительно у 30% больных. ¬ начальной стадии заболевани€ представл€ет собой узелок в толще слизистой оболочки, который быстро подвергаетс€ изъ€звле-








































†††††

–ис. 2. ћакроскопические формы рака пищевода. а-—киррозный рак; б-»згиб пищевода при развитии рака в одной из его стенок; в-язвенный рак пищевода; г-”зловой рак пищевода.



нию. ќпухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поража€ все слои его стенки и распростран€€сь на окружающие органы и ткани.  ра€ образовавшейс€ €звы плотные, дно покрыто налетом гр€зно-серого цвета. ќпухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. ¬ стенке пищевода на прот€жении 5-6 см от кра€ опухоли часто развиваетс€ раковый лимфангоит. »нфильтративна€ форма рака пищевода составл€ет около 10%. ќпухоль развиваетс€ в
глубоких сло€х слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и распрострон€етс€ главным образом по окружности пищевода. –азраста€сь, опухол захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. ѕо длене опухоль редко занимает 3-4 см, характеризуетс€ обильным развитием стромы, медленно метастазирует. ¬ дальнейшем наступает изъ€звление опухоли и развитие перифокального воспалени€. —упрастенотическое расширение пищевода при раке редко бывает значительным, так как опухоль развиваетс€ в сравнительно короткий период времени.

√истологически у подовл€ющего большинства больных рак пищевода бывает плоскоклеточным. –еже встречаетс€ аденокарциномы (у 8-10%), которые развиваютс€ из островков эктопированной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имеющихс€ в нижнем отделе пищевода. »зредка развиваетс€ коллоидный рак. »з других злокачественных опухолей пищевода следует отметить аденоакантому, состо€щую из железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы).

ћеждународна€ классификаци€ рака пищевода предусматривает характеристику опухоли по системе “NM.
“ - первична€ опухоль.
† “is - преинвазивна€ карцинома.
† “0 - нет про€влений первичной опухоли.
† “1 - опухоль вовлекает менее 5 см длинны пищевода, не вызыва€ сужени€ просвета. Ќет циркул€рного поражени€ стенок тищевода. ¬непищеводного распространени€ опухоли нет.
† “2 - опухоль более 5 см по длине пищевода. ќпухоль любого размера, вызывающа€ сужение пищевода. ќпухоль, распростран€юща€с€ на все стенки пищевода. ¬непищеводного распространени€ опухоли нет.
† “3 - опухоль распростран€етс€ на соседнии структуры.
N - регионарные лимфатические узлы.
† N0 - регионарные лимфатические узлы не пальпируютс€.
† N1 - подвижные лимфатические узлы на стороне поражени€.
††† N1а - увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
††† N1б - увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
† N2 - подвижные лим€атические узлы на противоположной стороне или двусторонние.
††† N2а - увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
††† N2б - увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
† N3 - фиксированные лимфатические узлы.
ћ - отдаленные метастазы.
† ћ0 - нет про€влений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или другие органы.
† ћ1 - имеютс€ отдаленные метастазы.
††† ћ1а - метастазы в отдаленные лимфатические узлы.
††† ћ1б - другие отдаленные метастазы.

 линическа€ картина: в клиническом по€влении рака пищевода можно выделить три группы симптомов: 1) местные, завис€щие от поражени€ стенок пищевода; 2) вторичные, возникающие в результате распространени€ процесса на соседние органы и ткани; 3) общие. Ќачало развити€ рака пищевода прохолит бессимптомно. Ћатентный период может длитьс€ 1-2 года. ƒисфаги€ (у 70-98% больных) €вл€етс€ первым симптомом заболевани€, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии просвета пищевода опухолью на 2/3 и более. ƒл€ рака характерно прогрессирующее нарастание непроходимости пищевода, которое у одних больных развиваетс€ быстро, у других - медленно (в течении 11/2-2 лет). ¬ начальном периоде заболевани€ дисфаги€ возникает при проглатывании плотной или недостаточно пережеванной пищи. «атем непроходимость возникает и дл€ жидкой пищи. »ногда после стойкого периода дисфагии возникает улудшение непроходимости пищи по пищеводу, св€занное с распадом опухоли. Ѕоль - частый симптом рака пищевода. Ѕоли за грудиной тупого т€нущего характера возникают во врем€ приема пищи, могут иррадиировать в спину, шею, левую половину грудной клетки. ћеханизм возникновени€ болей различный. —рыгивание пищей и пищеводна€ рвота по€вл€ютс€ при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужени€. ќбщие про€влени€ заболевани€ (слабость, прогрессирующее похудание, анеми€) €вл€ютс€ следствием голодани€ и интоксикации.

 линическое течение болезни зависит от уровн€ поражени€ пищевода. –ак верхнегрудного и шейного отднлов пищевода протекает особенно мучительно. ¬начале больные жалуютс€ на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во врем€ еды. ѕозднее по€вл€ютс€ симптомы глоточной недостаточности - частые срыгивани€, поперхивание, приступы асфиксии. ѕри раке среднегрудного отдела пищевода нередкр на первое место выступает дисфаги€, затем по€вл€ютс€ симптомы прорастани€ опухоли в соседние органы и ткани (корни легких, грудной лимфатический проток, позвоночник и др.). ” этих больных возникают т€желые осложнени€: медиастиниты, трахео- и бронхопищеводные свищи, кровотечени€, плевриты и др., от которых они и умирают. –ак нижней трети пищевода про€вл€етс€ часто бол€ми в эпигастральной области, иррадиирующими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию. ѕроисхождение подобных болей св€зано с прорастанием опухолью диафрагмального нерва. ѕри поражении физиологической кардии отмечаетс€ тошнота и отрыжка. ѕрорастание опухоли в диафрагмальный нерв вызывает икоту. ¬ поздних стади€х возникают дисфаги€ и пищеводна€ рвота.

ƒиагностика: основным методом диагностики рака пищевода €вл€етс€ рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полости, где на фоне заднего средостени€ в косых положени€ж на фоне газового пузыр€ желудка у р€да больных удаетс€ видеть тень опухоли. ќбзорна€ рентгенографи€ грудной полости позвол€ют вы€вить метастазы в легкие и средостение. ѕосле этого исследуют пищевод с помощью водной взвеси сульфата бари€. »зменени€ на рентгенограммах завис€т от стадии и формы опухоли. ¬ажную роль в вы€влении начинающейс€ раковой инфильтрации играет рентгенокинематографическое исследование с помощью электронно-оптического преобразовател€. ƒл€ определени€ распространени€ опухоли на соседние органы примен€ют рентгенологическое исследование в услови€х пневмомедиастинума, делают томограмы в пр€мой и боковой проекци€х. ” всех больных с подозрением на рак пищевода показана эзофагоскопи€. ¬ зависимости от анатомической формы рака вид опухоли бывает различным. ÷итологическое исследование в сочетании с биопсией у большинства больных позвол€ет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.

††††† ќсложнени€.–аспространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастани€, лимфогенного и гематогенного метастазировани€. ќпухоль может распрострон€тьс€ по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его стенки, сдавливать соседние органы. —равнительно поздним осложнением €вл€етс€ прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертельному кровотечению при проростании опухоли в аорту. —имптомы рака пищевода, возникающие вследствие распространени€ процесса на соседние органы и ткани, относ€т к поздним про€влени€м болезни. ѕри прорастании† опухолью возвратных нервов у больных развиваетс€ охриплость голоса, поражение узлов симпатического симпатического нерва, про€вл€етс€ синдром √орнера. —давление блуждающего нерва может вызвать брадикардию, приступы кашл€, рвоту. ѕроростание опухолью диафрагмального нерва сопровождаетс€ параличем диафрагмы на соответствующей стороне, а плечевого сплетени€ - болью, парастезией, а затем параличем верхней конечности. ѕереход опухоли на гортань сопровождаетс€ изменением звучани€ голоса, по€влением одышки и стридорозного дыхани€. ѕри сдавлении (прорастании) трахеи и бронхов возникает кашель, одышка. ќбразование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища про€вл€етс€ кашлем при приеме жидкости. Ёто осложнение обычно заканчиваетс€ развитием пневмонии, абсцесса или гангрены легкого. ¬следствии перехода инфекции с пищевода могут развиватьс€ периэзофагит, медиастинит, перикардит. ѕри разрушении опухолью стенки крупного сосуда возникают массивные кровотечени€. ѕри срыгивани€х и пищеводных рвотах возможно попадание пищевых масс в трахеобронхиальное дерево и развитие т€желых воспалительных легочных осложнений.   ослажнени€м также относ€т метастазирование в регионарные и отдаленные лимфатические узлы, другие органы.

ѕрофилактика рака пищевода заключаетс€ в соблюдении диеты (пища должна быть достаточно гомогенной, не содержать большого количества острых приправ, не быть слишком гор€чей и др.), борьбе с вредными привычками (чрезмерным употреблением алкогол€, курением), в своевременном вы€влении и лечении предраковых заболеваний (хронического неспецифического эзофагита, ахалазии кардии, послеожоговых стриктур пищевода, сидеропенического синдрома, полипов и папилом пищевода), а также в ранней диагностике рака пищевода. ѕрофилактика осложнений - это только ранн€€ диагностика и раннее лечение (в основном хирургическое).†

—ѕќ—ќЅџ†† Ћ≈„≈Ќ»я†† ƒјЌЌќ√ќ†† «јЅќЋ≈¬јЌ»я

¬ыбор метода лечени€ рака пищевода зависит от уровн€ локализации опухоли, стадии процесса, наличи€ сопутствующих заболеваний. ’орошие результаты хирургического лечени€ можно ожидать в 1-й стадии заболевани€, реже - во 2-й и 3-й стади€х. ѕоказание к операции: резектабельный рак пищевода. ѕротивопоказани€: неоперабельными больные бывают по двум причинам: 1) прорастание опухолью соседних органов - аорты, трахеи, легкого, метастазирование в лимфатические узлы второго, третьего пор€дка и другие органы (печень, легкие); возможность удалени€ опухоли (резектабельность) у большинства больных становитс€ €сной только во врем€ операции; 2) наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, печени и других органов в стадии декомпенсации.

ѕри раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает окружающие органы и рано дает метастазы. –ак этой локализации более успешно лечат при помощи лучевой терапии.

ѕри раке среднегрудного отдела пищевода производ€т операцию ƒобромыслова-“орека (рис. 3).

–ис. 3. —хема многоэтапной операции ƒобромыслова-“орека и создание искусственного пищевода из толстой кишки. а-операционный доступ; б-уровень резекции пищевода; в-выкраивание трансплантата из толстой кишки; г-завершение операции эзофагопластикой.

»з чресплеврального доступа удал€ют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. ¬последствии (спуст€ 3-6 мес€цев) создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. ” крепких молодых людей возможно выполнение резекции пищевода с наложением соусть€ между оставшейс€ частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком (операци€ Ћьюиса).

ѕри раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора €вл€етс€ резекци€ пищевода с одновременным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соусть€ под дугой аорты или на уровне ее (рис. 4).

–ис. 4. —хема резекции нижней трети пищевода и кардии с эзофагогастроанастомозом. а-операционный доступ; б-уровень резекции пищевода и желудка; в-наложение эзофагогастоанастомоза.

ѕредоперационный период: ѕродолжительность и интенсивность предоперационной подготовки завис€т от формы, величины и размеров опухоли, наличи€ или отсутстви€ ее осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста больного и планируемого обезболивани€. ¬ечером накануне операции ограничивают потребление пищи, провод€т премедикацию. “ак как в основном плановую операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, нужно оценить функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем. ƒл€ этого производ€т Ё √, спирографию, биохимическое исследование крови, коагулограмму. ќсобую важность приобретает предоперационна€ подготовка у больных с сопутствующими заболевани€ми и про€влени€ми раковой интоксикации (анеми€, кахекси€ и др.). ¬ этих случа€х при плановых операци€х следует проводить длительную, в течении 1-2 недель подготовку больного к значительной операционной нагрузки. Ёто достигаетс€ применением лечением сопутствующей патологии, борьбой с анемией, интоксикацией (назначение соответствующих препаратов, кровезамещающих растворов, глюкозы, солевых растворов).

ѕослеоперационный период: ќбщим меропри€тием дл€ всех больных €вл€етс€ профилактика гнойных осложнений послеоперационной раны. ¬ послеоперационном периоде необходимо примен€ть: 1.ежедневные перев€зки и пункции с целью удалени€ серозно-геморрагического отдел€емого из подкожной клетчатки; 2.парентеральное применение антибиотиков; 3.пероральное введение сульфаниламидов, салицилатов, витаминов. ѕри необходимости назначают симптоматические средства: анальгетики, спазмалитики, аскорбиновую кислоту. ѕри большой кровопотере примен€ют инфузионную терапию. ќб€зательно парэнтеральное питание больного.

ѕри иноперабельной опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции производ€т паллиативные вмешательства с целью восстановлени€ проходимости пищевода, улучшени€ питани€ больного.   паллиативным операци€м относ€т: паллиативные резекции, реканализацию опухоли лавсановым протезом (эндопротезирование), наложение гастростомы.

ѕолучены хорошие результаты от комбинированного лучевого и хирургического лечени€. ѕредоперационную лучевую терапию провод€т на бетатроне или телегаммаустановке в дозе 30-50 √р (3000-5000 рад). ¬оздейству€ на основной очаг поражени€ и возможные очаги метастазировани€, лучева€ терапи€ позвол€ет перевести опухоль из сомнительно резектабельной в реректабельную, устранить сопутствующие воспалительные изменени€. ’ирургическое вмешательство производ€т через 2-3 недели после окончани€ лучевой терапии.

† Ћучевое лечение примен€ют как при радикальной, так и при паллиативной терапии рака пищевода. Ќаиболее благопри€тные результаты получены при использовании источников высоких энергий (гамма-терапии, тормозного излучени€ и быстрых электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы излучени€. ѕри плоскоклеточном раке верхней трети пищевода росле наложени€ гастростомы больным провод€т радикальную лучевую терапию в дозе 60-70 √р (6000-7000 рад) при ежедневной дозе 1,5-2 √р (150-200 рад). ѕри плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным накладывают гастростому, а затем провод€т паллиативную лучевую терапию в дозе 20-40 √р (2000-4000 рад), главна€ цель которой сн€тие дисфагии, болей и замедление прогрессировани€ опухолевого процесса. Ћечение дает быстрый клинический эффект за счет сн€ти€ перифокального воспалени€ и уменьшени€ размеров опухоли. ѕротивопаказана лучева€ терапи€ при т€желых заболевани€х сердечно-сосудистой и дыхательной систем, паренхиматозных органов, центральной нервной системы, распаде опухоли, кровотечении.

ѕри невозможности выполнени€ хирургического или лучевого лечени€ при раке пищевода может быть применена в качестве паллиативного средства химиотерапи€ (комбинаци€ антиметаболитов пиримидинового р€да - 5-фторурацил или фторафур с метатрексатом и колхамином), но всеже она мало эффективна в св€зи с низкой чувствительностью опухоли к известным противоопухолевым препаратам. ” всех больных с неоперабельной формой рака пищевода показано проведение симптоматической терапии, направленной на сн€тие болей, ликвидацию нарушений питани€.

ѕ–ќ√Ќќ«

ѕрогноз дл€ жизни относительно благопри€тный, так как п€тилетн€€ выживаемость после радикальных операций составл€ет менее 10%. ≈сли при проведении операции у больного обнаружатс€ отдаленные и регионарные метастазы, то прогноз дл€ жизни значительно ухудшаетс€. ѕри этом больному будет необходима лучева€ терапи€, после которой часто наблюдаетс€ улучшение состо€ни€ больного, проходимости пищи и увеличение продолжительности жизни.“ак как у больного проходима жидка€ пища, то наложение гастростомы не показано. ѕолного восстановлени€ работоспособности не возможно.

ѕЋјЌ†† Ћ≈„≈Ќ»я††  ”–»–”≈ћќ√ќ†† ЅќЋ№Ќќ√ќ†† »†† ≈√ќ††††††††††††††††††† ќЅќ—Ќќ¬јЌ»≈

                                                                                                                       

                                                                                                                       

                                                                                                                        †

                                                                                                                       
††††††† «аключение анестезиолога: планируетс€ эндотрахеальный наркоз; на основании проведенного обследовани€ риск анестезиологии IV степени (по жизненным показани€м). –екомендована премедикаци€: 27.01.97 в 22:00 1 таблетка диазепама и 1 таблетка димедрола, 28.01.97 в 7:00 1 таблетка реланиума и 1 таблетка димедрола, за 30 минут до операции Sol. Omnoponi 2%-1 ml внутримышечно.††††††††††††††††††††††††††††††††††††† ¬рач: —толпнер я.ћ.

                                                                                                                       

ƒЌ≈¬Ќ» 

ƒата

“у

“в

“екст дневника

Ќазначени€

23.01.97.

36,4

36,0

∆алобы на т€нущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. —осто€ние средней т€жести. —ознание €сное. ѕульс 74 уд/мин. јƒ 130/80 мм. рт.ст.  ожа серо-пепельного цвета, суха€. “ургор тканей снижен. язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. ƒыхание везикул€рное, без хрипов. ∆ивот м€гкий, безболезненный, участвует в акте дыхани€. ќтправлени€ в норме.

–ежим 1-2.
††††† #
ƒиета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи.
††††† #
Sol. Polyamini 400,0 в/в капельно
†††††† #
Sol. Polyglucini 400,0 в/в капельно

24.01.97.

36,1

36,7

∆алобы на т€нущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. —осто€ние средней т€жести. —ознание €сное. ѕульс 80 уд/мин. јƒ 120/70 мм. рт.ст.  ожа серо-пепельного цвета, суха€. “ургор тканей снижен. ¬идимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые. язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. “оны сердца приглушены. —истолический шум на верхушки. ƒыхание везикул€рное, без хрипов. ∆ивот м€гкий, безболезненный, участвует в акте дыхани€. ‘изиологические отправлени€ в норме.

–ежим 1-2.
††††† #
ƒиета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи.
††††† #
Sol. Polyamini 400,0 в/в капельно
†††††† #
Sol. Polyglucini 400,0 в/в капельно

25.01.97.

36,5

36,8

∆алобы на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. —осто€ние средней т€жести. —ознание €сное. ѕульс 74 уд/мин. јƒ 130/80 мм. рт.ст.  ожа серо-пепельного цвета, суха€. “ургор тканей снижен. язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. ƒыхание везикул€рное, без хрипов. ∆ивот м€гкий, безболезненный, участвует в акте дыхани€. ќтправлени€ в норме.

–ежим 1-2.
††††† #
ƒиета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи.
††††† #
Sol. Polyamini 400,0 в/в капельно
†††††† #
Sol. Polyglucini 400,0 в/в капельно
†††††† #
Sol. Glucosi 5%-200,0 в/в капельно

27.01.97.

36,6

36,7

∆алобы на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. —осто€ние средней т€жести. —ознание €сное. ѕульс 78 уд/мин. јƒ 130/80 мм. рт.ст.  ожа серо-пепельного цвета, суха€. “ургор тканей снижен. ¬идимые слизистые бледно-розовые. язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. ƒыхание везикул€рное, без хрипов. ∆ивот м€гкий, безболезненный, участвует в акте дыхани€. ќтправлени€ в норме.

–ежим 1-2.
††††† #
ƒиета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи.
††††† #
Sol. Polyamini 400,0 в/в капельно
†††††† #
Sol. Aminocrovini 400,0 в/в капельно

†28.01.97.ѕредоперационный эпикриз: Ѕольной —мирнов Ѕ.Ќ. страдает раком нижней трети пищевода с сент€бр€ 1996 года, когда почувствовал резкую слабость, похудел на 20 кг. ¬ декабре 1996 года обследовалс€ в √атчинской ÷–Ѕ, при эзофагоскопии вы€влен рак нижней трети пищевода на прот€жении 10 см. ѕереведен в клинику дл€ оперативного лечени€. Ѕольному проведена предоперационна€ подготовка. —осто€ние заметно улучшилось. Ќа операцию подготовлен. —огласие больного дл€ проведени€ операции получено. ѕротивопоказаний к оперативному лечению нет. ѕланируетс€ под эндотрахеальным наркозом операци€ “орека, после диагностической лапаротомии. ѕлан операции: 1.ќперативный доступ - торокоабдоминальный; 2.ƒиагностическа€ лапаротоми€; 3.¬ы€вление отдаленных метастазов; 4.≈сли метастазов нет - операци€ “орека; 5.ѕослойное ушивание ткани.

ќбезболивание

30.04.96.ќпераци€ - лапаротоми€.
Ќачало 10:55. ќкончание 11:15
’ирург ѕанов ¬.ј.
јссистент ≈рмачков Ќ.¬.
јнестезиолог ƒубикайтис.
ѕротокол обезболивани€: Ёндотрахеальный наркоз.
1.ѕремедикаци€: Sol. Atropini 1%-0,5; Sol. Dimedroli 1%-1,0.
2.¬водный наркоз: Sol. Hexenoni 1%-600 mg.
3. ураризаци€.
4.»нтубаци€.
5.Ќачало операции 10:55.
6.–евизи€ брюшной полости.
7.ѕослойное ушивание раны.
8. онец операции 11:15.
9.ƒекураризаци€: Atropini 0,5; Prozerini 4,0.
10.Ёкстубаци€ (»спользован аппарат ѕќ-6Ќ-05+полинаркон-5. ¬ентил€ци€ »¬Ћ, ћќƒ 11,9; ќƒ 0,71)

ќпераци€ - лапаротоми€.

—редне-срединна€ лапаротоми€. јсцита нет. ѕечень обычного цвета. ћетастазы рака не определ€ютс€. ѕри ревизии в области абдоминального отдела пищевода определ€ютс€ пакеты параоартальных и параэндофарингиальных бугристых лимфоузлов. ”величенные плотные лимфатические узлы по ходу a. gastrica sinistra. √емостаз. —чет марли и инструментов верен. ѕослойное ушивание раны наглухо. Ќаложена асептическа€ пов€зка.

ƒата

“у

“в

“екст дневника

Ќазначени€

29.01.97.

37,0

38,2

∆алобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, на слабость. —лсто€ние средней т€жести. ѕульс 80 уд/мин јƒ 130/80 мм.рт.ст. ƒыхание ослаблено. ∆ивот м€гкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. ѕов€зка суха€. ѕеристальтика кишечника в€ла€. ƒиурез достаточный.

–ежим 1.
††††† #
ƒиета є 4.
††††† #
Penicillini 1000000 ED, внутримышеч-но 6 раз в сутки.
††††† #
¬/в капельно 200 мл эритроцитарной массы.

30.01.97.

36,6

36,6

∆алобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. —осто€ние средней т€жести. ѕульс 76 уд/мин. јƒ 120/70 мм.рт.ст. ¬идимые слизистые бледно-розового цвета.  ожа телесного цвета, суха€. ƒыхание ослабленное. ∆ивот м€гкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, не участвует в акте дыхани€. ‘изиологические отправлени€ в норме. ѕерев€зка: удалена пов€зка; послеоперационна€ рана без воспалительных €влений; наложена чиста€ асептическа€ пов€зка.

–ежим 1.
††††† #
ƒиета є 4.
††††† #
Penicillini 1000000 ED, внутримышеч-но 6 раз в сутки.
††††† #
Sol. Polyamini 400,0 в/в капельно
†††††† #
Sol. Polyglucini 400,0 в/в капельно
†††††† #
Sol. Glucosi 5%-200,0 в/в капельно

31.01.97.

36,1

36,6

∆алобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, на слабость. —лсто€ние средней т€жести. ѕульс 74 уд/мин јƒ 120/70 мм.рт.ст. ƒыхание ослаблено. ∆ивот м€гкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. ѕов€зка суха€. ѕеристальтика кишечника в€ла€. ƒиурез достаточный.

Ќазначени€ те же.

Ёѕ» –»«

Ѕольной —мирнов Ѕ.Ќ. 68 лет был переведен вклинику из √атчинской ÷–Ѕ дл€ планового оперативного лечени€ по поводу рака нижней трети пищевода. ѕри этом у больного были жалобы на т€нущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи, купирующиес€ либо самопроизвольно через 30 минут после возникновени€, либо после рвоты, на непроходимость плотной пищи, на резкое похудание (приблизительно на 20 килограммов за 4 мес€ца), на резкую слабость, которые развились с сент€бр€ 1996 года. Ѕольной был обследован и ему проведены были следующие лабораторно-инструментальные исследовани€: клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, рентгенографи€ пищевода, эзофагоскопи€ с биопсией. ѕри этом были вы€влены средне-т€желое состо€ние больного, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки, анеми€, лимфоцитоз, ускоренна€ —ќЁ, на рентгенограмме - в нижней трети грудного отдела пищевода на уровне Th7-Th9 на прот€жении 10 см дефект наполнени€ с обрывом складок слизистой, при фиброэзофагоскопии в нижней трети на прот€жении 10 см бугриста€ масса покрыта€ сероватым налетом, при гистологическом исследовании биопсионного материала эпидермоидный рак, что позволило подтвердить диагноз эпидермоидного рака нижней трети пищевода. Ѕольному была проведена предоперационна€ подготовка (коллоидными и солевыми растворами), после чего его самочувствие улучшилось. ѕланировалась операци€ ƒобромыслова-“орека, если при диагностической лапаротомии не будут обнаружены отдаленные метастазы. ѕри ревизии органов брюшной полости были обнаружены метастазы в параоартальные, параэндофарингеальные лимфатические узлы и лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии. Ёто позволило уточнить диагноз: "Ёпидермоидный рак нижней трети пищевода. “4N3M0." и показало неоперабельность опухоли. ѕослеоперационный период протекал без ослажнений. ¬ дальнейшем больному показана лучева€ терапи€ и лечение сопутствующих заболеваний, которые вы€влены при консультации терапевта: »Ѕ— аритмической формы, атеросклероза аорты и коронарных артерий сердца, эмфиземы легких и гипохромной анемии.

 линический диагноз:
ќсновной: Ёпидермоидный рак нижней трети пищевода. “4N3M0.
—опутствующий: »Ѕ— аритмическа€ форма. јтеросклероз аотры и коранарных артерий сердца. Ёмфизема легких. √ипохромна€ анеми€.

†Ћ»“≈–ј“”–ј

ћ.». узин. ’ирургические болезни. ћ.:"ћедицина",1987
—.Ћ. ƒарь€лова, ¬.». „иссов. –ак пищевода. ћ.:"ћедицина",1993
ё.≈. Ѕерезов. –ак пищевода. ћ.:"ћедицина",1979
¬.’. ¬асиленко. Ѕолезни пищевода. ћ.:"ћедицина",1971
¬.¬. –еизов. –ак пищевода. Ћ.:"ћедицина", 1973

ѕ≈–≈„≈Ќ№†† ѕ–»ќЅ–≈“≈ЌЌџ’†† Ќј¬џ ќ¬

                                                                                                                       

                                                                                                                       

                                                                                                                       

                                                                                                                       

                                                                                                                       

                                                                                                                       

                                                                                                                       

                                                                                                                       



31.01.1997.†††††††††††††††††††††† ѕодпись куратора

ѕј—ѕќ–“Ќјя††† „ј—“№ ‘.».ќ. —мирнов Ѕорис  онстантинович ѕол: мужской ¬озраст: 68 лет ћесто жительства: г. √атчина, ул.  узнечна€, д. 17 ѕрофесси€: слесарь ћесто работы: завод "ѕрометей" ƒата госпитализации: 16 €нвар€ 1997 года, 12:00

 

 

 

¬нимание! ѕредставленный –еферат находитс€ в открытом доступе в сети »нтернет, и уже неоднократно сдавалс€, возможно, даже в твоем учебном заведении.
—оветуем не рисковать. ”знай, сколько стоит абсолютно уникальный –еферат по твоей теме:

Ќовости образовани€ и науки

«аказать уникальную работу

—вои сданные студенческие работы

присылайте нам на e-mail

Client@Stud-Baza.ru