курсовые,контрольные,дипломы,рефераты
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
« ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ імені проф. О.С. Коломійченка
АМН УКРАЇНИ»
МАЛЬОВАНА ІРИНА ВІТАЛІЇВНА
УДК: 616.284-002.3-02:616.71-085-097
ДИФЕРЕНЦІЙОВАНІ ПІДХОДИ ДО КОРЕКЦІЇ МЕТАБОЛІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ХВОРИХ НА ГНІЙНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ
14.01.19 – оториноларингологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, Ковалик Петро Васильович, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, професор кафедри оториноларингології, офтальмології та нейрохірургії.
Офіційні опоненти:
- доктор медичних наук, Гарюк Григорій Іванович, Харківська медична академія післядипломної освіти, МОЗ України, професор, завідувач кафедри оториноларингології і дитячої оториноларингології.
- доктор медичних наук, Крук Мирослав Богданович, Львівський державний медичний університет ім.Д.Галицького, МОЗ України, професор, завідувач кафедри оториноларингології.
Захист дисертації відбудеться «11» ___квітня___2008 року о _10_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 у державній установі «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» (03680, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи
Автореферат розісланий «11» березня 2008 року.
Учений секретар спеціалізованої вченої ради
Доктор медичних наук, професор Шидловська Т.А.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Середні отити належать до розповсюджених захворювань людини. Частота гострих середніх отитів складає 25-30 % від загальної кількості захворювань вуха (Андрейчин Ю.М., Климнюк С.І., 1996; Белоусова А.О., 2005; Гиріна О.М., Рудіченко В.М., 1999). Розповсюдженість хронічного середнього отиту серед дорослого населення складає 5,3 % (Едрев Г., Васильєв Х., Маринова О., 1993; Клименко Д.І., 1998).
Дані патологічні процеси призводять до зниження слуху, спричиняють серйозні ускладнення: мастоїдити, лабіринтити, внутрішньочерепні ускладнення тощо (Дербенова М.Л., 1997; Кокоркин Д.Н., Гусаков А.Д., Березнюк В.В., 1996). Нагальність проблеми обумовлена групою причин: зміною екологічного оточення (Albers F.W., 1996), суттєвим омолодженням патології, несприятливими медико-соціальними наслідками із можливою інвалідизацією пацієнта (Гладуш Ю.И., Дидковский В.Л., 1999; Boulesteix J., Buguu P., Dubreuil C. et al., 1995).
Поглиблене вивчення патогенетичних механізмів формування гострого та хронічного середніх отитів з’ясувало значення дестабілізації окисно-відновних процесів (Гиріна О.М., Рудіченко В.М., 1999), виникнення вторинної імунопатії (Болквадзе Т.Д., 1998; Вохидов Н.Х., 2003), дефіциту факторів місцевого захисту слизової оболонки середнього вуха (Григорьев В.П., Сундетов Ж.С., Лашина Г.Ф., 1983), розповсюдженості запального компоненту та дезорганізації обміну елементів сполучної тканини (Горленко О.М., Попадинець В.В., 2001), складу причинно значимих збудників та їх патогенетичних властивостей (Андрейчин Ю.М., Климнюк С.І., 1996). Результати цих досліджень покладені в основу вдосконалених схем лікування та реабілітації даних захворювань (Борисенко О.Н., 2004; Fish U.T., 1980).
Однак, багатогранність порушень різних ланок гомеостазу при отитах наштовхують на думку про їх взаємний дестабілізуючий вплив на системи внутрішніх органів, а з огляду на те, що організм людини – це динамічна система, яка нарощує функціональні резерви, існує потреба встановлення глибини цих порушень. Зокрема, за даними колективу авторів (Горленко О.М., Попадинець В.В., 2001; Дедух Н.В., 2002), доведено, що порушення процесів мінерального обміну, метаболізму вітаміну Д, сполучної тканини, зниження імунологічної реактивності на тлі соматичної патології, спроможні спотворювати інтенсивність остеогенезу (Зацепин С.Т., Радионова С.С., Ягодовский В.О., 1998; Поворознюк В.В., 1999; Bachran L.K., 1993), що загалом не лише погіршує якість життя хворого, але й може призвести до інвалідності. Однак, дослідження, про роль кріоглобулінів в патогенезі різних форм отитів не проводилось. Потребує поглибленого вивчення поширеність остеопатій у осіб, які страждають на отит.
Іншою важливою проблемою отіатрії є пластика післяопераційної порожнини при загальнопорожнинній операції середнього вуха, вдосконалення слуховідновних операцій. Передопераційна підготовка та правильне виконання в технічному відношенні хірургічних втручань не гарантують від ускладнень в післяопераційний період. Обраний напрямок покликаний підвищити ефективність цілеспрямованої діагностики остеопатій при гострому та хронічному середніх отитах з наступною корекцією медикаментозної терапії шляхом нормалізації мінеральної щільності кісткової тканини, що забезпечить природні темпи її приросту.
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри оториноларингології, офтальмології, нейрохірургії ТДМУ ім. І.Я. Горбачевського на тему „Вторинний остеопороз: патогенетичні механізми формування, клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої діагностики, профілактика і лікування”, що виконується за планом МОЗ України (№ державної реєстрації 0104U004523). Тема дисертаційної роботи затверджена проблемною комісією «Отоларингологія» МОЗ та АМН України (протокол № 9 від 25.09.2007 року).
Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики та лікування гнійних середніх отитів, що перебігають на фоні остеопенії шляхом винаходу інформативних клініко-лабораторних та інструментальних методів діагностики захворювання та вдосконалення методів патогенетичної терапії.
Завдання дослідження:
1. Виділити найбільш інформативні клінічні та лабораторні критерії, що характерні для гнійних середніх отитів.
2. Дослідити особливості мінералізації та лінійних розмірів поперекових хребців L1-L4 у пацієнтів з різними клінічними варіантами отитів.
3. Виявити особливості стану імунної системи, обміну сполучної тканини, кальцій-фосфорного обміну в залежності від форми отиту та ступеня остеопенії.
4. Оптимізувати схеми лікування гострого та хронічного гнійного середнього отиту, що супроводжуються остеопенією шляхом використання кальцеміну.
5. Відстежити ефективність модифікованих схем лікування в катамнезі при гострому та хронічному гнійному середньому отиті.
Об’єкт дослідження: гострий та хронічний гнійний середній отит.
Предмет дослідження: структурно-функціональний стан кісткової системи, патогенетичні механізми формування порушень, методи їх лікування і профілактики.
Методи дослідження: використані клінічні та лабораторні методи методи дослідження у пацієнтів із гострим та хронічним гнійним середнім отитом, біохімічні методи дослідження стану обміну сполучної тканини, кальцій-фосфорного обміну, інтенсивності запального компоненту, імунологічні дослідження з метою вивчення стану клітинної та гуморальної ланок імунітету, інструментальні методи дослідження мінеральної щільності кісткової тканини та статистичні методи вивчення здобутих методів дослідження.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначено рівень кріоглобулінів крові та відстежена його інформативність як критерію запального процесу.
На основі отриманих даних запропоновано модифікований діагностичний алгоритм діагностики остеопатій. Вперше досліджені та співставлені особливості імунологічної реактивності, інтенсивності метаболізму сполучної тканини, кальцій-фосфорного обміну та церулоплазміну у хворих на гнійні середні отити.
За допомогою денситометрії визначено насиченість кісткової тканини кальцієм в залежності від форми середнього отиту, віку хворих та тривалості захворювання. Патогенетично обгрунтовані та апробовані модифіковані схеми лікування із використанням диференційовано імуномодулятора протефлазиду та остеопротектора кальцеміну.
Доведено ефективність застосування кальцеміну, що сприяло покращенню механізмів остеогенезу та окремих ланок гомеостазу (сполучнотканинний обмін, кріоглобуліни, церулоплазмін).
Доведена ефективність призначення протефлазиду у випадку імунної недостатності внаслідок частих загострень середнього отиту з позиції клінічних, лабораторних критеріїв стабілізації окремих ланок гомеостазу.
Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведених досліджень обґрунтована доцільність розширення комплексу діагностичних заходів з визначення метаболізму кісткової тканини у хворих на гнійний середній отит. Показана необхідність денситометричного обстеження хворих на середній отит в залежності від особливостей клінічного перебігу. Обґрунтовані методи корекції порушень мінералізації кісткової тканини в комплексній терапії хворих. Катамнестичні спостереження за пацієнтами, що отримували модифіковані схеми патогенетичного лікування, довели ефективність застосування кальцеміну. Доведена ефективність призначення протефлазиду у випадку імунної недостатності внаслідок частих загострень середнього отиту. Запропонований обсяг обстежень та доповнена патогенетична терапія сприятимуть проведенню індивідуального лікування та реабілітації хворих на середні отити, що підвищить ефективність диспансерного спостереження цих хворих.
Результати дисертації впроваджені в роботу лікувально-профілактичних установ Тернопільської обласної комунальної клінічної лікарні, Тернопільської відділкової клінічної лікарні ст. Тернопіль, Бучацької центральної комунальної районної лікарні, Вінницької центральної районної клінічної лікарні.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений аналіз та узагальнення основних результатів наукових досліджень, які виконані вітчизняними та зарубіжними вченими з даної тематики. Обґрунтована актуальність дослідження, підбір хворих, проведення розширеного комплексу досліджень, впровадження диференційованих методів лікування, аналіз та статистична обробка результатів клінічних і лабораторних досліджень, дана їх інтерпретація, сформульовані висновки та практичні рекомендації, розроблені та впроваджені в практику вдосконалені лікувальні заходи. Висновки та практичні рекомендації сформульовані за безпосередньої участі наукового керівника. Дисертантом підготовлені до друку статті та тези, виступи на наукових форумах.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи висвітлювались на VII Міжнародному конгресі студентів молодих вчених (Тернопіль, 2003 р.), підсумковій науково-практичній крнференції Тернопільського державного медичного університету „Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (2005 р.), щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів «Невідкладні стани в оториноларингології» (Ялта, 2006 р).
Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковані 9 робіт, з них 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України до публікації матеріалів дисертаційних робіт та 5 тез.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, 6 розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного використання здобутих результатів, списку використаних джерел (містить 247 найменувань),додатків. Повний обсяг дисертації складає 158 сторінок тексту, робота проілюстрована 41 таблицю і 27 рисунками. Бібліографічний опис літературних джерел, ілюстрації та додатки викладено на 28 сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Проводився детальний збір скарг, уточнювались дані анамнезу хвороби та життя, детально проаналізовані дані харчового анамнезу. Клінічне обстеження пацієнтів передбачало: об’єктивний статус з боку внутрішніх органів; при цьому особлива увага надавалась кістковій системі. Усім хворим фізикальне обстеження доповнювалось загальноклінічними лабораторними та інструментальними методами досліджень. При наявності супутньої патології хворих оглядали спеціалісти вузького профілю та проводились спеціальні методи обстеження за показами.
Для досягнення поставленої мети дослідження виконувались спеціальні методи обстеження. Проводився біохімічний аналіз крові (визначення загального білку, кальцію, фосфору, магнію та активності лужної фосфатази) за загальновідомими методиками (А.А. Покровский, 1969). Оцінка стану обмінних процесів у сполучній тканині ґрунтувалась на визначення оксипроліну (В.В. Меншиков, 1987) у сироватці крові. Визначення рівня кріоглобулінемії крові проводилось за методиками Константинової Н.А. (1989). Активність запального процесу оцінювалась за рівнем церулоплазміну в крові, який визначався заметодом Равіна (1969). Дослідження стану імунної системи включало визначення вмісту основних класів імуноглобулінів крові методом методом радіальної імунодифузії в гелі (G. Mancini, 1965) та показників клітинного імунітету, який досліджувався методом моноклональних антитіл (Росія, 1999). Вивчення мінеральної щільності кісткової тканини проводилось методом двохфотонної рентгенівської денситометрії поперекового відділу хребта на рівні L1-L4 на апараті «Lunar DPX-A» з наступною обробкою даних щодо середніх величин вмісту мінералів в кістці (г/см2, %) та лінійних розмірів хребців (см). Статистичну обробку було проведено на персональному комп’ютері Genuine Intel Сeleron з використанням прикладного пакету програм Microsoft Exel-5,0 та статистичних програм «Statistica» (Stat Soft Inc., 1995).
Комісією з питань біоетики Тернпільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського (протокол № 12) порушень морально-етичних норм при проведені науково-дослідної роботи на виявлено.
Результат досліджень та їх обговорення.
У процесі роботи обстежено 103 пацієнти із гнійним середнім отитом, причому гострий гнійний середній отит діагностовано у 51 хворого, хронічний – у 52 пацієнтів. Вік хворих становив від 17 до 60 років. У розподілі за статтю у групах обстежених переважали пацієнти чоловічої статі (при гострому гнійному середньому отиті – 70,59 %, при хронічному – 59,62 %). Аналізуючи тривалість хвороби у різних групах з’ясували, що більшість пацієнтів спостерігались з приводу хронічного гнійного середнього отиту понад 5 років (71,2 %).
Деталізація даних анамнезу життя у кожного пацієнта дозволила відмітити провідні фактори, що сприяють виникненню загострення отиту, серед яких особливе значення мали епізоди ГРВІ при ХГСО. Останні зустрічались з частотою 4-6 разів на рік у 50,98 % обстежених; натомість у випадку ГГСО – переважала із частотою 2-4 рази на рік (57,69 %). Цілеспрямовано вивчався склад продуктів в розрізі їх вмісту білка, кальцію, що є обов’язковою складовою гармонійного мінерального обміну та кісткової щільності у пацієнтів (Поворознюк, В.В., Лук’янова О.М., 2000; Badenhop-Stevens N., Matkovie V., 2004; Tsukahara N., Ezawa I., 2004). За даними опитування з’ясувалось, що практично половина хворих отримує достатню кількість кальцію з продуктами харчування (ГГСО – 54,90 %, ХГСО – 65,39 % пацієнтів) та лише третина споживає фізіологічну кількість білка в щоденному раціоні. Фізикальні дослідження середнього вуха виявили характерну патологічну картину гострого та загострення хронічного гнійного середнього отиту. У хворих на гострий гнійний середній отит при дослідженні прохідності слухової труби виявлено переважання порушення прохідності ІІ ступеня у 35,3 %, у хворих на хронічний - переважало порушення прохідності ІІІ ступеня у 38,4 %. Дані отримані за допомогою камертональних методів дослідження свідчать про порушення звукопроведення як у хворих на гострий так і хронічний гнійний середній отит. Наведені відомості аудіометричного дослідження вказують на те, що у обстежуваних хворих, особливо при хронічному гнійному середньому отиті, була різко виражена приглухуватість з втягненням в процес функції звукосприйняття.
У ході комплексного клінічного обстеження була діагностована представницька супутні патологія, котра переважала при хронічному гнійному середньому отиті. А саме, у 81,3 % - деформація носової переділки, у 46,8 % - синуїт, у 43,7 % - гіпертрофія задніх кінців нижніх носових раковин. На противагу, при гострому гнійному отиті у 39,2 % виявлено деформацію носової переділки, синуїт (25,4 %), гіпертрофія задніх кінців носових раковин (17,6 %). Проводився кількісно-якісний аналіз популяційної характеристики лімфоцитів та вмісту основних класів імуноглобулінів в сироватці у хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит. В результаті дослідження було виявлено достовірне зменшення кількості CD3, що різнилось від показників контрольної групи (p < 0,001). Щодо CD4 та CD8, то відмічалось достовірне зниження (p < 0,05) їх кількості в периферичній крові у порівнянні з групою контролю. Рівень CD16 мав тенденцію до зниження, проте від норми суттєво не різнився (p < 0,05). Істотне зниження вмісту компонентів клітинної ланки імунітету спричиняв імунодефіцитний стан у хворих. Виявлений переважаючий імунодефіцит ІІ ступеня (при ХГСО – 67, 65 %, при ГГСО – 60, 00%) очевидно, є вторинним. Виявлено лише тенденцію до зниження (p > 0,05) відносної кількості CD72 у обох досліджуваних групах. Дослідження вмісту імуноглобулінів у пацієнтів із загостренням хронічного гнійного середнього отиту показало, що у більшості таких пацієнтів спостерігалась дисімуноглобулінемія, у той час як у пацієнтів із гострим середнім отитом рівні імуноглобулінів від групи контролю суттєво не відрізнялись. В обох групах обстежених рівень Ig G не відрізнявся від значень контрольної групи та суттєво не різнився при різних клінічних варіантах отиту; встановлено зниження вмісту Ig A (p < 0,001), Ig M (p < 0,01) у сироватці крові пацієнтів із хронічним гнійним середнім отитом. Така дисімуноглобулінемія, що здебільшого залежить від дефіциту Ig A, і обумовлює специфічність перебігу хронічного гнійного середнього отиту.
Проводилось визначення вмісту кріоглобулінів в крові у пацієнтів з ГГСО та ХГСО з метою визначення активності запального компоненту при отитах. У обстежених із гострим середнім отитом КГ1 був достовірно вищим (p < 0,05) від аналогічного у пацієнтів із хронічним та контрольної групи. Серед обстежених, рівні КГ2 знаходились в одному діапазоні величин та істотно різнились із групою контролю ( р < 0,001). Відповідно, підвищується і різниця між рівнями КГ, яка була вищою при хронічному гнійному середньому отиті і складала (184,03 ± 18,80) ум. од. (при гострому – (164,63 ± 6,58) ум. од., p < 0,001). Абсолютний рівень КГ при обох клінічних варіантах отитів істотно перевищував аналогічні показники групи контролю (4,20 ± 0,69) ум. од., р < 0,001). Висока кріоглобуліненмія під час загострення вказує на низьку імунологічну спроможність організму, утримання її під час ремісії запального процесу – один із факторів, що вказує на ризик виникнення тривалих частих загострень. Аналогічних досліджень у доступній медичній літературі не знайдено.
З метою оцінки запального компоненту при гострому та загостренні хронічного гнійного отиту використовувався один із альтернативних методів його визначення – по вмісту церулоплазміну крові. В процесі дослідження було виявлено достовірне збільшення вмісту ЦП у крові хворих на гострий гнійний середній отит більш ніж у 2 рази у порівнянні із контрольною групою (р < 0,001). Загострення хронічного гнійного середнього отиту також супроводжувалось достовірним підвищенням ЦП в сироватці крові (p < 0,001) у порівнянні із контролем. Звертає на себе увагу значне переважання (p < 0,001) вмісту ЦП при гострому гнійному середньому отиті аналогічний при хронічному. Поясненням цього явища, очевидно, є вища активність запальних реакцій при гострому перебігу отиту. На відміну від гострого, чисельні загострення хронічного гнійного середнього отиту виснажують фізіологічні механізми запалення.
З метою вивчення інтенсивності обміну речовин у кістковій тканині визначався рівень оксипроліну (ОП) у хворих на ГГСО та ХГСО. Встановлено, що максимально високий рівень ОП в крові характерний для загострення хронічного гнійного середнього отиту (p < 0,001). Процеси остеогенезу прямо залежать від активності анаболічних процесів, на що вказує, зокрема, рівень загального білка в крові. У ході дослідження був виявлений фізіологічний рівень загального білка у обох групах обстежених. Звернуло на себе увагу істотне зниження кальцію (p < 0,001) в сироватці крові хворих на хронічний гнійний середній отит. У обстежених не було виявлено достовірних змін рівня фосфору, не залежно від форми отиту. Проте, фізіологічного співвідношення 2 : 1 між вмістом кальцію до неорганічного фосфору не спостерігалось. Як при гострому так і при хронічному гнійному середньому отиті спостерігається істотне зниження лужної фосфатази (ЛФ) у порівнянні з нормою (при гострому –(4418,00 ± 263,81) нмоль/(с·л), при хронічному – (4541,65 ± 217,78) нмоль/(с·л), p < 0,001).
Необхідність дослідження впливу гострої та хронічної патології середнього вуха на мінеральну щільність кісткової тканини випливає з встановленого взаємозв’язку між запальним процесом у середньому вусі та порушенням обміну сполучної тканини в цілому. З огляду на це проводилось денситометричне дослідження поперекового відділу хребта на рівні L1 – L4 у хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит.
Таблиця 1 – Показники окремих ланок гомеостазу у хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит
| Показник | Контроль | ГГСО | ХГСО |
Показник достовірності |
|
| CD3 | % | 72,0 ±7,0 | 85,26 ± 0,57 | 45,71 ± 0,66 |
р1<0,001 р2<0,001 р3>0,05 |
|
абс. (·109/л) |
2,04 ± 0,18 | 3,37 ± 0,08 | 1,32 ± 0,07 |
р1<0,001 р2<0,001 р3>0,05 |
|
| Ig A, г/л | 1,75 ± 0,05 | 1,78 ± 0,08 | 1,21 ± 0,06 |
p1>0,05 р2<0,001 р3>0,05 |
|
| Ig M, г/л | 2,79 ± 0,12 | 2,78 ± 0,10 | 2,28 ±0,11 |
p1>0,05 р2<0,01 р3>0,05 |
|
| Кальцій, ммоль/л | 2,31 ±0,03 | 2,28 ± 0,04 | 2,17 ± 0,05 |
p1>0,05 р2<0,001 р3>0,05 |
|
|
Лужна фосфатаза, нмоль/(с·л) |
6000,00 ± 0,03 | 4418,00 ± 263,81 | 4541,65 ± 217,78 |
р1<0,001 р2<0,001 р3>0,05 |
|
| Оксипролін, мкмоль/л | 29,70 ± 2,12 | 43,86 ±2,91 | 57,13 ± 2,82 |
р1<0,001 р2<0,001 р3<0,01 |
|
| Церулоплазмін, мг/л | 198,00 ± 3,31 | 488,42 ± 10,56 | 385,00 ± 10,56 |
р1<0,001 р2<0,001 р3<0,001 |
|
| Абсолютні кріоглобуліни, ум. од. | 4,20 ± 0,69 | 164,63 ± 6,58 | 184,03 ± 18,80 |
р1<0,001 р2<0,001 р3<0,001 |
|
|
Примітки: р1 – вірогідність різниці ГГСО у порівнянні із контролем; р2 – вірогідність різниці ХГСО у порівнянні з контролем; р3 – вірогідність різниці між ГГСО та ХГСО. |
|||||
За даними денситометричного обстеження у половини хворих на гострий гнійний середній отит порушень мінеральної щільності кісткової тканини виявлено не було. Величина ВМС у пацієнтів із нормальною мінеральною щільністю була в межах (7,69 ± 0,98) г. Площа хребців у вказаної групи обстежених становила (6,83 ± 0,32) см2 . Остеопенія І ступеня зустрічатись у 25 % хворих на гострий гнійний середній отит. За критерієм Т розмах показників при остеопенії І ступеня становив від -1,475 до -1,025. Величини ВМС у хворих з остеопенією І ступеня була істотно нижчою (p < 0,05) проти таких без остеопенії. Поряд з цим площа хребців у даної групи обстежених істотно не відрізнялась выд аналогічних показників у пацієнтів без остеопенії. У 20,00 % обстежених на гострий середній отит виявлено остеопенію ІІ ступеня. Величина Т при цьому становила -2,0 – -1,4. У даної групи хворих відмічено тенденцію до зменшення площі хребців (p > 0,05) ніж у таких без остеопенії, істотно знижувалось насичення мінеральними речовинами хребця (p < 0,001) при остеопенії ІІ ступеня, ніж у пацієнтів без остеопенії. У 60 % пацієнтів із загостренням хронічного гнійного середнього отиту, змін мінеральної щільності кісткової тканини виявлено не було. Критерій Т у вказаного контингенту обстежених становив від – 0,775 до 0,625. Причому у хворих з фізіологічною кітсковою щільністю, у більшої частини (66,67 %) виявлена тенденція до остеопенії – коливання показника Т із від’ємним значенням від -0,775 до -0,025. Цей факт, свідчить про нестійку рівновагу між насиченням мінеральними речовинами кістки та її ростом, процесами резорбції та мінералізації. Величина ВМС у даної групи хворих становила (7,36 ± 0,46) г. Площа хребців у хворих на хронічний гнійний середній отит з нормальною мінеральною щільністю становила (9,26 ± 0,44) см2. Порівнюючи ці дані, із такими у хворих на гострий гнійний середній отит, виявляють тенденцію до зниження як площі хребця так і його насичення мінеральними речовинами у пацієнтів із хронічним гнійним середнім отитом. Порушення мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на хронічний гнійний середній отит діагностовано у 40,00 % випадків. На відміну від гострого отиту, при хронічному переважає глибина виявлених порушень мінералізації кістки – у 11,43 % хворих виявлений остеопороз, у решти (28,52 %) – остеопатії. Остеопенія І ступеня зустрічалась у 8,57 % обстежених їз ХГСО. Насиченість кістки мінералами становила 75,00 – 85,25 % (за критерієм Т – -1,45 – -1,225). ВМС та величина площі хребців у хворих з остеопенією І ступеня мала тенденцію до зниження (p > 0,05) у порівнянні з аналогічними показниками у хворих на хронічний гнійний середній отит без остеопенії, так і при остеопенії І ступеня у пацієнтів із гострим гнійним середнім отитом. При виявленні остеопенії ІІ ступеня, насиченість мінералами хребців у даної групи складала 75,50 – 76,25 % від належних, що становило – -1,575 – -1,500 за критерієм Т. Достовірних змін вмісту мінеральних речовин у хребцях та їх площі у порівнянні з групою хворих без остеопенії на хронічний гнійний середній отит, виявлено не було. При остеопенії ІІІ ступеня критерій Т становив -2,075 – -2,050. Величина ВМС та лінійні розміри хребців у даної групи обстежених істотно від аналогічних показників у хворих на хронічний гнійний середній отит бех остеопенії не відрізнялась.
У 11,43 % обстежених із хронічним гнійним середнім отитом, був виявлений остеопороз. Критерій Т при остеопрозі становив від -4,225 до -2,65 (від 56,50 до 72,75 % від належних). Величина ВМС у хворих з остеопорозом становила (5,83 ± 1,03) г, площа хребців складала (8,85 ± 0,94) см2. Діагностовані зміни мінеральної щільності кісткової тканини на фоні серднього гнійного отиту свідчать про глибші зрушення насичення поперекових хребців кальцієм при хронічному гнійному середньому отиті, ніж при гострому. Доказом цього служить те, що при гострому середньому отиті не діагностовано жодного випадку остеопорозу, а зміни мінеральної щільності здебільшого відповідали остеопенії І (25,00 %) та ІІ (20,00 %) ступенів. Натомість при хронічному гнійному середньому отиті у 11,4 % обстежених діагностований остеопороз, а у 20,00 % - остеопенія різного ступеня. Таким чином, переважання остеопатій при хронічному отиті відповідають більш тяжкому перебігу патології. Виявлені істотні зміни мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит потребують не лише цілеспрямованої комплексної корекції, але і обов’язкового перегляду складу медикаментів із вилученням потенційних екскреторів кальцію.
Виявлені в процесі дослідження зміни вимагали призначення модифікованих схем лікування з урахуванням порушень мінеральної щільності та дисбалансу імунної системи. Лікування вторинного імунодефіциту клітинної ланки імунітету та дисімуноглобулінемії, які були виявлені у хворих на хронічний гнійний середній отит, проводили препаратом „Протефлазид” у віковій дозі з розрахунку 6-8 мг/кг, через рот 1-2 курси за схемою. Лікування остеопенії проводилось препаратом „Кальцемін” у віковій дозі через рот, 1 – 2 курси (місяць прийому, три місяці перерви). Катамнестичне спостереження тривало від 6 місяців до 3 років і охоплювало 20 хворих на гострий гнійний середній отит та 25 – на хронічний. Проведений аналіз катамнестичних даних з метою вивченняя суб’єктивного та об’єктивного статусу, динаміки клінічних симптомів отиту, які отримували кальцемін, виявив покращення загального стану у переважної більшості обстежених (при ГГСО – 88,89 %, при ХГСО – 90,91 %). Вивчення в динаміці показників сполучнотканинного обміну встановило істотне зниження ОП при всіх формах отиту, величини яких істотно не різнились від контрольних. Проте, відмічено достовірне зниження рівня ОП у пацієнтів з ГГСО, які отримувала кальцемін у модифікованих схемах лікування у порівнянні з групою хворих, що отримували протефлазид та пацієнтами з ХГСО. Попри достовірне зниження рівнів ЦП у всіх групах обстежених при обох клінічних варіантах отиту, нормалізація його рівня відбулась лише у хворих на ГГСО, котрі отримували кальцемін. Істотне зниження абсолютної кріоглобулінемії виявлено при обох формах отиту ((32,27 ± 5,92) ум. од., при гострому та (34,96 ± 6,23) ум.од., при хронічному гнійному середньому отиті), проте її рівень утримувався (p < 0,001) підвищеним у порівнянні із показниками групи контролю ((4,20 ± 0,69) ум. од.). Звертає на себе увагу достовірно нижчі показники КГ2-1 у тієї групи хворих, які приймали кальцемін у порівнянні із тими, які отримували протефлазид. Повторне визначення мінеральної щільності кісткової тканини проводилось на момент ремісії отиту через 6 місяців – 3 роки від першого обстеження. При обстеженні в динаміці у хворих на гострий отит було встановлено зниження частки остеопатій від 50,00 % до 14,29 % та зростання відсотку нормальної щільності кісткової тканини до 85,71 %. Приріст мінеральних речовин в хребцях у вказаної групи хворих коливався від 2,83 до 13,43 % на рік.
Динаміка змін мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на хронічний гнійний середній отит до і після лікування (%)
Ступінь мінералізації кісткової тканини у хворих на хронічний гнійний середній отит після проведеного лікування зазнав суттєвих змін. Показник мінеральної щільності кісткової тканини в межах фізіологічного був виявлений у 60,87 % обстежених. У 78,57 % пацієнтів з нормальною мінеральною щільністю показники її утримувались у фізіологічних межах і при повторному обстеженні. Величина приросту кісткової маси у даної групи коливалась від 0,96 до 11,76 % на рік. Остеопенія І ступеня при повторному обстеженні зустрічалась у 13,04 % відносно 8,7 % до лікування. Величина насичення поперекових хребців мінералами у пацієнтів цієї групи, площа хребців величини мали тенденцію до зниження, порівнюючи з аналогічними показниками у хворих без остеопенії. У 50,00 % хворих цієї групи виникнення остеопенії пов’язане з низьким приростом кісткової маси на фоні нормальних показників мінеральної щільності кісткової тканини при першому обстеженні. У 50,00 % хворих остеопенія І ступеня була результатом лікування остеопенії ІІ ступеня. Вказані пацієнти отримували лікування остеопенії шляхом прийому двох курсів препарату „Кальцемін” і повторно обстежувались через два роки. Остеопенія ІІ ступеня була виявлена у 8,69 % обстежених проти 8,57 % до лікування. Характерною ознакою цієї групи обстежених були низькі темпи нарощення кісткової маси (1,8 – 3,24 % на рік) у порівнянні з фізіологічними. Остеопенія ІІІ ступеня при повторному обстеженні була виявлена у 8,69 % проти 5,71 % при першому обстеженні. Групу хворих з остеопенією ІІІ ступеня склали ті пацієнти, у яких при першому обстеженні був виявлений остеопороз. Проміжок між обстеженнями складав 6-12 місяців, що при прирості кісткової маси в межах фізіологічного (6,24 – 7,80 % на рік) вказує на високу ефективність кальцеміну в даній групі обстежених. При повторному обстеженні звертає на себе увагу зниження частки остеопорозу серед хворих на хронічний гнійний середній отит від 11,43 до 8,71%. Зменшення частки діагностованого остеопорозу пов’язане з переходом його в остеопенію менш вираженого ступеня, а саме, у половини хворих з остеопорозом покращились результати денситометрії в межах остеопенії ІІ ступеня під впливом проведеного лікування. Показник критерію Z при цьому становив від -4,75 до -3,975. Величина ВМС та лінійних розмірів хребців у даної групи хворих істотно знижені (p < 0,05) в порівнянні з аналогічними у пацієнтів з остеопатіями, так і без них. Проаналізувавши отримані дані, можна припустити, що причиною недостатнього ефекту лікування у одному з випадків є низький приріст кісткової щільності (0,9 % на рік), в іншому – особливості перебігу основного захворювання.
Дослідження стану системного імунітету проводилось в період ремісії отиту в терміні від 4 місяців після першого обстеження. В цілому, після проведеної імунологічної корекції, відмічається достовірна нормалізація усіх складових клітинного імунітету (p < 0,001), які до лікування значно відрізнялись від показників норми. В процесі обстеження відмічено достовірна нормалізація CD3, хоча навіть і в період ремісії не відмічалось нормалізації кількості загальних Т-клітин, при ХГСО, кількість яких істотно різнилась від аналогічних у групі контролю (р < 0,001). У пацієнтів з ГГСО та ХГСО відмічалась нормалізація кількості в периферичній крові CD72, CD16, CD4 у порівнянні з результатами, отриманими в контрольній групі. Що стосується Т-супресорної популяції, то було встановлено її підвищення у порівнянні з вихідними даними, але вони утримувались зниженими порівняно з контролем (р < 0,001) у пацієнтів з ХГСО. Зміни в гуморальній ланці імунітету після проведеної імунологічної корекції у обстежених полягали насамперед у істотній нормалізації кількості Ig G (р < 0,001), не залежно від форми отиту. Важливим моментом впливу протефлазиду на гуморальну ланку було достовірне підвищення Ig A при ХГСО, що досягли фізіологічної концентрації (р > 0,05). Рівні Ig M при ГГСО та ХГСО істотно покращились у порывнянны з контрольною групою (р < 0,01). Отримані результати свідчать про виражений імуномодулюючий ефект протефлазиду, який полягає у нормалізації показників клітинної ланки імунітету та активації синтезу Ig G та Ig A, які мають вирішальне значення для тривалості досягнутої ремісії.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та запропоновано нове рішення актуального наукового завдання – підвищення ефективності діагностики та лікування гострого та хронічного гнійного середнього отиту, що перебігають на фоні остеопенії шляхом виділення інформативних клініко-лабораторних та інструментальних методів діагностики захворювання і вдосконалення методів патогенетичної терапії. Доведена ефективність модифікованих схем лікування гнійних середніх отитів в залежності від характеру порушень окремих ланок гомеостазу.
1. Гострий та загострення хронічного гнійного середнього отиту у хворих відрізняється критеріями активності запального процесу:
а) у випадку гострого гнійного середнього отиту домінує яскравий запальний синдром, який супроводжується у 31,4 % випадків запальними змінами в периферичній крові, підвищеним рівнем кріоглобулінів (p < 0,05), максимально високим вмістом гострофазового білка запалення – церулоплазміну (p < 0,001);
б) у хворих на хронічний гнійний середній отит загострення клінічно представлено провідними синдромами: больовим, втратою слуху, виділеннями з вуха, хронічної інтоксикації, які доповнюються істотно високим значенням кріоглобулінів в крові (p < 0,001) у поєднанні з низькою інформативністю показників периферичної крові (лейкоцитоз у 28,8 %).
2. Поширеність остеопеній серед хворих з середніми отитами рівномірна (гострий – 50,0 %, хронічний гнійний середній отит – 40,0 %), однак тривалий, клінічно тяжчий хронічний перебіг, який зумовлений органічними середнього вуха, спонукає до виникнення глибшого дефіциту мінералізації кісткової тканини із порушенням лінійних розмірів поперекових хребців. Свідченням цього є діагностовані при хронічному гнійному середньому отиті остеопенія І – ІІІ ступеня (20,00 %) та остеопороз (11,43 %), попри наявну остеопенію лише І – ІІ ступеня при гострому.
3. Загострення хронічного гнійного середнього отиту супроводжується активацією обміну сполучної тканини з істотно високою продукцією оксипроліну (p < 0,05) на тлі гіпокальційемії (p < 0,05), вторинної недостатності клітинної ланки імунітету та дисімуноглобулінемії за рахунок дефіциту Ig A (p < 0,05); активація запального процесу при гострому гнійному середньому отиті обумовлена дестабілізацією обмінних процесів у сполучній тканині, внаслідок підвищення показників системного імунітету (p < 0,05) на тлі нестійкої рівноваги кальцій-фосфорного обміну.
4. Комплексну терапію гострого та хронічного гнійного середнього отиту, що перебігають на тлі остеопенії, слід доповнювати кальцеміном, що сприяє покращенню стану мінералізації кісткової тканини, стабілізації обміну сполучної тканини. Діагностовану вторинну імунонедостатність клітинної ланки імунітету ІІ ступеня при відсутності остеопенії потребує призначення імунокорегуючого препарату – протефлазиду.
5. Катамнестичне спостереження за хворими на гострий та хронічний гнійний середній отит, що отримували модифіковані схеми лікування з’ясувало, що досягнуто позитивних клінічних результатів, стабілізувались показники мінерального обміну і темпи прибавлення кісткової маси. Запропоновані модифіковані схеми лікування дозволили досягнути позитивних клінічних результатів, стабілізації показників мінерального обміну і темпів прибавлення кісткової маси.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Хворим, що страждають на хронічний гнійний середній отит понад 5 років, необхідно визначати вміст в крові кальцію, лужної фосфатази, оксипроліну, кріоглобулінів; при наявності порушень існує потреба у денситометричному обстеженні поперекового відділу хребта.
2. Хворим на гострий гнійний середній отит з метою оцінки глибини запального процесу рекомендується визначати рівень церулоплазміну та кріоглобулінів крові. У випадку частих загострень ГРВІ (понад 3-4 рази на рік), необхідно визначати рівень кальцію, лужної фосфатази, оксипроліну, а у разі потреби – денситометрію хребта.
3. Для корекції остеопенічного синдрому слід призначати кальцемін по 1 таблетці двічі на добу протягом 30 днів з наступною перервою 3 місяці, далі – прийом у попередній дозі протягом 30 днів.
4. Для стабілізації показників клітинного імунітету та зменшення частоти загострень хронічного гнійного середнього отиту рекомендується вживання протефлазиду за схемою 1-ий тиждень – по 5 крапель 3 рази на добу; 2-3-ій тиждень – по 10 крапель 3 рази на добу; 4-ий тиждень – по 8 крапель 3 рази на добу через рот.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ковалик П.В., Мальована І.В. Швидкість втрати кісткової маси у хворих на гострі і хронічні середні отити в менопаузі. - Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – 2003. - №2. – С.51-54.
2. І.В. Мальована Стан мінеральної щільності кісткової тканини за показником Т у хворих на хронічні гнійні середні отити, що лікувались консервативно та після радикальних операцій на вусі. – Журн. вушн., горл. і носов. хвороб. – 2006. - №3-с. – С. 46.
3. І.В. Мальована Стан імунної системи у хворих на гнійні середні отити. – Журн. вушн., горл. і носов. хвороб. – 2006. - №3-с. – С. 46-47.
4. І.В. Мальована Диференційовані схеми лікування остеопеній у хворих на хронічний гнійний середній отит. – Журн. вушн., горл. і носов. хвороб. – 2006. - №3-с. – С. 45-46.
5. Мальована І.В. Вміст церулоплазміну в крові – критерій глибини запального процесу при отитах. – Укрмедкнига. – 2007. – С. 178.
6. Мальована І.В. Вплив гнійних середніх отитів на обмін сполучнотканинних елементів. – Вісник наукових досліджень. – 2007. - №3. – С.53-54.
7. Мальована І.В. Характеристика процесів мінералізації кісткової тканини у хворих на гнійні середні отити. - Журн. вушн., горл. і носов. хвороб. – 2007. - №5. – С.18-20.
8. Мальована І.В. Ефективність процесів мінералізації кісткової тканини у хворих на гнійні середні отити при використанні кальцеміну. - Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – 2007. - №2. – С.110-113.
АНОТАЦІЯ
Мальована І.В. Диференційовані підходи до корекції метаболічних порушень у хворих на гнійний середній отит. – Рукопис.
Дисертація на здобуття науокового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19. – оториноларингологія. – тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2008.
Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності діагностики та лікування ускладнень гнійних середніх отитів. Досліджувались насиченість кісток мінеральними речовинами, метаболізм сполучної тканини, кальцій-фосфорний обмін, стан системного імунітету та інтенсивність запального компоненту в залежності від клінічного варіанту отиту. Не зважаючи на рівномірну поширеність остеопатій хворих на гнійний середній отит (при ГГСО – 50,0 %, при ХГСО – 40,0 %), тривалий, клінічно тяжчий перебіг хронічного запального процесу в середньому вусі сприяє більшому зниженню мінералізації кісткової тканини. Свідченням цього є діагностовані при хронічному гнійному отиті остеопенія І-ІІ ступеня (20,0 %) та остеопороз (11,43 %), тоді як при гострому мала місце лише остеопенія І-ІІ ступеня. Виділені лабораторні та інструментальні критеріївиявлення остеопенії у пацієнтів із гострим та хронічним гнійним середнім отитом залежно від тривалості захворювання та частоти загострень. Серед них провідна роль належить визначенню кальцію, оксипроліну, кріоглобулінам та оцінці денситограми за показниками стандартного відхилення.
Патогенетично обгрунтована доцільність та запропоновано схеми корекції остеопенії у пацієнтів із гнійним середнім отитом препаратом «Кальцемін». Відстежено в динаміці покращення стану мінералізації кісткової тканини, стабілізацію обміну сполучнотканинних елементів, зменшення інтенсивності запального компоненту після застосування модифікованих схем лікування. Вторинний імунодефіцит клітинної ланки імунітету ІІ ступеня та дисімуноглобулінемія корегувались препаратом «Протефлазид», ефективність якого доведена позитивною клініко-лабораторною динамікою.
Ключові слова: гострий та хронічний гнійний середній отит, остеопенія, кріоглобуліни, лікування.
АННОТАЦИЯ
Малеваная И.В. Диференциированные подходы к корекции метаболических нарушений у больных со средним гнойным отитом. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 – оториноларингология. Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МОЗ Украины.
Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности диагностики и лечения осложнений гнойных средних отитов. В работе, путем использования комплекса клинических, биохимических, иммунологических и денситометрического методов обследовано 103 пациента с острым и обострением хронического гнойного среднего отита.
Анализ длительности заболевания показал, что 55,77 % больных с хроническим гнойным срндним отитом наблюдались по поводу данного заболевания более пяти лет.
Исследование состояния системного иммунитета установило вторичный имунодефицит клеточного звена при обеих клинических вариантах отита и дисиммуноглобулинемию у больных с хроническим гнойным средним отитом, которая проявлялась снижением уровней иммуноглобулинов классов А и М (р < 0,05).
Обострение отита сопровождалось зничительным повышение уровня криоглобулинемии. При хроническом варианте протекания отита – достоверно выше чем при остром. Активность воспалительного компонента оценивалась по уровню церулоплазмина в крови, который достоверно повышен при обоих вариантах отита, причем при острой форме зничительно больше чем при хронической (р < 0,001), что связано с высокой интенсивностью воспальтельного процесса. При остром и обострении хронического гнойного среднего отита отмечалось нарушение процессов обмена соединительнотканных элементов, вследствие чего диагностированы достоверно высокие показатели оксипролина. Исследование показателей минерального обмена у пациентов доказало снижение уровней кальция, фосфора (р < 0,05) у пациентов с хроническим гнойным средним отитом и снижение уровня щелочной фосфатазы (р < 0,001) при обеих формах отита.
Полученные результаты комплексного исследования больных с острым и хроническим гнойным средним отитом доказали необходимость изучения состояния костной ткани. Денситометрическое исследование у больных с гнойным средним отитом дало возможность установить различные нарушения костной минерализации. Не смотря на одинаковую частоту остеопатий среди пациентов с гнойным средним отитом (при остром – 50 %, при хроническом – 40 %), длительное и более тяжелое протекуание хронического гнойного среднего отита способствует большему снижению костной минерализации. Свидетельством этого служатдиагностированные при хроническом гнойном среденем отите остеопения І-ІІІ степени (20 %) и остеопороз (11,43 %), тогда как при остром гнойном среднем отите имеет место только остеопения І-ІІ степени.
Патогенетически обоснована целесообразность и предложено схемы лечения остеопении у больных с гнойным средним отитом с помощью препарата «Кальцемин». Вторичный иммунодефицит и дисиммуноглобулинемия, диагностированные в процессе обследования, требовали назаначения иммунокоректора – протефлазида. Эффективность предложеной коррекции отслеживалась в динамике. Отмечена позитивная динамика клинических симптомов, улучшение состояния минерализации костной ткани, уменшение интенсивности воспалительного компонента, улучшение показателей системного иммунитета.
Ключевые слова: острый и хронический гнойный средний отит, остеопения, криоглобулины, лечение.
ANNOTATION
Malyovana I.V. Differentiated approaches to correction of metabolic violations in patients on purulent otitis media. – Manuscript.
Dissertation on gaining a scientific degree of candidate of medical sciences after speciality 14.01.19. – otorynolaryngology. – Ternopil state medical university named by I.Ya. Gorbachevsciy MOZ of Ukraine, Ternopil, 2008.
Dissertation is devoted to the questions of rise of efficiency of diagnostics and medical treatment of complications of purulent otitis media. Were explored saturation of bones by the mineral matters, metabolism of connecting tissue, caltsium-phosphor exchange, state of immunity system and intensity of inflammatory component depending on the clinical variant of otitis. Because of even prevalence of osteopaty patients on purulent otitis media (at APOM – 50,0 %, at CPOM – 40,0 %), protracted, clinically the more heavy motion of chronic inflammatory process in the middle whisker assists to the greater decline of mineralizatsion of bone tissue. Is a certificate of this diagnosed at chronic purulent otitis of the osteopeny I-II degree (20,0 %) and osteoporozis (11,43 %), while at acute took place only the osteopeny I-II degree. Selected laboratory and instrumental criterium of finding out of the osteopeny at patients with acute and chronic purulent otitis media depending on duration of disease and frequency of acutening. Among them the leading role belongs to determination to the calcium, ocsiprolini, criogloboulini and to estimation of densitogramm after the indexes of standard deviation.
Patogenetic grounded expedience and charts of correction of osteopeny at patients with purulent otitis media are offered by «Caltsemin». An improvement of state of mineralizatsion of bone tissue, stabilization of exchange of spolouchnotcaninnih elements, reduction of intensity of inflammatory component after application of modified charts of medical treatment is watched in dynamics. The secondary immunodeficitis of cellular link of immunity the ІІ degree and by the disimounogloboulinemy corected with preparation «Proteflazid», efficiency of which is led to the positive clinical laboratory dynamics.
Keywords: acute and chronic purulent otitis media, osteopeny, criogloboulini, medical treatment.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ
КГ – кріоглобуліни
ІН – імунодефіцит
ЛФ – лужна фосфатаза
ОП – оксипролін
ХГСО – хронічний гнійний середній отит
ГГСО – гострий гнійний середній отит
ЦП – церулоплазмін
ВМС – вміст иінеральних речовин у кістці
СD3 – Т-клітини
CD72 – В-клітини
CD4 – Т-хелепери
CD8 – Т-супресори
CD16 – натуральні кілери
Ig – імуноглобуліни
Т – величина стандартного відхилення фактичної мінеральної щільності по відношенню до відповідного середньовікового показника
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ДЕРЖАВНА УСТАНОВА « ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ імені проф. О.С. Коломійченка АМН УКРАЇНИ» МАЛЬОВАНА ІРИНА ВІТАЛІЇВНА УДК: 616.284-002.3-02:616.71-085-097 ДИФЕРЕНЦІЙОВАНІ ПІДХОДИ ДО КОРЕ
Дифференциальная диагностика гематурии
Дифференциальная диагностика гематурии в нефрологии
Дифференциальная диагностика гипоальбуминемии
Дифференциальная диагностика ГЭРБ и ИБС
Дифференциальная диагностика дисэлектролитемий
Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника
Дифференциальная диагностика нефротического синдрома
Дифференциальная диагностика нефротического синдрома при редких заболеваниях
Дифференциальная диагностика нефротического синдрома при системных редких заболеваниях
Дифференциальная диагностика олигурии и анурии
Copyright (c) 2024 Stud-Baza.ru Рефераты, контрольные, курсовые, дипломные работы.