Воронежская государственная медицинская академия

им. Н.Н. Бурденко.

Кафедра факультетской терапии.

Зав. каф. доктор медицинских наук, профессор Минаков Э. В.

Ассистент  Бондарцов Л. В.

Клиническая история болезни

Ф.И.О. больного : Семёнов Евгений Павлович.

Диагноз : Хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония.

Куратор студент 5 курса,     

лечебного факультета

Анохин А. А. 

-     1999 –

Паспортные данные :

1.    Семёнов Евгений Павлович;

2.    Возраст : 42 года ;

3.    Пол : мужской ;

4.    Адрес : ул. Берёзовая роща д.66 кв.40 ;

5.    Место работы : ООО «Элкол» оператор ;

6.    Клинический диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония .

Основные жалобы больного : на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в пояснице, больше справа.

Anamnesis morbi :

Считает себя больным с 1984 г. , когда был приступ правосторонней почечной колики. Лечился в госпитале, после консервативного лечения состояние улучшилось. До февраля 1994 г. чувствовал себя удовлетворительно, головные боли и боли в пояснице не беспокоили.

С февраля 1999 г. появились сильная головная боль и тупая ноющая боль в пояснице, повысилось артериальное давление до 240/140, в связи с этим был госпитализирован в госпиталь в  терапевтическое отделение. Сделали  УЗИ почек, в/в урографию, аортографию, выявлена киста правой почки, камень в левой почке, в мае 1999 г. оперативное лечение кисты в отделении онкоурологии ОКБ и её иссечение.

После операции остаётся высокое артериальное давление 170/120 мм рт ст. Направлен на консультацию к нефрологу областной поликлиники. Рекомендовано стационарное лечение и дообследование в нефрологическом отделении.

                                      Anamnesis vitae :

            Родился в Воронеже, в детстве развивался без особенностей, окончил среднюю школу, ВРТУ. Состояние здоровья хорошее. Отец и мать страдали повышением АД, отец умер после второго инфаркта в 57 лет, а мать умерла от мозгового инсульта в 63 года.

            Материально-бытовые условия хорошие, питается регулярно, полноценно.

            Из перенесённых заболеваний отмечает редкие острые распираторные заболевания в лёгкой степени , в десять лет болел болезнью Боткина. Наследственные болезни, злокачественные, венерические, туберкулёз и вредные привычки отрицает. Аллергический анамнез не отягощён.

                                    Status preasents :

Общее  состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 С ,            пульс 74 уд/мин, частота  дыхательных  движений 20 в мин, рост 178 см, вес 92 кг, телосложение нормостеническое, кожа телесного цвета, высыпаний  нет, влажность кожи  умеренная, эластичность  снижена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные

Подкожная  жировая  клетчатка умеренно развита  , распределена  равномерно

Лимфатическая система : лимфоузлы не  увеличены.

Мышечная  система : сила  мышц  достаточна. Тургор  тканей снижен.

Кости  и  суставы : патологических изменений  при  осмотре не  обнаружено . Щитовидная железа не  пальпируется

Органы  дыхания : данные осмотра, пальпации, перкуссии  и  аускультации органов  дыхательной  системы соответствуют возрасту. Сердечно-сосудистая система : границы относительной  тупости сердца расширены (левая - на  1  см кнаружи от левой  срединноключичной линии). При  аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин. Эластичность  стенки  сосуда  сохранена . АД -130/

Органы пищеварения : рот-слизистая розовая , влажная, зубы-санированы, на языке белый налет, миндалины не  выходят за  пределы небных дужек. Живот правильной  формы. Нижняя граница желудка  располагается  на 3  см  ниже  пупка. Поверхностная  пальпация кишечника  безболезненна . Печень  не  выходит за края правой  реберной  дуги , пальпация  ее безболезненна , край  ровный , эластичный . Поджелудочная  железа и  селезенка  не  пальпируются .

Исследование нервной  системы : сознание ясное, интеллект сохранен, настроение хорошее, речь  членораздельная. Видит, слышит , запахи различает .

                                    Дополнительные методы обследования :

1.                      08.10.98                                      2.                         11.10.98

Общий анализ крови.		Биохимический анализ крови
Гемоглобин Эритроциты Цвет. Показатель Лейкоциты   Палочкояд.   Сегментояд. Лимфоциты Моноциты СОЭ	99 г/л 3,7*10 /л 1,0 5,2*10 /л 1 66 24 5 30	Глюкоза Мочевина Креатинин АсАТ АлАт Общий билирубин Триглицериды	5,0 г/л 5,8 мМоль/л 0,069 мМоль/л 125 220 12,3 мМоль/л 6,20 мМоль/л

3.                     08.10.98

Общий анализ мочи
Прозрачность Цвет Относит. Плотность Реакция Белок Эпителий плоский Лейкоциты Слизь Эритроциты	Прозрачная Соломенно-жёлтая 1,012 г/л слабо-кислая 0,066 единичные мало 2 – 3 в п/з нет ед в п/з

4.          Тест по Нечипоренко :                     9.10.99

лейкоциты – 2 тыс. , эритроциты – 1 тыс, гиалиновые цилиндры – 200,  ;

5.          Бактериологический анализ :          09.10.99

посев роста не дал,

6.         Посев на БК (-)

7.          Проба по Зимницкому :       11.10.99

дневной диурез 380 мл ; ночной диурез 430 мл;                               плотность 1,010-1,015 г/см.

8.    Проба Реберга :   12.10.99

креатинин крови 0,069 ; креатинин мочи 11,2 ; фильтрация 104 ; реабсорбция 99,2 ; мин. диурез 0,8 мл ; общий белок 72 ;                   мочевая кислота 375 ; общий холистерин 4,8 ; триглицериды 6,2 ; глюкоза 4,4 ; амилаза 4,7 ; АсАТ 79 ; АлАТ 137 .

9.    Внутривенная урография :        15.10.99

камень в левой почке, хронический пиелонефрит слева, состояние после операции на правой почке.

10.       УДЗГ почечных сосудов :    15.10.99

осмотр почечных артерий в области ворот – индекс периферического сопротивления в норме, кровоток адекватный.

11.       УЗИ почек :   15.10.99

правая почка 117х62х18 мм , левая 116х51х16 мм , слева в нижней группе чашечно-лоханочной системы лоцируется конкремент 10,6 мм с з-тенью, синус правой почки без особенностей.

            Заключение : УЗ-признаки мочекаменной болезни слева.

                        Предварительный диагноз .

            На основании жалоб больного : на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в пояснице, больше справа, отягощённой наследственности – родители страдали ГБ ; данных настоящего статуса : тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин ; лабораторных исследований : ОАК : СОЭ 30 , эритроциты 99*10 , проба по Зимницкому : дневной диурез 380 мл , ночной диурез 430 мл , плотность 1,010-1,020 г/см , проба Реберга : креатинин крови 0,069, креатинин мочи 11,2 , фильтрация 104 , реабсорбция 99,2 , мин. диурез 0,8 мл , общий белок 72 , мочевая кислота 375 , внутривенная урография: камень в левой почке, хронический пиелонефрит слева, состояние после операции на правой почке , УЗИ почек : УЗ-признаки мочекаменной болезни слева ; можно поставить предварительный диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония .

Дифференциальный диагноз :

              Сходную клиническую картину (головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст ) имеет следующее заболевание : идеопатическая артериальная гипертензия .

            В отличие от артериальной гипертензии в анализах мочи отмечается снижение плотности до 1,012 г/см, эритроциты, лейкоциты, никтурия, белок в моче 0,066 г/л , повышено значение СОЭ до 30 мм/ч, УЗ-признаки мочекаменной болезни слева.

             Таким образом диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония не вызывает сомнений.

                                    Лечение :

1.    Уроантисептики (Negram по 1 таб 4 раза в день);

2.    Ингибиторы АПФ (Энап-HL по 1 таб (5мг) 1 раз в день) ;

3.    Дибазол (по 2 мл 3 раза в день 1% р-р) с папаверином (по 2 мл 3 раза в день 2% р-р) в/м ;

4.    Эринит (по 1 таб 4 раза в день).

ЭТИОЛОГИЯ И  ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ

Пиелонефрит - заболевание  инфекционной  этиологии , специфического возбудителя  не  существует . Чаще всего  возбудителями  являются кишечная  палочка , протей , энтерококки , стафилококки , синегнойная палочка . Хронический характер  патологии  можно объяснить превращением  патогенного  микроорганизма под  влиянием неблагоприятных  факторов (антибиотики  и  химиопрепараты , изменения  рН  мочи) в  L- формы .

Для  уточнения пути попадания  инфекции в почки нужно  всесторонне обследовать больного на наличие очага  инфекции в  организме . Предрасполагающим  фактором для развития  патологического  процесса  мог  послужить отягощённый наследственный анамнез.

Кроме  того , в  патогенезе пиелонефрита  имеет  значение обще состояние организма (сниженная  иммунологическая реактивность , сопутствующие  хронические заболевания) .

Окончательный диагноз :

При объективном обследовании тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин,

в анализах мочи отмечается снижение плотности до 1,012 г/см, эритроциты, лейкоциты, никтурия, белок в моче 0,066 г/л , повышено значение СОЭ до 30 мм/ч, никтурия, УЗ-признаки мочекаменной болезни слева.

            Диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония .

                                    Эпикриз :

Больной Семёнов Е.П.  42 лет года был  госпитализирован в  клинику  в плановом порядке . При  поступлении предъявлял жалобы на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в пояснице, больше справа. После курса  лечения  наступило незначительное  улучшение , но  болевой синдром  сохранился . УЗ-признаки мочекаменной болезни слева. В  моче обнаружена, эритроцитурия , в  крови - повышение содержания креатинина . Был установлен  диагноз хронического пиелонефрита, латентное течение, симптоматическая гипертония. Проводилось консервативное  лечение : уросептики, ингибиторы АПФ, гипотензавная терапия. С момента начала лечения в клинике больной  отмечает  незначительное улучшение состояния .

Прогноз  в  отношении жизни  благоприятный . В отношении здоровья  прогноз неблагоприятный  из-за наличия хронического течения процесса , и  артериальной  гипертензии (в  том числе и почечной) . Рекомендовано соблюдение  диеты , ограничение физических и эмоциональных нагрузок , санирование  очагов хронической инфекции , коррекция артериальной  гипертензии , длительное наблюдение лечащего  врача .

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко. Кафедра факультетской терапии. Зав. каф. доктор медицинских наук, профессор Минаков Э. В. Ассистент  Бондарцов Л. В.

 

• 14:21 05 Июля 2016
  Российско-китайский медуниверситет откроет магистерскую программу по TCM
• 01:21 05 Июля 2016
  На форуме МГУ Россия и Китай обсудят научно-образовательное сотрудничество
• 11:00 04 Июля 2016
  Реморенко: "ЕГЭ-туризм" в России сходит на нет
• 10:52 04 Июля 2016
  Летняя российско-австрийская школа откроется в Москве
• 15:31 01 Июля 2016
  В СПбГУ могут воссоздать географический факультет

Заказать уникальную работу