База знаний студента. Реферат, курсовая, контрольная, диплом на заказ

Университет

Кафедра хирургии

Преподаватель: Заслуженный врач главный

проктолог д.м.н. Ф.И,О

История болезни

Ф,И,О пациента

Клинический диагноз: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением

город 2010

Дата поступления: время 10.00

Дата выписки: время 12.00

Отделение Проктологии

Группа крови: 0(I) Rh+

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О пациента своего

Число, месяц, год рождения: 14.10.1948 возраст 60лет

Гражданство:

Категория пациента: пенсионер

Место жительства:

Направление: д/в

Доставлена в стационар по экстремальным показаниям через

48 часов, после начала заболевания

Диагноз направившего: Хронический внутренний геморрой

Учереждения

Диагноз при поступление: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением  узлов и кровотечением

Клинический диагноз: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением

Жалобы

Боли в области заднего прохода и кровотечение при акте дефекации.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Пациентка страдает геморроем в течении нескольких лет. Лечилась консервативно.

Предполагаемая причина возникновения заболевания: погрешность в диете (острая пища), профессиональные влияния – работала длительное время швеей, и на производстве с химической продукцией.

Обострение заболевания последние 2 года.

Доставлена в стационар , время 10.00, по экстремальным показаниям через 48 часов, после начала заболевания.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

1) Краткие биографические данные:

·          Родилась 1948 году 14 октября. Образование высшее

2) Профессиональный анамнез:

·          Работала длительное время швеей и на производстве с химической продукцией.

·          На пенсии с 58 лет.

3) Бытовой анамнез:

·          Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки:

·          Алкоголь с 20 лет употребляет по праздникам. Курит с 25 лет по 0,5 пачек в день.

5) Перенесенные заболевания и травмы:

·          Сотрясение, ОРВИ.

6) Гинекологический анамнез:

·          Месячные с 12 лет. Климакс с 47лет

·          Беременностей 7.

·          Родов 2 протекали нормально.

·          Абортов 4. 1 вынужденный.

·          Молочные железы без особенностей.

7) Аллергологический анамнез:

·          Популяция «А»

8) Наследственность:

·          Не отягощена.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние.

1.         Общее состояние больной: удовлетворительное.

2.         Сознание: ясное.

3.         Положение больного: вынужденное

4.         Телосложение: нормастеническое, ближе к астеническому

5.         Температура тела: 36.8

6.         Вес, рост: 68кг, 170см

7.         Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.

8.         Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет.

9.         Тип оволосения: по женскому типу.

10.      Ногти здоровые

11.      Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.

12.      Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме

13.      Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны

Органы чуств

Глаза: бинокулярное зрение

Слух: без особенностей

Чувствительность кожных покровов сохранена

Обоняние: без особенностей

Система дыхания

Осмотр:

Дыхание через нос: свободный

Форма грудной клетки: нормостеническая.

Грудная клетка: цилиндрическая.

Ширина межреберных промежутков умеренная.

Тип дыхания грудной.

Симметричность дыхательных движений.

Число дыхательных движений в минуту: 18

Ритм правильный

Пальпация:

Безболезненная.

Грудная клетка эластична.

Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Топографическая линия		Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
1	Высота стояния верхушек спереди	3-4 см выше ключицы	3-4 см выше ключицы
2	Высота стояния верхушек сзади	7 шейный позвонок	7 шейный позвонок
Нижняя граница
1	По окологрудинной линии	Верхний край 6 ребра	Не определяется
2	По срединно – ключичной линии	6 ребро	Не определяется
3	По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
4	По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
5	По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
6	По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
7	По колопозвоночной линии	Остистый отросток Th11	Остистый отросток Th11

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.

Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой  среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии	От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя	Парастернальная линия 3 межреберье	4 межреберье

Аускультация:

Тоны: - ритмичные

-число сердечных сокращений – 74

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Полость рта:

·          Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

·          Состояние зубов: зубы санированы. Полость рта нуждается в протезировании

·          Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

·           Обычной формы

·          Симметричен.

·          Не участвует в акте дыхания

·          Пупок без видимых повреждений.

·          Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

·          тимпанический звук на всем протяжении.

·          свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

·          Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

·          Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

·          Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

·          Червеобразный отросток: не пальпируется.

·          Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

·          выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь.

Перкуссия: границы печени по Курлову:

·          верхняя граница абсолютной тупости печени:

 по правой среднеключичной линии – 6 ребро.

·          Правая передней подмышечная-8 ребро.

·          Правая окологрудинная-6 ребро

·          Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.

·          По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

·          Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

·          по правой среднеключичной линии – 9-11 см.

·          по передней срединной линии – 7-9 см.

·          по левой реберной дуге – 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.

Поджелудочная железа.

·          При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Женский тип оволосения.

Эндокринная система:

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация.Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Нервная система:

Память, внимание, сон, сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.

Состояние психики:

·          сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

·          Интеллект резвый.

·          Поведение адекватное.

·          Уравновешена, общителена.

·          Никаких отклонений не наблюдается

·          Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная.

Местные изменения (STATUS LOCALIS)

При положение больной на спине.

Per rectum: Тонус сфинктера сохранен. В области крипт на 3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. Выпадают. Снаружи поверхность эррозированна

Госпитализована в отделение проктологии

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб, анамнеза болезни и локальных данных предварительный диагноз:

Хронический внутренний геморрой осложненный выпадением узлов и кровотечением.

План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Общий анализ крови на сахар, на Rh

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови:

·          Hb = 126г/л

·          Эритроциты = 4,1*10¹²/л

·          Цветной показатель=0,8

·          Лейкоциты = 4,4*10⁹/л

Нейтрофилы

·          Палочкоядерных=2%

·          Сегментоядерные=64%

·          Эозинофилы=2%

·          Моноциты=5%

·          Лимфоциты=27%

·          Тромбоциты= 320*10⁹/л

·          СОЭ = 20мм/ч

Общий анализ мочи:

·          Цв соломено-желтый

·          Реакция кислая

·          Удельный вес 1010

·          Эпителий плоский 0-1-3 в п. зр.

·          Лейкоциты 2-3 в п. зр

·          Слизь

·          Белок отрицателен

Результат исследования крови на резус – принадлежность № группа крови O(I) , Rh +

Ректоромонаскопия

Тубус введен до 26 см от анального кольца

Слизистая прямой кишки чистая.

Сосудистый рисунок сохранен

В области крипт на 3-7-11 часах выраженные внутренние геморроидальные узлы поверхность узлов эрозированна кровоточит.

План лечения: Хирургическая операция

Обоснование клинического диагноза

Кровотечение и выпадение геморроидальных узлов при дефекации.

Из анамнеза: страдает геморроем в течение нескольких лет, частое кровотечение отмечает в последние 2 года. Обострение нескольких дней ≈ 2-3 дня.

От консервативного лечения эффекта нет.

STATUS LOCALIS

При положение больной на спине.

Per rectum: Тонус сфинктера сохранен. В области крипт на 3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. При натуживании выпадают. Снаружи поверхность эррозированна

Диагноз: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением.

Дифференцированный диагноз.

Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию.

Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерным симптомом является выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации. Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки от полипов, туберкулеза и сифилиса. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы исследования способствуют разрешению диагностических трудностей.

Этиология и патогенез.

Важное значение имеют дисфункция сосудов, усиление притока артериальной крови по улитковым артериям и снижение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов.

Развитие дистрофических процессов в анатомических структурах, формирующих фиброзномышечный каркас внутренних геморроидальных узлов, способствует их постепенному смещению в дистальном направлении.

Кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3—8-й неделе эмбрионального развития. Они располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы.

Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой основы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при осложненном геморрое выделяется алая кровь, кровотечение имеет артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец.

Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности.

Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в

сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных

телец и формируется собственно геморроидальный узел.

Показания к операции

1.         Кровотечение и выпадение геморроидальных узлов при дефекации

2.         Хроническое течение процесса

3.         Частое обострение

4.         Нет эффекта от консервативной терапии

Планируется операция под сакральной анестезией.

Профилактика ВБИ

Цефарим 1,0 в/м за 40’ до операции

Осмотр анестезиолога

Согласие больной на проведение анестезиологического пособия получено

Общее состояние больной удовлитворительное.

Жалобы на основное заболевание

Со стороны внутренних органов без видимой патологии.

Аллергологический анамнез: Популяция «А»

Планируется сакральная анестезия: РА – Iст

Рекомендовано: на ночь реланиум 2,0 в/м

Анестезиологическое пособие

время 9.00ч

Больная в операционной

Sol. Atmy 0,1% - 0,5

Премедикация: в/м

Sol. Dimedroli 1,0 - 1

В асептических условиях произведена сакральная анестезия

Введено: Sol. Lidocaini 2% - 30,0(мг)

Течение анестезии гладкое, осложнений нет.

Гемодинамика: АД 120/80 мм.рт.столба. Пульс 74-76-71 уд/мин.

Перелито в/в Sol. NaCl 0,9% - 400,0мг

По окончании операции 10.00ч больная в сознании переведена в палату под наблюдение лечащего врача.

 

Операция геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки под сакральной анестезией

Ход: После обработки операционного поля произведено ревизия сфинктера аni ректальным зеркалом в ходе которой выявлены гипертрофированные геморроидальные узлы на 3,7,11, часов с выпадением за просвет. Произведен захват узлов зажимом Люэра, основание прошита капроном, узлы иссечены комбинированным способом, слизистая восстановлена кетгутовыми швами. Контроль на гемостаз. Введена турунда с мазью в ani. Наложена Т-образная повязка.

Назначено:

С целью снятия болевого синдрома

·          фентанил 0,005% - 2,0 в/м

·          кеторолан 3% - 1,0 в/м

·          мазь левомиколь местно

 

Дневник

1день

ЧСС- 78, АД – 110/70 мм.рт.ст. t 36,7°

Состояние больной относительно удовлетворительное.

Жалобы на боли в области послеоперационных швов.

Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная

Диурез через катетер.

Удалена турунда, швы состоятельные. Кровотечений нет

Обработано. Наложена мазевая повязка.

Отменен: Фентанил, кеторолон

3день

ЧСС- 75, АД – 110/70 мм.рт.ст. t 36,7°

Состояние больной относительно удовлетворительное.

Жалобы на боли в области послеоперационных швов.

Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная

Снят катетер.

Послеоперационные швы обработаны, чистые.

Наложена мазевая повязка.

5день

ЧСС- 76, АД – 120/70 мм.рт.ст. t 36,5°

Состояние больной относительно удовлетворительное. Боль в области послеоперационных швов постепенно угасает. Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная. Диурез регулярный, газы отходят, стул нормализуется.

Послеоперационные швы обработаны, чистые. Наложена мазевая повязка.

7день

ЧСС- 74, АД – 120/70 мм.рт.ст. t 36,6°

Состояние больной относительно удовлетворительное. Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная. Диурез регулярный, газы отходят, стул без осложнений

Послеоперационные швы рассасываются. Область ani обработана. Наложена мазевая повязка

10день

ЧСС- 72, АД – 120/70 мм.рт.ст. t 36,6°

Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалоб нет.

Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон. ЧД = 18

Язык влажный, чистый.

Живот мягкий безболезненный. Диурез регулярный, газы отходят, стул без осложнений.

Область ani обработана, чистая послеоперационные швы рассасываются. Анальный канал обследован – без особенностей.

Наложена мазевая повязка.

Выписана домой с выздоровлением.

Выписной эпикриз

Больная ваша

1948.14.10 года рождения находилась на стационарном лечении в отделении проктологии с .. по .. с клиническим диагнозом:

Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением

узлов и кровотечением.

Жалобы при поступление:

Боли в области заднего прохода и кровотечение после акта дефекации

Анамнез: Со слов больной, страдает геморроем в течение нескольких лет, частое кровотечение отмечает в последние 2 года. Обострение нескольких дней ≈ 2-3 дня.

От консервативного лечения эффекта нет.

Локальный статус: При положение больной на спине. В проекции на 3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. При натуживании выпадают. Снаружи поверхность эррозированна

Проведены обследования: ОАК, ОАМ, Ректоромонаскопия.

Проведена операция под сакральной анестезией

Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила вторичным натяжением

Получала косервативное лечение:

1.         Фентанил 0,005% - 2,0 в/м п/б №1

2.         Кеторолон 3% -1,0 в/м п/б №2

3.         Левомиколь мазь местно.

Больная в удовлетворительном состоянии выписывается домой

(на амбулаторное лечение).

Проведена беседа по программе ЗОЖ

Рекомендации:

1)         Наблюдение у хирурга по месту жительства

2)         Избегать запоров и переохлаждений

3)         Соблюдать диету и личную гигиену

4)         Фурацилин мазь местно, до полного заживления раны.

Использованная литература

 

1)    «СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ» И. М. Матяшин, А. А. Ольшанецкнй, А. М. Глузман „Здоров'я" Киев-1975

2)    «Хирургические болезни» Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА

Издание третье, переработанное и дополненное.

3)    «Общая хирургия» С.В Петров

4)    «Пропедевтика внутренних болезней» Н.А.Мухин В.С.Моисеев

Университет Кафедра хирургии Преподаватель: Заслуженный врач главный проктолог д.м.н. Ф.И,О История болезни Ф,И,О пациента Клинический диагноз: Хронический внутренний геморрой, осложненны

 

• 14:21 05 Июля 2016
  Российско-китайский медуниверситет откроет магистерскую программу по TCM
• 01:21 05 Июля 2016
  На форуме МГУ Россия и Китай обсудят научно-образовательное сотрудничество
• 11:00 04 Июля 2016
  Реморенко: "ЕГЭ-туризм" в России сходит на нет
• 10:52 04 Июля 2016
  Летняя российско-австрийская школа откроется в Москве
• 15:31 01 Июля 2016
  В СПбГУ могут воссоздать географический факультет

Заказать уникальную работу