Этапы психотерапевтического процесса

 

Рассматривая психотерапевтический процесс в качестве эмпирического исследования, в нем можно выделить этапы, соотносимые с теми целями, к достижению которых терапевт стремится на каждом из них. Предлагаемая нами здесь структура психотерапевтического процесса носит операциональный смысл и отвечает двум условиям:

1.  Не загружает память терапевта излишней информацией;

2.  Дает максимально простые ответы на вопрос: «Что делать?».

Выделяются следующие этапы:

1.   Терапевт присутствует на сеансе.

2.   Терапевт воспринимает происходящее.

3.   Терапевт задает вопросы.

4.   Терапевт дает обратную связь.

5.   Терапевт экспериментирует.

Суть использования данной схемы крайне проста: выполнив задачу одного этапа, терапевт переходит к следующему. Если в своей работе терапевт ощущает «затор», он возвращается на шаг назад. Иными словами, движение вперед осуществляется лишь тогда, когда этому сопутствует легкость и естественность.

Рассмотрим каждый из перечисленных способов подробнее.

1.   Терапевт присутствует на сеансе.

 

Здесь имеется в виду просто присутствие физическое. Если терапевт не пришел, то терапия не состоится. Выполнение данного условия гарантирует первый эффект терапии – эффект исповеди, эффект, основанный на том, что само проговаривание мыслей вслух способствует саморефлексии и осознанию.

На этом этапе терапевт имеет возможность позаботиться о себе, о комфортном пребывании в ситуации, что в свою очередь, рождает в нем интерес к клиенту. Наличие у терапевта исследовательского интереса позволяет ему избежать манипулировать клиентом. Этот же обычный человеческий интерес к происходящему приближает терапевта к следующему этапу психотерапевтического процесса.

2.   Терапевт воспринимает все происходящее.

 

На этом этапе терапевт постоянно удерживает свое восприятие в ситуации «здесь и теперь». Для овладения этим искусством хорошим тренингом может явиться любая форма медитации, требующая постоянной концентрации внимания. Чем дольше удается удерживать внимание, тем более детальным и углубленным становится восприятие объекта. Оставаясь в ситуации «здесь и теперь», удерживая свое внимание на клиенте, терапевт узнает о нем гораздо больше, чем когда его внимание отвлечено внутренним просмотром различных авторитетных теорий. Если внимание терапевта постоянно переключается с клиента на него самого, то ему следует вернуться назад и настроить единственный имеющийся в его распоряжении инструмент восприятия – себя.

3.   Терапевт задает вопросы.

 

Терапевт следует за своим восприятием. Замечая, что какое-то из проявлений клиента вновь и вновь захватывает его внимание, он с помощью вопросов сможет остановиться более подробно на происходящем.

Задаваемые вопросы должны отвечать двум правилам:

a)   Не содержать в себе скрытых советов, оценок или суждений. В противном случае, вопросы являются хорошо замаскированными высказываниями. Если это условие нарушается, то скорее проявляются личные желания и предпочтения терапевта, чем открытое восприятие происходящего.

b)   Предполагать ясность и точность формулировок и возможность односложных ответов: «да» или «нет». Задавая четкие и ясные вопросы, терапевт проясняет происходящее не только для себя, но и для клиента. В противном случае он скорее запутается, чем внесет ясность в психотерапевтическую ситуацию. Терапевт заранее убережется от путаницы, если прежде, чем спросить клиента, попробует сам ответить: «да» или «нет».

4.       Терапевт дает обратную связь

 

Обратная связь по форме является высказыванием, по сути – вопросом, ответом на который служит реакция клиента. Она позволяет прямо и открыто обратить внимание клиента на психотерапевтические события. Однако надо учесть, что содержание обратной связи является продуктом субъективных восприятий терапевта. В этот момент опасность манипулирования клиентом, скрытого навязывания ему своего мнения значительно возрастает. Чтобы избежать этих явлений, обратную связь следует рассматривать как один из видов вопросов, оказывающих более сильное воздействие на восприятие клиента. Другими словами, терапевт как бы спрашивает: «Есть нечто, что привлекло мое внимание. Вот оно. Как ты к этому относишься?»

Обратная связь по содержанию может касаться либо клиента, либо терапевта. По форме – быть вербальной или невербальной.

Итак:

	Вербально	Невербально
О клиенте	1	2
О терапевте	3	4

1.   О клиенте вербально

2.   О клиенте невербально

3.   О терапевте вербально

4.   О терапевте невербально

1.   Терапевт вербально сообщает клиенту о своих наблюдениях за его реакциями. Условно этот вид обратной связи можно назвать «вербальным зеркалом».

2.   Терапевт копирует невербальные проявления клиента – «невербальное зеркало».

3.   Терапевт сообщает клиенту о своих собственных реакциях на то, как ведет себя клиент. Реакция терапевта – результат действия клиента. Данный вид обратной связи можно обозначить «вербальный пластилин».

4.   Терапевт невербально демонстрирует клиенту свои реакции – «невербальный пластилин».

 

Целенаправленная комбинация видов обратной связи помогает терапевту отслеживать переменные, влияющие на процесс его взаимодействия с клиентом. В качестве примера, можно привести ситуацию, когда в ответ на агрессивные проявления со стороны клиента, терапевт либо также демонстрирует агрессию (зеркало¨), либо показывает страх от агрессии клиента (пластилин¨). В любом случае терапевт не оказывается захвачен теми или иными личными переживаниями, а произвольно выбирает ту или иную форму обратной связи. Работа с обратной связью преобразует психотерапевтические отношения с клиентом, подготавливая их к выполнению наиболее сложной задачи – проведению эксперимента.

5.   Терапевт экспериментирует.

 

Перед тем, как описать данный этап, мы хотим рассмотреть возможные значения слова ЭКСПЕРИМЕНТ.

A.   Эксперимент как действие. Подобный подход является характерным для гештальттерапии. Эксперимент рассматривается в контексте усиления активности клиента. Вместо того, чтобы рассуждать, клиенту предлагается предпринять любые внешние наблюдаемые действия, отображающие то, о чем он говорит или то, что с ним сейчас происходит. О проведении эксперимента в данном понимании мы можем говорить каждый раз, когда вслед за предложением терапевта следуют активные внешне наблюдаемые действия клиента.

B.   Эксперимент как интервенция. Классическое понимание психотерапевтической интервенции предполагает наличие идеальной модели клиента в представлении терапевта. Чем конкретнее представление, тем проще организовать эксперимент. С другой стороны, тем больше опасность навязать клиенту чуждые ему установки и оценки. Классический подход к эксперименту несет с собой классическую проблему психотерапевтической манипуляции в негативном смысле этого слова.

C.  Эксперимент как исследование. Вдумываясь в первоначальное значение слова «эксперимент» и возвращаясь тем самым к идее о психотерапевтическом процессе как исследовании, отчетливо выступает основное его отличие от других методов научного познания. Только эксперимент устанавливает причинно-следственные связи, в то время как другие методы констатируют взаимосвязь между различными переменными как таковыми.

Схематически это можно изобразить так:

                                        Эксперимент:   Х®У

                                        Другие методы: Х^У

Подобное понимание эксперимента открывает для терапевта две новые возможности:

1.   Сохранение перспективы личностного роста клиента.

Рассматривая процесс терапии как развитие, т.е. усматривая в ней один из путей самосовершенствования человека (аналогично любому другому пути духовного роста: медитация, религия, искусство и т.д.), мы сохраняем за клиентом одно из основополагающих для гештальттерапии прав – право на его личностную автономию. Это означает, что терапевт не диктует клиенту, каким тот должен стать в результате «эффективных интервенций». В этом случае, вопрос об эффективности терапии решается ситуативно, без монополизации права на абсолютную истину какой-либо стороной. Исследовательская позиция терапевта позволяет сохранить возможность появления непредвиденных изменений психотерапевтического процесса, оставляя для клиента перспективу его личностного роста постоянно открытой.

2.   Включение любых проявлений психотерапевтического взаимодействия в область экспериментирования.

Вторая возможность исследовательского подхода раскрывается тогда, когда понятие «действия» расширяется до любых проявлений, доступных сенсорному опыту человека. Вопрос сводится к тому, способен ли терапевт учесть эти переменные в своей работе? Конкретным примером могут служить всевозможные «нежелательные помехи», возникающие в ходе психотерапевтического процесса: громкие звуки, неполадки со светом, вторжение третьего лица, кашель, возникающий в самый «неподходящий момент», «внезапно» начинающаяся зевота, «отвлекающая» головная боль и т.д. Традиционно путь: временно прервать сеанс и заняться устранением этих помех. В этом случае терапевт рискует навязать клиенту свои чувства относительно этих помех со своими собственными представлениями о том, какой должна быть терапевтическая реальность, отграничив ее тем самым от реальности повседневной. Другой путь состоит в том, чтобы рассматривать подобные «помехи» в связи с психологическими переживаниями клиента. Как относится клиент к внезапному крику не улице? В какие моменты клиент начинает кашлять особенно интенсивно? С чем это может быть связано? Подобные вопросы открывают новые перспективы. Вопрос в том, насколько терапевт способен видеть окружающую реальность в ее единстве и целостности, следуя тем самым одному из основных положений гештальттерапии.

Приняв за основу представление об эксперименте как о психотерапевтическом исследовании, перейдем к рассмотрению работы терапевта на экспериментальной стадии. Для удобства изложения мы символически представим взаимодействие клиента с окружающим миром как взаимодействие «Я» - «Другой».

Тогда для терапевта существуют 2 вида эксперимента, которые мы обозначаем следующим образом:

1.   Место «другого» занимает воображаемая фигура.

2.   Место «другого» занимает терапевт.

В первом случае речь идет о воображаемом контакте, во втором – о реальном. Однако, в обоих случаях психотерапевт исходит из невербальных проявлений клиента «здесь и теперь» и стоящих за ними чувств. Отталкиваясь от этой реальности, мы можем увидеть основной механизм работы обеих техник, рассматривая их в контексте идеи о «незавершенном гештальте». Понимая последний как некий энергетический импульс, первоначально направленный на удовлетворение потребности (установление контакта), заблокированный некогда в силу внешних обстоятельств (сопротивления «другого»), обнаруживается в различных телесных проявлениях клиента. Поэтапно способствуя усилению импульса, терапевт восстанавливает тем самым его первоначальное направление. В этот момент происходит детальное восстановление образа первоначальной ситуации, в которой этот импульс возник и был блокирован. Процесс заканчивается отреагированием – «завершение гештальта». Основные этапы психотерапевтического процесса соответствуют работе с защитными механизмами (механизмами избегания контакта), к которым клиент прибегает для удержания энергетического импульса в актуальной психотерапевтической ситуации. Задача терапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту увидеть энергию сопротивления как свою собственную, а не принадлежащую, как когда-то, внешней среде. Приняв энергию сопротивления как свою собственную, клиент интегрирует ее, повышая тем самым, эффективность своего дальнейшего приспособления к среде. Отношения «Я» – «Другой» схематически отображены в ниже представленной таблице.

       В крайней левой колонке таблицы перечислены возможный механизмы избегания контакта. Далее через отношения «Я» - «Другой»схематически изображены типы невротического контакта. В колонке «символический смысл» сформулирована субъективная представленность взаимодействия у клиента. «Символический образ» помогает объективировать субъективные переживания при невротическом контакте. В следующей колонке прослежен путь импульса, не достигающего контакта в силу его переориентации на «Я». Затем указаны возможные вербальные и невербальные индикаторы действия защитных механизмов. И последняя колонка описывает терапию каждого отдельного защитного механизма.

1.       Специфика работы с «воображаемым другим» заключается в том, что клиент имеет возможность «сыграть» этого другого. Здесь используется техника «пустого стула», на который клиент в своем воображении сажает кого-то из своего реального окружения (прошлого или настоящего) и актуализирует свои чувства по отношению к нему. Затем клиент пересаживается на этот стул и «играет» этого «другого», решающим для клиента моментом является осознание в себе чувств, которые ранее виделись им, как исходящие извне. В том случае, если уходил от контакта с ними с помощью интроекции, т.е. подавлял свой первичный импульс, заменяя слово «хочу» словом «надо», эксперимент выглядит следующим образом. Клиенту, повторяющему «Я должен» предлагается пересесть на другой стул и изменив фразу на «Ты должен», обратиться с нею к воображаемому «себе». Ощутив эту фразу как свою собственную, он обнаруживает, что за долженствованием стоит желание «Я хочу, чтобы ты это сделал».

Теперь он может разобраться: «Кто этого хочет на самом деле – я или другой, существующий в моем воображении?». При этом происходит трансформация блокирующей энергии слова «должен» в конструктивную энергию слова «хочу».

В ходе подобной работы терапевт может разнообразить техническую сторону эксперимента:

-     Вводить в ситуацию новые «действующие лица», как в виде конкретных людей, так и в виде абстрактных убеждений, оценок чувств, частей тела клиента;

-     Усиливать телесное отреагирование, положив на стул подушку, которую можно бить, гладить, царапать;

-     Изменять расположение стульев в пространстве, расстояние между ними, угол поворота;

-     Самому попеременно изображать то «другого», то самого клиента, повторяя наиболее значимые, с его точки зрения, фразы и т.д.

Таблица Механизмы избегания контакта «организм – окружающая среда» (на примере «я - ты» - контакта)

Название механизма	Условное изображение	Символичес-кий смысл	Символичес- кий  образ	Что происхо- дит с  импульсом, направлен- ным на достижение контакта	Индикаторы			Действия терапевта
					Вербальные	Невер- баль- ные	Вербальная область		Невер-бальная область
Конфлюенция		«Я» и «ТЫ» - одно и тоже	Двое влюб- ленных	Импульс отсутствует, т.к. есть иллюзия того, что контакт состоялся	Сло- во Я за- ме- ня- ется МЫ	Специфичес- кие индикаторы отсут-ствуют	Предла-гать заме- нять слово МЫ словом Я		Способ-ствует усиле-нию невер-бальной активности, сопро-вождающей процесс
Интроекция		Внутри себя я слышу голос	Камень в желудке	Импульс направляется вовнутрь	Сло-во «хо-чу» за-ме-ня-ется сло-ва- ми «на-до»	Телес-ные напря-жения, не находящие разрядки	Предла-гает заме-нять слова должен, надо словом хочу		Способ-ствует усиле-нию (1) соответ-ствую-щих напряжений, (2)невербальной активности, направ-ленной на их разряд-ку
Ретрофлексия		Я делаю с собой то, что хочу сде-лать с тобой или полу-чить от тебя	Змея, кусаю-щая себя за хвост	Импульс обращается на себя	Сло-во те-бя за-ме-ня-ется сло-вом себя	Движения, направленные на соб-ствен-ное тело	Предла-гает заме-нять слово «себя» словом «тебя»		Способ-ствует усиле-нию (1) ретро-флексивных движе-ний, (2) невер-бальной активности, «разво-рачивающей» их вовне
Проекция		Вместо тебя я вижу себя	Зеркало	Импульс направляется на другого, но на его месте оказываюсь я	Слово Я за-ме-няется сло-вом ТЫ	Специфичес-кие индикаторы отсут-ствуют	Предла-гает заме-нить слово ТЫ словом Я		Способ-ствует усиле-нию невер-бальной активности, сопро-вождающей процесс
Дефлексия		Я игнорирую твое сущес-твова-ние	Туман	Импульс постоянно меняет свое направление, пока его энергия не иссякнет	Лич-ные мес-тоиме-ния от-сут-ствуют, речь запутана	Телес-ная вя-лость, отсут-ствие как напря-жений, так и движе-ний	Предла-гает исполь-зовать личные местои-мения, выра-жаться яснее		Способ-ствует усиле-нию (1) телес-ной вялости, (2) возникающих вслед за нею напряжений и движе-ний

	Реальный Я
	Иллюзорный Я
	Реальный ТЫ
	Иллюзорный ТЫ Импульс, первоначально направленный на достижение контакта

Разнообразие технического аспекта зависит исключительно от фантазии терапевта. Некоторые рекомендации, которыми он может при этом воспользоваться, состоят в следующем:

1.   Поддерживать наиболее энергетически заряженные высказывания и действия клиента, идти за усилением чувств

2.   Четко отслеживать перемещения «действующих лиц», маркируя при необходимости «внешнего наблюдателя».

3.   Способствовать восприятию клиентом ситуации «здесь и теперь», предлагать ему высказываться при необходимости «внешнего наблюдателя».

4.   Экспериментировать с ограниченным количеством переменных, относительно которых возникают конкретные гипотезы. Не вводить без необходимости новые переменные, чтобы не запутаться.

5.   Отслеживать свое собственное влияние на процесс: выступать в роли «зеркала», а не заинтересованного лица.

Две первые рекомендации по отношению к работе с полярностями. В любом защитном механизме присутствую «два действующих лица»: тот, кто защищается и тот, от кого защищаются, - импульс, направленный на непосредственное удовлетворение потребности и импульс, этому противодействующий. Ситуацию, когда внешнее противодействие отсутствует, а за актуализацией потребности не следует поиск путей ее реализации, принято называть внутренним сопротивлением клиента.

Техника «пустого стула» помогает клиенту найти внешние формы внутреннего сопротивления. Тот или иной «персонаж», занимающий место воображаемого «другого», может явиться тем самым агентом, которому клиент приписывает свое внутреннее сопротивление. Поощряя клиента двигаться в сторону разрядки первоначального импульса, терапевт способствует одновременно усилению эмоциональной напряженности второй «сопротивляющейся стороны». Предложение занять место «другого» и выразить сопротивление во вне ведет к еще большему усилению другого полюса – полюса первоначального импульса. Следствием попеременного усиления полюсов является ситуация взрыва и освобождение заблокированной энергии. Итак, за конкретным событийным содержанием взаимодействия различных «персонажей-субличностей» гештальттерапевт всегда обнаруживает полярности. Мы уже отмечали, что в качестве «другого» могут выступать как не персонифицированные убеждения, оценки, различные части тела, так и сами чувства и конкретный человек, - здесь важно то, какую из сторон полярного взаимодействия они отражают. Следует иметь в виду, что «пустой стул» не обязательно является реальным стулом, - скорее это символ, напоминающий терапевту о необходимости маркировать переменные, попадающие в зону его внимания.

2.   Особенность второй технической возможности, когда место «другого» занимает терапевт, состоит в том, что любые аспекты психологического взаимодействия клиента со своим реальным окружением могут быть проявлены в контексте отношений «клиент-терапевт». Защитные механизмы личности клиента, которые он регулярно использует вне рамок терапевтической реальности, используются им и в отношении терапевта с сохранением всех специфически - личностных аспектов их проявлений. Ключевой момент состоит в том, насколько терапевт готов «испробовать» защитные механизмы клиента на себе, и насколько открытым при  этом будет оставаться его восприятие происходящего. Несомненное преимущество данной техники состоит в том, что ее использование избавляет терапевта от необходимости уточнять инструкцию, в которой клиент «при желании» может запутаться, дискуссий по поводу артистических способностей клиента, на отсутствие которых тот «при необходимости» может сослаться, рассуждений относительно «игровой ситуации, не переносимой в реальную жизнь» и т.п.

Для проведения эксперимента в подобной психотерапевтической ситуации достаточно действий самого терапевта. Выявив на предыдущих этапах наиболее значимые переменные, он может манипулировать ими при контроле за своими собственными проявлениями. Исходя из гипотез о том, что происходит с клиентом в зависимости от той или иной реакции на него «другого», терапевт имитирует подобные реакции, чтобы убедиться в справедливости своих предложений или опровергнуть их.

Другим преимуществом является изначально большая эмоциональная заряженность реального терапевтического контакта по сравнению с воображаемым, что ведет к ускорению психотерапевтического процесса в целом. Это обстоятельство вплотную связано с основной идеей предлагаемой нами пятишаговой структуры психотерапевтического процесса – сведения к минимуму теоретических конструкторов, о которых должен помнить терапевт в терапии, и максимального раскрытия возможностей его восприятия и интуиции «здесь и теперь». Другими словами, данная ситуация полностью описывается излагаемой нами концепцией «воспринимающего терапевта». В отличие от других этапов, на стадии эксперимента терапевт расширяет фокус своего внимания по отношению к своим собственным реакциям и варьирует ими в экспериментальных целях.

Если терапевт выбирает подобный путь работы, то у него отпадает необходимость введения в терапевтический контекст дополнительной «воображаемой реальности», поскольку внешненаблюдаемые проявления клиента дополняются реальностью внутренних чувств и ощущений терапевта. Рассматривая последние как реакции «реального другого», терапевт включает в свое восприятие все области действительности, доступные его сенсорному опыту в ситуации «здесь и теперь».

Однако, подобный атеоритично-эмпирический подход к экспериментальной стадии психотерапевтического процесса несет в себе и существенную трудность. Она заключается в том, что данный метод работает в том случае, если терапевт «пуст» по отношению к своим личным проблемам на протяжении всего психотерапевтического сеанса. Единственной мотивацией его действий должен являться безусловный исследовательский интерес ко всему происходящему в терапии. Тогда терапевт может ограничить контекст рассмотрения своих собственных эмоциональных состояний теми реакциями, которых бессознательно добивается от него клиент с целью сохранения для себя ситуации психологического «статус кво». При появлении у терапевта дополнительной мотивации, его восприятие существенным образом искажается, и он рискует превратить терапию в процесс удовлетворения собственных потребностей.

Примером может служить сильное желание терапевта помочь своим клиентам. Подобная мотивация с легкостью может вести к интроецированию клиентом оценок терапевта. В этом случае встает вопрос, чьим представлениям будет соответствовать данная помощь? Если к тому же «помощь» будет подкреплена благодарностью клиента, бессознательно проигрывающего незавершенную ситуацию своих детско-родительских отношений (благодарность – именно то, к чему бессознательно стремится терапевт), то любая дальнейшая терапия становится бессмысленной.

Вместе с тем, «пустой» в мотивационном отношении терапевт является неким идеалом. В действительной терапевтической ситуации неизбежны случаи, когда терапевт «ловится» свои личные потребности и на бессознательное желание увидеть в клиенте очередное подтверждение своих теоретический выкладок.

Поэтому мы коротко остановимся на том, каким образом можно обнаружить «ловушки» и выбраться из них.

1.   Четко очертить границу своих проблем и потребностей и использовать данный подход лишь за ее пределами. Пример: если терапевт не выносит пристального взгляда, то работать с клиентом, обладающим данной особенностью в технике «пустого стула».

2.   В случае необходимости возвращаться к более ранним стадиям психотерапевтического процесса. Пример: если терапевту не удается забыть про негативную оценку клиентом его работы, он может вернуться к стадии обратной связи и отреагировать на собственные, подчеркнув перед клиентом субъективный характер этих переживаний.

3.   Использовать возможности позиции внешнего наблюдателя, предлагая клиенту рассмотреть вместе с ним происходящее со стороны. Пример: если терапевт запутался в происходящем, он может предложить клиенту пересесть вместе с ним на другое место и попросить клиента описать ситуацию, какой она видится ему со стороны.

4.   Использовать помощь супервизора или своего личного терапевта при разрешении наиболее сложных ситуаций, возникающих в ходе психотерапевтической работы.

В заключение мы хотим еще раз подчеркнуть, что гештальттерапия не является сводом правил, схем, приемов, подобно «слону», не являющемуся суммой круглого, плоского, мягкого и жесткого одновременно. Гештальттерапия начинается там, где на месте страха теоретической некомпетентности терапевта возникает живой интерес исследователя-практика, а место научных концепций занимают открытые глаза и уши терапевта. И это – лучший способ обнаружить, что ответ относительно устройства внутреннего мира клиента всегда дает не та, или иная теория, а он сам – важно лишь уметь не пропустить его.

---

¨ Данные термины не относятся к специфическому языку гештальттерапии, а приводятся в иллюстративных целях.

Этапы психотерапевтического процесса Рассматривая психотерапевтический процесс в качестве эмпирического исследования, в нем можно выделить этапы, соотносимые с теми целями, к достижению которых терапевт стремится на каждом из них. Предлага

 

• 14:21 05 Июля 2016
  Российско-китайский медуниверситет откроет магистерскую программу по TCM
• 01:21 05 Июля 2016
  На форуме МГУ Россия и Китай обсудят научно-образовательное сотрудничество
• 11:00 04 Июля 2016
  Реморенко: "ЕГЭ-туризм" в России сходит на нет
• 10:52 04 Июля 2016
  Летняя российско-австрийская школа откроется в Москве
• 15:31 01 Июля 2016
  В СПбГУ могут воссоздать географический факультет

Заказать уникальную работу