курсовые,контрольные,дипломы,рефераты
ФОРМЫ ГИДРОЦЕФАЛИИ.
Гидроцефалией, или водянкой головного мозга, называют патологическое состояние, характеризующееся увеличением количества жидкости в полости черепа. Различают: а) общую гидроцефалию с увеличением содержания жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве; б) внутреннюю, или желудочковую форму, при которой имеется избыточное содержание жидкости внутри желудочков; в) редко наблюдающуюся наружную гидроцефалию с избыточным содержанием жидкости в субарахноидальном пространстве при нормальном содержании её в желудочках, которое развивается ex vacuo при атрофии мозга. Общее количество жидкости, циркулирующее в норме в желудочках и субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга, ровняется в среднем 150 мл, из которых одна половина распределяется примерно поровну между желудочками и субарахнои-дальным пространством головного мозга, а вторая - находится в субарахноидальном пространстве спинного мозга.
В последние десятилетия считается общепринятым, что ликвор или спинномозговая жидкость вырабатывается в основном сосудистыми сплетениями, располагающимися в боковых, III и IV желудочках мозга, циркулирует по желудочковой системе мозга в направлении боковые желудочки à отверстия Монро à III желудочек à сильвиев водопро-вод à IV желудочек и через отверстия Можанди и Люшка оттекает в субарахноидальное пространство. Основная масса спинномозговой жидкости резорбируется на наружней поверхности больших полушарий.
С нейрохирургической точки зрения наиболее важно деление гидроцефалии на следующие две основные формы:
1) открытую (сообщающуюся) форму, являющуюся следствием повышения продукции ликвора (гиперсекреторная форма) или замедления всасываемости его (арезорбтивная форма), или сочетания обоих факторов. При этом циркуляция ликвора между желудочковой системой и субарахноидальным пространством не затруднена;
2) закрытую (окклюзионную) внутреннюю форму воспалительной , опухолевой или другой этиологии, при которой имеется припятствие на пути оттока ликвора из желудочковой системы в базальные цистерны и субарахноидальное пространство. По месту обтурирующего процесса, который обычно локализуется в наиболее узких местах коммуникаций, различают следующие виды закрытой гидроцефалии: а) с уровнем окклюзии у отверстия Монро; б) у сильвиева водопровода; в) у отверстий Мажанди и Люшка.
По времени развития различают гидроцефалию врожденную и приобретенную (симптоматическую), которые могут быть как сообщающимися, так и окклюзионными.
ВРОЖДЕННАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ.
Эта форма представляет собой нарастающую внутричерепную водянку, вызванную причинами, действие которых на мозг относится к периоду внутриутробного развития или родов. Этими причинами являются: а) токсоплазмоз и другие инфекционно-воспалительные заболевания матери, вызывающие у плода менингоэнцефалит или задержку развития структур мозга, обеспечивающих всасывание ликвора; б) внутричерепная травма в родах с возникновением внутричерепных кровоизлияний.
Различают две основные формы врожденной гидроцефалии: а) сообщающуюся и б) окклюзионную. Развиваются они в тех случаях, когда отсутствует образование отверстий Мажанди и Люшка на 3-4 месяце внутриутробного развития или когда эти отверстия закрываются в более позднем периоде развития вследствие воспалительных процесов в мозге плода. В последних случаях закупорка может произойти как на уровне указанных отверстий, так и сильвиева водопровода. Количество сообщающихся форм значительно преобладает над окклюзионными. По данным В. П. Пурина (1968), среди 227 детей с врожденной гидроцефалией у 180 была сообщающаяся и у 47 окклюзионная форма. Врожденные гидроцефалии могут осложнятся энцефаломаляцией. Большей частью в белом веществе. В результате развивается та или иная степень атрофии мозга, иногда достигающая такой степени выраженности, что вместо полушарий головного мозга имеются тонкостенные пузыри, заполненные ликвором.
Клиническая картина врожденной гидроцефалии проявляется увеличением и характерным изменением формы черепа, иногда очень значительным, что во многих случаях проявляется сразу после рождения .В дальнейшем под влиянием нарастающего давления ликвора это увеличение быстро прогрессирует, происходит истончение костей черепа, расширение черепных швов и повышение напряжения; пульсация родничков отсутствует. Так как лицевой скелет при этом не увеличивается, лицо приобретает при этом треугольную форму и по сравнению с большой шарообразной головой кажется маленьким; оно бледно, морщинисто и старообразно.
Многообразная неврологическая симптоматика является следствием повышения внутричерепного давления с развитием атрофических и дегенеративных процессов в мозге и черепно-мозговых нервах. Стойкое повышение внутричерепного давления ведет к сдавлению капилляров мозга и как следствие - к атрофии нервной ткани. Поражение черепно-мозговых нервов проявляется в первую очередь нарушением функции зрения и различной степени атрофии зрительных нервов, снижением зрения иногда с исходом в слепоту. Нарушение двигательных функций проявляется в том, что дети поздно начинают сидеть и ходить и плохо удерживают голову. Парезы и параличи конечностей выражены в разной степени. Отсталость в умственном развитии колеблется в широких пределах. Нередко наблюдается слабоумие и идиотизм.
Обострение гидроцефального синдрома с развитием острых окклюзионных приступов проявляется быстрым развитием тяжелого состояния с резко выраженными головными болями, рвотой, головокружением, брадикардией, которая может сменится тахикардией, тоническими судорогами, бессознательным состоянием и летальным исходом.
Развитие заболевания при врожденной форме гидроцефалии может в любой стадии спонтанно приостановиться. При этом в легких случаях может наблюдаться и полное практическое выздоровление. В тяжелых, погрессирующих случаях при отсутствии своевременного оперативного вмешательства прогноз врожденной гидроцефалии неблагоприятен: большинство детей умирает в первые месяцы или годы жизни от различных интеркуррентных заболеваний и осложнений (пролежни, дистрофии и т.д.) и только немногие доживают до старшего возраста.
При решении вопроса о показаниях к оперативному вмешательству в случаях врожденной гидроцефалии у детей следует учесть два основных вопроса: 1) прогрессирует ли увеличение объема головки, либо при стабилизации патологического процесса в случаях сообщающейся гидроцефалии отсутствуют показания к оперативному вмешетельству; 2) имеется ли открытая либо закрытая формы гидроцефалии, т.к. при окклюзионной форме имеются показания для оперативного вмешательства во всех случаях (при отсутствии противопоказаний).
Первый вопрос решается динамическим наблюдением за ребенком с измерением различных размеров его головки, второй на основании анализа клинических данных и пневмографии. Если при пневмоэнцефалографии воздух проникает в желудочковую систему, имеется сообщающаяся форма гидроцефалии, если нет, - вероятно, окклюзионная. В сомнительных случаях диагноз уточняется с помощью вентрикулографии, которая может быть выполнена у маленьких детей путем пункции через роднички.
Оперативное вмешательство целесообразно предпринять относительно рано, когда еще не развились необратимые изменения в мозге и организме, - в 6-мес или годовалом возрасте. При окклюзии сильвиева водопровода, возникающей вследствие родовой травмы, хирургическое вмешательство считается показанным уже в первые недели жизни, т.к. консервативная терапия в этих случаях неэффективна. В настоящее время при врожденной гидроцефалии применяются в основном универсальные методы оперативного вмешательства. Противопоказано оперативное лечение в далеко зашедших стадиях поражения мозга с развитием резко выраженной атрофии мозговой ткани, при необратимых изменениях интеллекта, слепоте.
На основании течения заболевания у 227 детей с врожденной гидроцефалией В.П. Пурин приходит к заключению, что в 44% случаев процесс завершается спонтанной компенсацией нарушений ликвородинамики без грубых нарушений психики и моторики ребенка; в 30% только своевременное радикальное хирургическое вмешательство может позволить надеяться на благоприятный исход заболеваний, а в 20% случаев прогнозов оказывается безнадежным вследствие грубых изменений мозга, имеющихся к моменту рождения.
Симптоматические формы гидроцефалии.
Ýòè
ôîðìû
ÿâëÿþòñÿ
ñëåäñòâèåì
îñòðûõ èëè
õðîíè÷åñêèõ
èíôåêöè-îíнûõ
ïðîöåññîâ è
÷åðåïíîìîçãîâîé
òðàâìû (ñîîáùàþùèåñÿ
èëè îêêëþçèîííûå
ôîðìû) èëè
ðàçâèâàþòñÿ
âòîðè÷íî
ïðè îïóõîëÿõ,
çàòðóäíÿþùèõ
îòòîê ëèêâîðà
èç æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû
(îêêëþçèîííûå
ôîðìû).
Îñîáåííîñòüþ
ïðèîáðåòåííîé
ãèäðîöåôàëèè
èíôåêöèîííîãî
(â îñíîâíîì
ïîñëå
ïåðåíåñåííîãî
ìåíèíãèòà), ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî
èëè äðóãîãî
ïðîèñõîæäåíèÿ
â
äåòñêîì è
þíîøåñêîì
âîçðàñòå
ÿâëÿåòñÿ òî,
÷òî ÷åì ïîçæå
îíà
ðàçâèâàåòñÿ,
òåì ðåæå â
ñâÿçè ñ
ïîëíûì
çàêðûòèåì
ðîäíè÷êîâ
è
çàðàùåíèåì
÷åðåïíûõ
øâîâ
ñîçäàþòñÿ
óñëîâèÿ äëÿ
óâåëè÷åíèÿ
îáúåìà ÷åðåïà.
Íà ïåðâûé
ïëàí,
îñîáåííî
ïðè îêêëþçè-îííûõ
ôîðìàõ,
âûñòóïàåò
ñèíäðîì
ïîâûøåíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîãî
äàâëåíèÿ,
ïðîÿâëÿþùèéñÿ
ãîëîâíûìè
áîëÿìè,
ðâîòîé,
ãîëîâîêðóæåíèåì,
çàñòîéíûìè
ñîñêàìè
çðèòåëüíûõ
íåðâîâ
è ñíèæåíèåì
çðåíèÿ.
Ïîðàæåíèå
÷åðåïíî-ìîçãîâûõ
íåðâîâ,
äâèãàòåëüíûå
íàðóøåíèÿ
ïèðàìèäíîãî,
ýêñòðàïèðàìèäíîãî
è ìîçæå÷êîâîãî
õàðàêòåðà
âûðàæåíû â
ðàçëè÷íîé
ñòåïåíè.
Íåðåäêî
âñòðå÷àþòñÿ
ëåãêèå ôîðìû
çàáîëåâàíèÿ
ñ
ïåðèîäè÷åñêèìè
îáîñòðåíèÿìè;
â ýòèõ
ñëó÷àÿõ ïðè
íàëè÷èè
îòêðûòîé
ôîðìû ãèäðîöåôàëèè
ïîêàçàíû
ðàçãðóçî÷íûå
ëþìáàëüíûå
ïóíêöèè.
Êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ãèäðîöåôàëèè íåîïóõîëåâîé ýòèîëîãèè ñâîäÿòñÿ ê íàçíà÷åíèþ ëåêàîñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ ñ öåëüþ ñíèæåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, ê àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ïðè óêàçàíèÿõ íà èíôåêöèîííóþ ïðèðîäó çàáîëåâàíèÿ è ê ðåíòãåíîòåðàïèè â ðàñ÷åòå íà óìåíüøåíèå ïðîäóêöèè è óâåëè÷åíèå âñàñûâàåìîñòè ëèêâîðà.  ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ýôôåêòà êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ è ïðè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïðîöåññà âîçíèêàåò âîïðîñ î ïîêàçàííîñòè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðîòèâîïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå â îñòðîé èëè ïîäîñòðîé ñòàäèè âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ñëåäóåò ïðîâîäèòü àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ.  îñòðîé è ïîäîñòðîé ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ïðåäïðèíèìàëèñü ïîïûòêè ëå÷åíèÿ ïîâòîðíûìè ëþìáàëüíûìè (ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ôîðìå) è âåíòðèêóëÿðíûìè (ïðè îêêëþçèîííîé ôîðìå) ïóíêöèÿìè, êîòîðûå, êàê ïðàâèëî, ïðèíîñÿò òîëüêî âðåìåííîå îáëåã÷åíèå.
Îêêëþçèîííàÿ
ãèäðîöåôàëèÿ.
 íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ íàèáîëåå ÷àñòî ïðîèçâîäÿòñÿ îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó çàêðûòûõ ôîðì ãèäðîöåôàëèè ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè.
Îêêëþçèÿ
ìîæåò
íàñòóïèòü
íà ëþáîì óðîâíå
öèðêóëÿöèè ëèêâîðà
ïî æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìå.
Îïðåäåëåíèå
ýòîãî
óðîâíÿ
èìååò áîëüøîå
ïðàêòè÷åñêîå
çíà÷åíèå,
èáî â
çíà÷èòåëüíîé
ñòåïåíè
îïðåäåëÿåò
âûáîð
íàèáîëåå
ðàöèîíàëüíîãî
ìåòîäà
îïåðàöèè. Ïðè
çàêðûòèè
îòâåðñòèÿ
Ìîíðî ðàçâèâàåòñÿ
ãèäðîöåôàëèÿ
îäíîãî
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà.
ïðè îêêëþçèè
íà óðîâíå
ñèëüâèåâà
âîäîïðîâîäà -
ãèäðîöåôàëèÿ
îáîèõ
áîêîâûõ è III
æåëóäî÷êà, à
ïðè ïðåêðàùåíèè
îòòîêà
ëèêâîðà â
íèæíåì
îòäåëå IV æåëóäî÷êà,
â îáëàñòè
îòâåðñòèé
Ìàæàíäè è Ëþøêà
- âîäÿíêà
âñåé
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû.
Íàèáîëåå ÷àñòî óðîâåíü îêêëþçèè ëîêàëèçóåòñÿ â îáëàñòè îòâåðñòèÿ Ìàæàíäè è íèæíåì îòäåëå IV æåëóäî÷êà, ñèëüâèåâîì âîäîïðîâîäå è çàäíåì îòäåëå III æåëóäî÷êà. Îêêëþçèÿ îòâåðñòèÿ Ìîнðî â ñî÷åòàíèè ñ ãèäðîöåôàëèåé îäíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà ÿâëÿåòñÿ áîëüøîé ðåäêîñòüþ.
Îêêëþçèîííûå
ôîðìû
æåëóäî÷êîâîé
ãèäðîöåôàëèè
íàáëþäàþòñÿ
â ëþáîì
âîçðàñòå,
îäíàêî
÷àñòîòà
îïðåäåëåííûõ
ýòèîëîãè÷åñêèõ
Ôàêòîðîâ
ðàçëè÷íà â
äåòñêîì è
þíîøåñêîì
âîçðàñòå è ó
âçðîñëûõ.
Ðàçâèòèå
îêêëþçèîííûõ
ôîðì
ãèäðîöåôàëèè
ó âçðîñëûõ
íàèáîëåå
÷àñòî
ÿâëÿåòñÿ
ñëåäñòâèåì
ïðÿìîãî èëè
êîñâåííîãî
âëèÿíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîé
îïóõîëè,
âûçûâàþùåé çàòðóäíåíèå,
âðåìåííîå
èëè
ïîñòîÿííîå ïðåêðàùåíèå
îòòîêà
ëèêâîðà èç
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû.
Ýòè æå
ÿâëåíèÿ ìîãóò
áûòü
ñëåäñòâèåì
è äðóãèõ
îáúåìíûõ
âíóòðè÷åðåïíûõ
îáðàçîâàíèé
(àáñöåññ,
òóáåðêóëîìà,
öèñòèöåðê è
ò. ä.). Íà âòîðîì
ìåñòå ñòîÿò
âîñïàëèòåëüíûå
ôîðìû ñóæåíèÿ
èëè
çàêðûòèÿ
ïðîñâåòà â
íàèáîëåå
óçêèõ ó÷àñòêàõ
цèðêóëÿöèè
æåëóäî÷êîâîãî
ëèêâîðà ñ
ðàçâèòèåì сïàå÷íîãî
ïðîöåññà.
 ïîçäíåì
ïåðèîäå
÷åðåïíî-ìîçãîâîé
òðàâìû â
Ðåçóëüòàòå êðîâîèçëèÿíèé
â ýïåíäèìå
ìîãóò
âîçíèêàòü
âîñïàëèòåëüíûå
ñëèï÷èâûå
ïðîöåññû, âûçûâàþùèå
çàêóïîðêó
ñèëüâèåâà
âîäîïðîâîäà.
Ïàòîëîãè÷åñêèå
ïðîöåññû â
ìîçãå è åãî
îáîëî÷êàõ
ìîãóò нà
протяжении
ðÿäà
ìåñÿöåâ èëè
äàæå ëåò
ïðîòåêàòü
êëèíè÷åñêè
ïî÷òè
áåññèìïòîìíî,
è
ëèøü
ïðè
âîçíèêíîâåíèè
óñëîâèé äëÿ
çàòðóäíåíèÿ
îòòîêà
ëèêâîðà è
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû
ïðîÿâëÿåòñÿ
âûðàæåííûé
êëèíè÷åñêèé
ñèìïòîìîêîìïëåêñ.
Ðàçëèòîé
ïðîäóêòèâíûé
âîñïàëèòåëüíûé
ïðîöåññ â
âèäå
óòîëùåíèÿ è
ïîìóòíåíèÿ
ïàóòèííîé
îáîëî÷êè,
èíîãäà åå
ñðàñòàíèÿ ñ òâåðäîé
ìîçãîâîé
îáîëî÷êîé,
óòîëùåíèÿ
ìÿãêîé îáîëî÷êè
ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ
íà ñòåíêè
æåëóäî÷êîâ è
ñîñóäèñòûå
ñïëåòåíèÿ è,
íàêîíåö,
ïðèâîäèò ê
ðàçâèòèþ
ñïàå÷íîãî
ïðîöåññà â
íàèáîëåå
óçêèõ
ó÷àñòêàõ îòòîêà
ëèêâîðà èç
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ
îêêëþçèîííîé
ãèäðîöå-
ôàëèåé.
Êëèíè÷åñêè îêêëþçèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ: 1) íàðàñòàþùèì ñèíäðîìîì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ;2)íåðåäêî âîçíèêàþùèìè îêêëþçèîííûìè ïðèñòóïàìè; 3) î÷àãîâûìè сèìïòîìàìè, çàâèñÿùèìè îò õàðàêòåðà è ëîêàëèçàöèè îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è óðîâíÿ îêêëþçèè.
Ïðèçíàêàìè ïîâûøåíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîãî
äàâëåíèÿ
ïðè
îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè íîñÿùèå
÷àùå âñåãî
ïðèñòóïîîáðàçíûé
õàðàêòåð, ðâîòà, âîçíèêàþùàÿ íà
âûñîòå
ïðèñòóïà
ãîëîâíûõ
áîëåé,
óãíåòåíèå
äåÿòåëüíîñòè
êîðêîâûõ
îòäåëîâ
áîëüøèõ
ïîëóøàðèé (èñòîùàåìîñòü,
ðàññòðîéñòâî
ïàìÿòè, íàðóøåíèå
ñîçíàíèÿ
ðàçëè÷íîé
ñòåïåíè â
âèäå îãëóøåíèÿ,
ñîíëèâîñòè
è äð.),
çàñòîéíûå ñîñêè
çðèòåëüíûõ
íåðâîâ ñ
òåíäåíöèåé
ê áûñòðîìó
ïðîãðåññèðîâàíèþ
âòîðè÷íîго
àòðîôè÷åñêîãî
ïðîöåññà
ýòèõ íåðâîâ
ñî ñíèæåíèåì
çðåíèÿ
è
èñõîäîì â
ñëåïîòó,
âòîðè÷íûå ãèïåðòåíçèîííî-ãèäðîöåôàëüíûå
èçìåíåíèÿ
â
êîñòÿõ
ñâîäà ÷åðåïà
è òóðåöêîãî
ñåäëà,
ãåíåðàëèçîâàííûå
èçìåíåíèÿ
ýëåêòðè÷åñêîé
àêòèâíîñòè
áîëüøîãî ìîçãà.
Ïðè íàðàñòàþùåé âíóòðè÷åðåïíîé
ãèïåðòåíçèè
îòìå÷àåòñÿ
çàìåäëåíèå ïóëüñà,
ñìåíÿþùååñÿ
çàòåì åãî
ó÷àùåíèåì.
Ñèìïòîìû
îêêëþçèîííîãî
ïðèñòóïà â îñíîâíîì
ñâÿçàíû ñ
äâóìÿ
ìîìåíòàìè:
à) áûñòðî
íàðàñòàþùåé
çàäåðæêîé
îòòîêà ëèêâîðà
èç æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû â
ðåçóëüòàòå
ïîëíîé èëè ïî÷òè
ïîëíîé, âðåìåííîé
èëè
ïîñòîÿííîé îáòóðàöè ïóòåé
åãî îòòîêà,
÷òî ïðèâîäèò
ê
óâåëè÷åíèþ âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî
äàâëåíèÿ, è
á) ñäàâëåíèåì
ñòâîëà.
Îñîáåííî
ÿðêî
ïðîÿâëÿåòñÿ îêêëþçèîííûé
ïðèñòóï ïðè
îêêëþçèè
â íèæíåì
îòäåëå IV æåëóäî÷êà êîãäà íå
èìåþùèé
îòòîêà âíèç
“ëèêâîð-
íûé ñòîëá”
îêàçûâàåò
íåïîñðåäñòâåííîå
äàâëåíèå íà
äнî
ðîìáîâèäíîé
ÿìêè è ñðåäíèé ìîçã.
Ïðè
ýòîì
íàáëþäàþòñÿ
ðåçêèå
ãîëîâíûå áîëè
èëè
óñèëåíèå èõ,
ðâîòà, âûíóæäåííîå
ïîëîæåíèå ñ
íåïðàâèëüíîé
óñòàíîâêîé ãîëîâû,
äâèãàòåëüíîå
áåñïîêîéñòâî
â ñî÷åòàíèè
ñ îáùåé
çàòîðìîæåííîñòüþ, çàòåìíåííûì
ñîçíàíèåì,
çàìåäëåíèå
èëè
ó÷àùåíèå
ïóëüñà è
àðèòìèÿ
åãî, ïðîãðåññèðîâàíèå
ãëàçîäâèãàòåëüíûõ
íàðóøåíèé,
óñèëåíèå
íèñòàãìà,
âåãåòàòèâíûå
ðàññòðîéñòâà
â âèäå
îáèëüíîãî пîòîîòäåëåíèÿ,
ïîêðàñíåíèå
ëèöà è ãðóäè,
èçðåäêà
êîíå÷íîñòåé,
èíîãäà â
âèäå
ïÿòíèñòîé ãèïåðåìèè,
ñìåíÿþùåéñÿ
áëåäíîñòüþ,
öèàíîòè÷íîñòüþ,
ó÷àùåíèå äûõàíèÿ
ñ íåêîòîðûì
çàòðóäíåíèåì
åãî, óñèëåíèå
ïèðàìèäíûõ
ðàññòðîéñòâ,
èíîãäà òîíè÷åñêèå
ñóäîðîãè
â
êîíå÷íîñòÿõ
è, íàêîíеö,
ïðîãðåññèðîâàíèå
íàðóøåíèÿ
äûõàíèÿ èëè
âíåçàïíàÿ
åãî
îñòàíîâêà,
íåðåäêî ïðè
óäîâëåòâîðèòåëüíîì
ïóëüñå.
Ñòâîëîâûå
ñèìïòîìû -
îäèí èç
íàèáîëåå
âàæíûõ
êîìïîíåíòîâ
îêêëþçèîííîãî
ïðèñòóïà.
Îчàãîâûå
ñèìпòîìû
çàâèñÿò îò
õàðàêòåðà è
ëîêàëèçàöèè
îñíîâíîãî
ïàòîëîãè÷åñêîãî
ïðîöåññà è óðîâíÿ
îêêëþçèè.
Íàèáîëåå
÷àñòî ïðîÿâëÿþòñÿ
äâà
ñèíäðîìà: 1)
ïðè îêêëþçèè
íà óðîâíå
ñèëüâèåâà
âîäîïðîâîäà -
ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ
ñðåäíåãî
ìîçãà,
îáëàñòè
ñèëüâèåâà
âîäîïðîâîäà
è
÷åòâåðîõîëìèé
(ïàðåçû
è ïàðàëè÷è
âçîðà ïî
âåðòèêàëüíîé
îñè, ÷àñòè÷íàÿ
èëè ïîëíàÿ
çðà÷êîâàÿ
àðåôëåêñèÿ,
èçìåíåíèå
ñëóõà,
ñïîíòàííûé
êîíâåðãèðóþùèé
íèñòàãì,
ïòîç è äð.); 2) ïðè
îêêëþçèè íà
óðîâíå ñðåäíèõ
è íèæíèõ
îòäåëîâ IV
æåëóäî÷êà -
ñèíäðîì
ïîðàæåíèÿ
ìîçæå÷êà è
ñòâîëà
ìîçãà. Êëèíè÷åñêèé
äèàãíîç
îêêëþçèîííîé
ãèäðîöåôàëèè
è
âûÿñíåíèå
óðîâíÿ
îêêëþçèè ïîäòâåðæäàåòñÿ
âåíòðèêóëîãðàôèåé;
ïðè ýòîì
íà
âåíòðèêóëîãðàììàõ
âûÿâëÿåòñÿ ðåçêî
ðàñøèðåííàÿ
âûøå óðîâíÿ
îêêëþçèè
æåëóäî÷êîâàÿ
ñèñòåìà,
ñèììåòðè÷íî
ðàñïîëîæåííàÿ
(åñëè òîëüêî
íå èìååòñÿ
èçîëèðîâàííîé
ãèäðîöåôàëèè
îäíîãî
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà
ïðè çàêðûòèè
îòâåðñòèÿ
Ìîíðî).
ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÛÅ
ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂÀ
ÏÐÈ ÃÈÄÐÎÖÅÔÀËÈÈ
Ïðåäëîæåíû ðàçíîîáðàçíûå ñïîñîáû îïåðàòèâíîãî âìåàøà-òåëüñòâà ïðè ðàçíûõ ôîðìàõ âîäÿíêè ìîçãà, íî ìíîãèå èç íèõ îêàçàëèñü íåýôôåêòèâíûìè è ïðåäñòàâëÿþò ëèøü èñòîðè÷åñêèé èíòåðåñ. Îñòàíîâèìñÿ òîëüêî íà íåêîòîðûõ îïåðàöèÿõ, ïðèìåíÿþùèõñÿ â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ.
Ìåòîäû
õèðóðãè÷åñêîãî
âìåøàòåëüñòâà
ðàçäåëÿþòñÿ
íà
ñëåäóþùèå
ãðóïïû: à)
îïåðàöèè ïðè
ñîîáùàþùåéñÿ
ôîðìå ãèäðîöåôàëèè
(ãèïåðñåêðåòîðíîé
è àðåçîðáòèâíîé);
á) îïåðàöèè
ïðè
îêêëþçèîííîé
ôîðìå; â)
óíèâåðñàëüíûå
ìåòîäû ïðè
ëþáîé ôîðìå
ãèäðîöåôàëèè.
Îïåðàöèè ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè.
Ïðåäëîæåííûå ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè äåòñêîãî âîçðàñòà ñïîñîáû ïîñòîÿííîãî îòâåäåíèÿ ëèêâîðà èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà è ïîëîñòè æåëóäî÷êîâ â ìóñêóëàòóðó çàòûëî÷íîé îáëàñòè, êëåò÷àòêó îðáèòû, ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ÷åðåïà è ò. ä. ñ ïîìîùüþ ìåòàëëè÷åñêèõ è ïîëèýòèëåíîâûõ òðóáî÷åê, ïàðàôèíèðîâàííûõ àðòåðèé, øåëêîâûõ íèòåé, òðóáîê, îáðàçîâàííûõ èç òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ò. ä., îêàçàëèñü íåäîñòàòî÷íîå ýôôåêòèâíûìè.
Íà
íîâîì
ïðèíöèïå
áûëî
ïîñòðîåíî
ïðåäëîæåíèå
Äýíäè (1918) ïðè
ãèïåðñåêðåòîðíîé
ôîðìå
ñîîáùàþùåéñÿ
ãèäðîöåôàëèè
ó äåòåé
óäàëÿòü
èëè
êîàãóëèðîâàòü
ñîñóäèñòûå
ïðîäóêöèè
ëèêâîðà.
Ïåðâûå
îïåðàöèè
Äýíäè ñîïðîâîæäàëèñü
âûñîêîé
ñìåðòíîñòüþ
â ñâÿçè ñ
íàñòóïàâøèì
êîëëàïñîì
âñëåäñòâèå
çàïàäàíèÿ
èñòîí÷åííîé
êîðû ïðè èñòå÷åíèè
ëèêâîðà. Èç 4
äåòåé, îïåðèðîâàííûõ
Äýíäè, òðîå
óìåðëè ïîñëå
îïåðàöèè îò
ñîñóäèñòîãî
êîëëàïñà è
ëèøü îäèí
âûæèë. Äëÿ
ïðåäîòâðàùåíèÿ
çàïàäàííÿ
èñòîí÷åííîé
êîðû
ìîçãà ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîé
òåõíèå
êîàãóëÿöèè
ñîñóäèñòûõ
ñïëåòåíèé
áûëè â
äàëüíåéøåì
ïðåäëîæåíû
óñîâåðøåíñòâîâàííûå
òîíêèå âåíòðèêóëîñêîïû,
íàïîìèíàþùèå
öèñòîñêîïû,
êîòîðûå
ñîåäèíÿëèñü
ñ
ðåçåðâóàðîì,
çàïîëíåííûì
ôèçèîëîãè÷åñêèì
ðàñòâîðîì,
÷òî ïîçâîëèëî
ñîõðàíèòü
âî âðåìÿ
îïåðàöèè
îïðåäåëåííîå
äàâëåíèå â
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìå.
Áëàãîäàðÿ
ýòîìó
ðåçóëüòàòû
îïåðàöèè çíà÷èòåëüíî
óëó÷øèëèñü.
Âåíòðè-
êóëîñêîï
ââîäÿò â
áîêîâîé
æåëóäî÷åê
÷åðåç äâà
íåáîëüøèõ
ôðåçåâûõ
îòâåðñòèÿ.
Îïåðàöèÿ
êîàãóëÿöèè
ñîñóäèñòûõ
ñïëåòåíèé
ïðîäîëæàåòñÿ
10-15 ìèíóò.
Ïîñëå ýòèõ
îïåðàòèâíûõ
âìåøàòåëüñòâ,
ïî
äàííûì
Ñêàðôôà (1952) è
Íåóãåáàóýðà
(1956), õîðîøèé
ðåçóëüòàò
ñî ñòîéêèì
ñíèæåíèåì
âíóòðè÷åðåïíîãî
äàâëåíèÿ
íàáëþäàåòñÿ
â 80%
ñëó÷àåâ,
à
ñìåðòåëüíûé
èñõîä - â 5%. Äëÿ
ëå÷åíèÿ
ñîîáùÿþùèõñÿ
ôîðì
ãèäðîöåôàëèè
(ãèïåðñåêðåòîðíûõ
è
àðåçîðáòèâíûõ)
ïðåäëîæåíû
îïåðàöèè ñ
öåëüþ
îòâåäåíèÿ
èçáûòî÷íîãî
ëèêâîðà èç
ïîëîñòè
÷åðåïà èëè
ñïèííîìîçãîâîãî
êàíàëà
â áðþøíóþ
ïîëîñòü, çàáðþøèííóþ
èëè
îêîëîïî÷å÷íóþ
êëåò÷àòêó,
ïëåâðàëüíóþ
ïîëîñòü è â
ïîëîñòü ñåðäöà
ïóòåì
ñîçäàíèÿ òàê
íàçûâàåìûõ
âíóòðåííèõ
äðåíàæåé. Â
òåõ ñëó÷àÿõ кîãäà
îäèí êîíåö
äðåíàæà
ââîäèòñÿ â
ïîëîñòü
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà
ìîçãà,
îïåðàòèâíîå
âìåøàòåëüñòâî
ïðèîáðåòàåò
õàðàêòåð
óíèâåðñàëüíîãî,
ò. å.
ïðèãîäíîãî
äëÿ ëþáîé
ôîðìû
ãèäðîöåôàëèè.
Îòâåäåíèå
ëèêâîðà èç
ëþìáàëüíîãî
îòäåëà â
áðþøíóþ
ïîëîñòü ðàññ÷èòàíî
íà áîëüøóþ
âñàñûâàþùóþ
ñïîñîáíîñòü
îáøèðíîãî
ñåðîçíîãî
ïîêðîâà ýòîé
ïîëîñòè
è ñàëüíèêà.
Ïðåäëîæåíî
íåñêîëüêî
ìîäèôèêàöèé
ýòîé îïåðàöèè.
Äëÿ
äðåíèðîâàíèÿ
ëþìáàëüíîãî
ñóáàðàõíîèäàëüíîãî
ïðîñòðàíñòâà
ïðè
ñîîáùàþùåéñÿ
ôîðìå
ãèäðîöåôàëèè
áûë
èñïîëüçîâàí
ñàëüíèê,
êîòîðûé
âûâîäèòñÿ
èç áðþøíîé
ïîëîñòè è âøèâàåòñÿ
â ïîëîñòü
ëþìáàëüíîãî
ìåøêà. Ýòà
îïåðàöèÿ
âïåðâûå áûëà
ïðèìåíåíà
ïðè
ãèäðîöåôàëèè
À. Í. Áàêóëåâûì
(1926).
Îïåðàöèÿ
ñëàãàåòñÿ
èç òðåõ
ýòàïîâ: 1) ëàìèíýêòîìèÿ
LII-LIII
ñ
îáíàæåíèåì
òâåðäîé
ìîçãîâîé
îáîëî÷êè; 2)
ëàïàðîòîìèÿ
è
èçâëå÷åíèå
ñàëüíèêà,
îáðàçîâàíèå
ñàëüíèêîâîãî
ëîñêóòà â
âèäå æãóòà
òîëùèíîé
1,5-2 ñì è äëèíîé
12-15 ñì, îäèí
êîíåö
êîòîðîãî
îñòàåòñÿ
ñîåäèíåííûì
ñ ñàëüíèêîì; 3)
ñîçäàíèå
òóííåëÿ ïîä
äëèííûìè
ìûøöàìè
ñïèíû äî
îáíàæåííîé
òâåðäîé
ìîçãîâîé
îáîëî÷êè äëÿ
ïðîâåäåíèÿ
ñàëüíèêîâîãî
ëîñêóòà è
âøèâàíèå
åãî â
ñóáàðàõíîèäàëüíîå
ïðîñòðàíñòâî
ëþìáàëüíîãî
ìåøêà.
Èçáûòîê
ëèêâîðà èç
ñóáàðàõíîèäàëüíîãî
ïðîñòðàíñòâà
âñàñû-
âàåòñÿ â
áðþøíîé
ïîëîñòè
÷åðåç
ñàëüíèêîâûé
ëîñêóò.
Îïåðàöèÿ
ñàëü-
íèêîâîãî
äðåíàæà áûëà
âûïîëíåíà â
Èíñòèòóòå
íåéðîõèðóðãèè
èìåíè
àêàä. Í. Í.
Áóðäåíêî ïðè
ñîîáùàþùåéñÿ
ôîðìå ãèäðîöåôàëèè
ó 60 áîëüíûõ
(ïî÷òè
èñêëþ÷èòåëüíî
ó äåòåé). Ïðè
ïðîâåðêå
îòäàëåííûõ
ðåçóëüòàòîâ
ïîëîæèòåëüíûé
ýôôåêò áûë
îòìå÷åí â 69%
ñëó÷àåâ
(À. À. Àðåíäò, 1948).
Íà ìàòåðèàëå
Â.
Í. Ñåìåíîâà (1966)
îïåðàöèÿ
ñàëüíèêîâî-äóðàëüíîãî
àíàñòîìîçà
áûëà
ïðîèçâåäåíà
ïðè ñîîáùàþùåéñÿ
ãèäðîöåôàëèè
ó 50 äåòåé;
ïîëîæèòåëüíûé
ðåçóëüòàò
áûë ïîëó÷åí
ó 32 (64%), ýôôåêòà
íå
äîñòèãíóòî
ó 11 è óìåðëè 7
äåòåé.
Õîðîøèå ðåçóëüòàòû ëþìáàëüíî-ïåðèòîíåàëüíîãî äðåíàæà ñ пîìîùüþ ïîëèýòèëåíîâîé òðóáî÷êè, ââîäèìîé ñ îäíîé ñòîðîíû â ëþìáàëüíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, à ñ äðóãîé - íå â ïåðåäíèå îòäåëû áðþøíîé ïîëîñòè, êàê îáû÷íî, à â çàäíèå (ïîçàäè ñàëüíèêà), áûëè ñîîáùåíû â 1956 ã. Ïèêàçà; èç 10 îïåðèðîâàííûõ äåòåé ãèäðîöåôàëèÿ èñ÷åçëà ó 9.
Ñêîòò (1955) ðåêîìåíäóåò ïðè îïåðàöèè ëþìáîïåðèòîíåîñòîìèè ñíàáæàòü êîíåö ïîëèâèíèëîâîé òðóáêè, ïîãðóæåííîé â áðþøíóþ ïîëîñòü, ìàëåíüêèì áàðàáàí÷èêîì, èç êîòîðîãî ëèêâîð ìîæåò âûäåëÿòüñÿ òîëüêî ïðè îïðåäåëåííîé âåëè÷èíå äàâëåíèÿ, ÷òîáû áàðàáàí÷èê íå áâîëàêèâàëñÿ ñàëüíèêîì, åãî ðåçåöèðóþò.
Пîëó÷èëî
íåêîòîðîå
ðàñïðîñòðàíåíèå
ïðåäëîæåíèå
Öèìíîâè÷à
èñïîëüçîâàòü
äëÿ âñàñûâàíèÿ
ëèêâîðà èç
ñóáàðàõíîèäàëüíîãî
ïðîñòðàíñòâà
ãóá÷àòóþ
òêàíü
òåëà
ïîçâîíêà . Äëÿ
ýòîãî
ïîñëå
ëàìèíýêòîìèè
2-3 ïîÿñíè÷íûõ
ïîçâîíêîâ
âñêðûâàþò
òâåðäóþ
ìîçãîâóþ îáîëî÷êó
è íåñêîëüêî
íèæå
êîíóñà è
âïåðåäè
êîðåøêîâ
êîíñêîãî õâîñòà
ââèí÷èâàþò
ñçàäè в òåëî
ïîçâîíêà 1-2
øóðóïà,
ñîäåðæàùèõ
öåíòðàëüíóþ
ïîëîñòü ñ
áîêîâûìè
îòâåðñòèÿìè,
÷åðåç
êîòîðûå
ëèêâîð
ïðîíèêàåò â
ãóá÷àòîå âåùåñòâî
òåëà, ãäå
ïðîèñõîäèò
äîñòàòî÷íî õîðîøàÿ
ðåçîðáöèÿ
æèäêîñòè.
Îïåðàöèÿ
ïîêàçàíà
êàê ïðè
ãèïåðñåêðåòîðíûõ,
òàê è ïðè
àðåçîðáòèâíûõ
ôîðìàõ
ñîîáùàþùåéñÿ
ãèäðîöåôàëèè.
Ìàëàÿ тðàâìàòè÷íîñòü
îïåðàöèè ïîçâîëÿåò
ïðèìåíèòü åå
ó
ïîëóãîäîâàëûõ
äåòåé.
Îòâåäåíèå
ëèêâîðà èç
ëþìáàëüíîãî
îòäåëà â
ìî÷åâîé
ïóçûðü áûëî
ïðåäëîæåíî
Õåíëå (1925). Ïîñëå
óäàëåíèÿ
îäíîé ïî÷êè
îñòàâøóþñÿ
ëîõàíêó ñ
ìî÷åòî÷íèêîì
ïðîâîäÿò ïîä
ñëîåì
ãëóáîêèõ
ìûøö ñïèíû,
ïîñëå ÷åãî
âøèâàþò
ëîõàíêó â
òâåðäóþ ìîçãîâóþ
îáîëî÷êó.
Ìýòñîí (1958) ìîäèôèöèðîâàë
ýòó îïåðàöèþ
è ñîîáùèë îá óäîâëåòâîðèòåëüíûõ
ðåçóëüòàòàõ
â 2/3 ñëó÷àåâ
èç 64.
Îïåðàöèè
ïðè
îêêëþçèîííîé
ãèäðîöåôàëèè.
Åñëè ïðîòèâîáàêòåðèàëüíîå è äåãèäðàòàöèîííîå ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå íåýôôåêòèâíî, ñèíäðîì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïðîãðåññèðóåò è ïðîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû óãðîæàþùåãî çàòðóäíåíèÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè, ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ñ öåëüþ ëèêâèäàöèè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè.
Ñ òî÷êè çðåíèÿ ñðîêîâ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ñëåäóåò âûäåëèòü òðè ãðóïïû: 1) áîëüíûå, ó êîòîðûõ îòñóòñòâóþò ýêñòðåííûå ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè è êîòîðûå ìîãóò ïîäâåðãíóòüñÿ îáñëåäîâàíèþ â îáû÷íûå ñðîêè ñ óòî÷íåíèåì âñåõ íåîáõîäèìûõ äåòàëåé çàáîëåâàíèÿ; 2) íóæäàþùèåñÿ â óñêîðåííîì îáñëåäîâàíèè; 3) íóæäàþùèåñÿ â ñðî÷íîì îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå.
Ïðè
âîçíèêíîâåíèè
óãðîæàþùåãî
îêêëþçèîííîãî
ïðèñòóïà
íåîòëîæ-
íîå õèðóðãè÷åñêîå
âìåøàòåëüñòâî
äîëæíî áûòü ïðåäïðèíÿòî
åùå äî òîãî,
êàê
âîçíèêíóò
ðåçêî
âûðàæåííûå
íàðóøåíèÿ
äûõàíèÿ èëè
æå åãî
îñòàíîâêà. Â
ýòèõ ñëó÷àÿõ
ïîêàçàíà
ñðî÷íàÿ
âåíòðèêóëÿðíàÿ
ïóíêöèÿ, ïðè
êîòîðîé
ëèêâîð
îáû÷íî ïîä
áîëüøèì
äàâëåíèåì
èçëèâàåòñÿ
èç èãëû â
êîëèчестве 20-60
ìë.
Ïîñëå
îïîðîæíåíèÿ
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû è
ðåçêîãî ñíèæåíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîãî
äàâëåíèÿ
ñîñòîÿíèå
áîëüíûõ â
áîëüøèíñòâå
ñëó÷àåâ
áûñòðî
óëó÷øàåòñÿ.
Åñëè äàæå ïðîèçîøëà
îñòàíîâêà
äûõàíèÿ, íå
ñëåäóåò
ñ÷èòàòü
ïîëîæåíèå
áîëüíîãî áåçíàäåæíûì.
Íåîáõîäèìî
íåìåäëåííî
íàëàäèòü
ðó÷íîå èëè
àïïàðàòíîå
èñêóññòâåííîå
äûõàíèå è ïî
âîçìîæíîñòè
áûñòðåå
ïðîèçâåñòè
ïóíêöèþ ñ
ðàçãðóçêîé
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû;
åñëè ýòè
ìåðîïðèÿòèÿ
ïðîèçâåäåíû
äîñòàòî÷íî
áûñòðî ïîñëå
îñòàíîâêè
äûõàíèÿ (â
òå÷åíèå
áëèæàéøèõ 5-15
ìèíóò), â
áîëüøèíñòâå
ñëó÷àåâ
âîçîáíîâëÿåòñÿ
ñàìîñòîÿòåëüíîå
äûõàíèå è
ñîñòîÿíèå
áîëüíûõ ðåçêî
óëó÷øàåòñÿ.
Îäíàêî
ñëåäóåò
èìåòü â âèäó,
÷òî
ïîäîáíàÿ ðàçãðóçêà
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû
îáû÷íî
óëó÷øàåò
ñîñòîÿíèå
áîëüíûõ íà
áëèæàéøèå 4-24 ÷àñà.
Çàòåì
âñëåäñòâèå
áûñòðîé ïðîäóêöèè
ëèêâîðà (â
îñíîâíîì сосудистыми
ñïëåòåíèÿìè,
ðàñïîëîæåííûìè
â ïîëîñòè æåëóäî÷êîâ)
âíóòðèæåëóäî÷-
êîâîå
äàâëåíèå
âíîâü
âîçðàñòàåò,
÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ
ñèìïòîìîêîìïëåêñîì
ïîâûøåíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîãî
äàâëåíèÿ ñ ïîâòîðåíèåì
óãðîæàþùèõ
îêêëþçèîííûõ
ïðèñòóïîâ.
Ïîýòîìó
îïåðàòèâíîå
âìåøàòåëüñòâî
äîëæíî áûòü
ïðîèçâåäåíî
â òå÷åíèå
áëèæàéøèõ 2-6
÷àñîâ ïîñëå
ðàçãðóçî÷íîé
âåíòðèêóëÿðíîé
ïóíêöèè.
Â
òåõ ñëó÷àÿõ,
êîãäà ïîñëå
âåíòðèêóëÿðíîé
ïóíêöèè
ñîñòîÿíèå
áîëüíîãî íå
óëó÷øàåòñÿ
â òàêîé
ñòåïåíè, ÷òîáû
ìîæíî áûëî
âûïîëíèòü
äîâîëüíî
òðàâìàòè÷íóþ
îïåðàöèþ äëÿ
ëèêâèäàöèè
îêêëþçèè
(îñîáåííî
÷àñòî ýòî
íàáëþäàåòñÿ
ó äåòåé),
ñëåäóåò íàëàäèòü
äëèòåëüíîå
äðåíèðîâàíèå
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû íà
ïðîòÿæåíèè
îäíèõ èëè нåñêîëüêèõ
ñóòîê, à ïî
óëó÷øåíèè
ñîñòîÿíèÿ
áîëüíîãî
ïðåäïðèíÿòü
îñíîâíóþ
îïåðàöèþ.
Äëèòåëüíîå
äðåíèðîâàíèå
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû
îñóùåñòâëÿåòñÿ
ïóòåì
âåíòðèêóëîïóíêöèè
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà ñ
ââåäåíèåì â
ïåðåäíèé
èëè çàäíèé
ðîã ãèáêîé
ïëàñòìàññîâîé
òðóáî÷êè èëè
ðåçèíîâîãî
êàòåòåðà.
Ìåòîäèêà
äðåíèðîâàíèÿ
îñíîâàíà íà
ïðèíöèïå
“çàìêíóòîé
ñèñòåìû”.
Íàðóæíûé
êîíåö
ìîçãîâîé
êàíþëè
ñîåäèíåí ñ
ðåçåðâóàðîì
è
ìàíîìåòðîì,
÷òî
ïîçâîëÿåò
îáåñïå÷èòü
íóæíóþ
âûñîòó âíóòðè÷åðåï-íîãî
äàâëåíèÿ íà
ïðîòÿæåíèè
ïåðèîäà
äðåíèðîâàíèÿ.
Ïðè
äëèòåëüíîì
äðåíèðîâàíèè
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû
ìîæåò áûòü
èñïîëüçîâàíà
êëàïàííàÿ
ñèñòåìà
Øïèòöà -
Õîëòåðà. Ïðè
ýòîì вñîåäèíåí
ñî
âñòàâëåííûì
â
òðåïàíàöèîííîå
îòâåðñòèå
ìàëåíüêèì ðå-çåðâóàðîì
(ðåçåðâóàð
Ðèêãåìà); îò
íåãî îòõîäèò
äðåíàæíàÿ
òðóáêà,
îòâîäÿùàÿ
ëèêâîð â áóòûëü.
Ýòà òðóáêà,
ñíàáæåííàÿ
êëàïàííûì
óñòðîéñòâîì,
ïðè
ïîâûøåíèè
âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî
äàâëåíèÿ
îáåñïå÷èâàåò
îòòîê
ëèêâîðà èç
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà è ïðåïÿòñòâóåò
îáðàòíîìó
ïîñòóïëåíèþ
ëèêâîðà èç
áóòûëè â
æåëóäî÷åê.
Ïðè ïóíêöèè
ðåçåðâóàðà.
Ðèêãåìà
ìîæíî ïîëó÷èòü
äëÿ
èññëåäîâàíèÿ
âåíòðèêóëÿðíûé
ëèêâîð, à
òàêæå
ââîäèòü â
æåëóäî÷êè
ìîçãà
ëåêàðñòâåííûå
âåùåñòâà.
Ïðè
îòñóòñòâèè
âîçìîæíîñòè
èñïîëüçîâàòü
ñïåöèàëüíóþ
óñòàíîâêó
äëÿ
äëèòåëüíîãî
äðåíèðîâàíèÿ
æåëóäî÷êîâ ìîçãà
ïî ïðèíöèïó
“çàìêíó-
òîé ñèñòåìû”
íàðóæíûé
êîíåö
ââåäåííîé â ïîëîñòü
æåëóäî÷êà
ïëàñò-ìàññîâîé
òðóáêè èëè
êàòåòåðà
ìîæíî îñòàâèòü
íà
ïîâåðõíîñòè
êîæè ÷åðåïà
ïîä
ñòåðèëüíîé
ïîâÿçêîé, è
òîãäà
ïðîèñõîäèò
ïîñòîÿííûé
îòòîê
æèäêîñòè èç
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû â
ïîâÿçêó.
Îïåðàòèâíûå
âìåøàòåëüñòâà
ïðè îêêëþçèîííûõ
ôîðìàõ
ãèäðîöåôà-
ëèè èìåþò
öåëüþ ëèáî
âîññòàíîâëåíèå
íàðóøåííîãî
ëèêâîðîîáðàùåíèÿ
ïî
íîðìàëüíûì
àíàòîìè÷åñêèì
ïóòÿì, ëèáî
ñîçäàíèå
íîâûõ êàíàëîâ
äëÿ îòòîêà
ëèêâîðà èç
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû.
Â
òåõ ñëó÷àÿõ,
êîãäà
óäàåòñÿ
ëèêâèäèðîâàòü
íåïîñðåäñòâåííóþ
ïðè-
÷èíó
îêêëþçèè
(îïóõîëü,
öèñòèöåðê,
ñïàå÷íûé
ïðîöåññ â
îáëàñòè
îòâåð-
ñòèÿ
Ìàæàíäè) è
âîññòàíîâèòü
ëèêâîðîöèðêóëÿöèþ,
åñòåñòâåííî,
íå
âîçíèêàåò
ïîêàçàíèé ê
äîïîëíèòåëüíûì
îïåðàöèÿì ïî
ïîâîäó
îêêëþçèîííîé
ãèäðîöåôàëèè.
Ïîñëå
óäàëåíèÿ
îïóõîëè,
âûçûâàþùåé
çàòðóäíåíèå
èëè
ïðåêðàùåíèå
îòòîêà
ëèêâîðà èç
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû, êëèíè÷åñêèå
ïðîÿâëåíèÿ
âòîðè÷íîé
îêêëþçèîííîé
ãèäðîöåôàëèè
îáû÷íî
èñ÷åçàþò.
Ëèøü ïðè
èíîïåðàáåëüíîñòè
îïóõîëè èëè
â òåõ îòíîñèòåëüíî
íå÷àñòûõ
ñëó÷àÿõ,
êîãäà ïðåïÿòñòâèå
íà ïóòè
îòòîêà
ëèêâîðà
ïîñëå
óäàëåíèÿ
îïóõîëè íå
óäàëîñü ëèêâèäèðîâàòü,
âîçíèêàþò
ïîêàçàíèÿ ê
õèðóðãè÷åñêîìó
âìåøàòåëüñòâó
ïî
ïîâîäó
îêêëþçèîííîé
ãèäðîöåôàëèè.
Êîãäà
èìååòñÿ
ïðåïÿòñòâèå
íà ïóòÿõ
îòòîêà
æåëóäî÷êîâîãî
ëèêâîðà,
íàèáîëåå
ýôôåêòèâíû
îïåðàöèè,
íàïðàâëåííûå
íà ñîçäàíèå
èñêóññòâåí-
íîãî
ñîîáùåíèÿ
ìåæäó
çàìêíóòîé
ïîëîñòüþ
æåëóäî÷êîâ è
ñóáàðàõíîè-
äàëüíûì
ïðîñòðàíñòâîì.
Ñ
öåëüþ
ñîçäàíèÿ
íîâîãî ïóòè
äëÿ îòòîêà ëèêâîðà
èç
æåëóäî÷êîâ
â
ñóáàðàõíîèäàëüíîå
ïðîñòðàíñòâî,
ðåçîðáòèâíàÿ
ñïîñîáíîñòü
êîòîðîãî
ñîõðàíåíà,
áûëî
ïðåäëîæåíî
ïðîèçâîäèòü ïðîêîë
ìîçîëèñòîãî
òåëà
ñïåöèàëüíîé
êàíþëåé,
ïðîíèêàþùåé
â æåëóäî÷åê
(îïåðàöèÿ
Àíòîí-Áðàìàíà,
1908 ã.). Îáðàçóþò
íåáîëüøîå òðåïàíàöèîííîå
îòâåðñòèå
ðàçìåðîì Ç*4
ñì (èëè
îòêèäûâàþò íåáîëüøîé
êîñòíûé
ëîñêóò) íà
2 ñì êçàäè îò
êîðîíàðíîãî
è íà 3-4 ñì
ñïðàâà îò
ñòðåëîâèäíîãî
øâà, à
çàòåì
âñêðûâàþò
òâåðäóþ
îáîëî÷êó â
âèäå
ëîñêóòà ñ
îñíîâàíèåì
â ñòîðîíó
ñàãèòòàëüíîãî
ñèíóñà. Ñïåöèàëüíóþ
êàíþëþ (èëè
äåòñêèé
ìåòàëëè÷åñêèé
êàòåòåð)
ïîäâîäÿò ïîä
òâåðäóþ
ìîçãîâóþ
îáîëî÷êó,
ïðîäâèãàþò
åå
ïî
ïîâåðõíîñòè
ìîçãà äî
ñåðïîâèäíîãî
îòðîñòêà,
çàòåì âäîëü
ýòîãî
îòðîñòêà
âíèç è ïåðôîðèðóþò
ìîçîëèñòîå
òåëî, ïîïàäàÿ
â ïîëîñòü
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà.
Ïîñëå
óäàëåíèÿ
êàíþëè
÷åðåç îáðàçîâàííîå
â
ìîçîëèñòîì
òåëå
îòâåðñòèå
äëèíîé 1-1,5 ñì
óñòàíàâëèâàåòñÿ
ñîîáùåíèå
ìåæäó
æåëóäî÷êîì
è öèñòåðíîé
ìåæïîëóøàðíîé
ùåëè.
Çàøèâàþò
òâåðäóþ
ìîçãîâóþ
îáîëî÷êó
è ìÿãêèå
òêàíè
÷åðåïà. Ýòà
íåáîëüøàÿ
îïåðàöèÿ
ïîëó÷èëà
â
ïðîøëûå
äåñÿòèëåòèÿ
çíà÷èòåëüíîå
ðàñïðîñòðàíåíèå
è îêàçàëàñü
â íåêîòîðûõ
ñëó÷àÿõ
ýôôåêòèâíîé
ïðè
îêêëþçèîííîé
ãèäðîöåôàëèè
ó äåòåé, íî
â íàñòîÿùåå
âðåìÿ ïî÷òè
íå
ïðèìåíÿåòñÿ.
Ëàçîðò (1957) ïîñëå ïåðôîðàöèè ìîçîëèñòîãî òåëà ââîäèò â îòâåðñòèå ïîëèýòèëåíîâóþ òðóáêó äëèíîé 2-3 ñì òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû âíóòðåííèé åå êîíåö îêàçàëñÿ â ïîëîñòè áîêîâîãî æåëóäî÷êà, à íàðóæíûé êîíåö ñ øèðîêîé øëÿïêîé, ôèêñèðîâàííûé ê ñåðïîâèäíîìó îòðîñòêó, íàõîäèëñÿ íàä ìîçîëèñòûì òåëîì. Ýòî ïðåäîòâðàùàåò çàêðûòèå îòâåðñòèÿ â ìîçîëèñòîì òåëå è îáåñïå÷èâàåò ïîñòîÿííûé îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â ìåæïîëóøàðíóþ ùåëü, à îòòóäà â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî.
Äëÿ
îáðàçîâàíèÿ
ñîîáùåíèÿ
ìåæäó
ïîëîñòüþ
æåëóäî÷êîâ è
ñóáàðà-
õíîèäàëüíûì
ïðîñòðàíñòâîì
áûëî
ïðåäëîæåíî
âñêðûâàòü
áîêîâîé
æåëó-
äî÷åê ïóòåì
ðàññå÷åíèÿ
ìîçãîâîãî
âåùåñòâà â
íåìîé
îáëàñòè
ìîçãà èëè
(ñ öåëüþ áîëåå
øèðîêîãî
âñêðûòèÿ
ïîëîñòè æåëóäî÷êà)
èññåêàòü
ó÷àñòîê
ìîçãîâîãî
âåùåñòâà
äèàìåòðîì 1,5-3
ñì â âèäå
êîíóñà èëè
öèëèíäðà -
ïîðýíöåôàëèÿ.
Îäíàêî â
áîëüøèíñòâå
ñëó÷àåâ
ýôôåêò îïåðàöèè
êðàòêîâðåìåííûé,
èáî â
äàëüíåéøåì
äîâîëüíî
ãëóáîêàÿ
ìîçãîâàÿ
ðàíà
ñêëîííà
ñëèïàòüñÿ, è
òîãäà îòòîê
ëèêâîðà èç
æåëóäî÷êà â
ñóáàðàõíîè-
äàëüíîå
ïðîñòðàíñòâî
ïðåêðàùàåòñÿ.
À.
À. Àðåíäò
ïðåäëîæèë
ââîäèòü
äðåíàæ â
ïåðåäíèé ðîã
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà, à
äèñòàëüíûé
êîíåö
äðåíàæà âûâîäèòü
â
ñóáäóðàëüíîå
ïðî-
ñòðàíñòâî
ïåðåäíåé
÷åðåïíîé
ÿìêè. Ïåðåä òåì
êàê
ïîãðóçèòü
äðåíàæ
â
ñóáäóðàëüíîå
ïðîñòðàíñòâî,
åãî ïðîâîäÿò
ìåæäó
êîñòüþ è
òâåðäîé
ìîçãîâîé
îáîëî÷êîé
íà
ïðîòÿæåíèè
ïðèìåðíî 4 ñì.
Äýíäè
(1922) âïåðâûå
âûïîëíèë
âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèþ,
ò. å.
ïåðôîðàöèþ
äíà III
æåëóäî÷êà â
îáëàñòè cisterna
interpeduncularis c ïîä-
õîäîì .ïîä
îñíîâàíèåì
âèñî÷íîé
äîëè ìîçãà.
Ýòà îïåðàöèÿ
îáåñïå÷èâàåò
ïîñòîÿííûé
îòòîê
ëèêâîðà èç
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû â
áàçàëüíûå.
öè-
ñòåðíû, à
çàòåì â
ñóáàðàõíîèäàëüíîå
ïðîñòðàíñòâî.
Øèðîêîãî
ðàñïðî-
ñòðàíåíèÿ
ýòî
âìåøàòåëüñòâî
íå ïîëó÷èëî,
íî ïðèíöèï
åãî
îêàçàëñÿ
ïëîäîòâîðíûì
äëÿ
ðàçðàáîòêè
ïîñëåäóþùèõ
ìîäèôèêàöèé.
Íàèáîëüøåå ïðèìåíåíèå íàøëà ìåòîäèêà âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè III æåëóäî÷êà, îïèñàííàÿ Ñêàðôôîì. Ñóùíîñòü ýòîé îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â ïåðôîðàöèè ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêè III æåëóäî÷êà (lamina terminalis) è äíà III æåëóäî÷êà â çàäíåé åãî ÷àñòè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî óñòàíàâëèâàåòñÿ ñîîáùåíèå III æåëóäî÷êà ÷åðåç cisterna chiasmatis et cisterna lamina terminalis ñ ñóáàðàõíîèäàëüнûì ïðîñòðàíñòâîì áîëüøîãî ìîçãà, è ÷åðåç cisterna interpeduncularis - ñ ñóáàðàõíîèäàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè.
Îïåðàöèÿ
âûïîëíÿåòñÿ
ñëåäóþùèì
îáðàçîì. Îòêèäûâàþò
êîñòíî-
ìûøå÷íûé
ëîñêóò â
ëîáíîé
îáëàñòè
ñïðàâà, êàê
ïðè îáû÷íîì
ïîäõîäå
ê
õèàçìàëüíîé
îáëàñòè. Ïðè
îêêëþçèîííîé
ãèäðîöåôàëèè
âñåãäà îòìå-
÷àåòñÿ
ðåçêîå
íàïðÿæåíèå
òâåðäîé
ìîçãîâîé
îáîëî÷êè.
Öåëåñîîáðàçíî
ñíà÷àëà
ñäåëàòü
íåáîëüøîé
íàäðåç
òâåðäîé
ìîçãîâîé
îáîëî÷êè è
òóïîé
êàíþëåé
ïðîèçâåñòè
ïóíêöèþ
ïåðåäíåãî ðîãà
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà,
îòêóäà ñòðóåé
èçëèâàåòñÿ
ëèêâîð, ïîñëå
÷åãî ìîçã
çàïàäàåò.
Êàíþëþ
ñëåäóåò îñòàâëÿòü
äî
ïåðôîðàöèè
ñòåíêè III
æåëóäî÷êà,
èáî ïðè
îòäàâëèâàíèè
ëîáíîé
äîëè ìîçãà
øïàòåëåì èç
êàíþëè äîïîëíèòåëüíî
èçëèâàåòñÿ
ëèêâîð.
Áëàãîäàðÿ
ýòîìó
îáëåã÷àåòñÿ
îïåðàöèÿ è ìåíüøå
òðàâìèðóåòñÿ
ìîçã.
Âñêðûòèå
òâåðäîé
ìîçãîâîé
îáîëî÷êè
ïðîèçâîäÿò
ïîäêîâîîáðàçíûì
ðàçðåçîì ñ
îñíîâàíèåì,
îáðàùåííûì
ê ñàãèòòàëüíîìó
ñèíóñó. Íà
ìîçã
óêëàäûâàþò
òîíêèå
ïîëîñêè âëàæíîé
âàòû, ïîâåðõ
êîòîðûõ
ñêîëüçèò
øïàòåëü,
ïðèïîäíèìàþùèé
ïîëþñ ëîáíîé
äîëè. Ïðè
ïðîäâèæåíèè
øïà-
òåëÿ
âíà÷àëå
âèäåí
îáîíÿòåëüíûé
òðàêò, à çàòåì
çðèòåëüíûé
íåðâ îäíî-
èìåííîé è,
íàêîíåö,
äðóãîé
ñòîðîíû. Ïðè
çíà÷èòåëüíîì
ðàñøèðåíèè
ïîëîñòè III
æåëóäî÷êà
åãî
ïåðåäíå-íèæíÿÿ
ñòåíêà
çíà÷èòåëüíî
èñòîí-
÷àåòñÿ è
âûáóõàåò. Â
ýòîì
âûáóõàíèè,
ðàñïîëîæåííîì
íàä
ïåðåêðåñòîì
çðèòåëüíûõ
íåðâîâ,
ñòðîãî ïî
ñðåäíåé
ëèíèè â
ïåðåäíå-íèæíåé
ñòåíêå
III æåëóäî÷êà
äåëàþò
ïåðôîðàöèîííîå
îòâåðñòèå
âåëè÷èíîé
ïðèìåðíî
4 ìì. Çàòåì ïåðôîðàöèîííûé
èíñòðóìåíò
â âèäå óçêîé
ëîïàòî÷êè
ââîäÿò
â ïîëîñòü III
æåëóäî÷êà è,
ñìåñòèâ
ëîïàòî÷êó
íà
íåñêîëüêî
ìèëëèìåòðîâ
êâåðõó,
ñêîëüçÿò
ïîçàäè
ãèïîôèçà ïî
ñïèíêå
ñåäëà è
ïåðôîðèðóþò
äíî
III æåëóäî÷êà
òàê, ÷òîáû
èíñòðóìåíò
ïîïàë â ìåæíîæêîâóþ
öèñòåðíó.
Çàøèâàþò
òâåðäóþ
ìîçãîâóþ
îáîëî÷êó. Êîñòíûé
ëîñêóò
óêëàäûâàþò
íà
ìåñòî è ðàíó
ïîñëîéíî
çàøèâàþò.
Â
Èíñòèòóòå
íåéðîõèðóðãèè
èìåíè Í. Í. Áóðäåíêî
è â
Ëåíèíãðàä-
ñêîì
íåéðîõèðóðãè÷åñêîì
èíñòèòóòå
èìåíè À. Ë.
Ïîëåíîâà
ïîëó÷èëà
ðàñïðîñòðàíåíèå
óïðîùåííàÿ ìîäèôèêàöèÿ
îïåðàöèè
Ñóêå è
Ñêàðôôà,
ïðè êîòîðîé
îãðàíè÷èâàþòñÿ
ïåðôîðàöèåé òîëüêî
êîíå÷íîé
ïëàñòèíêè.
Ýòî äåëàþò
îñòðûìè
ñîìêíóòûìè
áðàíøàìè
äëèííîãî
ïèíöåòà,
êîòîðûå
ââîäÿò â
ïîëîñòü
æåëóäî÷êà
íà 0,5-1 ñì.
Çàòåì áðàíøè
ïèíöåòà
íåñêîëüêî
ðàçäâèãàþò
äî îáðàçîâàíèÿ
îòâåðñòèÿ 0,5
ñì. Õîðîøèé
ýôôåêò ýòîé
îïåðàöèè
äàåò
îñíîâàíèå
ñ÷èòàòü, ÷òî
ïîñëå
ïåðôîðàöèè
ïåðåäíå-íèæíåé
ñòåíêè
III æåëóäî÷êà
ëèêâîð èç
íåãî ïîïàäàåò
â áàçàëüíûå
öèñòåðíû è
îòòóäà
â
ñóáàðàõíîèäàëüíûå
ïðîñòðàíñòâà,
ïîýòîìó íåò
íåîáõîäèìîñòè
óñëîæíÿòü
îïåðàöèþ çà
ñ÷åò дîïîëíèòåëüíîãî
ïðîáîäåíèÿ
äíà III
æåëóäî÷êà.
Îïåðàöèÿ
âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè
III æåëóäî÷êà
íå
ïðåäñòàâëÿåò
îñîáûõ
òðóäíîñòåé
è, êàê
ïðàâèëî, íå
äàåò îñëîæíåíèé.
Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ
ñìåðòíîñòü,
ñîãëàñíî
ñâîäíîé
ñòàòèñòèêè
Å. Ô. Ëîáêîâîé
(1960),
îñíîâàííîé
íà àíàëèçå 238
îïåðàöèé
íàäõèàçìàëüíîé
âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè,
ïðè
âîñïàëèòåëüíûõ
ôîðìàõ
îêêëþçèè
ñîñòàâëÿåò 6,5%,
à ïðè îïóõîëåâûõ
- 31,8%.
Îáóñëîâëåíî
ýòî òåì, ÷òî
îïåðàöèÿ íå
ëèêâèäèðóåò
ïðè÷èíó
çàáîëåâàíèÿ,
à
âîññòàíàâëèâàåò
òîëüêî
ëèêâîðîöèðêóëÿöèþ.
Ñðåäè
34 áîëüíûõ ñ
îêêëþçèîííîé
ãèäðîöåôàëèåé
îïóõîëåâîé
è
íåîïóõîëåâîé
ýòèîëîãèè,
îïèñàííûõ
Ñêàðôôîì â 1951
ã., õîðîøèé
ðåçóëüòàò
ïîñëå
âåíòðèêóëî-öèñòåðíîñòîìèè
ïîëó÷åí â 56%
ñëó÷àåâ. Ïî
äàííûì Èíñòèòóòà
íåéðîõèðóðãèè
èìåíè Í. Í.
Áóðäåíêî, íà 87
ïåðôîðàöèé
ïåðåäíå-íèæíåé
ñòåíêè III
æåëóäî÷êà ó
âçðîñëûõ ïðè
çàêðûòîé
ãèäðîöåôàëèè
âîñïàëèòåëüíîãî
ïðîèñõîæäåíèÿ
â áëèæàéøåì
ïîñëåîïåðàöèîí-
íîì ïåðèîäå
õîðîøèé
ðåçóëüòàò
áûë ïîëó÷åí
â 78,2% ñëó÷àåâ.
Ïðè àíà-
ëèçå
îòäàëåííûõ
ðåçóëüòàòîâ
âûÿñíèëîñü,
÷òî ñòîéêîå
óìåíüøåíèå
âíó-
òðè÷åðåïíîãî
äàâëåíèÿ
äîñòèãíóòî
ó 90% áîëüíûõ.
Âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèÿ
(îïåðàöèÿ
Òîðêèëüäñåíà),
ò.å. ñîçäàíèå
ñîîáùåíèÿ
ìåæäó
ïîëîñòüþ
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà
è
áîëüøîé
ìîçæå÷êîâîé
öèñòåðíîé ñ
ïîìîùüþ
ðåçèíîâîãî
êàòåòåðà,
îäèí êîíåö
êîòîðîãî ââîäÿò
â áîêîâîé
æåëóäî÷åê, à
äðóãîé - â öè-
ñòåðíó,
ïðåäëîæåííà
â êà÷åñòâå
ïàëëèàòèâíîé
îïåðàöèè ïðè
îêêëþçèè
ñèëüâèåâà
âîäîïðîâîäà
âîñïàëèòåëüíîãî
èëè
îïóõîëåâîãî пðî- èñõîæäåíèÿ. Ïðè
ýòîé
îïåðàöèè
÷åðåç
ôðåçåâîå
îòâåðñòèå
ïóíêòèðóþò
çàäíèé ðîã è
ïî ïóíêöèîííîé
èãëå â
æåëóäî÷êè
ââîäÿò êîíåö
òîíêîãî
ðåçèíîâîãî
êàòåòðà
,êîòîðûé
ôèêñèðóþò øâàìè
ê êðàþ
ðàññå÷¸ííîé
òâ¸ðäîé ìîçãîâîé
îáîëî÷êè.
Çàòåì â
îáëàñòè
ïðîåêöèè
àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîé
ìåìáðàíû
ïðîèçâîäÿò
íåáîëüøîé
âåðòèêàëüíûé
ðàçðåç è
îáíàæàþò
íèæíèé
îòäåë ÷åøóè
çàòûëî÷íîé
êîñòè,
â êîòîðîé
îáðàçóþò
íåáîëüøîå
îòâåðñòèå ó
êðàÿ
ìåìáðàíû.
Íèæíèé êîíåö,
ââåäåííîãî
â ïîëîñòü
æåëóäî÷êà
êàòåòåðà
÷åðåç
òóííåëü
âäîëü ÷åøóè
êîñòè ïîä
ñëîåì
çàòûëî÷íûõ
ìûøö ïðîâîäÿò
ê îáëàñòè
áîëüøîé ìîçæå÷êîâîé
öèñòåðíû.
Ïîñëå
ðàçðåçà òâåðäåé
ìîçãîâîé
îáîëî÷êè
ñáîêó îò
ñðåäíåé
ëèíèè ýòîò
êîíåö
êàòåòåðà
ââîäÿò â
ïîëîñòü
áîëüøîé
öèñòåðíû
è
ôèêñèðóþò ê
êðàþ
âñêðûòîé
òâåðäîé
ìîçãîâîé
îáîëî÷êè.
Ïîñëîéíî
çàøèâàþò
ðàíû
íàãëóõî.
Òàêèì
îáðàçîì îáðàçóåòñÿ
íåïîñðåäñòâåííîå
ñîîáùåíèå
ìåæäó
ïîëîñòüþ áîêîâûõ
æåëóäî÷êîâ è
áîëüøîé
ìîçæå÷êîâîé
öèñòåðíîé
â îáõîä
çàêðûòîìó
ñèëüâèåâó âîäîïðîâîäó.
Îïåðàöèÿ
Òîðêèëüäñåíà
ìîæåò áûòü
âûïîëíåíà è
â òåõ
ñëó÷àÿõ,
êîãäà
ïîêàçàíèåì
ê îïåðàöèè
íà çàäíåé ÷åðåïíîé
ÿìêå
ÿâëÿåòñÿ
âûðàæåííûé
îêêëþçèîííûé
ñèíäðîì ñ
óãðîæàþùèì
ñîñòîÿíèåì,
à âî âðåìÿ
îïåðàòèâíîãî
âìåøàòåëüñòâà
ïðè øèðîêî
âñêðûòîé
çàäíåé ÷åðåïíîé
ÿìêå íå
óäàåòñÿ
îáåñïå÷èòü
îòòîêà
æåëóäî÷êîâîãî
ëèêâîðà
÷åðåç
ñèëüâèåâ
âîäîïðîâîä
è IV æåëóäî÷åê.
 ïîäîáíûõ
ñëó÷àÿõ
ïðèìåíåíèå
îáõîäíîãî
àíàñòîìîçà
ïî
Òîðêèëüäñåíó
îáåñïå÷èâàåò
íåïîñðåäñòâåííûé
îòòîê ëèêâîðà
èç áîêîâîãî
æåëóäî÷êà â
áîëüøóþ
öèñòåðíó.
Îïåðàöèÿ
Òîðêèëüäñåíà
îêàçàëàñü
ýôôåêòèâíîé.
Ïî äàííûì
Ïàéêà
è Ìàê
Êèññîêà (1955),
õîðîøèé
ðåçóëüòàò â
âèäå ñòîéêîãî
ñíèæåíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîãî
äàâëåíèÿ
ïîñëå ýòîé
îïåðàöèè ïðè
íåîïóõîëåâûõ
ôîðìàõ îêêëþçèè
íà óðîâíå
ñèëüâèåâà
âîäîïðîâîäà
ïîëó÷åí â 2/3
ñëó÷àåâ. Ïî
ñâîäíîé
ñòàòèñòèêå
Å. Ô. Ëîáêîâîé
(1960),
íà
ìàòåðèàëå 326
îïåðàöèé ïî
Òîðêèëüäñåíó
ëåòàëüíîñòü
ïðè âîñïàëèòåëüíûõ
îêêëþçèÿõ
áûëà ðàâíà
14%, à ïðè
îïóõîëÿõ - 31%.
Èç
ìîäèôèêàöèé
îïåðàöèè
Òîðêèëüäñåíà
ñëåäóåò
óïîìÿíóòü î
ïðî-
âåäåíèè
ïðîêñèìàëüíîãî
êîíöà
äðåíàæíîé òðóáêè
(êàòåòåðàì
÷åðåç ðàç-
ðåç â
ìîçæå÷êîâîì
íàìåòå,
êîòîðûé
äåëàþò êïåðåäè
îò
ïîïåðå÷íîãî
ñèíóñà ïîñëå
ïðåäâàðèòåëüíîé
÷àñòè÷íîé
ðåçåêöèè
ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà;
äèñòàëüíûé
êîíåö
äðåíàæíîé
òðóáêè
ïîäâîäÿò ê
áîëüøîé
öèñòåðíå.
Åñëè
ñ
óâåðåííîñòüþ
óäàëîñü
óñòàíîâèòü, ÷òî
ïðè÷èíîé
îêêëþçèîí-
íîé
ãèäðîöåôàëèè
ÿâëÿåòñÿ
ñïàå÷íûé
ïðîöåññ â
îáëàñòè
íèæíåãî
îòäåëà
IV æåëóäî÷êà
èëè
îòâåðñòèÿ
Ìàæàíäè,
îñîáåííî åñëè
ýòîò
óðîâåíü
îêêëþçèè
ïîäòâåðæäåí
âåíòðèêóëîãðàôèåé,
ïîêàçàíî
âñêðûòèå
çàäíåé
÷åðåïíîé
ÿìêè
ñðåäèííûì
ðàçðåçîì, à
çàòåì
ðàçúåäèíåíèå
ñïàåê è
ðóáöîâûõ
ñðàùåíèé
â îáëàñòè
îòâåðñòèÿ
Ìàæàíäè è çàòûëî÷íîãî
îòâåðñòèÿ,
ïîêà íå âîññòàíîâèòñÿ
îòòîê
ëèêâîðà èç IV
æåëóäî÷êà â
áîëüøóþ
öèñòåðíó.
Åñëè
ñïàå÷íûé
ïðîöåññ
ðåçêî
âûðàæåí è ïðè ðàçúåäèíåíèè
ñïàåê
èìååòñÿ îïàñíîñòü
ïîâðåæäåíèÿ
ïðîäîëãîâàòîãî
ìîçãà,
ïîêàçàíî
ðàññå÷åíèå
÷åðâÿ è
âñêðûòèå
êðûøè IV
æåëóäî÷êà
äëÿ ñîçäàíèÿ îòòîêà
èç íåãî
ëèêâîðà, ÷òî
îáû÷íî
ïðèâîäèò ê
âûçäîðîâëå-íèþ.
Ïðè ðåçêîì
ðàñøèðåíèè
ïîëîñòè
IV æåëóäî÷êà,
êîòîðîå
îáû÷íî
èìååòñÿ, â
ïîäîáíûõ
ñëó÷àÿõ, ðåêîìåíäóåтся îãðàíè÷èòüñÿ
ðàññå÷åíèåì
ôóíêöèîíàëüíî
íàèìåíåå
çíà÷èìîãî
îòäåëà ÷åðâÿ -
ñðåäíåãî
÷åðâÿ. Ýòîãî
îêàçûâàåòñÿ
äîñòàòî÷íî
äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ
ëèêâîðîöèðêóëÿöèè.
Ìåòîäû îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè ëþáîé ôîðìå ãèäðîöåôàëèè.
Äëèòåëüíîå âðåìÿ âîçìîæíîñòè ëå÷åíèÿ äåòåé, ñòðàäàþùèõ ïðîãðåñ-ñèðóþùèìè ôîðìàìè âðîæäåííîé ãèäðîöåôàëèè, áûëè êðàéíå îãðàíè÷åíû, è ïîòîìó ïðîãíîç â îòíîøåíèè ýòèõ áîëüíûõ áûë êðàéíå ïåññèìèñòè÷åñêèì. Îäíàêî â ïîñëåäíèå 10-15 ëåò ïîëó÷èëà øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå âåñüìà ýôôåêòèâíàÿ îïåðàöèÿ îòâåäåíèÿ ëèêâîðà â ïðàâîå ïðåäñåðäèå.
Èäåÿ
îòâåäåíèÿ
ëèêâîðà â
êðîâåíîñíóþ
ñèñòåìó ïðè
ãèäðîöåôàëèè
áûëà
ïðåäëîæåíà
åùå â 1895 ã.
Ãåðòíåðîì, è
íà ïðîòÿæåíèè
ïîñëåäóþùèõ
50
ëåò ìíîãèå
õèðóðãè
ïðåäïðèíèìàëè
ïîïûòêè
îòâåäåíèÿ
ëèêâîðà â
êðîâåíîñíóþ
ñèñòåìó (â
ñèíóñû, âåíû
ãîëîâû è øåè)
ñ èñïîëüçîâàíèåì
îòðåçêîâ âåí
è àðòåðèé
÷åëîâåêà è æèâîòíûõ,
ìåòàëëè÷åñêèõ,
ðåçèíîâûõ è
ïîëèýòèëåíîâûõ
êàíþëü.
Îäíàêî ýòè
îïåðàòèâíûå
âìåøàòåëüñòâà
îáû÷íî îêàçûâàëèñü
ìàëîýôôåêòèâíûìè
èëè ñîâñåì
íåýôôåêòèâíûìè
â ñâÿçè ñ
òåì, ÷òî
ïðîèñõîäèë
îáðàòíûé
çàáðîñ êðîâè
â äðåíàæíûå
òðóáêè è æåëóäî÷êè
ìîçãà ñ
îáðàçîâàíèåì
êðîâÿíûõ
ñãóñòêîâ è
ïðåêðàùåíèåì
ïðîõîäèìîñòè
äðåíàæíîé
ñèñòåìû.
Ïîëîæåíèå
èçìåíèëîñü
ïîñëå òîãî,
êàê â 1949 ã. Íàäîåí
è Øïèòö
èçîáðåëè
äðåíàæíóþ
ñèñòåìó ñ
êëàïàíîì,
îáåñïå÷èâàþùèì
ïðîõîæäåíèå
ëèêâîðà
òîëüêî â
îäíîì
íàïðàâëåíèè
(îò æåëóäî÷êîâ
ìîçãà â
êðîâåíîñíóþ
ñèñòåìó)
è
ïðåïÿòñòâóþùèì
çàáðîñó
êðîâè â
æåëóäî÷êè
ìîçãà.
Àâòîðû ïðèìåíèëè
â ýòîé
ñèñòåìå
êëàïàí,
êîòîðûé
ñîñòîÿë èç
äâóõ
øàðîâèäíûõ
çàñëîíîê,
ñîåäèíåííûõ
ðåçèíîâîé
òðóáêîé. Ñ
ïîìîùüþ
ýòîé ñèñòåìû
îíè îòâåëè
ëèêâîð èç
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà
ìîçãà âî
âíóòðåííþþ
ÿðåìíóþ âåíó
ó ðåáåíêà ñ
ãèäðîöåôàëèåé,
è ñèñòåìà
õîðîøî
ôóíêöèîíèðîâàëà
â
òå÷åíèå 2 1/2
ëåò. Îïåðàöèÿ
îòâåäåíèÿ
ëèêâîðà â
êðîâü ïðè ëå÷åíèè
ãèäðîöåôàëèè
íàøëà
øèðîêîå
ïðèìåíåíèå
ñ 1957 ã. Ýòîìó
ñïîñîáñòâîâàëî
óñîâåðøåíñòâîâàíèå
êëàïàíà
Øïèòöà èíæåíåðîì
Õîëòåðîì
(äðåíàæíàÿ
êëàïàííàÿ
ñèñòåìà
Øïèòöà -
Õîëòåðà) è
èçîáðåòåíèå
íîâîé
êîíñòðóêöèè
äðåíàæíîé
ñèñòåìû
Ïóäåíöîì è
Õåéåðîì â 1956 ã:
Äðåíàæíàÿ
êëàïàííàÿ
ñèñòåìà
ñîñòîèò èç
äâóõ òðóáîê,
èìåþùèõ
íàñîñíóþ è
êëàïàííóþ
ñèñòåìû. Ïðåäïî÷òåíèå
îòäàåòñÿ
ñèñòåìå,
èçãîòîâëåííîé
èç ìÿãêîé,
ýëàñòè÷íîé
ñèëèêîíîâîé
ðåçèíû, íå
âûçûâàþùåé
ðåàêöèè ñî
ñòîðîíû
òêàíåé. Îäíó
èç òðóáîê
ââîäÿò â
çàäíèé ðîã
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà ÷åðåç
ôðåçåâîå
îòâåðñòèå,
íàëîæåííîå
ïîçàäè è
âûøå óøíîé
ðàêîâèíû.
Âòîðóþ
òðóáêó ââîäÿò
íèæå è
íåñêîëüêî
ïîçàäè
ìî÷êè óõà â
ïðîñâåò
ëèöåâîé âåíû
èëè
âíóòðåííåé
ÿð¸ìíîé âåíû
è ïðîäâèãàþò
âíèç ÷åðåç
âåðõíþþ
ïîëóþ âåíó
â
ïðàâîå óøêî
ïðåäñåðäèÿ.
Êàðäèàëüíûé
îòäåë òðóáêè
òóïîé è
èìååò íà ñâîèõ
ñòåíêàõ
÷åòûðå ùåëè,
êîòîðûå
îòêðûâàþòñÿ
ïðè
îïðåäåëåííîì
äàâëåíèè
íà íèõ
æèäêîñòè.
Ýòî
êëàïàííîå ùåëåâèäíîå
óñòðîéñòâî
ïîìåùàåòñÿ
â ïðàâîì
ïðåäñåðäèè.
Ïðîñâåòû
îáåèõ
òðóáîê â îáëàñòè
ôðåçåâîãî
îòâåðñòèÿ
îáúåäèíÿþòñÿ
íàñîñíîé
ñèñòåìîé â
âèäå
ðàñïîëîæåííîé
ïîäêîæíî
ìàëåíüêîé
"ïóãîâèöû",
ñíàáæ¸ííîé
äèàôðàãìîé.
Ñèñòåìà
îáåñïå÷èâàåò
îòòîê ëèêâîðà
èç áîêîâîãî
æåëóäî÷êà
ìîçãà â ïðàâîå
ïðåäñåðäèå
ïîä
äåéñòâèåì
ïîâûøåííîãî
âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî
ãèäðîñòàòè÷åñêîãî
äàâëåíèÿ
è ïðåïÿòñòâóåò
ðåòðîãðàäíîìó
òîêó êðîâè
ñíèçó
ââåðõ â
æåëóäî÷åê
ìîçãà. Â òåõ
ñëó÷àÿõ,
êîãäà
ãèäðîñòàòè÷åñêîãî
äàâëåíèÿ íåäîñòàòî÷íî,
ìîæíî ïóòåì
ïåðèîäè÷åñêîãî
ñäàâëåíèÿ
äèàôðàãìû
íàñîñíîé
ñèñòåìû
íàæèìàíèåì
íà íåå
ïàëüöåì ÷åðåç
êîæó
îñóùåñòâèòü
äîáàâî÷íûé
îòòîê ëèêâîðà
èç
æåëóäî÷êà â
êðîâü äî
íåîáõîäèìûõ
ïðåäåëîâ.
Íåïîñðåäñòâåííûé
ýôôåêò
àäåêâàòíîãî
ôóíêöèîíèðîâàíèÿ
êëàïàííîé
ñèñòåìû ïðîÿâëÿåòñÿ
ó äåòåé
çàïàäàíèåì
ðîäíè÷êîâ è
óëó÷øåíèåì
îáùåãî ñîñòîÿíèÿ.
Îïåðàòèâíûå
âìåøàòåëüñòâà
ñ ïîìîùüþ èìïëàíòèðîâàííûõ
â îðãà-
íèçì
êëàïàííûõ
ñèñòåì (òàê
íàçûâàåìûõ âåíòðèêóëîàòðèàëüíûõ
øóíòîâ) в
áîëüøîì
ïðîöåíòå
ñëó÷àåâ
îêàçàëèñü
ýôôåêòèâíûìè
êàê ïðè
çàêðûòîé,
òàê
è ïðè
îòêðûòîé
ôîðìàõ
âðîæäåííîé
ãèäðîöåôàëèè,
ñ
ïîñëåäóþùèì
íåðåäêèì
ïî÷òè
ïîëíûì
âûçäîðîâëåíèåì.
Ê 1969 ã.
âûïîëíåíî
îêîëî 100 000
òàêèõ
îïåðàöèé.
Îäíàêî
ñëåäóåò
óêàçàòü, ÷òî
ïðîöåíò
îñëîæíåíèé
ïîñëå
âåíòðèêóëîàòðèîñòîìèè
äîñòàòî÷íî
âûñîê è, ïî
äàííûì
ðàçíûõ àâòîðîâ,
êîëåáëåòñÿ â
ïðåäåëàõ 15-50, à
ïðîöåíò ëåòàëüíûõ
èñõîäîâ - â
ïðåäåëàõ 6-23.
Íàèáîëåå
÷àñòî
âñòðå÷àþòñÿ
èíôåêöèîííûå
îñëîæíåíèÿ
(áàêòåðèåìèÿ,
ñåïñèñ,
ýíäîêàðäèò,
ìåíèíãèò), à
òàêæå
òðîìáîçû è
òðîìáîýìáîëèè.
Ñ ðîñòîì
ðåáåíêà
âîçíèêàþò
ïîêàçàíèÿ ê
ïîâòîðíûì
îïåðàöèÿì
äëÿ çàìåíû
ñòàâøèõ
êîðîòêèìè òðóáîê
áîëåå
äëèííûìè.
Íî
è ïîñëå
óñïåøíî
âûïîëíåííîé
îïåðàöèè ìíîãèå
äåòè ñ
âðîæäåííîé
ãåäðîöåôàëèåé
îñòàþòñÿ
òÿæåëûìè
èíâàëèäàìè, èáî
íåâðîëîãè÷åñêèå
è
ïñèõè÷åñêèå
ðàññòðîéñòâà
ó íèõ ÿâëÿþòñÿ
ñëåäñòâèåì
íå òîëüêî
ãèäðîöåôàëèè,
íî è òîãî
ïàòîëîãè÷åñêîãî
ïðîöåññà
(ðîäîâàÿ
òðàâìà,
èíôåêöèÿ),
êîòîðûé
âûçâàë åå
ðàçâèòèå. Â
ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ
ïîñëå
âåíòðèêóëîàòðèîñòîìèè
ñèíäðîì
ïîâûøåíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîãî
äàâëåíèÿ è
íàðóøåíèÿ
ëèêâîðîöèðêóëÿöèè
èñ÷åçàåò, à
ãèäðîöåôàëèÿ
ñòàáèëèçèðóåòñÿ,
íî áåç ðåãðåññà
íåâðîëîãè÷åñêèõ
è
ïñèõè÷åñêèõ
ðàññòðîéñòâ.
Ñëåäóåò
îòìåòèòü,
÷òî
îïåðàòèâíîå
âìåøàòåëüñòâî
ïîêàçàíî â
òîé ñòàäèè
çàáîëåâàíèÿ,
êîãäà ãèäðîöåôàëèÿ
íå âûçâàëà
âòîðè÷íûõ
íåîáðàòèìûõ
èçìåíåíèé
ìîçãîâîé
òêàíè,
ïîýòîìó
ïðåäïî÷òåíèå
îòäàåòñÿ îïåðàöèÿì
ó äåòåé
ïåðâîãî ãîäà
æèçíè.
Ïðè
çàêðûòîé
ôîðìå
ãèäðîöåôàëèè,
îñîáåííî â
äåòñêîì
âîçðàñòå,
èíîãäà
ðåêîìåíäóåòñÿ
ñîåäèíÿòü
áîêîâîé
æåëóäî÷åê ñ
áðþøíîé
ïîëîñòüþ ïðè
ïîìîùè
äëèííîãî
êàòåòåðà,
ïðîõîäÿùåãî
ïîäêîæíî, èëè
ïðîèçâîäèòü
îïåðàöèþ
âåíòðèêóëîïëåâðàëüíîãî
àíàñòîìîçà
ñ ïîìîùüþ
òðóáî÷êè
.
Ïî
ñóùåñòâó
ýòè
îïåðàöèè
äîëæíû áûòü
îòíåñåíû ê
ãðóïïå
óíèâåðñàëüíûõ
ìåòîäîâ
îïåðàòèâíîãî
âìåøàòåëüñòâà
ïðè ëþáîé
ôîðìå
ãèäðîöåôàëèè.
Àìåñ
(1967) ñîîáùèë î
õîðîøèõ
ðåçóëüòàòàõ
îïåðàöèè
âåíòðèêóëî-
ïåðèòîíåàëüíîãî
øóíòà ó 120
áîëüíûõ
ãèäðîöåôàëèåé
âçðîñëûõ è
äåòåé.
Ïðè ýòîì áûë
èñïîëüçîâàí
âåíòðèêóëî-ïåðèòîíåàëüíûé
øóíò,
ñîñòîÿùèé
èç
âåíòðèêóëÿðíîãî
è
ïåðèòîíåàëüíîãî
êàòåòåðîâ.
Íà êîíöå
âåíòðèêóëÿðíîãî
êàòåòåðà,
âûâîäèìîãî
ê
ïîâåðõíîñòè
÷åðåïà,
èìååòñÿ
ñïåöèàëüíîå
óñòðîéñòâî,
ñîñòîÿùåå
èç ïëîñêîé
ïëàñòèíû, íà
êàòàíîé
óêðåïëåíû
äâå ñôåðîèäíûå
êàìåðû,
ñîåäèíåííûå
òðóáî÷êîé.
Âåíòðèêóëÿðíûé
êàòåòåð âõîäèò
â îäíó èç
êàìåð, à
ïåðèòîíåàëüíûé
- вûõîäèò
èç äðóãîé.
Êàìåðû ñäåëàíû
èç
ýëàñòè÷íîãî
ïëàñòèêà.
Ïðè íàäàâëèâàíèè
íà
ïîâåðõíîñòü
êàìåðû
åå ñòåíêà
ïðîãèáàåòñÿ
âíóòðü, ÷òî ïîçâîëÿåò
âîññòàíàâëèâàòü
ïî
îòäåëüíîñòè
ïðîõîäèìîñòü
òîãî èëè
äðóãîãî
êàòåòåðà,
åñëè
îêêëþçèÿ
èõ
íåçíà÷èòåëüíà.
|
|
Copyright (c) 2024 Stud-Baza.ru Рефераты, контрольные, курсовые, дипломные работы.