курсовые,контрольные,дипломы,рефераты
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Паспортные данные
x.
19 лет
Новгород,
Военнослужащий.
дата поступления 10.02.97.
Диагноз направившего учреждения: вирусный гепатит А.
Клинический диагноз: вирусный гепатит А.
2. Жалобы больного на момент курации: на головные боли в затылочной области и в висках, появляющуюся во вторую половину дня, общую слабость, быструю утомляемость.
3 . Анамнез болезни.
Заболел 6 февраля , когда появилась общая слабость, боли в мышцах и суставах, головная боль в висках постоянного характера. Обратился к врачу (лазарет) где был поставлен диагноз ОРЗ, назначены жаропонижающие средства. температура снизилась до нормальной. Однако слабость, боли в мышцах и суставах оставались. 8 февраля появилась желтуха, пациент стал заметил потемненеие мочи. Общая слабость и боли в мышцах и суставах сохранялись, температура была нормальной. В это же день госпитализирован в лазарет. 10 февраля госпитализирован в больницу имени С.П. Боткина.
Эпидемиологический анамнез.
Поступил из эпидемического очага вирусного гепатита. Получены сведения о том, что на отделении лечатся больные с вирусным гепатитом из этой же военной части. Находился в изолированном коллективе, с общим водоснабжением, питанием, проживанием. На территории военной части часто видели крыс. Постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения. Соблюдает правила личной гигиены. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает.
Анамнез жизни.
Родился в г. Новгороде в 1978 году. В школу пошел в 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания средней школы и до настоящего времени проходит службу в рядах Российской армии. Не женат. Мать и отец здоровы.
Материально-бытовые условия: находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием и проживанием.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания и операции: до настоящего заболевания был здоров, контузии и травмы отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ отрицает. Аллергических заболеваний у родителей нет.
Данные физикального обследования.
День болезни: 9-й день болезни.
День пребывания в стационаре: 4-й.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см). Кожные покровы слегка желтушны, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Склеры субэктеричны.
Костно-мышечная система.
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
граница |
местонахождение |
правая |
на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
верхняя |
в 3-м межреберье по l.parasternalis |
левая |
на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье |
|
верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
|
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 |
|
межреберье |
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
линия |
справа |
слева |
l.parasternalis |
5 ребро |
- |
l.medioclavicularis |
6 ребро |
- |
l.axillaris anterior |
7 ребро |
7 ребро |
l.axillaris media |
8 ребро |
9 ребро |
l.axillaris posterior |
9 ребро |
9 ребро |
l. scapulars |
10 межреберье |
10 межреберье |
l.paravertebralis |
на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
слева |
справа |
|
спереди |
5 см |
5 см |
сзади |
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги выходит на 2 см. Границ печени по Курлову 11,10,9. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.
Нервная система.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больного на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах; на основании данных анамнеза заболевания: заболевание характеризуется цикличностью и периодизацией - начало постепенное, преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта (общая слабость, головные боли, боли в мышцах и суставах), через 2 дня после начала заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи , появление желтухи сопровождалось некоторым улучшением самочувствия; на основании эпидемиологического анамнеза: поступил из эпидемическиого очага вирусного гепатита, находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием, проживанием, в котором отмечалось несколько случаев вирусного гепатита, что не исключает прямого контакта, постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения; на основании данных объективного исследования: увеличение печени - выходит на 2 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову 11,10,9 см , также отмечается легкая желтушность кожных покровов, субиктеричность склер можно поставить предварительный диагноз вирусный гепатит А.
План обследования:
Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
Биохимический анализ крови. Количество общего белка (белково-синтетическая функция печени), белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ). Общий билирубин. Уровень протромбина.
Анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов.
Анализ кала на яйца глистов.
Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
Данные лабораторных исследований.
Клинический
анализ крови.
Эритроциты-
4,8х10^12/л
Hb- 157 г/л
Цвет.
показатель-
0,98
Лейкоциты-
6х10^9/л
палочкоядерные-
2%
сегментоядерные-
49%
Лимфоцитов-
18%
Моноцитов-
12%
CОЭ- 3 мм/ч
В
периферической
крови выявляется
лейкопения,
обусловленная
вирусным поражением
организма, и
умеренный
моноцитоз,
который может
наблюдаться
при вирусном
гепатите.
Биохимический
анализ крови.
Общ.
белок 66,3 г/л
Альбумины
49,3%
Глобулины:
1-6,0%,
2-7,1%,
-10,8%,
-27,0%
Тимоловая
проба 11,6 ВСЕ
Сулемовая
проба 1,5
АлАТ
1012 ЕД/л
Билирубин
общ. 119 мкмоль/л
Протромбиновый
индекс 64%
Фибриноген
2,9 г/л
Выявляются
гиподиспротеинемия
с преобладанием
гамма-глобулинов,
повышение
активности
АлАТ, снижение
сулемовой
пробы и повышение
тимоловой
пробы, гипербилирубинэмия,
снижение
протромбинового
индекса.
Анализ
мочи.
Цвет
насыщено-желтый
Белок 0
Прозрачность
Прозрачная
Сахар 0
Реакция
кислая
Уробилиноиды
2
Уд. вес 1,026
Билирубин
2
Лейкоциты
3-4 в поле зрения
Эпителий
плоский 0-1 в поле
зрения
Изменения
в моче обусловлены
гипербилирубинемией
и поражением
печени.
Исследование
кала.
Яйца
глистов не
обнаружены
Серологическое
исследование.
Геп.
А - HAV IgM (+) положительный
Геп.
С - НCV диаплюс
(-) отрицательный
Геп.
В - HBsAg (-) отрицательный
Нахождение
HAV IgM подтверждает
диагноз вирусного
гепатита А.
8. Дневник.
Дата |
Состояние больного |
Назначения |
14.02.97 |
Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость , которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный - 1 раз в день. |
Режим
2 Смесь Бурже 300,0 мл антигриппин 1 порошок 3 раза в день |
15.02.97 |
Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость , которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный - 1 раз в день. |
Режим
2 |
16.02.97 |
Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость , которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный - 1 раз в день. |
Режим
2 |
9. Диференциальный диагноз.
На основании жалоб больного на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах; на основании данных анамнеза заболевания: заболевание характеризуется цикличностью и периодизацией - начало постепенное, преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта (общая слабость, головные боли, боли в мышцах и суставах), через 2 дня после начала заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи , появление желтухи сопровождалось некоторым улучшением самочувствия; на основании эпидемиологического анамнеза: поступил из эпидемическиого очага вирусного гепатита, находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием, проживанием, в котором отмечалось несколько случаев вирусного гепатита, что не исключает прямого контакта, постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения; на основании данных объективного исследования: увеличение печени - выходит на 2 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову 11,10,9 см , также отмечается легкая желтушность кожных покровов, субектеричность склер; на основании данных лабораторных исследований: повышение билирубина в крови, повышение активности индикаторных ферментов печени, снижение протромбинового индекса, обнаружение HAV IgM в крови позволяют поставить диагноз гепатит А. На основании умеренной выраженности симптомов интоксикации (головная боль, слабость, боли в мышцах), повышение билирубина в крови до 119, АЛТ до 1012 ед/л , снижения протромбинового индекса до 64% можно поставить средне-тяжелую форму гепатита А.
Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина , 1980 г.
Справочник практического врача, под редакцией Воробьева. Медицина ,1990 год.
Лекции по инфекционным болезням: Гепатиты, лептоспироз. 1997.
Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.
Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва , “Медицина”, 1987.
История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
История болезни - Инфекционные болезни (острая дизентерия)
История болезни - Инфекционные болезни (острый вирусный гепатит В)
История болезни - Инфекционные болезни (острый гепатит В)
История болезни - Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)
История болезни - Клиническая фармакология (---)
История болезни - Клиническая фармакология (ревматизм)
Copyright (c) 2024 Stud-Baza.ru Рефераты, контрольные, курсовые, дипломные работы.