Ѕаза знаний студента. –еферат, курсова€, контрольна€, диплом на заказ

курсовые,контрольные,дипломы,рефераты

»стори€ болезни “ЁЋј — ћедицина, здоровье

—анкт-ѕетербургский √осударственный ”ниверситет

‘.».ќ. ў. ¬. —.

¬озраст 66 года (дата рождени€ 29.09.1941 г.)

ѕенсионер. »нвалид II группы

ѕроживает в —анкт-ѕетербурге

ѕоступил 17.10.2007 г.

 линический диагноз.

»Ѕ—. Ќестабильна€ стенокарди€ напр€жени€. IV ф.к. јтеросклеротический кардиосклероз.

јртериальна€ гипертензи€ почечного генеза. —имптоматическа€ ренопаренхиматозна€ гипертони€. III cтепень. Ў стади€. IV ур. риска.

ќсложнени€.

ћерцательна€ аритми€ (тахисистолическа€ форма). ѕосто€нна€ форма.

“ЁЋј от 13.10.07 г. ѕравосторонний гидроторакс. ’роническа€ сердечна€ недостаточность. III ф.к. NYHA.

—опутствующие заболевани€.

—осто€ние после ампутации I и II пальцев правой стопы по поводу острой окклюзии сосудов нижней конечности и развившейс€ постокклюзионной гангрены. ’роническа€ венозна€ недостаточность. ѕодагра. —уставно-висцеральна€ форма. ѕодагрический артрит. ѕодагрическа€ нефропати€.

«аведующий кафедрой профессор Ўишкин ј.Ќ.

ѕреподаватель доцент ћазуренко —.ќ.

 уратор —тудентка IV курса 402-ой группы

ѕорошина ј.».

—рок курации с 27.10.07г. по 07.11.07г.

—анкт-ѕетербург

2007 г.

ѕаспортна€ часть

‘.».ќ ўендрик ¬алентин —тепанович

¬озраст 66 лет (дата рождени€ 29.09.1941 г.)

ѕенсионер, инвалид II группа

ѕроживает в —анкт-ѕетербурге

ѕоступил 17.10.2007 г.

∆алобы

ƒлительное, нарастающее в течение нескольких дней и сильное ощущение удушь€. ќдышка инспираторного характера в покое, не купируема€ в домашних услови€х. ќдышка усиливаетс€ в положении на спине, на левом боку и в вертикальном положении. ѕосто€нное чувство т€жести в грудной клетке, больше Ц с правой стороны. Ѕоль в грудной клетке. ”порный кашель и кровохарканье в течение 4-5 дней. ћокрота прозрачна€ со сгустками €рко-розового цвета, отходит легко.

”меренно выраженна€ боль за грудиной дав€щего характера отмечаетс€ периодически, св€зана с физической нагрузкой и ходьбой на рассто€ние до 100 м, иногда Ц в покое, проходит в покое и после приема нитроглицерина, длитс€ менее получаса.

ѕеребои в работе сердца, сердцебиение.

ќтсутствие аппетита. —лабость.

ѕосто€нна€ ноюща€ боль в коленных суставах.

Ѕоль и ощущение дискомфорта в правой стопе, возникша€ в результате ампутации ее I и II пальцев.

јнамнез заболевани€

—читает себ€ больным с 2001 года, когда впервые по€вились боль за грудиной и одышка, св€занные с физической нагрузкой, нарушение сердечного ритма; стали фиксироватьс€ эпизоды повышени€ јƒ. ¬ св€зи с вышеперечисленными изменени€ми в состо€нии госпитализировалс€, и после его стабилизации был выписан с диагнозом: »Ѕ—. —тенокарди€ напр€жени€ III ф.к. ’—Ќ III ф.к. ћерцательна€ аритми€ Ц посто€нна€ форма. ј√. √Ѕ II ст. III гр. риска. ¬ результате была оформлена инвалидность II гр. ¬ 2002 г. находилс€ на обследовании в »нституте кардиологии им. јлмазова, где со слов были обнаружены тромбы в правых отделах сердца. ѕосле этого госпитализировалс€ ежегодно 2 раза в год. ƒома принимал Ёналоприл, ћоночинкве, Ќитроглицерин, ƒигоксин, ‘уросемид. јƒ на фоне беспор€дочного приема гипотензивных средств держалось на уровне 140/80 Ц 150/90 мм рт.ст. — середины лета 2007 г. стал отмечать резкое ухудшение самочувстви€. ”частились приступы загрудинных болей, которые начали по€вл€тьс€ даже после небольшой физической нагрузки, иногда Ц в покое. ¬о врем€ подъема јƒ его значение могло достигать 190/120 мм рт.ст. ¬ течение этого периода неоднократно вызывал неотложную помощь на дом, но не госпитализировалс€. 13.10.07 г. внезапно по€вились одышка в покое и кашель с кровохарканьем, выраженна€ слабость, продолжавшиес€ и нараставшие в течение 4-х дней. Ќа 5-е сутки обратилс€ к врачу по месту жительства и сразу был направлен на госпитализацию в стационар. 17.10.2007 г. в состо€нии т€желой степени т€жести поступил в √ор. Ѕольницу є 25.

јнамнез жизни

–одилс€ в Ћенинградской области, в деревне. ¬ интранатальном периоде травмы и патологические состо€ни€ отсутствовали. ¬ физическом и психическом развитии отставани€ от сверстников не наблюдалось. ѕолучил среднее специальное образование. –аботал водителем троллейбуса. — 2001 г. Ц на пенсии и €вл€етс€ инвалидом II гр. ѕроживает в отдельной квартире с женой.

—емейное положение Ц женат, имеет дочь и сына.

Ќаследственность. ћать страдала »Ѕ—.

ѕеренесенные заболевани€ и операции. ¬ 1955 г. Ц операци€ по поводу опухоли правой грудной железы. ¬ 1987 г. Ц катотравма, переломы в области правого лучезап€стного сустава и левого локтевого сустава. ¬ июле 2007 г. Ц ампутаци€ I и II пальцев правой стопы по поводу острой окклюзии сосудов нижней конечности и развившейс€ постокклюзионной гангрены.

ƒетские болезни Ц ќ–«.

¬ 2002 г. верифицирована подагра.

Ёпидемиологический анамнез : туберкулез, сифилис, венерические заболевани€, вирусный гепатит, ¬»„-инфекцию, мал€рию Ц отрицает.

јллергологический анамнез : аллергию на пищевые продукты, лекарственные препараты, шерсть животных, пыльцу и семена растений, поллютанты и другие вещества Ц отрицает.

¬редные привычки : Ќе курит. јлкоголь Ц ранее 1 раз в неделю до 300 г, с июл€ 2007 г. алкоголь не употребл€ет. ¬ еде неприхотлив, последние несколько лет избегает жареную, острую, жирную и соленую пищу.

ќбъективное исследование

ќбщее состо€ние т€желой степени т€жести. —ознание €сное. “елосложение нормостеническое. ѕодкожно-жирова€ клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком составл€ет 2 см).  ожные покровы бледные, чистые, сухие. ƒистальные отделы конечностей холодные на ощупь. “ургор кожи и ее эластичность значительно снижены, целостность кожи не нарушена. ¬идимые слизистые бледно-розового цвета, нормальной влажности. ‘орма шеи обычна€. ўитовидна€ железа визуально не определ€етс€ и пальпируетс€ только в области ее перешейка. “кань ее безболезненна, м€гко-эластичной однородной консистенции, подвижна при глотании и пальпации, не спа€на с кожей и окружающими ткан€ми. ¬ области правой грудной железы наблюдаетс€ рубец размерами 1,5 * 3,5 см. ѕериферические лимфатические узлы не пальпируютс€. ћышечна€ система развита удовлетворительно. ћышцы безболезненны, тонус и сила их равномерно незначительно снижены. ¬ области правого лучезап€стного и левого локтевого суставов визуально определ€ютс€ деформации в виде утолщений без заметного ограничени€ в объеме движени€ вышеназванных суставов. Ќа нижних конечност€х визуально определ€ютс€ отеки. Ќа правой стопе отсутствуют I и II пальцы. ƒругих видимых деформаций и нарушени€ целостности костного скелета нет. ¬ области п€стнофаланговых и межфаланговых суставов и I плюснефалангового сустава на левой стопе визуально определ€ютс€ единичные тофусы. Ѕолезненность при пальпации и поколачивании костей отсутствует. ѕодвижность в обоих коленных и всех п€стнофаланговых суставах незначительно ограничена. ƒвижени€ в других суставах сохранены в достаточном объеме.  онфигураци€ позвоночника правильна€.

—ердечно сосудиста€ система

ѕри осмотре шеи и грудной клетки патологические изменени€ не вы€вл€ютс€. —ердечный толчок, вып€чивание в прекордиальной области, ретростернальна€ и эпигастральна€ пульсаци€ визуально не определ€ютс€. Ќабухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища Ц передней брюшной стенки и конечностей, а также видима€ пульсаци€ сонных и периферических артерий отсутствуют.

ѕри пальпации лучевых артерий пульс неритмичный, неодинаковый на обеих руках, слабого наполнени€, ненапр€жен. „астота его 86 в минуту. —осудиста€ стенка вне пульсовой волны пальпаторно не определ€етс€. ¬ерхушечный толчок не определ€етс€. ѕри пальпации на нижних конечност€х определ€ютс€ выраженные отеки, достигающие средней трети голени.

ѕрава€ граница относительной сердечной тупости перкутируетс€ на 1 см кнаружи от правого кра€ грудины. ѕрава€ граница абсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого кра€ грудины. ¬ерхн€€ граница относительной сердечной тупости соответствует II межреберью. ¬ерхн€€ граница абсолютной сердечной тупости Ц III межреберью. Ћева€ граница относительной и абсолютной сердечной тупости совпадают и перкуторно определ€ютс€ на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в п€том межреберьи. —осудистый пучок не выступает за кра€ грудины.

ѕри аускультации „—— составл€ет 94 в минуту. ќпредел€етс€ дефицит пульса. “оны сердца глухие. Ќа верхушке сердца выслушиваетс€ ослабление I тона и акцент II тона над легочным стволом. Ќа аорте выслушиваетс€ дующий систолический шум, который не проводитс€ по сосудам шеи.

јртериальное давление на обеих руках соответствует 150/90 мм рт. ст.

ƒыхательна€ система

√рудна€ клетка правильной формы. ƒеформации и патологические изменени€ в ней отсутствуют. ѕрава€ ее половина отстает при дыхании. —глаженность межреберных промежутков вы€вл€етс€ справа на уровне нижнего угла лопатки и до XI ребра. Ќадключичные и подключичные €мки обычных размеров. „астота дыхательных движений 21 в минуту. —оотношение „ƒƒ к „—— составл€ет 1/5. “ип дыхани€ смешанный. ¬спомогательные мышцы в акте дыхани€ не участвуют.

ѕри пальпации грудна€ клетка безболезненна, умеренно резистентна, в правом нижнебоковом отделе резистентность ее повышена. √олосовое дрожание справа на уровне VII Ц XI ребер ослаблено.

ѕри сравнительной перкуссии над вышеуказанным промежутком легкого справа определ€етс€ тупой перкуторный звук. ¬ыше нижнего угла лопатки вдоль паравертебральной, задней, средней и передней подмышечных линий на правой стороне локальные участки притуплени€ сочетаютс€ с участками тимпанита, расположенными выше. — левой стороны над легким перкуторно определ€етс€ сочетание тимпанита, €сного легочного звука и нижележащего участка притуплени€ на уровне IX ребра по лопаточной линии, X ребра по околопозвоночной. ѕри топографической перкуссии границы легких соответствуют :

справа слева

—реднеключична€ лини€ VI ребро Ц

ѕередн€€ подмышечна€ лини€ VII ребро VII ребро

—редн€€ подмышечна€ лини€ VII ребро IX ребро

«адн€€ подмышечна€ лини€ VII ребро IX ребро

Ћопаточна€ лини€ VII ребро IX ребро

ќколопозвоночна€ лини€ VII ребро X ребро

¬ерхушки легких выступают над ключицами спереди на 3 см, сзади - наход€тс€ на уровне остистого отростка VII шейного позвонка в левой и правой половинах легких. Ўирина полей  ренига 6 см с обеих сторон. ѕодвижность легочных краев по задним подмышечным лини€м справа составл€ет 4 см, а слева Ц 6 см.

ѕри аускультации над поверхностью левого легкого определ€етс€ жесткое дыхание, а на уровне IX ребра по лопаточной и X ребра по околопозвоночной лини€м дыхание не выслушиваетс€. ¬ заднебоковых отделах на уровне VIII межреберь€ выслушиваютс€ влажные мелкопузырчатые звучные хрипы. —права над областью легкого ниже VII ребра дыхание отсутствует. ¬ыше VII ребра выслушиваетс€ жесткое дыхание. ƒругих дополнительных шумов нет. Ѕронхофони€ отрицательна€.

—истема органов пищеварени€

ѕри осмотре видимые слизистые чистые, умеренно влажные, бледно-розового цвета. язык влажный, обложен желтоватым налетом, в размерах не увеличен. «ев чистый, бледно-розового цвета, миндалины не увеличены. ∆ивот симметричный, увеличен в размерах, округлой формы, участвует в акте дыхани€. ¬идима€ перистальтика, грыжевые вып€чивани€ и расширение подкожных вен передней брюшной стенки отсутствуют.

ѕри поверхностной пальпации живот м€гкий, безболезненный, флуктуирует при баллотирующей пальпации. ¬здутие его выражено незначительно, напр€жение мышц передней брюшной стенки отсутствует. ѕеристальтика неактивна€.

ѕри глубокой пальпации в левой подвздошной области определ€етс€ сигмовидна€ кишка в виде гладкого плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненного. ¬ правой подвздошной области пальпируетс€ слепа€ кишка диаметром 3 см, безболезненна€ и не урчаща€ при надавливании. ѕоперечноободочна€ кишка не пальпируетс€. Ѕольша€ кривизна желудка прощупываетс€ на 3 см выше пупка в виде гладкого м€гкого малоподвижного и слегка болезненного валика. Ќижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии.  рай печени умеренной плотности, гладкий, закругленный, безболезненный. ∆елчный пузырь не прощупываетс€, пальпаци€ его в проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна. —елезенка в положении лежа на спине и в положении по —али не пальпируетс€.

ѕеркуторные границы печени по правой среднеключичной линии составл€ют : верхн€€ на VI ребре, нижн€€ на 3 см ниже реберной дуги, по правой парастернальной линии Ц нижн€€ граница на 3 см ниже реберной дуги, по передней средней линии Ц на 4 см ниже нижнего кра€ мечевидного отростка. –азмеры печени по  урлову : по правой среднеключичной линии Ц 12 см, по передней срединной линии Ц 10 см, по краю левой реберной дуги Ц 9 см. —имптомы  ера, Ћепене-¬асиленко, ћерфи, ќртнера, ћюсси-√еоргиевского, ћендел€ отрицательны. ѕеркуторные границы селезенки по левой средней подмышечной соответствуют : верхн€€ на IX ребре, нижн€€ на XI ребре (ширина притуплени€ 7 см).  ра€ селезенки определ€ютс€ на уровне X ребра : задний Ц по лопаточной линии, передний Ц по левой передней подмышечной линии. ƒлина притуплени€ 8 см. —имптом –агозы отрицательный.

ѕри перкуссии живота тимпанический звук в околопупочной области по направлению к боковым фланкам смен€етс€ тупым, что косвенно свидетельствует о наличии в брюшной полости свободной жидкости.

ћочевыделительна€ система

ћышцы по€сничной области не напр€жены. ѕочки не пальпируютс€. ѕальпаци€ в их проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна. ѕоколачивание по по€сничной области на уровне XII грудного позвонка безболезненно. ћочевой пузырь не пальпируетс€. ћочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно.

ѕоловые органы развиты правильно, вторичные половые признаки соответствуют полу.

Ќервна€ система

—ознание €сное. «рение и слух не нарушены. ¬кус и обон€ние не изменены.  онтактен. –ечь вн€тна€. ¬ пространстве и времени ориентирован адекватно. ѕам€ть сохранена. ѕоходка без особенностей. ¬ позе –омберга устойчив. ћышечные тонус и сила равномерно незначительно снижены. ќбща€ чувствительность и мышечно-суставное чувство не нарушены. ѕоверхностные и глубокие рефлексы сохранены. ѕатологические рефлексы отсутствуют. ƒермографизм красный, по€вл€етс€ на первой минуте.

ќбоснование предварительного диагноза

ќбоснование предварительного диагноза основного заболевани€

Ќа основании :

I. ∆алоб (умеренно выраженна€ боль за грудиной дав€щего характера отмечаетс€ периодически, св€зана с физической нагрузкой и ходьбой на рассто€ние до 100 м, иногда Ц в покое, проходит в покое и после приема нитроглицерина, длитс€ менее получаса; перебои в работе сердца, сердцебиение);

II. јнамнеза заболевани€ (считает себ€ больным с 2001 года, когда впервые по€вились боль за грудиной и одышка, св€занные с физической нагрузкой, нарушение сердечного ритма; стали фиксироватьс€ эпизоды повышени€ јƒ; в св€зи с вышеперечисленными изменени€ми в состо€нии госпитализировалс€, и после его стабилизации был выписан с диагнозом: »Ѕ—. —тенокарди€ напр€жени€ III ф.к. ’—Ќ III ф.к. ћерцательна€ аритми€ Ц посто€нна€ форма. ј√. √Ѕ II ст. III гр. риска; в 2002 г. находилс€ на обследовании в »нституте кардиологии им. јлмазова, где со слов были обнаружены тромбы в правых отделах сердца; после этого госпитализировалс€ ежегодно 2 раза в год; јƒ на фоне беспор€дочного приема гипотензивных средств держалось на уровне 140/80 Ц 150/90 мм рт.ст.; с середины лета 2007 г. стал отмечать резкое ухудшение самочувстви€; участились приступы загрудинных болей, которые начали по€вл€тьс€ даже после небольшой физической нагрузки, иногда Ц в покое; во врем€ подъема јƒ его значение могло достигать 190/120 мм рт.ст.);

III. јнамнеза жизни (наследственность Ц мать страдала »Ѕ—);

IV. ƒанных физикального обследовани€ (при пальпации лучевых артерий пульс неритмичный, неодинаковый на обеих руках, частота его 86 в минуту; права€ граница относительной сердечной тупости перкутируетс€ на 1 см кнаружи от правого кра€ грудины; права€ граница относительной сердечной тупости перкутируетс€ на 1 см кнаружи от правого кра€ грудины; права€ граница абсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого кра€ грудины; верхн€€ граница относительной сердечной тупости соответствует II межреберью; верхн€€ граница абсолютной сердечной тупости Ц III межреберью; лева€ граница относительной и абсолютной сердечной тупости перкуторно определ€етс€ на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в п€том межреберьи; при аускультации „—— составл€ет 94 в минуту; определ€етс€ дефицит пульса; тоны сердца глухие; на верхушке сердца выслушиваетс€ ослабление I тона; на аорте выслушиваетс€ дующий систолический шум, который не проводитс€ по сосудам шеи);

ќбоснование осложнений основного заболевани€

Ќа основании:

I. ∆алоб (длительное, нарастающее в течение нескольких дней и сильное ощущение удушь€; одышка инспираторного характера в покое, не купируема€ в домашних услови€х; одышка усиливаетс€ в положении на спине, на левом боку и в вертикальном положении; посто€нное чувство т€жести в грудной клетке, больше Ц с правой стороны; боль в грудной клетке; упорный кашель и кровохарканье в течение 4-5 дней; мокрота прозрачна€ со сгустками €рко-розового цвета, отходит легко);

II. јнамнеза заболевани€ (в 2002 г. находилс€ на обследовании в »нституте кардиологии им. јлмазова, где со слов были обнаружены тромбы в правых отделах сердца; 13.10.07 г. внезапно по€вились одышка в покое и кашель с кровохарканьем, продолжавшиес€ и нараставшие в течение 4-х дней; на 5-й день обратилс€ к врачу по месту жительства и сразу был направлен на госпитализацию);

III. ƒанных физикального обследовани€ (кожные покровы бледные; дистальные отделы конечностей холодные на ощупь; пульс слабого наполнени€; при пальпации на нижних конечност€х определ€ютс€ выраженные отеки, достигающие средней трети голени; права€ граница относительной сердечной тупости перкутируетс€ на 1 см кнаружи от правого кра€ грудины; права€ граница абсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого кра€ грудины; верхн€€ граница относительной сердечной тупости соответствует II межреберью; верхн€€ граница абсолютной сердечной тупости Ц III межреберью; лева€ граница относительной и абсолютной сердечной тупости перкуторно определ€етс€ на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в п€том межреберьи; тоны сердца глухие; на верхушке сердца выслушиваетс€ ослабление I тона и акцент II тона над легочным стволом; права€ половина грудной клетки отстает при дыхании; сглаженность межреберных промежутков вы€вл€етс€ справа на уровне нижнего угла лопатки и до XI ребра; частота дыхательных движений 21 в минуту; при пальпации грудна€ клетка умеренно резистентна, в правом нижнебоковом отделе резистентность ее повышена; голосовое дрожание справа на уровне VII Ц XI ребер ослаблено; при сравнительной перкуссии над вышеуказанным промежутком легкого справа определ€етс€ тупой перкуторный звук; выше нижнего угла лопатки вдоль паравертебральной, задней, средней и передней подмышечных линий на правой стороне локальные участки притуплени€ сочетаютс€ с участками тимпанита, расположенными выше; с левой стороны над легким перкуторно определ€етс€ сочетание тимпанита, €сного легочного звука и нижележащего участка притуплени€ уровне IX ребра по лопаточной линии, X ребра по околопозвоночной; при топографической перкуссии границы легких справа определ€ютс€ на VII ребре, слева Ц достигают X ребра по околопозвоночной линии; при аускультации над поверхностью левого легкого определ€етс€ жесткое дыхание, а на уровне IX ребра по лопаточной и X ребра по околопозвоночной лини€м дыхание не выслушиваетс€; в заднебоковых отделах на уровне VIII межреберь€ выслушиваютс€ влажные мелкопузырчатые звучные хрипы; справа над областью легкого ниже VII ребра дыхание отсутствует; выше VII ребра выслушиваетс€ жесткое дыхание);

ќбоснование сопутствующих заболеваний

Ќа основании :

I. ∆алоб (боль в правой стопе, возникша€ в результате ампутации ее I и II пальцев;

посто€нна€ ноюща€ боль в коленных суставах);

II. јнамнеза жизни (в 2002 г. верифицирована подагра; в июле 2007 г. Ц ампутаци€ I и II пальцев правой стопы по поводу острой окклюзии сосудов нижней конечности и развившейс€ постокклюзионной гангрены);

III. ƒанных физикального обследовани€ (на правой стопе отсутствуют I и II пальцы; при пальпации на нижних конечност€х определ€ютс€ выраженные отеки, достигающие средней трети голени; в области п€стнофаланговых и межфаланговых суставов и I плюснефалангового сустава на левой стопе визуально определ€ютс€ единичные тофусы; подвижность в обоих коленных и всех п€стнофаланговых суставах незначительно ограничена)

ћожно поставить предварительный диагноз.

ѕредварительный диагноз

»Ѕ—. Ќестабильна€ стенокарди€ напр€жени€. IV ф.к. јтеросклеротический кардиосклероз.

ћерцательна€ аритми€ (тахисистолическа€ форма). ѕосто€нна€ форма.

јртериальна€ гипертензи€. √ипертоническа€ болезнь. III cтепень. Ў стади€. IV ур. риска.

ќсложнени€.

“ЁЋј от 13.10.07 г. ѕравосторонний гидроторакс. ’роническа€ сердечна€ недостаточность. III ф.к. NYHA.

—опутствующие заболевани€.

—осто€ние после ампутации I и II пальцев правой стопы. ’роническа€ венозна€ недостаточность. ѕодагра. —уставна€ форма. ѕодагрический артрит.

ѕлан обследовани€

I. јнализ крови на RW Ц диагностический минимум дл€ исключени€ сифилиса;

II. јнализ кала на €йца гельминтов Ц диагностический минимум дл€ исключени€ гельминтоза;

III.  линический анализ крови Ц необходимо определить количество эритроцитов и гемоглобина дл€ исключени€ анемического синдрома при железодефицитной анемии, т.к. бледность кожных покровов и слизистых, приступы сердцебиени€, слабость, отсутствие аппетита, болевые феномены в области сердца могут косвенно свидетельствовать о ее наличии.  роме этого необходимо убедитьс€ в отсутствии инфаркта миокарда, при котором в периферической крови будет наблюдатьс€ лейкоцитоз, а позже повышение —ќЁ; оценить общее состо€ние организма;

IV. ќбщий анализ мочи Ц позволит непосредственно оценить работу почек, как важного звена в развитии ј√ почечного генеза, исключить воспалительную, деструктивную, аутоиммунную нефропатологию;

V. Ѕиохимический анализ крови Ц следует выполнить дл€ оценки общего состо€ни€ организма, обнаружени€ случайно пропущенной или недооцененной патологии печени, почек, системы крови и др.; такие показатели как ј—“, Ћƒ√, тропонин “,    помогут исключить инфаркт миокарда; с помощью показателей липидного обмена необходимо оценить состо€ние коронарных сосудов, степень их склерозировани€, как важного фактора в развитии инфаркта миокарда; исследование системы свертывани€ крови и фибринолиза даст возможность вы€вить степень риска возникновени€ инфаркта миокарда, а также повторной “ЁЋј; по показател€м белкового и электролитного обменов определить общее состо€ние организма; количество мочевой кислоты в крови вы€вит характер подагрического процесса;

VI. ѕроба –еберга Ц необходима дл€ оценки функций почек: клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, клиренса;

VII. јнализ мокроты Ц необходим дл€ установлени€ характера патологического процесса в легких, выбора тактики лечени€, исключени€ туберкулеза;

VIII. јнализ крови на белки острой фазы Ц дл€ вы€влени€ наличи€ воспалительного процесса в легких или в сердце;

IX. Ё √ Ц дл€ подтверждени€ мерцательной аритмии, оценки функции миокарда, исключени€ инфаркта миокарда;

X. –ентгенографи€ легких Ц дл€ веро€тного подтверждени€ “ЁЋј, вы€влени€ других возможных патологических процессов в легких, плевральной полости, грудной клетке, выбора тактики лечени€;

XI. ѕерфузионна€ сцинтиграфи€ легких Ц имеет решающее значение дл€ подтверждени€ “ЁЋј.

XII. ƒуплексное сканирование вен нижних конечностей Ц необходимо дл€ вы€снени€ генеза “ЁЋј, возможного обнаружени€ источника “ЁЋј;

XIII. ”«» органов брюшной полости Ц даст возможность оценить стадии √Ѕ и ’—Ќ, определить степень и характер патологических изменений в органах-мишен€х.

–езультаты анализов, их интерпретаци€.

«аключени€ инструментального обследовани€.

Ё √ от 17.10.2007

QRS Ц 0,08

QRST Ц 0,30

RR Ц 0,45

„—— Ц 133 в мин.

‘ибрилл€ци€ предсердий. “ахисистолическа€ форма.  освенные признаки гипертрофии обоих желудочков. ќчаговые фиброзные изменени€ в перегородке, передней стенке, верхней стенке, верхушке левого желудочка. ƒиффузные изменени€ процессов репол€ризации неизвестной давности.

Ё √ от 23.10.07

QRS Ц 0,10

„—— Ц 96 в мин.

‘ибрилл€ци€ предсердий. “ахисистолическа€ форма. “ахисистолическа€ форма. ѕо сравнению с Ё √ от 17.10.07 урежение ритма. «арегистрированы единичные желудочковые экстрасистолы. Ќесколько улучшены процессы репол€ризации.

Ё √ от 30.10.07

QRS Ц 0,10

RR Ц 0,93

„—— Ц 72 в мин.

‘ибрилл€ци€ предсердий. ќчаговые нарушени€ внутрижелудочковой проводимости.

II.  линический анализ крови от 17.10.2007 нормальные показатели

Ёритроциты Ц 4,8*10 /л 4,0-5,1*10 /л

Ћейкоциты Ц 8,4*10 /л 4,0-8,8*10 /л

√емоглобин Ц 144 г/л 130-160 г/л

÷ветовой показатель Ц 0,90 0,86-1,05

“ромбоциты Ц 180*10 /л 180-320*10 /л

 линический анализ крови от 24.10.07

Ёритроциты Ц 5,0*10 /л 4,0-5,1*10 /л

Ћейкоциты Ц 6,0*10 /л 4,0-8,8*10 /л

√емоглобин Ц 148 г/л 130-160 г/л

÷ветовой показатель Ц 0,89 0,86-1,05

“ромбоциты Ц 187*10 /л 180-320*10 /л

ѕалочко€дерные нейтрофилы Ц 5% 1-6%

—егменто€дерные нейтрофилы Ц 55% 45-70%

Ћимфоциты Ц 30% 18-40%

ћоноциты Ц 8% 2-9%

Ёозинофилы Ц 1% 0-5%

Ѕазофилы Ц 0% 0-1%

—ќЁ Ц 1 мм/ч до 10 мм/ч

 линический анализ крови от 30.10.07

Ёритроциты Ц 4,67*10 /л 4,0-5,1*10 /л

Ћейкоциты Ц 6,59*10 /л 4,0-8,8*10 /л

√емоглобин Ц 137 г/л 130-160 г/л

÷ветовой показатель Ц 0,88 0,86-1,05

“ромбоциты Ц 218*10 /л 180-320*10 /л

ѕалочко€дерные нейтрофилы Ц 3% 1-6%

—егменто€дерные нейтрофилы Ц 67% 45-70%

Ћимфоциты Ц 20% 18-40%

ћоноциты Ц 8% 2-9%

Ёозинофилы Ц 2% 0-5%

Ѕазофилы Ц 0% 0-1%

—ќЁ Ц 4 мм/ч до 10 мм/ч

–езультаты клинического анализа крови в динамике показали, что признаки анемии отсутствуют. Ћейкоцитоз и повышение —ќЁ не вы€влены, что свидетельствует об отсутствии инфаркта миокарда и выраженном воспалительном процессе в организме.

III. ќбщий анализ мочи от 17.10.2007 нормальные показатели

÷вет Ц светло-желтый светло-желтый

ѕрозрачность Ц прозрачна€ прозрачна€

ќтносительна€ плотность мочи Ц 1016 1008-1026

–еакци€ мочи Ц нейтральна€ нейтральна€ Ц слабо-кисла€

Ѕелок Ц 0,17 г/л до 25-75 мг/сут Ц следы

Ћейкоциты Ц 1-2 в поле зрени€ 0-3 в поле зрени€

Ёритроциты Ц измененные Ц 15 Ц16 в поле зрени€ 0-2 в препарате

Ёпителий плоский Ц 0-1 в поле зрени€ незначительное количество

—лизь Ц + незначительное количество

÷илиндры Ц 2 гиалиновые только единичные гиалиновые

ќбщий анализ мочи от 29.10.07

÷вет Ц светло-желтый светло-желтый

ѕрозрачность Ц прозрачна€ прозрачна€

ќтносительна€ плотность мочи Ц 1020 1008-1026

–еакци€ мочи Ц нейтральна€ нейтральна€ Ц слабо-кисла€

Ѕелок Ц 0,19 г/л до 25-75 мг/сут Ц следы

Ћейкоциты Ц 6 Ц 10 в поле зрени€ 0-3 в поле зрени€

Ёритроциты Ц измененные Ц 15 Ц16 в поле зрени€ 0-2 в препарате

Ёпителий плоский Ц 0-1 в поле зрени€ незначительное количество

—лизь Ц + незначительное количество

÷илиндры Ц 3 гиалиновые только единичные гиалиновые

Ѕактерии Ц 2 в поле зрени€ отсутствуют

Ќаблюдаемое наличие эритроцитов в моче (эритроциты Ц измененные Ц 15 Ц16 в п. з. от 17.10.07 и от 29.10.07), протеинурии (белок Ц 0,17 г/л от 17.10.07 и белок Ц 0,19 г/л от 29.10.07) в сочетании с незначительным присутствием цилиндров (цилиндры Ц 2 гиалиновые от17.10.07 и цилиндры Ц 3 гиалиновые от 29.10.07) свидетельствует о повышении проницаемости клубочковых каппил€ров вследствие поражени€ почечной паренхимы смешанного происхождени€, как в результате прогрессировани€ √Ѕ и ’—Ќ до заключительных стадий, так и, возможно, €вл€€сь исходом подагрического процесса. ќ протекании пиелонефрита на фоне подагрической тубулоинтерстициальной нефропатии также свидетельствует наличие в осадке мочи лейкоцитов Ц 6-10 в п. з. и бактерий Ц 2 в п. з. от 29.10.07.

IV. Ѕиохимический анализ крови от 18.10.2007 нормальные показатели

јЋ“ Ц 16,6 ≈д/л 9-55 ≈д/л

ј—“ Ц 20,3 ≈д/л 5-35 ≈д/л

ќбщий белок Ц 66,1 г/л 64-83 г/л

ћочевина Ц 5,0 ммоль/л 2,5-9,2 ммоль/л

 реатинин Ц 62,6 мкмоль/л 55-110 мкмоль/л

ћочева€ кислота Ц 443 мкмоль/л 150-420 мкмоль/л

Ѕилирубин общий Ц 42,6 мкмоль/л 3,14-17,1 мкмоль/л

 алий Ц 4,11 ммоль/л 3,6-6,3 ммоль/л

Ќатрий Ц 137,2 ммоль/л 135-152 ммоль/л

√люкоза Ц 3,66 ммоль/л 3,3-6,0 ммоль/л

’олестерин общий Ц 2,75 ммоль/л до 5,2 ммоль/л

 реатинкиназа ћ¬ Ц 28 ≈д/л 1-25 ≈д/л

»ндекс атерогенности Ц 5,9 до 4

Ћактатдегидрогеназа Ц 317 ≈д/л 135-225 ≈д/л

“риглицериды Ц 1,11 ммоль/л 0,50-2,10 ммоль/л

Ћѕ¬ѕ Ц 0,4 ммоль/л 0,9-1,9 ммоль/л

ЋѕЌѕ Ц 1,85 ммоль/л до 2,2 ммоль/л

ЋѕќЌѕ Ц 0,5 ммоль/л 0,26-1,04 ммоль/л

»сход€ из картины крови, можно заключить, что несмотр€ на нормальное значение јЋ“, соотношение ј—“/јЋ“ (ј—“ Ц 20,3 ≈д/л/јЋ“ Ц16,6 ≈д/л от 18.10.07) менее 1,33, а это предполагает наличие дистрофического или воспалительного процесса в паренхиме печени, что подтверждаетс€ повышением общего билирубина (билирубин общий Ц 42,6 мкмоль/л от 18.10.07). ¬озможно, это только следствие далеко зашедшей стадии ’—Ќ, котора€ про€вл€етс€ обтурационной (застойной) желтухой с субклиническим течением. ѕоказатели липидного, углеводного, белкового и водно-электролитного обмена укладываютс€ в границы нормы. ѕовышенный уровень мочевой кислоты (мочева€ кислота Ц 443 мкмоль/л от 18.10.07) €вл€етс€ патогномоничным признаком подагры. ѕовышенный коэффициент атерогенности (индекс атерогенности Ц 5,9 от18.10.07) демонстрирует увеличение риска развити€ инфаркта миокарда, а повышение в крови ћ¬-фракции    (креатинкиназа ћ¬ Ц 28 ≈д/л от18.10.07) говорит о наличии нестабильной стенокардии со значительной угрозой развити€ инфаркта миокарда и уже текущей гибели отдельных кардиомиоцитов вследствие их ишемии. ‘ункци€ почек по данным результатов существенно не изменена. Ќеобходим контрольный анализ.

Ѕиохимический анализ крови от 22.10.07 норма

јльбумины Ц 31,3 г/л 34-50 г/л

 реатинин Ц 71,5 мкмоль/л 35-133 мкмоль/л

 реатинкиназа ћ¬ Ц 26,9 ≈д/л 1-25 ≈д/л

ќбщий белок Ц 65,5 г/л 63-85 г/л

ћочева€ кислота Ц 427 мкмоль/л до 420 мкмоль/л

ћочевина Ц 5,58 ммоль/л 1-8,3 ммоль/л

ѕо сравнению с предыдущими результатами уровень    ћ¬ (креатинкиназа ћ¬ Ц 26,9 ≈д/л от 22.10.07) и мочевой кислоты (мочева€ кислота Ц 427 мкмоль/л от 22.10.07) также высок. —нижено значение альбуминов (альбумины Ц 31,3 г/л от 22.10.07), это наиболее веро€тный признак синтетической функции печени вследствие протекани€ в ней застойных и дистрофических процессов плюс потер€ белка с мочой. Ќеобходимо выполнить протеинограмму.

Ѕиохимический анализ крови от 30.10.07

јЋ“ Ц 12,6 ≈д/л 9-55 ≈д/л

ј—“ Ц 18,6 ≈д/л 5-35 ≈д/л

ћочевина Ц 7,3 ммоль/л 2,5-9,2 ммоль/л

 реатинин Ц 74,5 мкмоль/л 55-110 мкмоль/л

 алий Ц 4,47 ммоль/л 3,6-6,3 ммоль/л

Ќатрий Ц 146,1 ммоль/л 135-152 ммоль/л

 альций Ц 2,2 ммоль/л 2-2,75 ммоль/л

 реатинкиназа ћ¬ Ц 14 ≈д/л 1-25 ≈д/л

Ќормальный показатель    ћ¬ (креатинкиназа ћ¬ Ц 14 ≈д/л от 30.10.07) говорит об эффективности проводимой терапии.

ћочева€ кислота от 02.11.07 Ц 419 мкмоль/л (норма Ц до 420)

V. Ѕелковые фракции от 23.10.07

јльбумины Ц 35 % 47-61,4 % √лобулины Ц 65 %

јльфа1- глобулины Ц 6 % 2-5 %

јльфа2- глобулины Ц 10 % 7,5-11 %

Ѕета- глобулины Ц 12 % 10,2-18,3 %

√амма- глобулины Ц 37 % 15,6-25,4 %

ѕротеинограмма показала, что фракци€ альбуминов снижена (альбумины Ц 31,3 г/л от23.10.07), как и в анализе от 22.10.07 количество их было снижено. ј фракци€ гамма- глобулинов наоборот существенно превышает норму, что служит предположением о наличии какого-то воспалительного процесса, возможно инфарктпневмонии.

VI. ѕроба –еберга от 22.10.2007

—уточна€ потер€ белка Ц 0,06 г/сут

—уточный диурез Ц 0,4 л

ћинутный диурез Ц 0,53 мл/мин

 реатинин крови Ц 71,5 мкмоль/л (норма Ц 55-110)

 реатинин мочи Ц 17,2 ммоль/л (норма Ц 4,4-17,7)

 лубочкова€ фильтраци€ Ц 109,7 мл/мин (норма Ц 120-140)

 анальцева€ реабсорбци€ Ц 99 % (норма Ц 98-99 %)

–езультаты пробы показали, что признаков почечной недостаточности нет. ќлигури€ скорее носит временный характер и св€зана с т€желым физическим состо€нием, но возможно €вл€етс€ про€влением подагрической нефропатии.

VII. —-реактивный белок Ц 36,67 мг/л от 24.10.07 (норма Ц до 5)

явл€етс€ неспецифическим маркером воспалени€. ¬озможно, что это про€вление развившейс€ инфарктпневмонии.

VIII. јнализ плазменных факторов гемостаза от 23.10.07.

‘ибриноген Ц 5,24 г/л (норма Ц 2-4 г/л)

ѕротромбин Ц 76 % (норма Ц 95-105 %)

ћЌќ Ц 1,33

”меньшение протромбинового индекса (протромбин Ц 76 % от 23.10.07) закономерно на фоне антикоагул€нтной терапии. ѕовышение фибриногена (фибриноген Ц 5,24 г/л от 23.10.07) как белка Ђострой фазыї характерно дл€ воспалени€.

IX. јнализ мокроты от 18.10.07.

Ёпителий плоский Ц в небольшом количестве

Ёпителий цилиндрический Ц в незначительном количестве

Ћейкоциты Ц 56-64-88 в поле зрени€

Ёритроциты Ц 75-80-120 в поле зрени€

јльвеол€рные макрофаги Ц 4-6-12 в поле зрени€

ƒетрит Ц 1-2

—одержание в мокроте сочетани€ цилиндрического эпители€, лейкоцитов до 88 и эритроцитов до 120 в поле зрени€, и детрита (от18.10.07) указывает на большую веро€тность развити€ вследствие “ЁЋј инфаркта легкого и, далее, инфарктпневмонии.

X. –ентгенологическое исследование от 17.10.07

Ћегкие эмфизематозны. —права Ц выпот, доход€щий до уровн€ переднего отрезка V ребра. Ќе исключаетс€ инфильтраци€ в нижних отделах справа. —лева в нижних отделах Ц снижении пневмотизации легкого, возможно, из-за небольшого выпота в синусе.  орни умеренно расширены за счет легочных артерий. јорта склерозирована. “ень сердца значительно расширена в поперечном размере. ‘Ћ√ контроль через 8 Ц 10 дней.

–ентгенологическое исследование от 01.11.07

”меньшение правостороннего гидроторакса до VIII межреберь€ и в нижней левой косой щели Ц справа. „астичный регресс инфильтрации справа. Ћевый купол диафрагмы четкий. Ћевый синус свободный.

XI. ѕерфузионна€ сцинтиграфи€ легких от 26.10.07

«аключение. —цинтиграфические признаки “ЁЋј сегментарной (S 10) нижнедолевой ветви слева на фоне снижени€ капилл€рного кровотока в нижней доле левого легкого. ”меренное снижение суммарной перфузии левого легкого. ”меньшение в объеме правого легкого.

XII. ƒуплексное сканирование вен нижних конечностей от 28.10.07

ѕрава€ Ћева€

ѕодвздошные вены D Ц 17 мм D Ц 14 мм

—осудиста€ стенка нормальна€

ќЅ¬ D Ц 13 мм D Ц 13 мм

 лапаны утолщены.

—осудиста€ стенка

утолщена

Ѕ¬ D Ц 9 мм D Ц 6,6 мм

 лапаны утолщены

—осудиста€ стенка

утолщена. ¬ просвете

гиперэхогенные

включени€.

√Ѕ¬ D Ц 4,5 мм D Ц 4,5 мм

Ѕѕ¬ D Ц 8,6 мм D Ц 8,7 мм

ѕ ¬ D Ц 7,7 мм D Ц 9,6 мм

«Ѕ¬ D Ц 5,8 мм D Ц 10 мм

–асширена. »звита. –асширена. »звита.

ѕЅ¬ D Ц 3,3 мм D Ц 3,3 мм

ѕросвет расширен

ћѕ¬ D Ц 5,5 мм D Ц 4,5 мм

ѕерфорантные вены ѕерфорантные вены

проходимы расширены.

√лубокие и перфорантные вены нижних конечностей проходимы. ѕосттромбофлебитический синдром левой бедренной вены.  лапанна€ недостаточность обеих бедренных вен. ’роническа€ венозна€ недостаточность.

XIII. ”«» органов брюшной полости от 30.10.07

ѕечень увеличена. ѕрава€ дол€ 170 мм, лева€ дол€ 64 мм. Ёхогенность ее умеренно повышена. ¬нутрипеченочные ходы не расширены. —труктура Ц диффузно уплотнена. ¬оротна€ вена 8,7 мм. ∆елчный пузырь правильной формы. –азмеры его 75 мм*40 мм. —тенка утолщена до 6 мм. ¬ы€вл€етс€ пристеночна€ взвесь. ’оледох не расширен Ц 6,3 мм.

ѕоджелудочна€ железа увеличена 30,8 мм*25,4 мм. Ёхогенность ее повышена. —труктура диффузно изменена. ѕроток не расширен.

—елезенка увеличена 111 мм*42 мм. —труктура однородна.

ѕочки. ѕрава€ почка 103 мм* 47,6 мм. Ћева€ почка 115 мм* 48,9 мм. ѕрава€ лоханка 93,4 мм. Ћева€ лоханка 21,9 мм. —тенки лоханок уплотнены.  орковый слой правой почки 14,5 мм, левой почки 11,6 мм.

«аключение. —вободна€ жидкость в брюшной полости. ƒиффузные изменени€ печени, поджелудочной железы. ”величение правой доли печени, головки поджелудочной железы, селезенки. ’ронический холецистит. ’ронический панкреатит.

ƒифференциальный диагноз.

¬ данном случае провести дифференциальную диагностику основного заболевани€ не представл€етс€ сложным.  линическа€ картина стенокардии довольно типична Ц коронарогенные боли за грудиной чаще возникают при физической нагрузке, реже в покое, дл€тс€ менее получаса и купируютс€ нитратами. ѕосто€нна€ форма мерцательной аритмии достоверно подтверждаетс€ результатами Ё √ Ц несинусовый и неправильный ритм, отсутствие зубца –.

—ложнее отдифференцировать симптоматическую ј√ от эссенциальной √Ѕ. Ќе совсем €сно, €вл€етс€ ли повышение јƒ причиной всех вышеописанных нарушений в различных органах, или все-таки оно вызвано развившейс€ подагрической нефропатией. » в том и в другом случае формирование стойкого нарушени€ почечного кровотока, а, следовательно, нарушени€ в системе регул€ции почками јƒ неизбежно. ќднако, уже само наличие такой хронической органической патологии как подагра, при которой существует перманентное токсическое воздействие мочевой кислоты на ткань почки, вполне может обусловить возникновение ј√ почечного генеза. ќ протекании подагрического процесса в почках могут говорить изменени€ в осадке мочи Ц по€вление в ней белка в незначительном количестве (до 2-х г/л), характерном дл€ подагры, эритроцитов, гиалиновых цилиндров, лейкоцитов и бактерий, наличие в крови высокого уровн€ —-реактивного белка и, главное, мочевой кислоты, а также таких симптомов как олигури€.

Ѕолее важным в данном случае представл€етс€ сделать дифференциальную диагностику “ЁЋј. ¬едь вышеописанна€ клиника с ведущим синдромом дыхательной недостаточности может только имитировать “ЁЋј, а на самом деле быть про€влением крупозной плевропневмонии, либо €вл€тьс€ выражением отека легких при хронической левожелудочковой недостаточности на фоне сердечной декомпенсации. ѕри этом гипертензи€ в малом круге кровообращени€ и отек легких возникают вторично по отношению к сердечной недостаточности, в то врем€ как “ЁЋј наоборот влечет за собой повышение давлени€ в легочном круге кровообращени€ и резкую перегрузку правых отделов сердца.

ѕризнаки

“ЁЋј

 рупозна€

пневмони€

—ердечна€

астма, отек

легких

—индром

интокси-

кации

„аще субфибрилитет

¬ысока€ лихорадка,

озноб, головна€

боль

ќтсутствует

редко

субфибрилитет

†”плотне-

ние

легочной

ткани

ѕерифокально

вокруг обтурирован-

ного сосуда

¬с€ дол€ (сегмент)

уплотнена

—начала нижние

отделы, далее

полностью все

легкие

Ёмфизема

легких

ћогут встречатьс€

рассе€нные эмфизе-

матозные участки

¬ пораженной доле

отсутствует

ќбычно отсутствует

Ќаличие жид-

кости в плев-

ральной поло-

сти

ћожет быть большой

плевральный выпот

как в виде транссудата

так и в виде экссудата

при инфаркт-пневмо-

нии

 ак осложнение может

быть экссудативный

плеврит

ќбычно отсутствует

ƒыхательна€

недостаточ-

ность

¬ыраженна€ одышка

в покое

¬ыраженна€ одышка

в покое

¬ыраженна€ одышка

в покое

ѕоражение

сердечной

мышцы

 ак следствие -перегрузка правых

отделов сердца, воз- можна их дилатаци€.

»нфаркт миокарда

 ак осложнение может

быть инфекционно-

аллергический

миокардит

√ипертрофи€ левого

желудочка, инфаркт миокарда, миокардит

Ќедостаточ-ность крово-

обращени€

¬ыраженные гипотони€ до коллапса и тахикарди€. Ќабухание и пульсаци€ €ремных вен. ѕоложительный венный пульс. ѕульс слабого наполнени€ или нитевидный.

√ипотони€ и тахикар-

ди€.

–езкое снижение јƒ до

кардиогенного шока.

’олодна€ кожа, холодный липкий пот.

¬ынужден-

ное

положение

Ћокализаци€

и характер

боли

ѕальпатор-

ные признаки

ѕеркуторные

признаки

јускульта-

тивные

признаки

Ћаборатор-

ные приз-

наки

ѕризнаки

инструмен-тального

исследова-

ни€

¬ид при

осмотре

’арактер

мокроты

ќбоснование окончательного диагноза

Ќа основании :

I. жалоб (сильна€ боль в правом боку и в правом подреберьи ноющего и режущего характера, св€занна€ движением, наклонами туловища; боль возникает в течение часа даже после небольшой физической нагрузки; отмечаютс€ продолжительные приступы гематурии с отхождением кров€нисто-слизистых сгустков различной формы);

II. анамнеза заболевани€ (считает себ€ больным с 1997 года, когда впервые внезапно по€вились сильна€ режуща€ боль в правом боку ниже правого подреберь€, котора€ имела упорный характер и не купировалась нестероидными анальгетическими препаратами, озноб, слабость, в моче по€вились примеси в виде беловатых и кров€нистых сгустков; сначала лечилс€ амбулаторно, но в св€зи с отсутствием эффекта был направлен поликлиникой в медсанчасть є122, где в результате ”«» был вы€влен камень в правой почке; там же была проведена ƒ”¬ЁЋ, и камень был выведен; после операции 4 года ничего не беспокоило; в 2002 году непри€тные ощущени€ в правом боку и продолжительные эпизоды гематурии возобновились, но обследование и лечение не проводились; в августе 2007 года возник выраженный болевой синдром, сопровождавшийс€ ознобом, слабостью, тошнотой и головной болью, вызывал скорую помощь; после этого в св€зи с проживанием в  раснодаре обратилс€ в местную поликлинику, где 17.08.2007 г. была проведена обзорна€ и внутривенна€ урографи€; заключение по ее результатам Ц ћ Ѕ, камень лоханки правой почки, правосторонний гидронефроз, косвенные признаки сдавлени€ правого мочеточника, возможно за счет добавочного сосуда; в сент€бре 2007 года вернулс€ в —анкт-ѕетербург, обратилс€ в поликлинику по месту жительства (общий анализ мочи от13.09.2007 Ц ERY Ц 250 ERY/u),

где получил направление на госпитализацию в стационар);

III. анамнеза жизни (наследственность: мать страдает мочекаменной болезнью);

IV. данных физикального обследовани€ (мышцы по€сничной области справа и передней брюшной стенки справа напр€жены. ѕочки не пальпируютс€; пальпаци€ в их проекции слегка болезненна справа. ѕоколачивание по по€сничной области на уровне XII грудного позвонка справа сопровождаетс€ выраженной болезненностью, слева безболезненно;

мочевой пузырь не пальпируетс€; мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно; моча слегка мутновата, с примесью кров€нисто-слизистых сгустков; на левом €ичке определ€етс€ варикоцеле; отмечаетс€ локальна€ болезненность при пальпации по ходу правой паховой св€зки);

V. данных лабораторного исследовани€ (общий анализ мочи от 15.10.2007 Ц белок Ц 1,98 г/л, эритроциты Ц мало измененные Ц 16-18 в поле зрени€);

данных инструментальных методов обследовани€ :

- на обзорной и серии внутривенных урограмм от 16.10.2007 вы€вл€етс€ конкремент лоханки правой почки, занимающий почти весь ее объем, размерами 25 мм*14 мм; права€ почка расположена низко в по€сничной области; выделительна€ функци€ почек своевременна€; полостна€ система правой почки деформирована, умеренно расширена;

- при проведении радиоизотопной ренографии от 17.10.2007 справа вы€влен обструктивный тип кривой;

- ”«» почек от 18.10.2007 показало, что права€ почка 122 мм* 47 мм, контуры ее ровные, паренхима Ц 15 мм:15 мм, однородна€; эхогенность не изменена, повышена I ст., лоцируютс€ пирамидки и чашечки 14 мм, лоханка 41 мм; в пиелоуретральном сегменте лоцируетс€ конкремент диаметром 22 мм с акустической тенью; почечный индекс 1,5 : 1,0;

можно поставить окончательный диагноз.

ќкончательный диагноз :

ћ Ѕ.  онкремент лоханки правой почки. ѕравосторонний гидронефроз I ст. ’ронический калькулезный пиелонефрит в стадии ремиссии. ’ронический гастрит в стадии ремиссии.

Ётиопатогенез ћ Ѕ.

Ќефролитиаз Ц полиэтиологическое заболевание. явл€€сь перенасыщенным солевым раствором, моча, благодар€ наличию буферных систем, должна оставатьс€ без свободных кристаллов с момента ее формировани€ в дистальных канальцах нефрона до выведени€ из организма. ќбразование кристаллов в моче происходит при повреждении буферных систем или при по€влении первичного €дра, к. пр., сочетающегос€ с застойными €влени€ми в мочевых пут€х.

ќпределенно значение в этиологии нефролитиаза имеют энзимопатии (тубулопатии), которые представл€ют нарушени€ обменных процессов в проксимальных и дистальных отделах канальцев, при которых в почке скапливаютс€ вещества, идущие на построение камн€. Ќаиболее распространенными из тубулопатий €вл€ютс€ оксалури€, цистинури€, аминоацидури€, галактоземи€, фруктоземи€.

ќбразованию камн€ на фоне тубулупатии способствует факторы, которые дел€т на экзогенные и эндогенные.

  экзогенным факторам относ€т климатические и геохимические услови€, особенности питани€. ¬ысока€ температура воздуха , насыщенность питьевой воды минеральными сол€ми увеличивают риск образовани€ камн€ из-за усилени€ потоотделени€ и обезвоживани€ организма и ограничени€ потреблени€ воды, что усиливает концентрацию солей в моче и способствует их кристаллизации. –астительна€ и молочна€ пища способствует ощелачиваю мочи , а м€сна€ Ц ее окислению. “ак же способствуют камнеобразованию недостаток витаминов ј и — и избыток витамина ƒ.

  эндогенным патогенетическим факторам камнеобразовани€ относ€т нарушенный отток мочи из почки, замедление почечной гемоциркул€ции, наличие хронического воспалительного процесса в почке.

»зменени€ со стороны мочевых путей, предрасполагающие к возникновению конкрементов, подраздел€ют на:

врожденные пороки развити€, создающие стаз мочи;

обтурацию мочевых путей (сужение пиелоуретрального сегмента мочеточника);

нейрогенные дискинезии мочевых путей;

воспалительные и паразитарные заболевани€ мочевых путей;

инородные тела;

травмы почки;

длительна€ вынужденна€ гипо- и адинами€ (например при переломе позвоночника).

  эндогенным факторам, способствующим развитию нефролитиаза относ€тс€ гиперфункци€ паращитовидных желез Ц первичный и вторичный гиперпараттиреоидизмы, при которых происходит токсическое воздействие на эпителий проксимальных извитых канальцев, что приводит к выраженной его дистрофии. ƒистрофи€ эпители€ почечных канальцев сопровождаетс€ повышением в крови и мое уровн€ нейтральных мукополисахаридов, которые могут сформироватьс€ в полисахаридные цилиндры; каждый из них может стать €дром конкремента.

ѕроцесс образовани€ камн€ объ€сн€ет теори€ матрицы белкового состава, основой которой может быть фибрин. ѕри проникновении в полостную систему почки фибриноген вследствие низкой фибринолитической активности мочи трансформируетс€ в нерастворимый фибрин, на нем впоследствии откладываютс€ соли.

ќпределенную роль в развитии нефролитиаза играет фактор наследственной предрасположенности.

ѕатологоанатомические изменени€ внутренних органов при ћ Ѕ.

¬ ткани почек определ€ютс€ €влени€ слабо выраженной воспалительной реакции в виде очаговой лейкоцитарной инфильтрации, отека и полнокрови€ сосудов. ¬ составе инфильтрата определ€ютс€ преимущественно лимфоциты, плазмоциты и единичные фибробласты. »нфильтраци€ представлена в виде отдельных участков, расположенных преимущественно в интерстиции. явлени€ отека и полнокрови€ сосудов нос€т слабо выраженный характер.

ѕолностью склерозированные клубочки распредел€ютс€ по паренхиме относительно равномерно.  оличество пораженных клубочков составл€ет 15% от общего количества. ¬ интерстиции определ€ютс€ участки склерозировани€. ¬олокна соединительной ткани имеют разнонаправленную ориентацию и толщину.

¬ эпителии проксимальных и дистальных извитых канальцев определ€ютс€ умеренно выраженные €влени€ зернистой и белковой дистрофии. „асть канальцев находитс€ в состо€нии выраженной атрофии и кистозно расширена с €влени€ми уплощени€ эпители€ и наличием в просвете гомогенными эозинофильными коллоидными массами.

ћорфометрически средн€€ площадь клубочков составл€ет 13543,2±165,4 мкм2; площадь капилл€рных петель клубочков Ц 9435,2±24,8 мкм2; объемна€ дол€ соединительной ткани клубочков Ц 0,13%; объемна€ дол€ соединительной ткани интерстици€ Ц 0,08%; мочевое пространство Ц 1,4; канальцевый индекс Ц 11,8.

 оличество склерозированных клубочков составл€ет 15%.

ѕри иммуногистохимическом исследовании отмечаетс€ выраженна€ экспресси€ €дерного антигена пролиферирующих клеток. »ммунопозитивные клетки располагаютс€ преимущественно в эпителии проксимальных и дистальных извитых канальцев. ќтмечаетс€ наличие отдельных единичных клеток в капилл€рных петл€х клубочка, в которых экспресси€ антигена носит умеренный или слабо выраженный характер. ¬ области капсулы единичных клубочков вы€вл€ютс€ группы клеток с умеренной экспрессией антигена.

¬ перигломерул€рных зонах вы€вл€етс€ умеренна€ цитоплазматическа€ экспресси€ общего макрофагального антигена. ¬ тубуло-интерстициальных пространствах отмечаютс€ единичные слабо экспрессирующие антиген клетки. ¬ большинстве капилл€рных петель и в капсулах клубочков иммунопозитивные клетки отсутствуют.

¬иментин позитивные клетки без признаков острого воспалительного процесса располагаютс€ преимущественно диффузно или в виде отдельных очаговых скоплений в интерстиции. ќтмечаютс€ виментин позитивные клетки с выраженной экспрессией антигена, которые расположены перигломерул€рно и в составе капилл€рных петель клубочков.

“аким образом, отмечаютс€ преимущественно выраженные склеротические и атрофические €влени€. Ќесмотр€ на клиническое отсутствие признаков пиелонефрита, при микроскопическом исследовании обнаруживаютс€ морфологические признаки умеренно выраженного хронического воспалени€.

¬ зависимости от степени эндогенной интоксикации вы€вл€ютс€ различи€ в морфологии почек при ћ Ѕ.

ѕри микроскопическом исследовании ткани почек без клинически выраженной эндогенной интоксикации отмечаетс€ слаба€ или, в отдельных случа€х, умеренно выраженна€ лейкоцитарна€ инфильтраци€, котора€ представлена преимущественно лимфоцитами с единичными макрофагами и гистиоцитами. »нфильтраци€ носит очаговый характер и определ€етс€ преимущественно в интерстиции. ќпредел€ютс€ €влени€ слабо выраженного отека стромы и полнокрови€ сосудов.

 лубочки распредел€ютс€ в паренхиме неоднородно. ¬стречаютс€ единичные зоны почечной паренхимы с множеством склерозированных клубочков, вокруг которых определ€етс€ зрела€ волокниста€ соединительна€ ткань с признаками атрофии канальцев. —тенки сосудов в этих участках склерозированы. ¬ других участках ткани почек отмечаетс€ наличие гипертрофированных клубочков с полнокровными капилл€рами, в мезангии которых Ў» -позитивные вещества распредел€ютс€ неравномерно.

ѕри иммуногистохимическом исследовании отмечаетс€ очагова€ умеренна€ экспресси€ виментина.  летки с иммунопозитивно окрашенной цитоплазмой расположены преимущественно в участках расположени€ разнонаправленных пучков соединительной ткани в виде очаговых скоплений.

ќтмечаетс€ умеренно выраженна€ экспресси€ €дерного антигена пролиферирующих клеток в основном в €драх эпители€ канальцев с незначительным количеством имунопозитивного материала, расположенного в цитоплазме. »ммунологически при реакции с общим макро-фагальным антигеном встречаетс€ положительное цитоплазматическое окрашивание единичных клеток, которые расположены преимущественно в интерстиции между извитыми канальцами.

Ќа полутонких срезах отмечаетс€ наличие клубочков грушевидного типа с формированием расширени€ мочевого пространства на одном из полюсов. ќпредел€етс€ умеренна€ многоклеточность клубочков с очаговыми расширени€ми капилл€ров, в просвете которых определ€ютс€ скоплени€ эритроцитов.  апсула клубочков имеет неравномерные утолщени€. ¬ просвете капсул клубочков отмечаютс€ клеточные элементы и белковые массы. ¬ зоне расположени€ ё√ј определ€ютс€ преимущественно элементы сосудистой ножки, однако канальцы с плотным п€тном вы€вить не удаетс€. ƒистальные извитые канальцы имеют расширенный просвет с уплощенным эпителием. ¬ просвете содержатс€ клеточные элементы и белковые массы.

“олщина паренхимы почек с низким уровнем эндогенной интоксикации колеблетс€ от 7 до 12 мм., средние размеры составл€ют Ц 10 мм.

ѕлан лечени€

Ќеобходимо выполнить экстракцию конкремента оперативным способом Ц произвести чрескожную нефростомию и контактную нефролитотрипсию с последующей литоэкстракцией Ц в св€зи с возобновлением частых приступов почечной колики, наличи€ хронического калькулезного пиелонефрита и нарастающей дилатации полостной системы почки. ¬ данном случае, чтобы не травмировать мочеточник и не вызвать св€занных с этим осложнений, контактную литотрипсию лучше проводить после чрескожной нефростомии

ѕеред операцией следует провести подготовку организма консервативным путем.

1) ќсуществить эксфузию аутокрови в количестве 350 мл дл€ восполнени€ интраоперационной кровопотери;

2)  упировать возникающие приступы почечной колики путем внутримышечного введени€ медленно 5 мл Ѕаралгина. ѕри отсутствии эффекта можно выполнить введение

раствора “рамадола 100 мг 2 мл внутримышечно либо раствор ѕлатифилина 0,2% - 1 мл подкожно.

3) ¬не приступа назначить перорально Ѕаралгин по 1 таблетке 3 раза в день и Ќо-шпу 2% - 2 мл внутримышечно 1 раз в день.

4) Ќазначить курс уроантисептиков дл€ профилактики атак пиелонефрита Ц ‘уроданин

5) Ќачать пероральное введение антигистаминных препаратов Ц —упрастин

6) ќпределить диету. ƒиета є5 по ѕевзнеру.

ѕосле оперативного лечени€ необходимо :

Ќазначить антибактериальную терапию в виде аминогликозидов Ц √ентамицин в течение 7-10 дней, дополнительно параллельно включив 3-х дневный курс ћетрагила дл€ потенцировани€ действи€ антибиотиков.

ѕродолжить курс уроантисептиков и антигистаминных средств в течение 7-10 дней.

Ќазначить курс эубиотиков Ц Ћинекс в течение 2-х недель.

¬ыполнить повторно посев мочи дл€ вы€влени€ специфики флоры.

¬ зависимости от химической структуры камн€ почки определить пищевой рацион с исключением продуктов, создающих услови€ дл€ образовани€ камней.

Ќаправить на саноторно-курортное лечение после 1,5 Ц 2-х мес€цев после операции.

Ћист назначений

Rp.: ЂBaralginї Ц 5 ml

D.t.d.N.1 in amp. S.внутримышечно медленно 1 раз в день с 12.10.07 по 16.10.07

#

Rp.: Sol. Tramadoli -1.0 Ц 2 ml

D.S. внутримышечно 1 раз в день 18.10.07

#

Rp.: Tab.ЂBaralginї

D.S. внутрь по 1 таблетки 3 раза в день с 19.10.07 по 25.10.07

#

Rp.: Furodonini 0.15

D.t.d.N. 20 in tab.

S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день с 22.10.07 по 01.11.07

#

Rp.: Suprastini Ц 0.025

D.S. внутрь по 1 таблетке 2 раза в день с 21.10.07 по 01.11.07

#

Rp.: Sol. Gentomycini sulfatis 4% - 2 ml

D.t.d.N. 20 in amp.

S. внутримышечно 3 раза в день с 26.10.07 по 01.11.07

#

Rp.: Sol. Metrogili Ц 100 ml

D.S. внутривенно-капельно 1 раз в день с 26.10.07 по 28.10.07

#

Rp.: Tab. Linexi

D.S. внутрь по 1 таблетке в день с 26.10.07 по 08.11.07

#

Rp.: Sol. No-spani 2% - 2 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. внутримышечно 1 раз в день с 19.10.07 по 25.10.07

ѕрогноз.

ѕоскольку насто€щее наличие камн€ €вл€етс€ рецидивом (известно из анамнеза заболевани€), существует значительна€ веро€тность образовани€ нового камн€ в почке, а также обострени€ хронического пиелонефрита. ќдносторонний процесс €вл€етс€ благопри€тным моментом в рамках прогноза.

–еабилитаци€.

—балансированное питание. ќграничение поваренной соли, белков, особенно трудно усваиваемых, содержащихс€ в м€се, исключение жареной и острой пищи.

—анаторно-курортное лечение.

‘изиотерапи€ (бальнеотерапи€, лечебные минеральные воды).

¬торична€ профилактика.

Ќеобходима постановка на учет под посто€нное диспансерное наблюдение с периодической оценкой функционального состо€ни€ почек, фазы активности хронического пиелонефрита.

ƒиетотерапи€ (сбалансированное питание, ограничение поваренной соли, белков, особенно трудно усваиваемых, содержащихс€ в м€се, исключение жареной и острой пищи; при нормальной клубочковой фильтрации употребление не менее 1,5 л воды в сутки).

Ћечение обменных нарушений. ѕоддержание рЌ мочи в границах нейтральна€ Ц слабо-кисла€. ‘итотерапи€ с целью слабого мочегонного эффекта.

Ётапный эпикриз.

ћунаев ¬ладимир Ќиколаевич, 32 года находитс€ в отделении урологии √Ѕ є2 с 12.10.2007 г. ѕоступил с жалобами на сильную боль в правом боку и в правом подреберьи ноющего и режущего характера, св€занную с движением, наклонами туловища, возникающую в течение часа даже после небольшой физической нагрузки, на продолжительные приступы гематурии с отхождением кров€нисто-слизистых сгустков различной формы. —читает себ€ больным с 1997 года, когда впервые внезапно по€вились сильна€ режуща€ боль в правом боку ниже правого подреберь€, котора€ имела упорный характер и не купировалась нестероидными анальгетическими препаратами, озноб, слабость, в моче по€вились примеси в виде беловатых и кров€нистых сгустков. —начала лечилс€ амбулаторно, но в св€зи с отсутствием эффекта был направлен поликлиникой в медсанчасть є122, где в результате ”«» был вы€влен камень в правой почке. “ам же была проведена ƒ”¬ЁЋ, и камень был выведен. ѕосле операции 4 года ничего не беспокоило. ¬ 2002 году непри€тные ощущени€ в правом боку и продолжительные эпизоды гематурии возобновились, но обследование и лечение не проводились. ¬ августе 2007 года возник выраженный болевой синдром, сопровождавшийс€ ознобом, слабостью, тошнотой и головной болью, вызывал скорую помощь. ѕосле этого в св€зи с проживанием в  раснодаре обратилс€ в местную поликлинику, где платно была проведена внутривенна€ и обзорна€ урографи€ (заключение от 17.08.2007: ћ Ѕ; камень правой почки; правосторонний гидронефроз; косвенные признаки сдавлени€ правого мочеточника, возможно за счет добавочного сосуда). ¬ сент€бре 2007 года вернулс€ в —анкт-ѕетербург, обратилс€ в поликлинику по месту жительства (Ё √ от10.09.2007 Ц синусовый ритм, „—— 60 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца; ‘люорографи€ от 11.09.2007 Ц легкие и сердце в норме; клинический анализ крови от11.09.2007 Ц —ќЁ Ц 2 мм/ч, лейкоциты Ц 7,5*10 /л, эритроциты Ц 5,2*10 /л, гемоглобин Ц 172 г/л, палочко€дерные Ц 1%, сегменто€дерные Ц 62%, эозинофилы Ц 2%, моноциты Ц 4%, лимфоциты Ц 31%, ћќ– Ц отрицат.; кровь на остаточный азот от 11.09.2007 Ц Ќ—V Ц отрицат.; общий анализ мочи от13.09.2007 Ц удельный вес Ц 1020, рЌ Ц 6, PRO Ц 150mg/u, ERY Ц 250 ERY/u), где получил направление на госпитализацию в √.Ѕ.є2 с 12.10.2007 года.

Ѕыло проведено обследование. ќбъективно : ќбщее состо€ние средней степени т€жести. —ознание €сное. ѕоложение активное. “оны сердца €сные. ѕатологические шумы отсутствуют. Ќад симметричными участками всей поверхности легких определ€етс€ €сный легочный звук. ѕри аускультации над всей поверхностью легких определ€етс€ везикул€рное дыхание. ∆ивот симметричный, правильной формы, участвует в акте дыхани€, при пальпации м€гкий, безболезненный. ¬здутие его отсутствует, напр€жение мышц передней брюшной стенки отмечаетс€ локально в правой его половине. ћышцы по€сничной области справа напр€жены. ѕочки не пальпируютс€. ѕальпаци€ в их проекции слегка болезненна справа. ѕоколачивание по по€сничной области на уровне XII грудного позвонка справа сопровождаетс€ выраженной болезненностью, слева безболезненно. ћочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно. ћоча слегка мутновата, с примесью кров€нисто-слизистых сгустков. ќтмечаетс€ локальна€ болезненность при пальпации по ходу правой паховой св€зки.

–езультаты лабораторного исследовани€ : ќбщий анализ мочи от 15.10.2007 Ц цвет Ц светло-желтый, прозрачность Ц слабо мутна€, относительна€ плотность мочи Ц 1007, реакци€ мочи Ц нейтральна€, белок Ц 1,98 г/л, лейкоциты Ц 1-2 в поле зрени€, эритроциты Ц мало измененные Ц 16-18 в поле зрени€, эпителий плоский Ц 0-1 в поле зрени€, слизь Ц + +.  линический анализ крови от 15.10.2007 Ц эритроциты Ц 5,1*10 /л, лейкоциты Ц 11,4*10/л, гемоглобин Ц 158 г/л, палочко€дерные нейтрофилы Ц 6,2%, сегменто€дерные нейтрофилы Ц 54,5%, —ќЁ Ц 2 мм/ч. Ѕиохимический анализ крови от 15.10.2007 Ц јЋ“ Ц 17, ј—“ Ц 22, общий белок Ц 68,4 г/л, мочевина Ц 5,7 ммоль/л, креатинин Ц 76 мкмоль/л, мочева€ кислота Ц 285 мкмоль/л, билирубин общий Ц 4,6 мкмоль/л, кальций общий Ц 2,42 ммоль/л, фосфор Ц 1,17 ммоль/л, глюкоза Ц 4,96 ммоль/л. Ѕактериологическое исследование мочи от 15.10.2007 Ц посевы роста не дали. ѕроба –еберга от 16.10.2007 Ц креатинин крови Ц 75 мкмоль/л, креатинин мочи Ц 5,8 ммоль/л.

–езультаты инструментального исследовани€ : Ќа Ё √ от 12.10.2007 Ц – Ц 0,104, PQ Ц 0,164, QRS Ц 0,104, QRST Ц 0,404, RR Ц 0,85-0,904, „—— Ц 67-70 в минуту; синусовый ритм; нормальное положение электрической оси сердца; неполна€ блокада правой ножки пучка √иса.

Ќа обзорной и серии внутривенных урограмм от 16.10.2007 вы€вл€етс€ конкремент лоханки правой почки, занимающий почти весь ее объем, размерами 25 мм*14 мм; права€ почка расположена низко в по€сничной области; выделительна€ функци€ почек своевременна€; полостна€ система правой почки деформирована, умеренно расширена. ѕри проведении радиоизотопной ренографии от 17.10.2007 справа вы€влен обструктивный тип кривой. ”«» почек от 18.10.2007 показало, что права€ почка 122 мм* 47 мм, контуры ее ровные, паренхима Ц 15 мм:15 мм, однородна€; эхогенность не изменена, повышена I ст., лоцируютс€ пирамидки и чашечки 14 мм, лоханка 41 мм; в пиелоуретральном сегменте лоцируетс€ конкремент диаметром 22 мм с акустической тенью; почечный индекс 1,5 : 1,0; јнтеградна€ урографи€ от 18.10.2007 вы€вила нефроптоз справа, просвет мочеточника неравномерный, сужен на уровне подвздошных сосудов, возможно за счет добавочного сосуда. ÷истоуретроскопи€ с катетеризацией мочеточника справа от18.10.2007 показала, что уретра свободно проходима, слизиста€ мочевого пузыр€ бледно-розова€ без патологических изменений, усть€ мочеточников щелевидные; была выполнена катетеризаци€ правого мочеточника катетером є5, свободно введен на 24 см; при ретроградной пиелоуретрографии Ц пиелоуретральный сегмент свободно проходим.

Ќа основании полученных данных был поставлен окончательный диагноз : ћ Ѕ.  онкремент лоханки правой почки. ѕравосторонний гидронефроз I ст. ’ронический калькулезный пиелонефрит в стадии ремиссии. ’ронический гастрит в стадии ремиссии.

Ќазначено лечение. Ёксфузи€ аутокрови в количестве 350 мл дл€ восполнени€ интраоперационной кровопотери;  упирование приступов почечной колики путем внутримышечного введени€ медленно 5 мл Ѕаралгина. ѕри отсутствии эффекта было назначено введение 2 мл раствора “рамадола 100 мг внутримышечно 18.10.07. ¬не приступа назначен перорально Ѕаралгин по 1 таблетке 3 раза в день и Ќо-шпа 2% - 2 мл внутримышечно 1 раз в день. Ќазначены курс уроантисептиков дл€ профилактики атак пиелонефрита Ц ‘уроданин и пероральное введение антигистаминных препаратов Ц —упрастин. ƒиета є5 по ѕевзнеру.

ѕосле оперативного лечени€ назначены антибактериальна€ терапи€ в виде аминогликозидов Ц √ентамицин в течение 7-10 дней и дополнительно параллельно 3-х дневный курс ћетрагила. ѕродолжен курс уроантисептиков и антигистаминных средств в течение 7-10 дней. Ќазначен курс эубиотиков Ц Ћинекс в течение 2-х недель. Ќазначено выполнение повторно посева мочи дл€ вы€влени€ специфики флоры.

ќпераци€. „рескожна€ нефростоми€.  онтактна€ нефролитотрипси€ с последующей литоэкстракцией назначена на 26.10.2007 г.

ƒневники курации

„исло

“-ра ”/¬

–езультаты исследовани€ Ќазначени€

18.10.07

36.5/36.7

∆алобы предъ€вл€ет на сильную боль в правом боку и в правом подреберьи ноющего и режущего характера, св€занную с движением, наклонами туловища. Ѕоль возникает в течение часа даже после небольшой физической нагрузки. ќтмечаютс€ продолжительные приступы гематурии с отхождением кров€нисто-слизистых сгустков различной формы.

ќбщее состо€ние средней степени т€жести. —ознание €сное. ѕоложение активное.

ѕри пальпации лучевых артерий пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнени€, ненапр€жен. „астота его 64 в минуту. ѕри аускультации „—— соответствует пульсу. “оны сердца €сные. ѕатологические шумы отсутствуют. јртериальное давление на обеих руках соответствует 120/70 мм рт. ст. „астота дыхательных движений 15 в минуту. —оотношение „ƒƒ к „—— составл€ет ¼. “ип дыхани€ брюшной. ѕри сравнительной перкуссии над симметричными участками всей поверхности легких определ€етс€ €сный легочный звук. ѕри аускультации над всей поверхностью легких определ€етс€ везикул€рное дыхание. ƒополнительные шумы отсутствуют. ѕри осмотре видимые слизистые чистые, умеренно влажные, бледно-розового цвета. язык влажный, чистый, в размерах не увеличен. «ев чистый, бледно-розового цвета, миндалины не увеличены. ∆ивот симметричный, правильной формы, участвует в акте дыхани€, при пальпации м€гкий, безболезненный слева. ¬здутие его отсутствует, напр€жение мышц передней брюшной стенки отмечаетс€ локально в правой его половине. ћышцы по€сничной области справа напр€жены. ѕочки не пальпируютс€. ѕальпаци€ в их проекции слегка болезненна справа. ѕоколачивание по по€сничной области на уровне XII грудного позвонка справа сопровождаетс€ выраженной болезненностью, слева безболезненно. ћочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно. ћоча слегка мутновата, с примесью кров€нисто-слизистых сгустков. ќтмечаетс€ локальна€ болезненность при пальпации по ходу правой паховой св€зки.

”«» почек. јнтеградна€ урографи€. ÷истоуретроскопи€ с катетеризацией правого мочеточника.

Rp.: Sol. Tramadoli -1.0 Ц 2 ml

D.S. внутримышечно 1 раз в день.

19.10.07

36.4/36.6

∆алобы предъ€вл€ет на сильную боль в правом боку и в правом подреберьи ноющего и режущего характера, св€занную с движением, наклонами, продолжительные приступы гематурии с отхождением кров€нисто-слизистых сгустков. ќбщее состо€ние средней степени т€жести. —ознание €сное. ѕоложение активное.  ожа обычной окраски. ѕульс 68 в минуту, удовлетворительного наполнени€, не напр€жен. “оны сердца €сные. ѕатологические шумы отсутствуют. јƒ 120/70 мм рт. ст. „ƒƒ 16 в минуту. ѕеркуторно определ€етс€ €сный легочный звук над легкими. ѕри аускультации над всей поверхностью легких определ€етс€ везикул€рное дыхание. язык чистый, влажный. ∆ивот м€гкий, безболезненный слева, участвует в акте дыхани€. ѕри пальпации отмечаетс€ напр€жение мышц передней брюшной стенки локально в правой его половине. ћышцы по€сничной области справа напр€жены. ѕочки не пальпируютс€. ѕальпаци€ в их проекции слегка болезненна справа. ѕоколачивание по по€снице справа сопровождаетс€ выраженной болезненностью, слева безболезненно. ћочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно. ћоча слегка мутновата, с примесью кров€нисто-слизистых сгустков. ќтмечаетс€ локальна€ болезненность при пальпации по ходу правой паховой св€зки.

Rp.: Tab.ЂBaralginї

D.S. внутрь по 1 таблетки 3 раза в день.

#

Rp.: Sol. No-spani 2% -2ml

D.t.d.N.10 in amp.

S. внутримышечно 1 раз в день.

22.10.07

36.4/36.7

∆алобы предъ€вл€ет на сильную боль в правом боку и в правом подреберьи ноющего и режущего характера, св€занную с движением, наклонами, продолжительные приступы гематурии с отхождением кров€нисто-слизистых сгустков. ќбщее состо€ние средней степени т€жести. —ознание €сное. ѕоложение активное.  ожа обычной окраски. ѕульс 68 в минуту, удовлетворительного наполнени€, не напр€жен. “оны сердца €сные. ѕатологические шумы отсутствуют. јƒ 110/60 мм рт. ст. „ƒƒ 16 в минуту. ѕеркуторно определ€етс€ €сный легочный звук над легкими. ѕри аускультации над всей поверхностью легких определ€етс€ везикул€рное дыхание. язык чистый, влажный. ∆ивот м€гкий, безболезненный слева, участвует в акте дыхани€. ѕри пальпации отмечаетс€ напр€жение мышц передней брюшной стенки локально в правой его половине. ћышцы по€сничной области справа напр€жены. ѕочки не пальпируютс€. ѕальпаци€ в их проекции слегка болезненна справа. ѕоколачивание по по€снице справа сопровождаетс€ выраженной болезненностью, слева безболезненно. ћочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно. ћоча слегка мутновата, с примесью кров€нисто-слизистых сгустков. ќтмечаетс€ локальна€ болезненность при пальпации по ходу правой паховой св€зки.

†ќѕ . —осто€ние удовлетворительное. јƒ 110/60. –s 70 в мин. ƒл€ восполнени€ интраоперационной кровопотери вз€то 350 мл аутокрови. ѕосле эксфузии состо€ние удовлетворительное, јƒ 105/60, Ps 72 в минуту.

Rp.: Tab.ЂBaralginї

D.S. внутрь по 1 таблетки 3 раза в день.

#

Rp.: Furodonini 0.15

D.t.d.N. 20 in tab.

S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

#

Rp.: Suprastini Ц 0.025

D.S. внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp.: Sol. No-spani 2% - 2 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. внутримышечно 1 раз в день.

23.10.07 36.3/36.6 ∆алобы предъ€вл€ет на боль в правом боку и в правом подреберьи ноющего характера, св€занную с движением, наклонами, продолжительные приступы гематурии с отхождением кров€нисто-слизистых сгустков. —осто€ние средней степени т€жести. —ознание €сное. ѕоложение активное.  ожа обычной окраски. Ps 64 в минуту, удовлетворительного наполнени€, не напр€жен. “оны сердца €сные. јƒ 115/70 мм рт. ст. „ƒƒ 17 в минуту. ѕеркуторно над легкими Ц €сный легочный звук. ѕри аускультации над всей поверхностью легких определ€етс€ везикул€рное дыхание. язык чистый, влажный. ∆ивот м€гкий, безболезненный слева, участвует в акте дыхани€. ѕри пальпации отмечаетс€ напр€жение мышц передней брюшной стенки локально в правой его половине. ћышцы по€сничной области справа напр€жены. ѕочки не пальпируютс€. ѕальпаци€ в их проекции слегка болезненна справа. ѕоколачивание по по€снице справа сопровождаетс€ выраженной болезненностью, слева безболезненно. ћочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно. ћоча слегка мутновата, с примесью кров€нисто-слизистых сгустков. ќтмечаетс€ локальна€ болезненность при пальпации по ходу правой паховой св€зки.

Rp.: Tab.ЂBaralginї

D.S. внутрь по 1 таблетки 3 раза в день.

#

Rp.: Furodonini 0.15

D.t.d.N. 20 in tab.

S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

#

Rp.: Suprastini Ц 0.025

D.S. внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp.: Sol. No-spani 2% - 2 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. внутримышечно 1 раз в день.

24.10.07

36.4/36.6

∆алобы предъ€вл€ет на боль в правом боку и в правом подреберьи ноющего характера, св€занную с движением, наклонами, продолжительные приступы гематурии с отхождением кров€нисто-слизистых сгустков. —осто€ние средней степени т€жести. —ознание €сное. ѕоложение активное.  ожа обычной окраски. Ps 70 в минуту, удовлетворительного наполнени€, не напр€жен. “оны сердца €сные. јƒ 110/70 мм рт. ст. „ƒƒ 17 в минуту. ѕеркуторно над легкими Ц €сный легочный звук. ѕри аускультации над всей поверхностью легких определ€етс€ везикул€рное дыхание. язык чистый, влажный. ∆ивот м€гкий, безболезненный слева, участвует в акте дыхани€. ѕри пальпации отмечаетс€ напр€жение мышц передней брюшной стенки локально в правой его половине. ћышцы по€сничной области справа напр€жены. ѕальпаци€ в проекции почек на переднюю брюшную стенку слегка болезненна справа. ѕоколачивание по по€снице справа сопровождаетс€ выраженной болезненностью, слева безболезненно. ћочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно. ћоча слегка мутновата, с примесью кров€нисто-слизистых сгустков. ќтмечаетс€ локальна€ болезненность при пальпации по ходу правой паховой св€зки.

Rp.: Tab.ЂBaralginї

D.S. внутрь по 1 таблетки 3 раза в день.

#

Rp.: Furodonini 0.15

D.t.d.N. 20 in tab.

S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

#

Rp.: Suprastini Ц 0.025

D.S. внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp.: Sol. No-spani 2% - 2 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. внутримышечно 1 раз в день.


—анкт-ѕетербургский √осударственный ”ниверситет ‘.».ќ. ў. ¬. —. ¬озраст 66 года (дата рождени€ 29.09.1941 г.) ѕенсионер. »нвалид II группы ѕроживает в —анкт-ѕетербурге ѕоступил 17.10.2007 г.  линический диагноз. »Ѕ—. Ќестабильна€ стенок

 

 

 

¬нимание! ѕредставленный –еферат находитс€ в открытом доступе в сети »нтернет, и уже неоднократно сдавалс€, возможно, даже в твоем учебном заведении.
—оветуем не рисковать. ”знай, сколько стоит абсолютно уникальный –еферат по твоей теме:

Ќовости образовани€ и науки

«аказать уникальную работу

—вои сданные студенческие работы

присылайте нам на e-mail

Client@Stud-Baza.ru