Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии

Карта

Стационарного больного

Диагноз

Миома матки больших размеров. Хронический эндоцервицит.

Ожирение II ст

Выполнила

ст-ка 5 курса 12 группы

Косенкова Е.Г

г. Витебск 2004 г

Роддом №2

Группа крови III (В)

Резус принадлежность Rh «+»

Дата и час поступления в стационар 15.IV.04 10⁴⁰ - 11⁴⁰

Карта № 659

Ф.И.О.

Возраст. 6.03.55 (49 лет)

Место жительства: Витебская область, Глубокский район, д. Плисса

Место работы: Глубокское МКК, аппаратчик пастеризации молока

Кем направлен ЖК Подсвильской районной больницы

Диагноз направившего учреждения: Миома матки, быстрый рост.

Диагноз при поступлении Миома матки. Хронический эндоцервицит. Ожирение II ст.

Диагноз клинический: Миома матки. Хронический эндоцервицит. Ожирение II ст.

Дата установления 16.04.04

Диагноз заключительный клинический: основной Миома матки больших размеров сопутствующий Ожирение II ст.

Дата установления 23.04.04

Хирургический операции

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
Лапаротомия. Экстирпация матки с придатками	16.04.04 920 - 1015	Наркоз + НЛА	----

Другие виды лечении: медикаментозное и физиолечение

Побочное действие лекарств не отмечает

Больничный лист: №_______ с 15.04.04 по _______

Исход заболевания:

Трудоспособность: временно утрачена

ЖАЛОБЫ

При поступлении больная жалоб не предъявляет

АНАМНЕЗ

Наследственность не отягощена

Из перенесенных заболеваний отмечет простудные, детские инфекции. Болезнь Боткина, Tbс, онко- , вензаболевания, травмы, операции, гематрансфузии, лекарственную аллергию – отрицает.

Менструальная функция:

Менструации с 16 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Изменений менструации после начала половой жизни, после родов больная не отмечает. Последние menses 4.04.04.

Секреторная функция:

Патологических выделений из половых путей не отмечала.

Половая жизнь:

Начало половой жизни 19 лет, живет половой жизнью регулярно, нормальной ориентации, удовлетворение получает, боли и крови при сношении нет, метод контрацепции – комбинированный (календарный, барьерный, прерванный половой акт).

Детородная функция:

Через год после начала половой жизни наступила беременность. Две беременности: I. 1970 году – протекала нормально, закончилась срочными родами, без осложнений; II. 1974 году - протекала нормально, закончилась родами в срок, без осложнений. Абортов, вакуум-аспираций, самопроизвольных выкидышей - не было.

Перенесенные гинекологические заболевания: цервицит, эндометрит.

История развития данного заболевания: считает себя больной около 2-х лет, когда в 2001 году была обнаружена миома (8 нед.) на проф. осмотре. Состояла на диспансерном учете в женской консультации с 2001 года. За последний год отмечает рост миомы до 12 – 13 недель. Обследована для планового оперативного лечения, направлена в стационар.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее исследование

Рост 164 см.

Вес 78 кг.

Морфотип гиперстенический.

Щитовидная железа без уплотнений, не увеличена, безболезненна, перешеек пальпируется. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены.

Молочные железы: мягкой консистенции, без диффузных и очаговых уплотнений. Сосок не втянут. Отделяемого из сосков нет.

Дыхательная система.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - грудной. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. При аускультации прослушивается везикулярное дыхание на симметричных участках легких.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Пищеварительная система.

Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см.

Мочевыделительная система.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Нервная система.

Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный.

Гинекологический статус:

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, протоки бартолиновых желез не изменены. Опущений передней, задней стенки влагалища нет.

In speculum: слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Выделения слизистые, умеренные.

Per vaginum:

Влагалище свободное. Своды свободные. Шейка матки цилиндрическая, плотная. Канал закрыт. Тело матки: расположено в anteversio flexio по консистенции плотное, бугристое, увеличено до 12-13 нед. беременности, со множеством узлов, ограничено в смещении, безболезненно. Придатки не пальпируются, область их при пальпации свободна, безболезненна. Смещение за шейку матки безболезненно.

Per rectum: слизистая прямой кишки гладкая, подвижная. Крови на перчатке нет.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ КОНЦЕПЦИЯ

Больная поступила для планового оперативного лечения 15.040.04 года в отделение оперативной гинекологии Областного роддома № 2 с диагнозом : Миома матки больших размеров. Хронический эндоцервицит. Ожирение II ст.

Обследована лабораторно и клинически:

Общий анализ крови

Показатели/Дата	10.04
Эритроциты	2.9 х10¹²/л
Гемоглобин	125 г/л
Лейкоциты	6.7х109/л
СОЭ	10 мм/ч
Сегментоядерные	63 %
Лимфоциты	29 %
Моноциты	5 %
Эозинофилы	1%
Палочкоядерные	2 %

Общий анализ мочи (10.03.2004)

Цвет –                 соломенно-желтый

Прозрачность     прозрачная

Реакция –            кислая

Плотность 1011

Белок                   отрицательно

Сахар - нет

Желчные пигменты – отрицательно

Соли – нет

Эритроциты – ед. в п/зр.

Лейкоциты - ед. в п/зр.

Биохимический анализ крови (10.03.2004)

общий белок 73 г/л

Сахар 4.8 ммоль/л

Мочевина 7,8 ммоль/л

Билирубин общ.-15.6, прям.-0.

Мазок на ОЦ от 18.03.04 – цитограмма без особенностей

Мазок на gN от 18.03.04 – I ст. чистоты влагалища.

RRS от 18.03.04 – патологии не выявлено

Кольпоскопия от 9.04.04 – хр. эндоцервицит

RW от 8.03. отрицательно

Коагулограмма от 10.04

Ht – 0,45

Протромбин. индекс – 1.0

Фибриноген – 4,33г/л

Фибриноген В - отр.

Фибрин 24 мг/мл

ЭКГот 15.04.04. Ритм синусовый. ЧСС 60 в минуту. ЭОС не отклонена.

Осмотр терапевта 15.04.04.: Ожирение II ст.

УЗИ от 10.04.04.

Матка в в anteversio flexio 123´115´96 мм.со множеством интерстициальных миоматозных узлов размерами от 15 до 56 мм в d. Эндометрий 6 мм. М-эхо не смещено. Левый яичник 23´26 мм , нормальной эхоструктуры, правый яичник не визуализируется. Свободной жидкости в малом тазу нет.

РДВ от 16.02.04. – эндометрий в фазе десквамации.

Осмотрена доцентом кафедры акушерства и гинекологии И.М. Арестовой, выставлен диагноз: Миома матки больших размеров. Хронический эндоцервицит. Ожирение II ст.

Рекомендовано оперативное лечение в объеме эстирпация матки с придатками.

Показания к операции: миома матки больших размеров.         

Объем операции: эстирпация матки с придатками.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Миомы матки - наиболее распространенные опухоли. Невозможно точно определить их истинную частоту в связи с асимптоматическим течением более 70% миом. Миома матки наблюдается у каждой 4-5-й женщины в возрасте старше 35 лет. Примерно при 1/3 всех обращений в гинекологические клиники диагностируется эта опухоль. Согласно результатам патологоанатомических исследований миому матки обнаруживают у 30-50% женщин. По данным литературы, в настоящее время увеличивается частота развития миомы матки у молодых женщин. О миоме матки можно сказать, что опухоль эта гормонально зависимая, то есть развивается она только у женщин репродуктивного возраста. В период угасания репродуктивной функции миома матки, как правило, не возникает, а уже имевшаяся перестает расти и даже уменьшается. К факторам риска возникновения миомы врачи относят наследственную предрасположенность, многочисленные травмы матки, связанные с абортами и воспалительными заболеваниями, а также нарушение баланса половых гормонов. Именно поэтому миомы часто сочетаются с другими дисгормональными заболеваниями: дисфункцией яичников, эндометриозом, мастопатией, что значительно осложняет их лечение. Тревогу врачей вызывает то, что в последнее время увеличилось число совсем молодых женщин, страдающих этим заболеванием. Вполне возможно, что это вызвано ухудшением экологической обстановки, загрязнением воздуха, воды, употреблением в пищу продуктов с большим количеством красителей, консервантов и других синтетических добавок.

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время определены два направления в лечении миомы матки: хирургическое и консервативное. Данный контингент больных чаще всего пассивно наблюдался до момента возникновения показаний к операции.

Показания к оперативному лечению:

·  Больших размеров опухоли (свыше 12 нед. беременности) даже в отсутствии жалоб.

·  нарушение функции смежных органов, например, мочевого пузыря

·  быстрый рост опухоли (более чем на 4 недель в год)

·  подбрюшинный узел на ножке, т.к. существует опасность перекрута его ножки

·  развитие вторичной анемии, то есть малокровия, развивающегося из-за обильных кровотечений, вызванных миомой

·  подслизистое расположение узла

·  интралигаментарное расположение узла.

·  шеечные узлы миомы матки

·  сочетание миомы матки с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника

·  некроз миоматозного узла

Больным с миомой матки производят радикальный и консервативные операции. К каждому из этих методов имеются показания и противопоказания. Объем операции зависит от возраста женщин, ее общего состояния, степени анемизации, сопутствующих заболеваний, расположения и величины миоматозных узлов.

Консервативные миомэктомии – эти операции производятся для сохранения генеративной или менструальной функции женщины. По поводу миомы матки выполняют следующие консервативные операции: Энуклеацию узлов матки путем чревосечения, дефундацию и высокую ампутацию матки. Показанием к консервативной миомэктомии является молодой возраст женщины (до37, в редких случаях по 40 лет).

Полное удаление матки мотивируется высокой частотой сопутствующих заболеваний матки: гиперпластические изменения эндометрия, патологические изменения на шейки матки, злокачественные процессы в эндометрии, возникновение саркоматозного роста в миоматозном узле.

Наиболее типичной операцией считается надвлагалищная ампутация матки. Операция производиться при здоровой шейке матки.

Консервативная терапия:

По мнению большинства авторов, показаниями к проведению консервативной терапии являются: молодой возраст пациентки (репродуктивный и пременопаузальный); небольшие размеры миоматозно измененной матки (до 10-12 недель беременности); размер миоматозных узлов до 2 см в диаметре; межмышечное расположение миоматозных узлов; относительно медленный рост миомы; отсутствие деформации полости матки, то есть центрипетального роста и подслизистой локализации; отсутствие противопоказаний к применению препаратов.

Лечение заключается в нормализации системных нарушений, характерных для больных с миомой матки: хроническая анемия, воспалительные процессы матки и придатков, нарушение кровенаполнения органов малого таза с преобладанием венозного застоя и снижением артериального кровоснабжения, нарушение функционального состояния нервной системы и вегетативного равновесия.

К методам коррекции системных нарушений относятся следующие: соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела); нормализация половой жизни; периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне-весенний период (гендевит, пентовит, аевит, фолиевая кислота); лечение анемии, волемических и метаболических нарушений; нейротропное воздействие, если пациенты проявляют черты дисгармоничной личности.

Базисными препаратами для лечения миомы матки являются:

Агонисты гонадолиберинов: гозерилин - 3,6 мг, подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней, в течение 6 месяцев, начиная с 1-го по 5-й день менструального цикла.

Антигонадотропины: гестринон - по 1 капсуле (2,5 мг) 2 раза в неделю, в течение 6 месяцев, начиная с 1-го дня менструального цикла (по схеме).

Симптоматическая терапия включает: ибупрофен - 400 мг внутрь, каждые 4 часа; напроксен - сначала 550 мг внутрь, затем по 275 мг каждые 6 часов; этамзилат - 0,5 г внутрь 4 раза, в первый день кровотечения, затем дозу снижать; препараты железа - в зависимости от выраженности анемии; антимикробную терапию; адаптогены.

Если наступает беременность, даже незапланированная, необходимо ее сохранение, так как послеродовая инволюция матки, грудное вскармливание ребенка не менее 4-6 месяцев способствуют изменению гистогенеза миомы матки, переходу ее из пролиферирующей в простую, и, в ряде случаев, к прекращению ее дальнейшего развития.

Данной больной в связи с миомой матки больших размеров, наличием хр. эндоцервицита показана операция – экстирпация матки с придатками

Операция.

Лапаротомия. Экстирпация матки с придатками.

В асептических условиях под интубационным наркозом на фоне НЛА послойна вскрыта брюшная полость нижним срединным разрезом. При вскрытии обнаружена матка увеличенная до 12 13 нед. беременности со множеством субсерозных узлов от 3 до 5 см в d, самый большой узел расположен на дне матки до 10 см в d, правй и левый придатки без особенностей строения. На круглые, воронко-тазовые связки, наложены клеммы, контрклеммы, ткани между ними пересечены, лигированны капроном. Крестцово-маточные связки клеммированы, отсечены, лигированны капроном.

Вскрыта pl. vesicouterinae, мочевой пузырь тупо отсипопарован книзу. Обнаружены маточные сосуды, клеммированы на уровне внутреннего зева, отсечены лигированны капроном. Гемостаз полный. Между 2-мя зажимами Кохера вскрыта передняя стенка влагалища, по зажимам Кохера тело матки с шейкой отсечено от сводов. Культя влагалища обработана йодонатом, во влагалище введена турунда со спиртом. Влагалище ушито восьмиобразными кетгутовыми швами, на маточные сосуды наложены подкрепляющие петлеобразные швы. Гемостаз полный. Культя влагалища подкреплена круглыми, воронко-тазовыми, крестцово-маточными связками. Перитонизация за счет pl. vesicouterinae и листков широкой связки матки.

При ревизии органов брюшной полости патологии не обнаружено. Брюшная стенка ушита послойно, наглухо, на кожу - отдельные капроновые швы по Донати.

Асептическая повязка.

Общая кровопотеря – 300 мл.

Моча по постоянному катетеру – светлая 150 мл.

Описание макропрепарата: тело матки увеличенно до 12 13 нед. беременности со множеством субсерозных узлов от 3 до 5 см в d, самый большой узел расположен на дне матки до 10 см в d, на разрезе полость матки гладкая, придатки с обеих сторон без особенностей строения.

Экспресс биопсия: лейомиома матки со вторичными изменениями.

Послеоперационная реабилитация:

1.  Профилактика гнойно-септических заболеваний: цефазолин по короткой схеме (1.0 ´ 3 раза в день)

2.  Профилактика тромбоэмболии легочной артерии: гепарин по 5 тыс. ЕД. п/к 3 раза вдень.

3.   Профилактика спаечной болезни: физиолечение с 4-х суток, ранее вставание.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Общий анализ крови

Показатели/Дата	16.04	19.04	21.04
Эритроциты	2.9 х10¹²/л	2.9х10¹²/л	3.4х10¹²/л
Гемоглобин	94 г/л	96 г/л	114г/л
Лейкоциты	10.1х109/л	7.1х109/л	7.2х109/л
СОЭ	10 мм/ч	39 мм/ч	24 мм/ч
Сегментоядерные	72 %	68 %	66 %
Лимфоциты	9 %	20 %	26 %
Моноциты	5 %	7 %	5 %
Эозинофилы	2 %	2 %	1 %
Палочкоядерные	12 %	3%	2 %

Общий анализ мочи от 17.04.04

Цвет –                 соломенно-желтый

Прозрачность     прозрачная

Реакция –            кислая

Плотность 1011

Белок                   отрицательно

Сахар - нет

Желчные пигменты – отрицательно

Соли – нет

Эритроциты – ед. в п/зр.

Лейкоциты - ед. в п/зр.

Патологоанатомическое исследование от 23.04.04

Препараты: I – матка, II,III – придаток.

Заключение: I. Множественная лейомиома матки, эндометрит с признаками железистой дисплазией. Шейка матки – явление папилломатоза и койлоцитоза многослойного эпителия. II.- ткань яичника с полнокровием сосудов и желтым телом с признаками структурно-функционального регресса. III – без особенностей.

Температурная кривая:

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании данных анамнеза (состоит на диспансерном учете с 2001 года п,о поводу миомы матки), данных гинекологического исследования (Тело матки увеличено до 12-13 нед. Беременности, по консистенции плотное, бугристое, со множеством узлов, ограничено в смещении, безболезненно) и данных УЗИ (матка в в anteversio flexio 123´115´96 мм.со множеством интерстициальных миоматозных узлов размерами от 15 до 56 мм в d. Эндометрий 6 мм. М-эхо не смещено; данных паталоанатомического исследования: Множественная лейомиома матки, эндометрит с признаками железистой дисплазией. Шейка матки – явление папилломатоза и койлоцитоза многослойного эпителия) ставиться заключительный клинический диагноз: Миома матки больших размеров. Хронический эндоцервицит. Ожирение II ст.

ДНЕВНИК

Число	Результаты исследования	Назначения
22.04.04	Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание, cor –тоны ясные, ритмичные. Ps 72 ударов в минуту удовлетворительных свойств, АД 125/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая , швы чистые. Стул, диурез в норме. Выделений из половых путей не видно.
23.04.04	Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание, cor –тоны ясные, ритмичные. Ps 72 ударов в минуту удовлетворительных свойств, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Повязка сухая, швы чистые. Стул, диурез в норме. Выделений из половых путей не видно.	То же

ПРОГНОЗ, ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятный.

ЭПИКРИЗ

Больная поступила для планового оперативного лечения 15.040.04 года в отделение оперативной гинекологии Областного роддома № 2 с диагнозом : Миома матки больших размеров. Хронический эндоцервицит. Ожирение II ст.

Обследована лабораторно и клинически: Заключительный клинический диагноз: Миома матки больших размеров. Хронический эндоцервицит. Ожирение II ст. Была произведена операция 16.04.04.: Лапаротомия.

Экстирпация матки с придатками. Больная выписана с улучшением.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь Витебский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Карта Стационарного больного Диагноз Миома матки больших размеров. Хр

 

• 14:21 05 Июля 2016
  Российско-китайский медуниверситет откроет магистерскую программу по TCM
• 01:21 05 Июля 2016
  На форуме МГУ Россия и Китай обсудят научно-образовательное сотрудничество
• 11:00 04 Июля 2016
  Реморенко: "ЕГЭ-туризм" в России сходит на нет
• 10:52 04 Июля 2016
  Летняя российско-австрийская школа откроется в Москве
• 15:31 01 Июля 2016
  В СПбГУ могут воссоздать географический факультет

Заказать уникальную работу