курсовые,контрольные,дипломы,рефераты
Вінницький Національний медичний університет ім.. М.І. Пирогова
Кафедра травматології, ортопедії та ХЕС
Історія хвороби
Клінічний діагноз;
Основний - Закритий міжвиростковий У-подібний перелом правої плечової кістки зі зміщенням відломків по ширині
Ускладнення-немає
Супутні захворювання- Гіпертонічна хвороба II ст., Гіпертензивне серце, ФК II
Початок курації -19. 11. 10
Кінець курації-26. 11. 10 Куратор
Ст. V курсу 7а групи
Карпенко Вікторія Миколаївна
1. Паспортна частина
1.1. ПІБ.
1.2. Вік 62 р.
1.3. Пенсіонер
1.4. Адреса Хмельницька обл., Бережнянський район., с. Степівка.,
вул. Леніна, буд № 1.
1.5. Діагноз закладу, який направив хворого :
Міжвиростковий перелом правої плечової кістки
1.6. Діагноз, я кий встановлено при поступленні в клініку :
Міжвиростковий перелом правої плечової кістки
1.7. Клінічний діагноз :
Основний –Закритий міжвиростковий У-подібний перелом правої плечової кістки зі зміщенням відломків по ширині
Ускладнення- немає
Супутні захворювання – Гіпертонічна хвороба II ст., Гіпертензивне серце, ФК II
1.8. Дата поступлення : 17. 11. 10. по самозверненню
1.10. Дата виписки : 7. 12. 10
1.11 Наслідок - одужання
Скарги хворого:
-при поступленні –
Хворий скаржився на різку біль в ділянці перелому при пальпації і при пасивних рухах. Активні рухи були не можливі, а при пасивних-хворий вказував патологічну рухливість в бокових направленнях. Відмічав що ліктьовий суглоб деформований-різко збільшений в об’ємі, крововилив в ділянці ліктьового суглобу і зміщення уламків.
-на час курації – хворому зроблена скелетне ви тяжіння, скарг не пред’являє.
Anamnesis morbi
Зі слів хворого травму отримав 18. 10. 10., коли порався по господарству (зрізав дерево на подвір’ї ), при падінні з драбини на задню поверхню правого ліктя при зігнутому передпліччі, при цьому свідомість не втратив. Першу допомогу надала швидка допомога одразу на місці події: холод на місце травми, провели імобілізацію ушкодженої кінцівки транспортною шиною, ввели Новокаїн 0, 5 % 2 мл.
Через 1 год. 30 хв., хворого доставили в Бережнянську центральну районну лікарню. При огляді встановлено –деформацію ліктьового суглобу-набряк, гематома, зміщення уламків. Болючість при пальпації, різко обмежені рухи в ліктьовому суглобі. Зробили рентгенографію в 2-ох проекціях. Був поставлений попередній діагноз : міжвиростковий перелом лівої плечової кістки.
Пацієнту зробили імобілізацію гіпсовою пов’язкою від голівок п'ясних кісток до здорової лопатки і направили в Вінницький медичний центр реабілітації інвалідів для стаціонарного лікування.
Anamnesis vitae
Заремба Фокій Юхимович 1948 р. н. народився в Хмельницькій області, Бережнянському районі, с. Степівка, де і зараз проживає.
В дитинстві в фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відставав, дитячими хворобами не хворів.
Травм за життя не було.
У 1998 році було виконано оперативне лікування перфоративної виразки 12-палої кишки.
Спадковий анамнез обтяжений по серцево-судинній патології, у матері була гіпертонічна хвороба.
Вроджені і спадкові захворювання кісткової системи заперечує. Захворювань опорно-рухового апарату у родичів не відмічає.
Хворобою Боткіна, туберкульозом, венеричними захворюваннями не хворів.
Алергологічний, епідеміологічний анамнез не обтяжений.
Шкідливі звички (паління, вживання алкоголю ) заперечує.
2. Об’єктивне обстеження хворого
Загальний огляд :
Загальний стан хворого –задовільний, свідомість ясна, поведінка пацієнта адекватна, положення в ліжку активне.
Ріст-179см.
Особливості будови тіла-пропорціональне, без особливостей.
Осанка-пряма.
Хода-рівна.
Шкіра - блідого кольору, нормальної вологості, тепла на дотик, еластичність знижена, тургор знижений;пролежнів, висипів, розчухів, крововиливів немає, наявний післяопераційний рубець по білій лінії живота.
При огляді видимих слизових –колір блідо –рожевий, крововиливів, виразок, кірочок немає.
Підшкірна жирова клітковина - виражена помірно і рівномірно. Товщина її на рівні пупка з обох сторін - 1,5см.
Лімфатичні вузли - пальпуються латерально-шийні, підщелепні - поодинокі, розміром 0, 3-0, 5 см, нещільні, безболючі, рухомі, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами. Шкіра над ними не змінена.
М’язова система розвинута задовільно, тонус м’язів ослаблений в правій кінцівці за рахунок довготривалої нерухомості, активні і пасивні рухи обмежені. викривлень, деформацій верхніх і нижніх кінцівок немає, кістки при натискуванні не болючі.
В суглобах деформації, крепітації при пальпації і рухах немає.
Обстеження по органах дихання
Огляд: Грудна клітка нормостенічна, конічна, симетрична, без видимих деформацій. Над- і підключичні ямки виражені помірно. Ребра направлені косо. Эпигастральный кут приблизно 90о. Обидві половини грудної клітки рівномірно приймають участь в акті дихання. Дихання ритмічне, змішаного типу з переважанням черевного, средньої глибини. Кількість дихальних рухів в 1хв – 20.
Пальпація
При пальпації грудна клітка неболюча, резистента. Голосове тремтіння на симетричних ділянках одинакове, проводиться з одинаковой силою.
Перкусія
Порівняльна: перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітки – ясний легеневий.
Топографічна:
Верхня межа легень.
1) спереду:
а) справа -- више ключиці на 4см.
б) зліва -- 4см. над ключицей.
2) ззаду --на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Ширина полів Креніга:
- зліва -- 6см.
- справа -- 5см.
Нижні межі легень.
Права легеня Лева легеня
L. sternalis V ребро --
L. parasternalis верхній край --
VІ ребра --
L. medioclavicularis VI міжребер‘я --
L. axillaris anter. VII ребро VII ребро
L. axillaris med. VIII ребро VIII ребро
L. axillaris poster. IX ребро IX ребро
L. scapularis X ребро X ребро
L. paravertebralis остистий відросток XI грудного хребця
Рухливість легеневого края по l. axillaris media
Лівої легені:
на вдосі - 3см.
на видосі - 3см.
сумарна - 6см.
Правої легені:
на вдосі - 3см.
на видосі -3см.
сумарна - 6см
Аускультація
При аускультації вислуховується везикулярне дихання на симетричних ділянках. Додаткових дихальних шумів немає. Бронхофонія одинакова з обох сторін в симетричних ділянках на поверхні грудної клітки
Обстеження по серцево-судинній системі
Огляд: пульсації в другому міжребер`ї, під мечевидним відростком та на верхівці серця не спостерігаєься, грудна клітка в діянці серця не деформована.
Обстеження по серцево-судинній системі
Огляд: пульсації в другому міжребер`ї, під мечевидним відростком та на верхівці серця не спостерігаєься, грудна клітка в діянці серця не деформована.
При пальпації верхівий поштовх визначається в V межребер`ї, на 3, 5см вліво від l. medioclavicularis sinistra. Поштовх розлитий, високий, резистентний. Систолічне и диастолічне тримтіння, симптом "котячого муркотіння" біля верхівки сердця, над аортою відсутні.
Межі тупості |
Відносної | Абсолютної |
| Права | На 1см вправо від l. sternalis dextra | L. sternalis dextra |
| Верхня | Друге міжребребер‘я | Третє міжребер‘я |
| Ліва | На 3, 5см вліво від l. medioclavicularis sinistra | На 2, 5см вліво від l. medioclavicularis sinistra |
При аускультації - тони серця ослаблені, відмічається акцент другого тона над аортою. Вислуховується систолічний шум над верхівкою. Систолічний шум над сонними, підключичними, плечовими і стегновими артеріями не вислуховується.
ЧСС - 82 удара за хвилину; пульс однаковий на обох руках, правильний, задовільного наповнення та величини, дефіцит пульсу не спостерігається.
АТ – 160/90 мм рт ст.
Обстеження органів травлення
Огляд живота
Живіт правильної округлої форми, симетричний, передня черевна стінка рівномірно приймає участь в акті дихання. Розширених вен на передній черевній стінці – немає, видима перистальтика шлунка та кишечника відсутня.
Пальпація
Поверхнева пальпація :
При поверхневій пальпації живіт мягкий, безболючий; напруження відсутнє.
При проведенні глибокої методичної ковзної пальпації по Образцову, Стражеско патологічних змін не виявлено.
Жовчний міхур - не пальпується.
Печінка – гладка, еластична, безболюча, з заокругленим краєм, без дефектів пальпується у таких межах:
L. parasternalis sinistra точка перетину із лівою реберною дугою у проекції сьомого реберного хряща
L. mediana anterior на 4см нище мечеподібного відростка
L. parasternalis dextra на 5см нище правої реберної дуги
L. mediaclavicularis dextra на 2см нище правої реберної дуги
l. axillaris anterior dextra по правій реберній дузі.
Перкусія
При перкусії визначається тимпанічний звук. Рідини у черевній порожнині немає.
Обстеження сечо-видільної системи
Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Обстеження ендокринної системи
Щитовидна залоза не палькується.
Патологічних симптомів з боку ендокринних рганів не відмічалося.
Обстеження нервової системи
Свідомість ясна, хворий орієнтований в часі, в просторі та у власній особистості. Сон не порушений. Сухожильні та періостальні рефлекси однакові з обох стор, збережені. Патологічних рефлексів немає. Чутливість не порушена, парестезій немає.
Status lokalis
Під час огляду місця перелому зі зміщенням відламків плечової кістки видно значну припухлість і деформацію суглобу, крововиливи в підшкірну клітковину, напівзігнуте в лікті вимушене положення кінцівки.
При пальпації виявляється різкий біль, патологічну бокову рухомість у лікті і чітку крепітацію відламків. Трикутник Гюнтера порушений, визначаються гемартроз і набряк усіх тканин.
М’язова сила по 5-бальній шкалі 1-скорочення м’язів, руху немає.
При вимірюванні довжини кінцівки-визначається абсолютне вкорочення.
При вимірюванні об’єму рухів-активних рухів немає, а при пасивних-патологічна рухливість в бокових направленнях.
3. Попередній діагноз
На основі скарг хворого на різку біль в ділянці перелому при пальпації і при пасивних рухах. Активні рухи були не можливі, а при пасивних патологічна рухливість в бокових направленнях. ліктьовий суглоб деформований-різко збільшений в об’ємі, крововилив в ділянці ліктьового суглобу і зміщення уламків.
На основі анамнезу хвороби, відомо що хворий впав з висоти на лікоть. Спадковий анамнез обтяжений по серцево-судинній системі-мати хворіла на гіпертонічну хворобу
На основі загального обстеження виявлено патологію серцево-судинної системи- при пальпації верхівий поштовх визначається в V межребер`ї, на 3, 5см вліво від l. medioclavicularis sinistra. Поштовх розлитий, високий, резистентний. При аускультації - тони серця ослаблені, відмічається акцент другого тона над аортою.
ЧСС - 82 удара/хв., АТ – 160/90 мм рт ст.
На основі місцевого обстеження-виявили при огляді шкіри-припухлість, крововиливи;при огляді кінцівки- напівзігнуте в лікті положення кінцівки, порушений трикутник Гюнтера, порушене взаємовідношення суглобових кінців.
Змінена довжина кінцівки-абсолютне вкорочення.
М’язова сила знижена, по 5-бальній шкалі-1.
Активні рухи не можливі, при пасивних відмічається патологічна рухливість.
Можемо поставити попередній діагноз-
Основний- Закритий міжвиростковий перелом правої плечової кісти.
Супутні захворювання- Гіпертонічна хвороба IIст.
міжвиростковий перелом кістка
4. План обстеження
1. ЗАК.
2. ЗАС.
3. Аналіз крові на цукор.
4. Аналіз крові на RW.
5. Аналіз крові на групу і резус-фактор.
6. Аналіз калу на я/г.
7. Аналіз крові на сечовину, креатинін, електроліти крові.
8. ЕКГ
9. Рентгенографія правого ліктьового суглобу у 2-ох проекціях.
10. Рентгенографія ОГП.
11. Консультації кардіолога, невролога
Результати додаткових методів дослідження
1. ЗАК (17. 11. 10)
(Hb -145 г/л, ер. -4, 7 *10 12 /л,, КП -0, 9
Л-8 *109 /л, ШОЕ-14мм/год., е—2%,, п-8%, с-55%, л-24%,, м-4%,.
2. ЗАС (17. 11. 10 )
Колір-с/ж
Реакція-кисла
Питома вага-1014
Прозорість –повна
Білок, цукор- немає.
3. Аналіз крові на цукор (17. 11. 10. )
Цукор крові 4, 4 ммоль/л )
4. Аналіз крові на RW (17. 11. 10 )
Негативний
5. Аналіз крові на групу і резус –фактор (17. 11. 10 )
III (B ) Rh (-) негативний
6 Аналіз калу на я/г (17. 11. 10 )
я/г не виявлено
7. Біохімі крові (17. 11. 10 )
Сечовина -3, 33ммоль/л
Креатинін -0, 088 ммоль/л.
К-3, 8 ммоль/ л, Na -140 ммоль/л,
8. ЕКГ (18. 11. 10 )
Ритм синусів, правильний. ЧСС-82 уд /хв.,
Електричнавісь серця відхилена вліво. Підвищений Rv5, Rv6 та глибокі Sv1-v2. Т-гіпоксичний в V2 V3/. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
9. Консультація невролога (18. 11. 10)
Патологічних змін не виявлено.
Консультація кардіолога (19. 11. 10 )
Заключення:гіпертонічна хвороба II ст., гіпертензивне серце.,
ФК –II ст..
10 Рентгенографія правого ліктьового суглобу в двох проекціях.
Заключення : На основі рентгенограми ліктьового суглобу в 2-х проекціях ( прямій та бічній ) від 17. 11. 10. визначається Закритий міжвиростковий перелом правої плечової кістки зі зміщенням по ширині.
Клінічний діагноз
На основі скарг хворого на різку біль в ділянці перелому при пальпації і при пасивних рухах. Активні рухи були не можливі, а при пасивних патологічна рухливість в бокових направленнях. ліктьовий суглоб деформований-різко збільшений в об’ємі, крововилив в ділянці ліктьового суглобу і зміщення уламків.
На основі анамнезу хвороби, відомо що хворий впав з висоти на лікоть.
На основі місцевого обстеження-виявили при огляді шкіри-припухлість, крововиливи;при огляді кінцівки - напівзігнуте в лікті положення кінцівки, порушений трикутник Гюнтера, порушене взаємовідношення суглобових кінців.
Змінена довжина кінцівки-абсолютне вкорочення.
М’язова сила знижена, по 5-бальній шкалі-1.
Активні рухи не можливі, при пасивних відмічається патологічна рухливість.
На основі даних додаткових методів обстеження-рентгенографії в 2-х проекціях -
Можемо поставити
Основний діагноз - закритий міжвиростковий У-подібний перелом правої плечової кісти зі зміщенням по ширині.
На основі даних анамнезу життя- спадковий анамнез обтяжений по гіпертонічній хворобі
На основі даних обстеження серцево-судиннох патології-
При пальпації верхівий поштовх визначається в V межребер`ї, на 3, 5см вліво від l. medioclavicularis sinistra. Поштовх розлитий, високий, резистентний.
При аускультації - тони серця ослаблені, відмічається акцент другого тона над аортою. Вислуховується систолічний шум над верхівкою.
АТ – 160/90 мм рт ст.
На основі даних додаткох методів обстеження-
ЕКГ (20. 10. 10 )
Ритм синусів, правильний. ЧСС-82 уд /хв.,
Електрична вісь серця відхилена вліво. Підвищений Rv5, Rv6 та глибокі Sv1-v2. Т-гіпоксичний в V2 V3/. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
На основі консультації кардіолога можна поставити супутнє захворювання - гіпертонічна хвороба II ст., гіпертензивне серце.,
ФК –II ст..
11. План лікування
Лікування міжвиросткового перелому плечової кістки включає :
-консервативне лікування :
-одномоментна закрита репозиція перелому
-скелетне витягнення з черезшкірною фіксацією фрагментів спицею Кіршнера, ЦІТО, Белера
-гіпсова іммобілізація
Консервативне лікування показано:
- при переломах без зміщення уламків і з припустимим
зміщенням уламків. Імобілізація від голівок п'ясних кісток до
здорової лопатки;
- при переломах зі зміщенням уламків виконують закриту
репозицію під загальним знеболенням чи скелетне ви тяжіння під місцевою анестезією. Імобілізація від голівок п'ясних кісток до здорової лопатки.
Оперативне лікування показане при:
- наявності ознак ушкодження судинно-нервового пучка;
- відкритих переломах;
- переломи із зміщенням уламків, яке не вдалося усунути
шляхом закритої репозиції;
- переломи медіального надвиростку, блоку та головки плечової
кістки із зміщенням уламків.
Види остеометалосинтезу :
А. Погружний-
· У-подібна пластина,
· гвинтом, шпицями,
· серкляж,
· інтрамедулярний остеосинтез-стержні ( Богданова, Дуброва, Кюнчера )
Б. Позавогнищевий –компресійно-дистракційцний остеосинтез за допомогою
1) шпиць - Ілізарова, Ткаченко, Волкова-Оганесяна, Гудушаурі, Сіваша
2) Стержневі -Костюка, Бормана
3) Шпицьові-стержневі –комбіновані.
Скелетне витяжіння на шині ЦІТО
Скелетне витяжіння при переломах плеча з допомогою дужки Каплана на відвідній шині.
Так як у нашого хворого Закритий У-подібний між виростковий перелом правої плечової кістки по ширині, то самим оптимальним буде одномоментна репозиція та імобілізація гіпсовою лонгетою.
Спочатку хворому проводиться анестезія місця перелому: 15-20 мл 1-2% розчину новокаїну в гематому.
Помічник фіксує руку в верхній третині плеча і здійснюють протитягу. Хірург однією рукою тримає за дистальний кінець передпліччя і здійснює тракцію по довжині, інша рука лежить на нижній третині плеча, а великий палець -- на дистальному відломку плечової кістки по задній поверхні. Порядок ліквідації всіх трьох зміщень такий: спочатку ліквідують бокове зміщення в ульнарну чи радіальну сторону, далі поворотом передпліччя (супінація -- при внутрішній ротації і пронація -- при зовнішній ротації) ліквідують ротаціонне зміщення і в останню чергу – зміщення дозаду.
Після хорошого зіставлення кісткових відламків обов’язковий контроль за пульсом і периферичною нервовою системою, так як можливе здавлення плечової артерії набряковими мякими тканинами. Після репозиції накладають глибоку задню гіпсову лонгету в том положенні руки, в якому вдалося зафіксувати кісткові відламки. Консолідація наступає на протязі 14-21 дня.
Якщо будуть значні набряки, невдала одномоментна ручна репозиція потрібно застосувати метод скелетного витяжіння за ліктьовую кістку за допомогою спиці Кіршнера.
Техніка операції :скелетне витяжіння накладають в операційній з дотриманням всіх правил асептики. Праву кінцівку укладають на функціональну шину. Місця входу і виходу шпиці обезболюють 1 % розчином новокаїну, ( по 10 -15 мл ). Помічник фіксує кінцівку, хірург за допомогою дрельки проводить шпицю через виростки плечової кістки. По закінченні операції виходи шпиці ізолюють стерильними салфетками чи стерильною пов’язкою. На спиці симетрично фіксують скобу і проводять натяг шпиці. Для попередження рухів шпиці в кістці в області виходу спиці через шкіру на ній закріпляють фіксатори ЦІТО..
Якщо цими методами не вдасться вправити відломки, тоді показана операція-компресійно-дистракційний остеосинтез, який виконується апаратами зовнішньої фіксації-Апаратом Ілізарова чи фіксація гвинтами або У-подібною пластиною.
Схема операція за допомогою гвинтів: використовують задній розріз з виділення ліктьового нерву і клиновидним розсіченням сухожилку трьохголового м’язу плеча. Виконують відкрите зіставлення фрагментів і фіксація обох виростків гвинтом, введенням поперечно. Після зрощення перелому фіксатора видаляють.
При ушкодженнях дистального кінця плечової кістки можуть виникати ускладнення, як під час репозиції (ушкодження нервів ) чи в перші дні після репозиції (ішемічна контрактура Фолькманна, некроз мяких тканин ) і пізні ускладнення (осифікація капсульно-зв’язочного апарату). Тому з ціллю профілактики потрібно уникати грубих травматичних маніпуляцій, ранніх пасивних рухів в ліктьовому суглобі.
12. Реабілітаційні міроприємства в пізні періоди лікування.
1. ЛФК –система вправ, для покращення кровообігу в ушкодженій кінцівці, щоб підвищити обмін речовин і сприяти швидшому зростанню перелому.
2. Масаж верхньої правої кінцівки № 20 по 20 хв., -тонізує тканини, покращує скоротливість м’язів і підвищує обмін речовин.
3. Фізіотерапевтичні процедури –усувають біль, покращують кровообіг у пошкодженній кінцівці :
- електрофорез з новокаїном
-магнітотерапія
-УВЧ.
13. Експертно-трудовий висновок (строки імобілізації, непрацездатності, прогноз для життя, для роботи, для одужання )
Строки імобілізації -3 тижні,
Строки непрацездатності-працездатність збережена, можлива лише деяка обмеженість об’єму рухів в ліктьовом суглобі
Прогноз для життя –сприятливий,
Прогноз для роботи –повне відновлення працездатності
Прогноз для одужання –повне одужання і відновлення функцій кінцівки.
Щоденник
| Дата | Дані опитування і обстеження | Призначення |
|
19. 11. 10 Ps-82уд/хв. АТ-160/110 мм. рт. ст ЧД -20 /хв |
Загальний стан хворого задовільний, скарги на ниючі болі в руці вище ліктьового суглобу, але меншої інтенсивності чим до накладання лонгети. Локально-невеликий набряк, біль при пальпації. Апетит добрий, сон не порушений, фізіологічні відправлення 1 раз на добу, сечовипускання вільне. З боку органів дихання і ШКТ відхилень немає. |
Режим-палатний Стіл-№15 Sol. Analgini 50% - 1, 0 ml, Sol. Dimedroli 2% - 1, 0 ml. -для зменшення болю Tab. Captoprili 0, 025 3 р/обу-для зниження тиску. Tab. Serta 0, 5 № 100-3 рази на добу |
|
21. 11. 10 Ps-80 уд/хв АТ-150/100 мм. рт. ст ЧД-21 /хв |
Загальний стан хворого задовільний. Скарг не пред’являє. Локально-набряк зійшов, невеликий біль при пальпації. Апетит добрий, сон не порушений, фізіологічні відправлення 1 раз на добу, сечовипускання вільне. З боку органів дихання і ШКТ відхилень немає |
Режим –палатний Стіл-№15 Tab. Captoprili 0, 025 3 р/обу-для зниження тиску. Tab. Serta 0, 5 № 100-3 рази на добу |
|
27. 11. 10 Ps-80 уд/хв АТ-130/90 мм. рт. ст ЧД-21 /хв |
Загальний стан хворого задовільний. Скарг не пред’являє. Локально-набряк зійшов, болю при пальпації немає Апетит добрий, сон не порушений, фізіологічні відправлення 1 раз на добу, сечовипускання вільне. З боку органів дихання і ШКТ відхилень немає |
Режим –палатний Стіл -№15 Tab. Serta 0, 5 № 100-3 рази на добу Лікувальна гімнастика |
1. Г.С. Юмашев Травматология и Ортопедия, Москва «Медицина» 1983г, с. 26-92, 277,
2. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата Ревенко Т.А., Гурьев В.Н., Шестерня Н.А.
3. Клинико-функциональные методы исследования в травматологии и ортопедии, М.Н. Малова
4. Первая помощь при травмах, несчастных случаях и некоторых заболеваниях, Булай П.И.
5. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями, Том I, А.Н. Белова, О.Н. Щепетова.
Вінницький Національний медичний університет ім.. М.І. Пирогова Кафедра травматології, ортопедії та ХЕС Історія хвороби Клінічний діагноз; Основний - Закритий міжвиростковий У-подібний
Copyright (c) 2024 Stud-Baza.ru Рефераты, контрольные, курсовые, дипломные работы.