База знаний студента. Реферат, курсовая, контрольная, диплом на заказ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

БАЗЕЛЮК ОЛЕГ МИХАЙЛОВИЧ

УДК 618.3-06:616.24-002.5

„ОПТИМІЗАЦІЯ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ У ЖІНОК, ХВОРИХ НА АКТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ”

14.01.01.- акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2008

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

 

Актуальність теми. З моменту відкриття збудника туберкульозу (палички Коха) - з 1882 р. - від цієї хвороби померло не менше 200 мільйонів чоловік. За даними ВООЗ у світі щороку виявляється від 8,9 млн. хворих осіб, помирає 1,7 мільйони. Загальна кількість хворих становить 50—60 мільйонів (це еквівалентно населенню Франції). Туберкульоз займає перше місце в структурі смертності від інфекційних та паразитарних хвороб (Melissa Aberline et al., 2005).

В Україні епідемія туберкульозу оголошена з 1995 року. Щогодини в Україні занедужує на туберкульоз 4 людини і помирає від нього 1 хворий. На обліку в протитуберкульозних диспансерах перебуває близько 700 тисяч хворих, з них близько 120 тисяч з активною, найбільш заразною формою туберкульозу (це лише офіційно зареєстровані хворі, які звернулися за медичною допомогою). За останні 15 років показник захворюваності туберкульозом виріс в 2,6 рази, а смертності в 2,9 рази (Ю.І. Фещенко, 2006).

Значні зрушення в бік зростання захворюваності та смертності від сухот в Україні висувають нагальні завдання не тільки перед медичною спільнотою, а й усім суспільством щодо вироблення спільної стратегії боротьби з цією хворобою.

В 2008 році відзначається 15-та річниця від того часу, коли ВООЗ проголосила туберкульоз глобальною небезпекою.

Беручи до уваги те, що левову частку хворих на туберкульоз легень складають люди репродуктивного віку, стає очевидним збільшення випадків виявлення даної патології у вагітних. Ускладнення перебігу вагітності та пологів безпосередньо впливають на стан фето-плацентарного комплексу та новонародженого у даного контингенту жінок, підвищуючи перинатальну захворюваність та смертність (Л.В. Тимошенко і співавт., 1973; А.Я. Сенчук і співавт., 2001; М.М. Савула, 2006).

В останній час спостерігаємо зростання наукового інтересу до вивчення впливу туберкульозу на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан новонароджених, а саме до дослідження чинників ризику, які зумовлюють перинатальну та материнську захворюваність і смертність.

На жаль, не завжди врахування окремих чинників впливу запобігає розвитку ускладнень вагітності даної категорії пацієнток. У сучасній літературі ми не знайшли даних щодо впливу активного туберкульозу легень на показники зовнішнього дихання вагітних (хоча цей метод дослідження є обов’язковим під час обстеження хворих на туберкульоз), зміни системи ПОЛ-АОЗ, і, відповідно методів корекції виявлених зрушень.

Зазначені в літературі дослідження стану ФПК вагітних, хворих активним туберкульозом легень, мають скоріше інформативний, аніж дослідницький характер. Тому, на нашу думку, необхідно розробити чітку систему заходів (обов’язкові методи дослідження, засоби профілактики та лікування зрушень) у вагітних з даною патологією легень, які дадуть можливість позитивно вплинути на наслідки вагітності та пологів, перинатальний результат зокрема, що і стало поштовхом до проведення подальших досліджень.

Зв¢язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини: “Клінічне та експериментальне обґрунтування ефективності деяких біологічно-активних речовин”, № держреєстрації 0199V003850.

Мета дослідження: зниження частоти ускладнень перебігу вагітності, пологів у жінок, хворих активними формами туберкульозу легень на підставі результатів комплексного клініко-лабораторного обстеження; впровадження у клінічну практику лікувально-профілактичних заходів у разі даної патології.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз перебігу вагітності та пологів у жінок, хворих на активний туберкульоз легень.

2. Вивчити стан фетоплацентарного комплексу у вагітних з активним туберкульозом легень.

3. Вивчити стан функції зовнішнього дихання у вагітних з активним туберкульозом легень.

4. Вивчити стан антиоксидантної системи та перекисного окислення ліпідів у вагітних з активним туберкульозом легень.

5. Розробити, впровадити в клініку та оцінити ефективність лікувально-профілактичних заходів з оптимізації ведення вагітності та пологів у жінок, хворих на активний туберкульоз легень.

Об’єкт дослідження: перебіг вагітності, пологів, та стан новонароджених у здорових вагітних та вагітних, хворих активним туберкульозом легень.

Предмет дослідження: адаптаційні можливості плоду, показники функції зовнішнього дихання, а також стан системи ПОЛ-АОЗ у жінок з активним туберкульозом легень.

Методи дослідження: кардіотокографічне дослідження; визначення біофізичного профілю плода; ультразвукова фетометрія; рентгенографія органів грудної клітини; спірографія; біохімічні дослідження; засів мокроти для виявлення МБТ; статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів: уперше визначено особливості перебігу вагітності, пологів, стан фетоплацентарного комплексу, стан функції зовнішнього дихання, стан антиоксидантної системи та перекисного окислення ліпідів, стан плоду у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень.

Удосконалено методи профілактики ускладнень перебігу вагітності, пологів, перинатальної захворюваності та смертності у жінок з активним туберкульозом легень.

Розроблено патогенетично обґрунтований комплекс лікувально-діагностичних та профілактично-лікувальних заходів, спрямованих на оптимальне ведення вагітності у жінок, хворих активним туберкульозом легень, із застосуванням тіотріазоліну та вобензиму.

Практичне значення та впровадження результатів дослідження: у результаті виконання роботи доведено необхідність залучати як обов’язкові методи обстеження вагітних, хворих активним туберкульозом легень, біофізичний профіль плода, спірографію та обґрунтовано доцільність впливу на систему ПОЛ-АОЗ.

Запропоновано нові, патогенетично обґрунтовані профілактично- лікувальні заходи, із застосуванням препаратів тіотріазолін, вобензим.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо оптимізації ведення вагітності та пологів у жінок з активним туберкульозом легень.

Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються у лекційному матеріалі та практичній підготовці студентів медичних факультетів на кафедрі акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини, впроваджені в акушерську практику пологового відділення КМТЛ №1, жіночих консультацій та протитуберкульозних диспансерів м. Києва.

Особистий внесок здобувача: автором самостійно виконано патентно-інформаційний пошук і аналіз даних наукової літератури за темою дослідження; здійснено ретроспективний та проспективний аналіз історій пологів та карток новонароджених у жінок, що хворіють активним туберкульозом легень; виконано підбір пацієнток; проведено клінічне, ехографічне дослідження, аналіз і узагальнення даних лабораторних та апаратних методів досліджень. Виконано статистичну обробку й аналіз отриманих результатів. Автором самостійно написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові публікації.

Апробація результатів дисертації: матеріали дисертаційної роботи були викладені та обговорені на науково-практичній конференції “Медико-соціальні аспекти боротьби з туберкульозом. Досвід Київської міської держадміністрації” (Київ, 2001), науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 2004, 2007), науково-практичних конференціях (Тернопіль, 2006; Чернівці 2007). Апробація проведена на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології №1 та №2 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини 14 листопада 2007 року, протокол № 11.

Публікації: за темою дисертації опубліковано 8 робіт, з яких 3 статті у фахових журналах, зареєстрованих ВАК України, 4 статті у збірниках наукових праць, 1 методичні рекомендації.

Обсяг і структура роботи: дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів, 5 розділів власних клінічних досліджень, розділу аналізу й обговорення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел.

 Дисертація викладена на 153-х сторінках комп’ютерного тексту, містить 33 таблиці, 25 рисунків та 2 схеми. Бібліографічний показчик містить 280 джерел, серед яких 159- авторів України та СНД і 121 зарубіжних авторів.

 

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

 

Матеріали та методи дослідження. Виходячи з поставлених завдань, дослідження проводилося у три етапи: І – вивчення на підставі ретроспективного аналізу особливостей перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок, що хворіють активним туберкульозом легень; ІІ – оцінка стану ФПК, функції зовнішнього дихання, стану системи ПОЛ-АОЗ у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень; ІІІ – розробка, клінічне впровадження та оцінка ефективності комплексу лікувально-профілактичних заходів щодо ведення вагітних, хворих активним туберкульозом легень, з метою попередження передбачуваних ускладнень.

І етап. Вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів у жінок, хворих на активний туберкульоз легень, проводили на підставі проспективного і ретроспективного аналізу 248 індивідуальних карт спостереження за вагітними, історій пологів, та індивідуальних карт новонароджених.

Проаналізовано медичну документацію акушерського відділення туберкульозної лікарні №1 м. Києва за 1993-2003 рр., базового акушерського відділення кафедри акушерства та гінекології медичного інституту Української асоціації народної медицини. Контрольну групу утворили 110 практично здорових жінок з одноплідною вагітністю у терміні 37-42 тижні, головним передлежанням плоду.

 Отримані дані вносили до спеціально розроблених карт. Якісним ознакам, залежно від градації, присвоювали значення-код. Статистичну обробку отриманих матеріалів здійснювали методами варіаційної статистики із застосуванням параметричних, непараметричних методів та відповідної критеріальної оцінки достовірності отриманих результатів. Обробку даних здійснювали на ПЕОМ.

ІІ етап. Після проведеного аналізу нами були виявлені чинники ризику, що найчастіше призводять до ускладнень вагітності та пологів у жінок, що хворіють активним туберкульозом легень. Критеріями добору пацієнток основної та контрольної груп були: вік 19-31 років, одноплідна вагітність у терміні 37-42 тижні, головне передлежання плоду.

Для комплексного вивчення стану ФПК, оцінки впливу стану функції зовнішнього дихання на перебіг вагітності та визначення показників системи ПОЛ-АОЗ обстежено 200 жінок. Основну групу утворили 125 вагітних, хворих активним туберкульозом легень, контрольну - 75 здорових вагітних фізіологічного акушерського відділення.

Адаптаційні можливості плода у вагітних, хворих туберкульозом легень, нами вивчено на основі результатів КТГ, БПП та морфологічного дослідження плацент.

Нами вивчено зміни бронхо-легеневого апарату під час вагітності у даної категорії жінок. Ми проаналізували основні показники спірограми: життєву ємність легень (ЖЄЛ), форсовану життєву ємність легень за 1с (ФЖЄЛ₁) та максимальну вентиляцію легень (МВЛ).

З метою вивчення особливостей процесів ПОЛ та АОЗ у вагітних, хворих активним туберкульозом легень, нами визначено вміст в крові дієнових кон’югат, малонового діальдегіду, вітаміну “Е” та активності каталази.

ІІІ етап. Для корекції виявлених зрушень комплекс лікувально-профілактичних заходів (курантил, пентоксифіллін з реополіглюкіном, дротаверин, гініпрал, вітаміни “Е” “В1”, “В6”, карсил, фолієва кислота,- згідно методичних рекомендацій “Діагностика та лікування плацентарної недостатності” під ред. Венцківського Б.М. та співавт., Київ. 2004р.) був доповнений препаратами тіотріазолін та вобензим з наступною оцінкою ефективності їх застосування для вагітних, хворих на активний туберкульоз легень.

Для проведення лікування вагітних з активним туберкульозом легень було розділено на 2 групи: 1 групу (контрольну) утворили 50 пацієнток, яким терапію призначали згідно загальноприйнятої методики. 100 вагітним, які утворили 2 групу (основну), додатково призначали препарати „Вобензим” (“Mucos pharma” Німеччина) та „Тіотріазолін” (Галичфарм, Україна). Курс лікування проводився в термінах вагітності 26-28 та 37-39 тижнів. Варто зазначити, що лікування проводилося на тлі застосування протитуберкульозних препаратів, зважаючи на характер захворювання легень, згідно прийнятих методик.

Доцільність застосування Вобензиму зумовлена його лікувальними і профілактичними ефектами. Вобензим містить комбінацію високоактивних ферментів рослинного та тваринного походження з імуномодулювальною, протизапальною, фібринолітичною, протинабрячною та вторинноанальгезивною дією. Вобензим позитивно впливає на хід запального процесу, обмежуючи патологічні прояви аутоімунних та імунокомплексних процесів, позитивно впливає на показники імунологічної реактивності організму. Препарат регулює та стимулює рівень функціональної активності моноцитів-макрофагів, протипухлинний імунітет, фагоцитарну активність клітин. Завдяки впливу вобензиму спостерігаємо зниження кількості циркулюючих імунних комплексів та відбувається виведення мембранних депозитів імунних комплексів з тканин. Значно прискорюється лізис токсичних продуктів обміну речовин та некротизованих тканин. Знижуючи концентрацію тромбоксану та агрегацію тромбоцитів, вобензим покращує реологічні властивості крові. Вторинноаналгезивна дія препарату реалізується через вплив на причинні фактори гострого запального процесу. Вобензим збільшує концентрацію антибіотиків в плазмі крові та вогнищі запалення, одночасно знижуючи побічні ефекти антибіотикотерапії, що є особливо важливим у процесі лікування протитуберкульозними препаратами вагітних, даючи змогу досягнути терапевтичного ефекту, знижуючи рівень токсичного впливу на плід.

Разом із цим, даний препарат регулює механізми неспецифічного захисту (вироблення інтерферонів), тим самим виявляючи противірусну та протимікробну дію.

Цілком патогенетично обґрунтованим, на думку автора, є застосування нового препарату тіотріазоліну. Тіотріазолін є синтетичним гепато,- та кардіопротективним препаратом. Його фармакологічна дія зумовлена мембраностабілізувальними, антиоксидантними, протиішемічними та імуномодуляторними властивостями. Препарат запобігає некрозу гепатоцитів, знижує рівень жирової інфільтрації, сприяє процесам регенерації та репарації гепатоцитів, регулює обмін речовин, впливає на процеси синтезу та виділення жовчі, нормалізує її хімічний склад. Тіотріазолін підсилює компенсаторну активацію анаеробного гліколізу, знижує пригнічення процесів окислення в циклі Кребса зі збереженням АТФ. Препарат активізує антиоксидантну систему і гальмує процеси окислення ліпідів, в тому числі перекисного. Доведено, що цей препарат покращує реологічні властивості крові (активація фібрінолітичної системи) та має помірну протизапальну дію.

Препарати застосовували шляхом перорального прийому: вобензим по 3 драже 3 рази на добу за 30 хв. до вживання їжі протягом 10 діб; тіотріазолін по 1 таблетці (100 мг) тричі на день 10 діб.

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювалася методами варіаційної статистики. Обробку даних здійснювали на ПЕОМ.

Загальноклінічне обстеження містило всі обов’язкові клінічні методи акушерського обстеження (Наказ № 620 МОЗ України) і було доповнене дослідженням показників ПОЛ та АОЗ.

Для оцінки стану ФПК використали ультразвукову фето- та плацентографію, кардіотокографічний моніторинг плода, морфологічне дослідження плацент.

Ультразвукове сканування здійснювали за допомогою апарату “Алока-ССД-260” (Японія) у масштабі реального часу. Дослідження проводили у терміни 34-40 тижнів вагітності, воно полягало у загальноприйнятих фетометричних показниках – біпарієтальний та лобно-потиличний розміри голівки, середній діаметр грудної клітки та живота, довжину стегнової кістки, співвідношення цих показників, передбачувану масу плода за рекомендаціями А.Н. Стрижакова та співавт., (1990). Товщину, локалізацію плаценти та об’єм навколоплідних вод визначали за загальноприйнятою методикою, ступінь зрілості плаценти – за P. Grannum et al. (1989). Біофізичний профіль плода визначали за шкалою A. Vintzileos et al. (1987) у модифікації І.С. Сидорової, І.О. Макарова (2000).

Кардіотокографічне дослідження проводили за допомогою фетального біомонітору OXFORD Sonicaid (Великобританія) в терміни 34-40 тижнів вагітності впродовж 30 хвилин з визначенням показників серцевої діяльності: базального ритму, частоти та амплітуди осциляцій, акцелерацій, децелерацій. Оцінку функціонального стану плода проводили за шкалою W. Fischer et al. (1979) у модифікації І.С. Сидорової, І.О. Макарова (2000).

Морфологічні зміни в плацентах вивчили за допомогою загальноприйнятих методів фарбування препаратів гематоксилін-еозином.

Дослідження функції зовнішнього дихання проводили за допомогою спірографа СГ-1м.

Клінічне дослідження стану новонародженого складалося з оцінки антропометричних даних та оцінки за шкалою V. Apgar (1965) на першій та п’ятій хвилинах життя, а також клінічного дослідження перебігу раннього неонатального періоду.

Отримані в результаті досліджень дані обробляли методом варіаційної статистики з використанням статистичних програм “Microsoft Windows” для персонального комп’ютера. При цьому розраховували середню арифметичну (М), середнє квадратичне відхилення (s), стандартну помилку середньої арифметичної (m). Достовірність різниць між окремими групами досліджень визначали за критеріями Ст’юдента та хі-квадрату.

Результати досліджень та їх обговорення. У процесі роботи з’ясовано, що частіше вагітність у обстежених нами жінок наступала за негативних результатів на МБТ – 196 (79,0%). Позитивні результати обстеження на МБТ частіше спостерігали за кавернозної (66,7%), інфільтративної (30,8%) та диссемінованої (25,0%) формах туберкульозу легень. Залежно від форми туберкульозу легень обтяжений перебіг вагітності частіше ми спостерігали за кавернозного (83,3%), інфільтративнго (77,8%) та вогнищевого (69,3%) туберкульозу легень. Ускладнення під час вагітності за диссемінованого активного туберкульозу легень та туберкуломи легень спостерігали в 59,3% та 16,6% випадків відповідно.

Наші дані підтверджуються даними вітчизняних та зарубіжних дослідників, які підкреслюють високу частоту виникнення ускладнень перебігу вагітності у хворих туберкульозом. З літературних джерел відомо, що ускладнений перебіг вагітності у хворих активним туберкульозом легень спостерігається в 40,0-43,1% випадків, а згідно наших даних до 70%. Ми можемо засвідчити, що частота анемій вагітних у жінок із активним туберкульозом легень (30-60%), значно вища середньої в популяції, яка, за літературними даними, досягає 15-20%. Крім того, збільшення питомої ваги анемій вагітних І та ІІ ступеня у жінок без розпаду легеневої тканини, напевне, свідчить про ретельніше спостереження та проведення лікувально-профілактичних заходів у жінок 1-ї групи. Втім, анемія вагітних, діагностована в 1-й групі (на фоні розпаду легеневої тканини), важко піддавалася терапії. Збільшення частоти ускладнень вагітності у жінок з активним туберкульозом легень ми пов’язуємо з туберкульозною інтоксикацією та застосуванням туберкулостатиків, а також хронічною гіпоксемією на тлі деструктивних форм туберкульозу.

Ми виявили прямий корелятивний зв’язок між частотою загрози переривання вагітності та передчасними пологами у жінок з туберкульозом легень, частота яких значно переважає аналогічні показники в жінок контрольної групи.

Встановлена нами частота гестозів перевищує показники, наведені в літературі. Крім того, частота гестозів вагітних з активним туберкульозом легень в стадії розпаду значно перевищує загальнопопуляційний рівень.

Аналізуючи перебіг пологів, ми з’ясували, що ускладнений та патологічний перебіг пологів частіше всього виникав (100,0%) за кавернозної форми туберкульозу легень. Далі ідуть інфільтративна (88,5%) та вогнищева форми (81,8%). Рідше ускладнені пологи були у разі туберкуломи (66,7%) та диссемінованого (50,0%) туберкульозу легень.

Серед жінок, які народили через природні пологові шляхи, характер пологів розподілився наступним чином: у 1-й групі фізіологічними були 10 (21,74%), ускладненими 15 (32,60%), та патологічними 21 (45,66%) пологи. У 2-й групі фізіологічними були 34 (21,65%), ускладненими 40 (25,47%), та патологічними 83 (52,88%) пологів. У контрольній групі переважна кількість пологів були фізіологічними – 75 (72,12%), ускладненими 19 (18,26%), та патологічними 10 (9,62%). Встановлено, що основними чинниками, які зумовили необхідність проведення кесарева розтину, були аномалії пологової діяльності у вигляді слабкості пологової діяльності на тлі несвоєчасного вилиття навколоплідних вод, дискоординованої пологової діяльності, а також дистрес плода.

Серед чинників, які ускладнили І період пологів, достовірно переважає несвоєчасне вилиття навколоплідних вод у жінок 1 та 2 груп (23,91% та 21,01% відповідно), а також слабкість пологової діяльності, надмірна пологова діяльність та дистрес плода, показники яких перевищували в декілька разів показники пацієнток КГ.

Також встановлено достовірну перевагу ускладнень перебігу другого періоду пологів у жінок, хворих активним туберкульозом легень, а саме: дистресу плода, слабкості пологової діяльності та акушерського травматизму.

Більшу крововтрату у пологах та в ранньому післяпологовому періоді за деструктивних форм туберкульозу легень деякі автори пояснюють пологовим травматизмом, активацією фібринолітичної системи на фоні хронічного ДВЗ-синдрому, та впливом туберкульозної інтоксикації на скоротливість міометрію. З цим важко не погодитися, спираючись на отримані нами результати. Ми розглядаємо збільшення крововтрати у пологах та в ранньому післяпологовому періоді у вагітних, які хворіють активним туберкульозом легень, як результат запальних змін в плаценті та плідних оболонках, як специфічного, так і неспецифічного характеру. Отже, дефекти плацентарної тканини зумовили більш значні кровотечі, а також були показаннями для операцій ручної чи інструментальної ревізії порожнини матки в післяпологовому періоді у жінок з активним туберкульозом.

Проведені нами дослідження однозначно свідчать про те, що вагітних із активним туберкульозом легень необхідно відносити до групи підвищеного ризику. Необхідно врахувати, що розпад легеневої тканини при туберкульозі легень у вагітних збільшує ризик розвитку тяжких ускладнень вагітності та пологів.

Аналіз показників стану новонароджених говорить про наявність СЗРП у дітей, що народилися у жінок, хворих активним туберкульозом легень, та про наявність хронічної ПН у жінок, вагітність яких відбувалася на тлі туберкульозної інтоксикації, впливу протитуберкульозних засобів, анемії, та пізнього гестозу.

З метою вивчення адаптаційних можливостей плода у вагітних з активним туберкульозом легень виконано ряд обстежень, до яких увійшли: кардіотокографія (КТГ) плода (оцінка за W.Fisher et al., 1976), нестресовий тест (НСТ), КТГ та УЗД плода – біофізичний профіль плода (БПП) з оцінкою за A.Vintzileos (1987), що містив оцінку ступеня зрілості плаценти (P.A. Grannum et al., 1979). Характерною особливістю КТГ плодів у матерів з активним туберкульозом легень виявилася наявність децелерацій, які достовірно (р < 0,001) частіше виявлені у даній групі обстежених жінок. Сумарна оцінка плодів за Фішером склала в контрольній групі 8,6 ± 0,13 балів. Оцінка в основній групі – 7,2 ± 0,14 балів, що достовірно (р < 0,001) нижче, ніж в контролі, що свідчить про напруження компенсаторних реакцій плода та розвиток його дистресу.

Ми вважаємо, що перебіг вагітності на тлі туберкульозної інтоксикації та впливу протитуберкульозних засобів негативно відображаються на стані плода. В той же час, якщо дистрес плода зареєстровано в контрольній групі у 8,0 ± 5,4% випадків, то перебіг вагітності на тлі активного туберкульозу легень призводить до підвищення частоти реєстрації дистресу до 43,1 ± 8,8% випадків (р < 0,001).

Таким чином, аналіз результатів дослідження КТГ плодів у вагітних основної групи дає підстави стверджувати, що перебіг вагітності на тлі активного туберкульозного процесу в матері є фактором, який негативно впливає на внутрішньоутробний стан плода і потребує лікувально-профілактичних заходів з метою покращення перинатальних результатів.

Беручи до уваги те, що стан новонародженого є вагомим показником наслідків вагітності, ми простежили даний показник і виявили, що частота оцінки новонароджених у 8-10 балів за шкалою Апгар достовірно менше в основній групі порівняно з контролем (р < 0,001). Отже, збільшення частоти (р < 0,001) народження дітей у стані асфіксії різного ступеня тяжкості в жінок з активним туберкульозом легень вказує на недостатній розвиток і виснаження адаптаційних можливостей плода у даної категорії пацієнток.

Отримані результати дослідження БПП відображено в таблиці 1.

Таблиця 1. Показники БПП (за шкалою A.Vintzileos, 1987) у вагітних основної групи до лікування та контрольної групи

Обстежені групи	ЧСС після НСТ	ДРП	РП	ТП	ОНВ	ЗП	Загальна оцінка
Основна n= 44	1,03±0,12	1,18±0,08	1,38±0,1	1,62±0,09	1,49±0,07	1,1±0,15	8,11±0,32
КГ n= 23	1,76±0,10	1,7 ±0,10	1,67±0,1	2,0 ± 0,06	1,98±0,07	1,86±0,07	9,98± 0,21
р 2-1	<0,001	<0,001	<0,05	<0,01	<0,05	<0,01	<0,001

За активного туберкульозу легень у вагітних під час УЗД встановлено достовірно (<0,01) більш швидке дозрівання плаценти (порівняно з гестаційним терміном), кальциноз плаценти та маловоддя. Такі зміни слід розглядати як ознаки хронічної плацентарної недостатності.

Беручи до уваги дані літератури про те, що ступінь зрілості плаценти відображає стан плода, ми виконали дослідження показника ступеня зрілості плаценти у жінок з активним туберкульозом легень. Під час обстеження в строках 37-42 тижні вагітності ІІІ ступінь зрілості плаценти за фізіологічного її перебігу виявлена нами в 48,0 ±9,9% випадків. Це свідчить про те, що ІІІ ступінь зрілості плаценти в строках вагітності 37-42 тижні за фізіологічного її перебігу є нормальним явищем, і не потребує від акушерів спеціальних заходів впливу на подальший перебіг вагітності та спосіб розродження.

Частота виявлення ІІІ ступеня зрілості плаценти на тлі дегенеративних її змін (дистрофічні зміни в плаценті характеризуються зменшенням товщини плаценти, появою гіперехогенних структур у зоні хоріальної пластини, потовщення та гіперехогенність плацентарних перегородок, кісти плаценти) достовірно (р<0,001) зростала під час обстеження жінок основної групи, що свідчить про негативний вплив активного туберкульозу легень на вагітність, а саме стан плацентарної тканини і, як наслідок, на стан плода та новонародженого. Виявлені нами морфологічні зміни в плацентах жінок, що хворіють на активний туберкульоз легень, відповідають порушенню матково-плацентарного кровообігу, а з урахуванням плацентарно-маткової дисфункції (варіант порушення дозрівання ворсин і варіант гіповаскуляризованих ворсин хоріона) мають причинний зв’язок з розвитком дистресу плода.

Загальна оцінка даних БПП за шкалою A.Vintzileos (1987) у разі фізіологічного перебігу вагітності становила 9,98±0,21 бали, що підтверджується наслідками пологів для плоду. Зниження (р<0,001) загальної оцінки плодів за БПП в основній групі порівняно з контрольною проявилося у зростанні кількості (р<0,001) народження дітей в стані асфіксії середнього ступеня.

Наші дослідження дають підстави констатувати суттєву відмінність між показниками БПП пацієнток основної та контрольної груп, що свідчить про зниження компенсаторних можливостей плода у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, і вказує на доцільність проведення у них дослідження БПП, оскільки він найдостовірніше відображає ступінь плацентарної недостатності. Висока чутливість та специфічність тестів пояснює необхідність визначення маркерів хронічного (ОНВ, ЗП) та гострого (НСТ за ЧСС, ДРП, РП) порушень стану плода.

Враховуючи значний вплив бронхо-легеневого апарату на забезпечення організму киснем, ми дослідили стан функції зовнішнього дихання вагітних з туберкульозом легень, оскільки це найінформативніший спосіб встановлення функціональної спроможності легень. Цей метод дослідження дає можливість виявити дихальну недостатність задовго до появи перших її клінічних проявів, а також встановити тип, характер, ступінь недостатності, простежити динамічні зміни функції апарату зовнішнього дихання в процесі розвитку захворювання і під впливом лікування. Тому дослідження функції системи зовнішнього дихання має велике значення в комплексному обстеженні пацієнток, хворих активним туберкульозом легень.

Нами з’ясовано, що в І половині вагітності у хворих на активний туберкульоз легень знижені такі важливі параметри як ХОД, ЖЄЛ, МВЛ та ОФВ₁. Вірогідно (p>0,05) не відрізняються від показників здорових вагітних ДО, ФЖЄЛ та швидкість видиху. Таким чином, у хворих спостерігається певне зменшення як об’ємних параметрів легень (ЖЄЛ, МВЛ), так і бронхіальної прохідності (ОФВ₁). Оскільки такі показники бронхіальної прохідності як швидкість видиху та ФЖЄЛ не змінені, а ОФВ₁ у хворих знижена більшою мірою, ніж ЖЄЛ (відповідно на 14,4 та 12,6%), але ще значніше зменшена МВЛ (на 18,3%), можна стверджувати, що у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, у І половині вагітності має місце помірна дихальна недостатність змішаного типу.

Особливо слід зазначити, що таке істотне зниження МВЛ свідчить про втрату легеневою тканиною нормальної еластичності, здатності до розтягнення, і обмежує резервні можливості апарату зовнішнього дихання хворих. Погіршення бронхіальної прохідності, що має субклінічний характер, може пояснюватися незначним набряком слизової оболонки бронхів і підвищенням тонусу їх гладких м’язів. Порівняння даних обстежень вагітних з наявністю та відсутністю розпаду легеневої тканини встановило, що основні показники (ЖЄЛ та ОФВ₁) у І половині вагітності в цих двох підгрупах достовірно не відрізняються. Але, на нашу думку, така „рівність” має уявний характер, тому що досягається неекономічним, хибним шляхом. Знижений ДО з високою ЧД роблять альвеолярну вентиляцію нераціональною, оскільки значна частина повітря, що видихається, циркулює у межах так званого мертвого простору і тому не бере участі у газообміні.

Дослідженням встановили, що в ІІ половині вагітності показники функції зовнішнього дихання у жінок з активним туберкульозним процесом в легенях ще більше знижуються порівняно зі здоровими. Аналізуючи дані показників І та ІІ підгруп основної групи відзначимо, що ЖЄЛ у пацієнток І групи становить 76,18%, другої - 71,14%, за показників у контрольній групі 79,10%. Стан бронхіальної прохідності оцінювали за динамічними показниками спірограми (ФЖЕЛ та МВЛ). Помітної різниці в зниженні ФЖЕЛ у вагітних обох досліджуваних груп ми не встановили. У пацієнток першої групи цей показник був занижений до 2,31 л, а другої - до 2,28 л (контрольна група – 2,19 л). МВЛ знижувалася таким чином: у пацієнток без розпаду легеневої тканини - до 64,39%, з розпадом - 59,63% (контрольна група – 72%). Вочевидь, сам туберкульозний процес в легенях сприяє бронхіальній обструкції, зумовлюючи зниження величин ФЖЄЛ та МВЛ.

Рестриктивну недостатність спостерігали відносно рідко у пацієнток обох груп (9-12%). Проте обструктивну недостатність вентиляції спостерігали у 73-76% вагітних, хворих активним туберкульозом легень. Нормальні показники зовнішнього дихання у цих вагітних траплялися порівняно рідко (12-18%).

Таким чином, дослідження вентиляційної функції легень виявило, що її порушення переважно зумовлені процесом у паренхімі легень. Порівняно більш виражені ці зміни у пацієнток, хворих на активний туберкульоз легень з розпадом легеневої тканини.

Для з’ясування прогностичного і клінічного значення порушень функції зовнішнього дихання для перебігу та наслідків вагітності, аналізовано частоту прееклампсії, дистресу плода, затримки внутрішньоутробного розвитку плода, плацентарної недостатності та передчасних пологів і рівень основних параметрів у ІІ половині вагітності обстежених жінок. За такі параметри було обрано ЖЄЛ як основний об’ємний показник бронхо-легеневої системи у стані спокою, МВЛ як показник функціональної здатності апарату зовнішнього дихання і ОФВ₁ як основний показник бронхіальної прохідності. З’ясовано, що існує пряма залежність між збільшенням частоти зазначених ускладнень вагітності та поглибленням зрушень функції зовнішнього дихання. Отже, можна стверджувати, що істотне заниження кожного, а тим більше усіх вивчених параметрів функції зовнішнього дихання, обумовлює хронічну прогресивну гіпоксію організму вагітної жінки та розвиток у неї легенево-серцевої недостатності. Враховуючи, що під час туберкульозу є інші вагомі чинники, які спричиняють гіпоксію, правильніше стверджувати, що погіршення функції зовнішнього дихання поглиблює вже наявну гіпоксію, тим самим провокуючи цілу низку ускладнень перебігу та наслідків вагітності. Таким чином, заниження параметрів функції зовнішнього дихання, характерне для вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, особливо з наявністю розпаду легеневої тканини, є фактором підвищеного ризику ускладненого перебігу вагітності та пологів для матері та новонародженого.

На основі проведеного дослідження ми вважаємо, що аналіз функції зовнішнього дихання у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень вкрай необхідний для прийняття рішення про можливе виношування вагітності, вибору раціональної терапії туберкульозу, ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Узагальнюючи дані, отримані на попередніх етапах досліджень, встановлено зрушення, що призводять до гіпоксичного стану в організмі та ускладнень перебігу вагітності. Нами висловлене припущення, що зміни бронхо-легеневого апарату, системи мати-плацента-плід та інтенсивний режим хіміотерапії туберкульозного процесу значною мірою впливають на стан системи ПОЛ-АОЗ, тому виявлення зрушень цієї ланки гомеостазу допоможе на більш ранніх етапах ведення вагітності застосувати ряд профілактично-лікувальних заходів з метою профілактики таких ускладнень як пізній гестоз, передчасні пологи, ХПН, СЗРП та оптимізувати курс хіміотерапії активного туберкульозу легень.

Для досягнення поставленої мети виконано дослідження особливостей процесів ПОЛ та АОЗ у вагітних, хворих активним туберкульозом легень, до та після проведення корекції виявлених зрушень.

Аналіз отриманих результатів показав, що у вагітних, хворих на активний туберкульоз, має місце виражена активація процесів ПОЛ порівняно із пацієнтками контрольної групи. Визначаючи загальний вміст дієнових кон’югат, ми встановили його зростання у вагітних, хворих активним туберкульозом легень на 64,5%. Не виключено, що виявлене достовірне підвищення рівня дієнових кон’югат з підвищеною радикальною активністю є одним із факторів, що бере участь в патогенезі мікроангіопатій, зокрема в плаценті. В процесі вивчення стану антиоксидантного захисту вагітних, хворих активним туберкульозом легень, встановлено, що значна активація процесів ПОЛ відбувається без адекватного підвищення активності АОЗ, як це має місце за фізіологічного перебігу вагітності. Зокрема, активність каталази становила 10,48±0,18 мкат/л у вагітних, хворих активним туберкульозом легень, проти 23,12±0,11 мкат/л (р<0,05) у вагітних контрольної групи.

Беручи до уваги те, що вільні радикали здатні самостійно викликати бронхоконстрикцію, а гістамін, внаслідок зміненої нейтрофільної реакції на нього, викликає продукцію вільних радикалів, ми схильні констатувати формування у вагітних, хворих активним туберкульозом легень, замкненого патологічного кола.

Таким чином, у вагітних жінок із активним туберкульозним процесом в легенях знижується антиокислювальний резерв організму та інтенсифікуються процеси ПОЛ. Зрив антиоксидного захисту зумовлює розвиток синдрому пероксидації, що характеризується посиленим ушкодженням мембран, інактивацією і трансформацією ферментативних систем, нагромадженням інертних продуктів полімеризації, пригніченням поділу клітин. Збільшення кількості малонового діальдегіду, який має мембранотоксичні властивості, зумовлює ушкодження клітин і погіршує забезпечення їх киснем, що, у свою чергу, призводить до розвитку гіпоксії в організмі матері та плода, і, як наслідок, безпосередньо впливає на стан плода та новонародженого, наслідки пологів, перинатальні результати.

В останні роки розроблені та продовжують вдосконалюватися різноманітні методи корекції зрушень фетоплацентарного комплексу та системи ПОЛ-АОЗ, однак проблема далека від свого остаточного вирішення, особливо у жінок, вагітність яких розвивається на тлі активних форм туберкульозу легень.

Розробка лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на покращення загального стану, стану ФПК, змін системи ПОЛ-АОЗ у вагітних, що хворіють активним туберкульозом легень, здійснювалася з урахуванням виявлених на попередніх етапах дослідження патогенетичних особливостей виникнення розладів ФПК, функції зовнішнього дихання та біохімічних зрушень у даного контингенту вагітних. Розраховувати на оптимальну корекцію можна лише у разі комплексних лікувально-профілактичних заходів, метою яких є покращення гемоциркуляції (як у ФПК, так і в організмі в цілому) шляхом призначення препаратів з антиоксидантним, протизапальним, імуностимулювальним, венотонічним, ангіопротекторним, реологічним, вазодилятувальним та антигіпоксичним ефектами, а також таких, що сприяють активізації адаптаційно-гомеостатичних реакцій організму.

Розроблені та впроваджені лікувально-профілактичні заходи ведення вагітних із активним туберкульозом легень показали ефективнішу дію порівняно зі стандартними схемами. Відмінність запропонованої нами схеми лікувально-профілактичних заходів полягає в патогенетичній обґрунтованості та системній спрямованості дії тіотріазоліну та вобензиму на тлі протитуберкульозної терапії.

Ефективність запропонованої схеми полягала у підвищенні передусім рівня компенсаторних можливостей плодів у жінок, які отримували запропонований нами комплекс. За даними КТГ, стан плодів після лікування в основній групі був значно кращим, ніж в контрольній. Так, сумарна оцінка плодів за Фішером у контрольній групі становила 7,8±0,13 балів, а в основній - 8,7±0,11, в той час, коли до лікування цей показник становив 7,2±0,14 балів. Загальна оцінка БПП за A.Vintzileos в основній групі становила 9,77±0,22 балів, а в контролі 8,64±0,36 балів проти 8,11±0,32 балів до проведеного лікування.

Запропонований нами метод впливу на стан системи ПОЛ-АОЗ дав змогу зменшити кількість продуктів ПОЛ в організмі пацієнтки та, певною мірою, відновити баланс в системі ПОЛ-АОЗ: після проведеного лікування значно понизився патологічно високий рівень малонового діальдегіду (до 3,96 мкмоль/л), дієнових кон’югат (до 3,42 мкмоль/л), збільшилася активність каталази (до 17,65 мкат/год/л) та вміст альфа-токоферолу (до 15,21 мкг/мл).

Отримані дані були підтверджені нами після пологів за результатами стану новонароджених. Дані оцінки новонароджених за шкалою Апгар у групі жінок, що отримували нашу схему лікування, підтверджують його ефективність у профілактиці ПН. Новонароджені в даній групі достовірно частіше (р < 0,01) народжувались з оцінкою за Апгар 8-10 балів (11,3% проти 7,1%) і достовірно менше (р < 0,05) у стані асфіксії – 32,7% проти 48,9% відповідно (рис. 1).

Рис. 1. Показники стану новонароджених за шкалою Апгар

Примітка: * - різниця достовірна між КГ та основною групою після лікування (р<0,05);

 Таким чином, нашими дослідженнями встановлено, що активний туберкульоз легень у вагітних є фактором підвищеного ризику ускладненого перебігу вагітності та пологів для матері та новонародженого. Виявлено негативні зрушення функції зовнішнього дихання, в фето-плацентарному комплексі та системі ПОЛ-АОЗ. Проведений аналіз результатів вагітності у хворих активним туберкульозом легень, які отримували запропоноване нами лікування, свідчить про клінічну ефективність останнього.

Усе викладене вище дає підставу рекомендувати комплекс профілактично-лікувальних заходів для вагітних з активним туберкульозом легень для широкого застосування в протитуберкульозних закладах, жіночих консультаціях та акушерських стаціонарах для поліпшення результатів вагітності в цього контингенту хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової задачі обґрунтування та розробка комплексу лікувально-профілактичних заходів, що істотно поліпшують перебіг вагітності та стан плода у разі активного туберкульозу легень.

1. Найбільш частими ускладненнями вагітності у жінок з активними формами туберкульозу легень є анемія, гестоз, загроза переривання вагітності та загроза передчасних пологів. Пологи частіше ускладнюються несвоєчасним вилиттям вод, аномаліями пологової діяльності, дистресом плода.

2. Характерною особливістю КТГ плодів у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, є наявність варіабельних децелерацій. Сумарна оцінка КТГ за Фішером становить 7,2±0,14 бали, що достовірно нижче, ніж в контролі (8,6±0,13 балів), і свідчить про напруження компенсаторних реакцій плоду та розвиток його дистресу. Загальна оцінка даних БПП становить 8,11±0,32 балів (проти 9,98±0,21 балів у здорових жінок контрольної групи) та достовірне збільшення частоти виявлення ІІІ ступеня зрілості плаценти на тлі її дегенеративних змін, а саме – у 87,5%±5,8% випадків свідчить про негативний вплив активного туберкульозу легень на перебіг вагітності.

3. Для вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, характерне зниження параметрів функції зовнішнього дихання, що обумовлює хронічну респіраторну гіпоксію організму вагітної жінки та розвиток у неї легенево-серцевої недостатності є фактором підвищеного ризику ускладненого перебігу вагітності та пологів для матері та дитини.

4. У вагітних жінок із активним туберкульозним процесом легень відзначається зниження антиокислювального резерву організму та інтенсифікація процесів ПОЛ, що призводить до розвитку тканинної гіпоксії в організмі матері та плода.

5. Розроблені та впроваджені лікувально-профілактичні заходи дозволяють покращити наслідки вагітності та пологів у пацієнток з активним туберкульозом легень, а саме знизити в 1,42 рази частоту пізніх гестозів, кількість передчасних пологів в 1,33 рази. У 1,46 рази зменшилася кількість СЗРП. Впровадження лікувально-профілактичного комплексу дозволило нам знизити кількість оперативних методів розродження з приводу дистресу плода, зокрема кесаревих розтинів в 1,28 рази, накладання акушерських щипців або вакуум-екстрактора в 1,33 рази. Новонароджені достовірно частіше (р<0,01) народжувались з оцінкою за Апгар 8-10 балів (11,3% проти 7,1%) і достовірно менше (р<0,05) у стані асфіксії – 32,7% проти 48,9% відповідно.

Практичні рекомендації

1.         Вагітних з активними формами туберкульозу легень слід відносити до групи високого ризику розвитку ускладнень вагітності, що вимагає ранньої постановки на диспансерний облік, ретельного спостереження, яке має містити оцінку функції зовнішнього дихання, БПП, показники системи ПОЛ-АОЗ.

2.         Своєчасно здійснювати консультації вагітних у спеціалізованих відділеннях з метою уточнення тактики ведення вагітності, діагностики та профілактики мимовільного переривання вагітності та передчасних пологів, геморагічних ускладнень у пологах та в післяпологовому періоді.

3.         Профілактику анемії вагітних у разі активного туберкульозу легень слід здійснювати з першого триместру вагітності.

4.         Своєчасно проводити тести функціональної діагностики гестозів та здійснювати їх профілактику в критичні строки розвитку плода.

5.         У критичні строки розвитку вагітності чи при виявленні зрушень під час обстеження доцільно вдаватися до профілактично-лікувальних заходів шляхом призначення препаратів з антиоксидантним, протизапальним, імуностимулювальним, венотонічним, ангіопротекторним, реологічним, вазодилятувальним та антигіпоксичним ефектами. Рекомендуємо використовувати “Вобензим” та “Тіотриазолін”. Препарати застосовують шляхом перорального прийому: вобензим по 3 драже 3 рази на добу за 30хв. до вживання їжі протягом 10 діб; тіотриазолін по 1 таблетці (100мг) тричі на день. Запропонований комплекс рекомендовано використовувати впродовж 10 діб у терміни 12-16, 26-28 та 36-40 тижнів вагітності.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

 

1.         Голяновський О.В., Сенчук А.Я., Берестовий О.О., Шупік В.І., Базелюк О.М. Вагітність, пологи та стан новонароджених у жінок із різними формами активного туберкульозу легень // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2000. - Серія “Медицина”. - Випуск 12. - С. 197-199. Дисертантом виконано набір клінічного матеріалу, статистичний аналіз, підготовлено статтю до друку.

2.         Базелюк О.М., Стадник Л.В. Біофізичний профіль плода у жінок з активною формою інфільтративного туберкульозу легень // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2005. - Випуск 14, кн. 3. - С. 151-154. Дисертант виконав набір клінічного і морфологічного матеріалу, аналіз та узагальнення матеріалу, статистичну обробку, написав статтю.

3.         Базелюк О.М. Стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту в організмі вагітної, хворої на активний туберкульоз легень // Вісник наукових досліджень. - 2006. - № 2. - С. 111-113.

4.         Сенчук А.Я., Голяновський О.В., Стаднік Л.В., Базелюк О.М. Профілактика та лікування туберкульозу легень у вагітних та породіль // Збірник матеріалів науково-практичної конференції “Медико-соціальні аспекти боротьби з туберкульозом. Досвід КМДА”.- 2001. - С. 107-108. Дисертантом здійснено набір клінічного матеріалу, статистична обробка, підготовлено статтю до друку.

5.         Базелюк О.М. Стан функції зовнішнього дихання у вагітних з активним туберкульозом легень // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. - К., 2004. – С. 387-390.

6.         Базелюк О.М., Сенчук А.Я. Особливості стану функції зовнішнього дихання у вагітних з активним туберкульозом легень // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. - К., 2007. – С. 20-23. Дисертант виконав набір клінічного матеріалу, здійснив аналіз та статистичну обробку, оформлення статті.

7.         Базелюк О.М., Сенчук А.Я. сучасні підходи до профілактики ускладнень вагітності в жінок з активним туберкульозом легень // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю. – Чернівці, 2007. - С. 6-12. Дисертантом набрано клінічний матеріал, аналізовано, узагальнено та статистично оброблено дані, розроблено, обґрунтовано та впроваджено метод профілактики ускладнень, оформлено статтю).

8.         Сенчук А.Я., Голяновський О.В., Артамонов В.С., Мельник В.П., Базелюк О.М. Ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у хворих на туберкульоз легень (методичні рекомендації). К., 2001. Дисертант здійснив ретроспективний аналіз, прийняв участь у розробці алгоритмів обстеження та лікування пацієнток, підготовці до друку.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯБАЗЕЛЮК ОЛЕГ МИХАЙЛОВИЧ УДК 618.3-06:616.24-002.5„ОПТИМІЗАЦІЯ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ У ЖІНОК, ХВОРИХ НА АКТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ”1

 

• 14:21 05 Июля 2016
  Российско-китайский медуниверситет откроет магистерскую программу по TCM
• 01:21 05 Июля 2016
  На форуме МГУ Россия и Китай обсудят научно-образовательное сотрудничество
• 11:00 04 Июля 2016
  Реморенко: "ЕГЭ-туризм" в России сходит на нет
• 10:52 04 Июля 2016
  Летняя российско-австрийская школа откроется в Москве
• 15:31 01 Июля 2016
  В СПбГУ могут воссоздать географический факультет

Заказать уникальную работу