База знаний студента. Реферат, курсовая, контрольная, диплом на заказ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-Я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

(зав. кафедрой – профессор Чичко М.К.)

«ОРИ: острый ринофарингит, острый обструтивный бронхит»

МИНСК, 2008

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

1.         Фамилия, имя, отчество: Гальцова Анастасия Александровна

2.         Возраст, дата рождения: 3.5 года(22.08.2000 г. рождения)

3.         Домашний адрес: ул. Лынькова, 12-1-116

4.         Профессия, должность и место работы родителей:

мать Лариса Александровна, 26 год, зав.складом в\ч №14860; отец Геннадий Михайлович, 29 лет, ТД – водитель.

5.         Дата поступления: 07.10.2008г.

6.         В стационар направлен: 20 детская поликлиника

7.         Диагноз направившего учреждения: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

8.         Диагноз при поступлении: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

9.         Клинический диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

10.      Окончательный диагноз:

11.      а) основное заболевание: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

б) осложнения основного заболевания: нет.

в) сопутствующее заболевание: нет.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

 

При поступлении со слов матери жалобы на: кашель, затруднённое дыхание.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Заболевание началось остро, 1.10.2008г. когда поднялась  температура тела до 37.7град., появился кашель, насморк. 06.10.2008 появилась одышка эксператорного типа. Участковым педиатром была направлена в стационар для лечения.

Под влиянием проводимой терапии наблюдается значительное улучшение состояние.

Контакт с инфекционным лицом отрицает.

Заключение по анамнезу заболевания: учитывая жалобы больной, анамнез заболевания, его длительность, - можно предположить острую респираторную инфекцию.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(ANAMNESIS VITAE):

1.          мать Лариса Александровна, 26 год; отец Геннадий Михайлович, 29 лет.

Состояние здоровья удовлетворительное.

Вредные привычки у членов семьи отсутствуют.

Схема родословной:

          I

          II

          III

2.          В семье один ребёнок – болен.

3.          В семье мать работает зав.складом в в\ч №14860, отец работает в транспортном депо водителем. Материальные условия удовлетворительные (общий бюджет семьи достаточен для нормального питания и воспитания одного ребёнка).

4.          Ребенок родился  1м по счёту от 1й беременности.

5.          У матери роды протекали нормально.

6.          Ребенок закричал сразу.

7.          Вес при рождении 3400 г, рост 53 см.

8.         К груди приложили сразу после родов, ребенок взял грудь хорошо.

9.         Остаток пуповины отпал на 4е сутки.

10.       Физиологической желтухи, физиологической потери веса не было.

11.       Развитие моторики ребёнка: сидит с 5 мес, ползает с 6 мес, ходит с 9 мес.

12.       Нервно-психическое развитие: соответствует полу и возрасту.

13.       Нарастание веса и роста в пределах возрастной нормы.

14.       Вскармливание естественное до 3-х месяцев.

15.        Сон обычный, аппетит нормальный.

16.       Перенесённые заболевания: ОРЗ.

17.       Профилактические прививки проводились по возрасту.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

 

1.         Аллергических заболеваний у родственников не выявлено.

2.         Первый год жизни кожа была чистой, без патологических элементов.

3.         Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было.

4.         В доме домашних животных нет.

5.         Питание матери во время беременности нормальное.

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

 

1. Жилищные условия: отдельная квартира. Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветривается, хорошо отапливается в холодное время года.

2. Ребенок детские учереждения  посещает – дет.сад.

3. Ребенок имеет достаточно белья, одежду по сезону, отдельную  кровать.

4. Купается регулярно 3 раза в неделю.

6.         За ребенком ухаживает мать и отец.

7.         Прогулки систематические, ежедневные.

РЕЖИМ ДНЯ

 

7.00-7.15 - встает, умывается, чистит зубы, заправляет постель

7.15-7.25 - делает зарядку

7.25-7.40 - 1-ый завтрак

7.40-7.55 - сборы и дорога в дет.сад.

8.00-10.45 - 1-ая половина учебного дня

10.45-11.00 - 2-ой завтрак

11.00-11.30 - прогулка

11.30-12.15 - 2-ая половина учебного дня

12.15-13.30 - отдых (играет со сверстниками)

13.30-14.00 - обед

14.00-17.00 - прогулка

17.00-17.20 - полдник

17.20-19.00 - помогает матери по дому или гуляет во дворе

19.00-21.00 - смотрит телевизор

21.00-21.30 - умывается, чистит зубы и ложится спать

21.00-7.00 - сон.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

(STATUS PRАESENS):

Общее состояние средней тяжести. Положение в постели активное. Ребенок активный. Сознание ясное. Температура тела 36,6С.

Физическое развитие:

Длина тела - 103 см

Масса тела - 17 кг

Оценка физического развития по центильным таблицам:

Развитие ребенка среднее гармоничное.

КОЖА

Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чистые.

Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой - 6 мм, над остью подвздошной кости - 7 мм, над трицепсом - 9 мм, над бицепсом - 4 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки в норме. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.

ЛИМФОУЗЛЫ:

Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.

МЫШЦЫ:

 

Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила - достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном  и пассивном движении отсутствует.

КОСТНАЯ СИСТЕМА:

Форма головы округлая, швы и роднички закрыты. Количество зубов: 20, все молочные.

Искривлений конечностей нет. Форма суставов  не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные пальцы отсутствуют.

Искривления позвоночника не выявлено.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

Грудная клетка: форма нормостеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании  участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. Голос чистый. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания - 36 дыхательных движений в минуту.  Незначительные выпячивания межреберных промежутков.

Данные пальпации: голосовое дрожание в норме.

Данные сравнительной перкуссии: одинаковый легочной звук в обоих лёгких.

Данные аускультации: дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие(свистящие) хрипы на вдохе и выдохе.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Частота пульс -- 102  ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый  на обеих лучевых артериях. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок не виден, сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 4-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его площадь 1 см², толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия: левая граница относительное тупости сердца:

В 4-ом межреберье по среднеключичной линии.

Аускультация сердца: тоны ясные, ритм сердечных сокращений правильный, шумы не прослушиваются. Пульс ритмичный, удовл. Наполнения и напряжения. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст.

Ортоклиностатическая проба:

	Частота пульса, уд/мин	АД, мм рт.ст.
В положении лежа	102	100/60
В положении стоя	118	110/60

Результат: реакция адекватная.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, обложен белым налётом; зубы санированы , зев умеренно гиперемирован. Слизистая оболочка глотки  гиперемирована. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.

Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха - ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, примерно 1 раз в 1 день, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

 

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ  СЕКРЕЦИИ:

 

Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

 

Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 10 и более часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

 

Зрение и слух не нарушены. Речь правильная, произношение четкое. Ребенок хорошо удерживает равновесие, адекватно реагирует на запах, правильно называет вкус наносимых на язык веществ. Чувствительность кожи сохранена.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Общий анализ крови от 07.10.08 г.:

          эритроциты - 4,4 х 10¹²/л

          гемоглобин - 128 г/л

          ЦП - 0,81

          Гематокрит – 38,9

          Тромбоциты – 291 х 10⁹/л

          лейкоциты - 11,5 х 10⁹/л

                   юные – 0%

                   эозинофилы - 2%

                   палочкоядерные -4%

                   сегментоядерные - 66%

                   лимфоциты - 27%

                   моноциты - 1%

СОЭ - 10 мм/час

Заключение: норма.

Анализ мочи от 07.10.08 г.:

цвет - соломенно-желтый

реакция - нейтральная

удельный вес - 1025

прозрачность - прозрачная

белок, сахар - нет

плоский эпителий - нет

лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Заключение: в пределах нормы.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

У детей возбудителями чаще являются РС-вирус, парагриппа 3-го типа, ЦМВ, риновирусы, гриппа, аденовирусы, кори, микоплазма. Предрасполагающие факторы – охлаждения или перегревания, загрязнённый воздух, пассивное курение. Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дых.путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии, могут вызывать поражения нервных проводников и ганглиев, чем нарушают нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику. Сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отёком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов.

ОБОСНОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И

СИНДРОМОВ.

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть:

·           жалобы на момент поступления: кашель, затруднённое дыхание.

·            данные из анамнеза заболевания: Заболевание началось остро, 1.02.2004г. когда поднялась  температура тела до 37.7град., появился кашель, насморк. 06.02.04 появилась одышка эксператорного типа.

·            данные объективного исследования: Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании  участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. При аускультации дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие (свистящие) хрипы на вдохе и выдохе, можно предположить у больной следующий диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

1.          Пневмония : наличие дыхательной недостаточности, стойкость лихорадки, очаговость поражения лёгких (укорочение перкуторного тона, наличия постоянных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов). В сомнительных случаях – рентгенография легких (определяется очаг поражения).

2.          Астматический бронхит : наличие аллергических болезней у членов семьи, анамнестические данные, указывающие на аллергический диатез у ребёнка, связь приступа удушья с неинфекционным фактором, нормальная температура тела. Положительный клинический эффект на введение адреналина, эуфиллина.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

 

основное заболевание: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

 осложнения основного заболевания: нет.

 сопутствующее заболевание: нет.

ДНЕВНИК

 

Дата	Состояние ребенка	Назначения
7.10.08г.	Состояние ребенка соответствует тяжести заболевания. Температура тела 36.6С. Жалобы на: кашель частый с мокротой, затруднённое дыхание. Пульс 102 ударов в минуту, ЧД - 36 в минуту, АД - 100/60 мм рт.ст.. Дыхание жесткое. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Диета №15 Режим постельный Rp.: Mucaltinum 0.05  D.S.:по одной таблетке 2 раза в день. Rp.: Species pectoralis №3 D.S. по ½ стакана 2 раза в день. Rp.: Sir. Lasolvani 0.3%-100 ml. D.S. по столовой ложке 3 раза в день. Rp.: Dr. «Hexavitum» N50 D.S. по 1 драже 1 раз в день.
17.10.08г.	Состояние ребенка удовлетворительное. Температура тела 36,6С. Жалоб нет. Пульс 98ударов в минуту, ЧД - 28 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст.. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Rp.: Mucaltinum 0.05  D.S.:по одной таблетке 2 раза в день. Rp.: Species pectoralis №3 D.S. по ½ стакана 2 раза в день. Rp.: Sir. Lasolvani 0.3%-100 ml. D.S. по столовой ложке 3 раза в день. Rp.: Dr. «Hexavitum» N50 D.S. по 1 драже 1 раз в день.

У детей возбудителями чаще являются РС-вирус, парагриппа 3-го типа, ЦМВ, риновирусы, гриппа, аденовирусы, кори, микоплазма. Предрасполагающие факторы – охлаждения или перегревания, загрязнённый воздух, пассивное курение. Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дых.путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии, могут вызывать поражения нервных проводников и ганглиев, чем нарушают нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику. Сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отёком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов.

Клиническая картина: повышение температуры, явление ринита, фарингита. Основной симптом – кашель, с начала сухой, затем влажный. При аускультации – сухие, затем влажные среднепузырчатые хрипы, дыхание жёсткое. При перкуссии ясный легочной звук с коробочным оттенком. Рентгенологически – симметричное усиление легочного рисунка. При обструктивном бронхите – резко удлинённый свистящий выдох, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, эмфизема.

Лечение: режим постельный в лихорадочный период и 2-3 дня после его окончания. В лихорадочный период обильное питьё, неспецифические противовоспалительные средства (парацетамол). Отхаркивающие средства (мукалтин, пертуссин). Грудные сборы, витаминотерапия. Физиотерапевтическое лечение (УВЧ, УФО).

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации.

Профилактика только не специфическая - 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и жилых помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.

ЭПИКРИЗ

 

Гальцова Анастасия Александровна, 3,5 года, поступила в стационар 07.10.08 с жалобами на кашель и затруднённое дыхание. Были проведены следующие анализы:

Общий анализ крови от 07.10.08 г.:

эритроциты - 4,4 х 10¹²/л

гемоглобин - 128 г/л

ЦП - 0,81

Гематокрит – 38,9

Тромбоциты – 291 х 10⁹/л

лейкоциты - 11,5 х 10⁹/л

          юные – 0%

          эозинофилы - 2%

          палочкоядерные -4%

          сегментоядерные - 66%

          лимфоциты - 27%

          моноциты - 1%

СОЭ - 10 мм/час

Заключение: норма.

Анализ мочи от 07.10.08 г.:

цвет - соломенно-желтый

реакция - нейтральная

удельный вес - 1025

прозрачность - прозрачная

белок, сахар - нет

плоский эпителий - нет

лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Заключение: в пределах нормы.

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть:

·           жалобы на момент поступления: кашель, затруднённое дыхание.

·            данные из анамнеза заболевания: Заболевание началось остро, 1.02.2004г. когда поднялась  температура тела до 37.7град., появился кашель, насморк. 06.02.04 появилась одышка эксператорного типа.

·            данные объективного исследования: Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании  участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. При аускультации дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие (свистящие) хрипы на вдохе и выдохе, был поставлен следующий диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

Назначено лечение: Rp.: Mucaltinum 0.05  D.S.:по одной таблетке 2 раза в день.

Rp.: Species pectoralis №3

D.S. по ½ стакана 2 раза в день.

Rp.: Sir. Lasolvani 0.3%-100 ml.

D.S. по столовой ложке 3 раза в день.

Rp.: Dr. «Hexavitum» N50

D.S. по 1 драже 1 раз в день.

Под влиянием проводимого лечения состояние больной существенно улучшилось. Больная выписана из стационара 18.02.04. Рекомендовано: соблюдать режим дня, правильное питание, избегать переохлаждений, контакта с инфекционными больными, закаливающие процедуры.

Использованная литература

1.         Н.П.Шабалов «Детские болезни» , Спб 2003.

2.         «Справочник по лечению детских болезней» под ред. Чичко М.К. Минск 20077.

3.         «Схема истории развития ребёнка» метод разработка 1-й кафедры детских болезней Минск 2002.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 1-Я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (зав. кафедрой – профессор Чичко М.К.) «ОРИ: острый ринофарин

 

• 14:21 05 Июля 2016
  Российско-китайский медуниверситет откроет магистерскую программу по TCM
• 01:21 05 Июля 2016
  На форуме МГУ Россия и Китай обсудят научно-образовательное сотрудничество
• 11:00 04 Июля 2016
  Реморенко: "ЕГЭ-туризм" в России сходит на нет
• 10:52 04 Июля 2016
  Летняя российско-австрийская школа откроется в Москве
• 15:31 01 Июля 2016
  В СПбГУ могут воссоздать географический факультет

Заказать уникальную работу