База знаний студента. Реферат, курсовая, контрольная, диплом на заказ

Реферат

Тема: Променеві ознаки захворювань печінки та жовчного міхура.

План

1. Променеві ознаки захворювань печінки

1.1      Симптом дифузного підвищення та зниження ехогенності паренхіми печінки

1.2      Показання та протипоказання до пункційної біопсії печінки під ультразвуковим контролем

1.3      Вогнищеві солідні ураження печінки

1.4      Ехінококоз печінки

2. Променеві ознаки захворювань жовчного міхура

2.1      Холелітіаз (жовчно-камяна хвороба)

2.2      Холецистит

3. Захворювання жовчних шляхів

4. Радіоімунний аналіз (РІА)

Висновок

Література

1. Променеві ознаки захворювань печінки

При дифузних ураженнях печінки на ультразвукових сканограмах виявляються неспецифічні дифузні зміни ехоструктури та ехогенності паренхіми печінки та збільшення розмірів органу - гепатомегалія (рівномірне або нерівномірне).

Основними причинами дифузних змін печінки є жирова інфільтрація, гострі та хронічні гепатити, цироз, метаболічні захворювання, дифузні форми первинного раку печінки, лімфом, метастазів.

1.1 Симптом дифузного підвищення та зниження ехогенності паренхіми печінки

Симптом дифузного підвищення ехогенності паренхіми печінки

Дифузна жирова інфільтрація - найчастіша причина ехогенної печінки. Накопичення жиру в печінці є неспецифічною реакцією на різні фактори, пов'язані з харчуванням (ожиріння, парентеральне харчування), токсичним впливом (алкоголь, кортикостероїди, цитостатики), метаболічними порушеннями (при цукровому діабеті, гіперліпідеміях, хворобах накопичення глікогену).

Ехографічними ознаками жирової інфільтрації є рівномірна гепатомегалія, дифузне рівномірне підвищення ехогенності паренхіми із збереженням однорідної ехоструктури, збіднення судинного малюнку за рахунок нечіткої візуалізації стінок внутрішньопечінкових розгалужень ворітної вени, знижена звукопровідність за рахунок послабленого проникнення ультразвуку через печінку.

Іншою причиною підвищення ехогенності паренхіми печінки може бути фіброз і цироз печінки, що найчастіше розвивається внаслідок хронічного вірусного ураження (вірусні гепатити В, С).

Ехографічна картина печінки при хронічному гепатиті та ранніх стадіях цирозу печінки неспецифічна. Нерідко печінка може виглядати незміненою, при тяжкому, тривалому перебігу звичайно визначається гепатомегалія, дифузне нерівномірне підвищення ехогенності паренхіми, її акустична неоднорідність за рахунок чергування ділянок підвищеної та зниженої ехогенності, збільшена акустична щільність стінок ворітної вени, зменшення діаметру печінкових вен, поступове збіднення судинного малюнку за рахунок погіршеної візуалізації дрібних і гілок ворітної вени та печінкових вен, зумовлене збільшенням ехогенності та неоднорідною ехоструктурою паренхіми печінки.

Специфічним ехосимптомокомплексом характеризується пізня стадія цирозу печінки. Він складається з наступних ехоознак: зменшення розмірів правої частки із збільшенням хвостатої частки; нерівний, бугристий контур печінки (вузлувата поверхня печінки); виражена гетерогенність ехоструктури печінки за рахунок чергування ділянок підвищеної, середньої та зниженої ехогенності; дифузне підвищення ехогенності паренхіми; деформація судинного малюнку різного ступеню; ознаки портальної гіпертензії: спленомегалія, збільшення діаметрів ворітної та селезінкової вен, портосистемні шунти - реканалізована пупкова вена в круглій зв'язці печінки, сплено-ренальні шунти, асцит .

Оскільки ультразвукові ознаки хронічного гепатиту та цирозу печінки часто не є специфічними, обов'язковим є застосування додаткових методів дослідження, включаючи біопсію печінки.

Симптом дифузного зниження ехогенності печінки

Найчастішою причиною гепатомегалії, що супроводжується рівномірним зниженням ехогенності паренхіми печінки, є гострий гепатит . Внаслідок зниження ехогенності, стінки гілок ворітної вени виглядають більш яскравими (ехогенними) – симптом, відомий під назвою „зоряне небо”. Досить часто виявляється рівномірне потовщення стінок жовчного міхура. Ультразвукове дослідження не відіграє суттєвої ролі в обстеженні хворих на гострий гепатит, проте воно допомагає виключити інші причини жовтяниці.

Іншими причинами дифузного зниження ехогенності паренхіми печінки є лейкемічна інфільтрація, застій в печінці внаслідок правобічної серцевої недостатності, СНІД, радіаційне ураження.

В табл.. наведені основні ультразвукові диференціально-діагностичні ознаки дифузних захворювань печінки.

1.2 Показання та протипоказання до пункційної біопсії печінки під ультразвуковим контролем

Морфологічна диференціація доброякісних та злоякісних утворень.

Морфологічна верифікація різних варіантів хронічного гепатиту, цирозу печінки.

Біохімічне та бактеріологічне дослідження вмісту порожнин з метою диференціації кіст, ускладнених гематом, абсцесів, пухлин із розпадом.

Визначення морфологічної природи патологічних процесів нез’ясованої етіології.

Контроль ефективності лікування за допомогою повторних пункцій.

Абсолютні протипоказання до пункції печінки:

Геморагічний синдром (рівень протромбіну нижче 50%, тромбопенія – кількість тромбоцитів менше 100х109/л);

Синдром порушення згортання крові;

Піддіафрагмальна гіперваскулярна пухлина,

Важкі супутні захворювання.

1.3 Вогнищеві солідні ураження печінки

Ця група складається із доброякісних та злоякісних уражень печінки.

Серед доброякісних солідних уражень печінки найчастіше зустрічаються гемангіома, доброякісна вузлова гіперплазія та аденома печінки.

80% первинних злоякісних пухлин печінки складають гепатоми (гепатоцелюлярний рак). Вторинне злоякісне ураження печінки виникає майже з будь-якої первинної пухлини.

Ехосеміотика солідних уражень печінки неспецифічна, за виключенням типових ехоознак капілярної гемангіоми, тому в переважній більшості випадків ультразвуковий метод є методом скринінгу з обов'язковим застосуванням додаткових методів променевого дослідження та біопсії.

Гемангіома печінки - найчастіша доброякісна пухлина печінки. Звичайно, вони є (випадковою знахідкою при ультразвуковому дослідженні печінки, не проявляються будь-якими клінічними симптомами або біохімічними відхиленнями. Типовими ехоознаками капілярної гемангіоми є утвір високої ехогенності, з однорідною ехоструктурою, круглої або овоїдної форми, найчастіше розташований в правій частці субкапсулярно, має рівний або хвилястий контур, чітко відмежований від оточуючої паренхіми. За таких умов достатнім є динамічне ультразвукове обстеження через 3 -6 місяців. Кавернозні гемангіоми за звичай мають гетерогенну будову за рахунок ділянок різної ехогенності, можуть бути анехогенними. Подібні ехографічні зміни не можуть бути вірогідно диференційовані від пухлин іншого походження, тому діагноз необхідно підтвердити іншими методами променевого дослідження, а саме підсиленою КТ, МРТ, селективною ангіографією.

Решта пухлин печінки має дуже різноманітну ехографічну картину, і отже, немає жодної ехографічної ознаки на підставі якої можна вірогідно диференціювати доброякісний або злоякісний характер ураження і навіть первинність або вторинність ураження при солітарних вузлах.

Тому при виявленні в печінці солідного утвору обов'язковим є застосування інших методів променевого дослідження та біопсії під візуальним, зокрема, ехографічним контролем.

На комп’ютерних томограмах кіста відображається як округле утворення з рівними дугоподібними контурами, що містить рідину. Якщо при томографії застосувати методику "посилення", то можна знайти дуже маленькі кісти.

Перевагою сонографії і КT є можливість під їхнім контролем провести пункцію кісти, одержати матеріал для біопсії, почати катетерну терапію, або при необхідності відкачати рідину і ввести ліки.

При радіонуклідній сцинтиграфії кіста теж обумовлює округлий дефект у зображенні печінки, але тільки при достатньому розмірі кісти (більш 2см). Селезінка найчастіше не візуалізусться. До того ж по сцинтиграмі не можна встановити, що вмістом утворення є рідина.

Абсцес печінки, подібно кісті, на сонограмах, сцинтиграмах і комп'ютерних томограмах обумовлює обмежений дефект у зображенні. Крім клінічних даних, для розрізнення цих двох патологій розглядають додаткові ознаки. По-перше, навколо абсцесу звичайно розташована зона зміненої тканини. По-друге, внутрішні обриси абсцесу менш рівні, ніж кісти, а по денситометричній щільності (20-30Н) він перевершує кісту (0-10Н). Дрібні піогенні абсцеси звичайно розташовані групами; в них часто видні ущільнення - по краю чи в центрі порожнини. Перевагою сонографії і КТ є можливість під їхнім контролем провести пункцію вогнища, одержати матеріал для біопсії, і почати катетерну терапію при абсцесі.

При радіонуклідній сцинтиграфії абсцес також обумовлює округлий дефект у зображенні печінки, але тільки при достатньому розмірі (більш 2см). Селезінка найчастіше не візуалізується. До того ж, по сцинтиграмі, не можна встановити, що є вмістом утворення і неможливо диференціювати з іншими об’ємними патологіями.

1.4 Ехінококоз печінки

Паразитарне захворювання, яке часто трапляється в тих географічних місцях, де вирощують овець. Остаточним господарем глиста Echinococcus granulosus є собака, проміжними - вівці, велика рогата худоба, людина. Потрапивши в організм проміжного господаря, паразит через стінку кишки з плином крові портальною веною потрапляє в печінку (або ще далі), де розвивається в кісту. Кісти в печінці збільшуються щороку приблизно на 1см та можуть досягати гігантських розмірів (20см і більше). Типовими ехоознаками ехінококозу печінки є: одна або декілька кіст у вигляді анехогенних утворів з дистальним акустичним підсиленням, помірно потовщеними стінками з подвійним контуром за рахунок внутрішньої гермінативної мембрани. Нерідко всередині кіст визначаються перегородки різної форми та розмірів, які є стінками дочірніх кіст . З часом, стінка кісти може зазнавати звапнення.

2. Променеві ознаки захворювань жовчного міхура

2.1 Холелітіаз (жовчно-камяна хвороба)

Ехографія є методом вибору в діагностиці конкрементів в жовчному міхурі. Ехографічне виявлення ехогенних структур з дистальною акустичною тінню, що зміщуються в просвіті жовчного міхура - фактично 100% ознака наявності жовчних конкрементів . В разі відсутності вільного просвіту жовчного міхура, в проекції його розташування може визначатись ехогенна смуга з широкою дистальною тінню, що свідчить про наявність нефункціонуючого жовчного міхура, повністю заповненого конкрементами. При підозрі на конкременти в жовчному міхурі під час дослідження пацієнти повинні змінювати положення тіла, інакше малі конкременти, розташовані в шийці, можна не побачити. Крім того, важливо визначити рухомість конкрементів, розташованих в ділянці шийки міхура.

2.2 Холецистит

Гострий холецистит в більшості випадків пов'язаний з наявністю конкрементів, його приступи спровоковані заклиненням жовчного каменя в кишені Гартмана або в міхуровій протоці. Розтягнення жовчного міхура призводить до виникнення больового синдрому.

Основними ехографічними ознаками гострого холециститу є: ультразвуковий симптом Мерфі - локальна болючість при натисканні датчиком у ділянці жовчного міхура; потовщення стінки більше 3мм, смугастий вигляд стінки жовчного міхура - наявність гіпоехогенних ділянок лінійної форми, зумовлених запальною інфільтрацією та набряком стінки; збільшення поперечного розміру міхура більше 5см; наявність конкрементів; перивезикальні зміни в паренхімі печінки, накопичення рідини навколо міхура - ознаки ускладеного перебігу .

Ехографічний діагноз хронічного холециститу менш достовірний, чим гострого холециститу. При хронічному холециститі жовчний міхур може бути зменшеним у розмірах, деформованим, з локальним або дифузним потовщенням стінки, наявністю в просвіті конкрементів або осаду у вигляді ехогенного матеріалу, що утворює додатковий шар в залежній ділянці жовчного міхура, може визначатись позитивний ультразвуковий симптом Мерфі.

При рентгенологічному дослідженні, внаслідок застою жовчі, міхур збільшений в об’ємі, тінь його недостатньо інтенсивна, порушена моторно-евакуаторна функція.

Спайки, що утворюються при перихолециститі, призводять до всіляких деформацій, обмеження рухомості, сповільнення евакуації жовчі.

Під час оперативного втручання виконують холангіографію для виявлення стану проток, фатерова соска, а також аномалій жовчних шляхів. Контрастні речовини вводять через жовчний міхур або через міхурну протоку в загальну жовчну протоку.

Рак жовчного міхура частіше спостерігається у людей похилого віку, в 73-98% випадків поєднується з конкрементами. Діагноз раку жовчного міхура доопераційно встановити складно, оскільки його ехографічні ознаки неспецифічні. Найчастіший варіант - це великий утвір, що заміщує собою жовчний міхур. В інших випадках виявляють дифузне потовщення стінки.

Метастази.

Печінка збільшена в розмірах

Змінена форма.

Нечіткість і переривчастість контурів.

Вогнища з гіпофіксацією РФП або вогнищево-нерівномірне накопичення РФП «картина отворів».

Але метастази часто досить важко диференціювати з циротичним процесом. У складних випадках диференціальної діагностики непухлинних і пухлинних уражень променеві діагности звертаються до ангіографії. Доброякісні захворювання лиш відтискують і здавлюють судини. Злоякісні пухлини істотно змінюють судинний малюнок: питаюча пухлину судина часто розширена, а в самій пухлині судини зруйновані, заміщені незвичайними кров'яними каналами, у яких часом застоюється кров, створюючи "озерця" і "калюжі". Крім того, укорочений час переходу контрастної речовини з артерій у вени через відсутність у пухлині нормальної капілярної мережі - мас місце артеріовенозне шунтування. У багатьох випадках тінь злоякісних пухлин у паренхіматозній фазі целіакографії підсилюється, тому що вони одержують кровопостачання з печінкової артерії, у той час як нормальна тканина печінки 75% крові одержує з воротньої вени.

3. Захворювання жовчних шляхів

В останні роки різко зросла захворюваність на жовчнокам'яну хворобу. І По своєму складу розрізняють холестеринові, пігментні, змішані (холестерино-пігментно-вапняні) і вапняні камені.

У діагностиці каменів жовчного міхура вирішальну роль грає сонографія. Її чутливість досягає 95-99%, а межа розпізнавання розмірів каменів - 1,5-2мм (більш дрібні камені можуть бути виявлені тільки при холецистографії).

На звичайних рентгенограмах жовчні камені можна розпізнавати тільки в тому випадку, якщо вони містять відкладення вапна. Інші камені виявляються при холецистографії, якщо міхурна протока прохідна і контрастована жовч проникає в міхур.

По-друге, з їхньою допомогою виділяють групу хворих із запальним стенозом термінального відділу загальної жовчної протоки. По-третє, вони дають можливість установити прохідність міхурової протоки і ступінь порушення концентраційної і рухової функції жовчного міхура, а це дуже важливо при плануванні лікування й особливо при вирішенні питання про хірургічне втручання.

При гострому холециститі на термограмах визначаються одиночна чи множинна ділянки гіпертермії над зоною жовчного міхура з підвищенням тут температури на 1,2-1,5°.

Рентгенотелевізійне просвічування дозволяє установити послаблення рухливості правої половини діафрагми, а іноді і збільшення жовчного міхура. Але головну роль у діагностиці холециститу має ультразвукове дослідження.

Камені в жовчних протоках при сонографії виявляються порівняно рідко, оскільки вони звичайно мають невеликі розміри, і до того ж на протоку нашаровується зображення дванадцятипалої кишки. У такій ситуації надійнішою виявляється холеграфія. Якщо у хворого немає вираженої жовтяниці, то на рентгенограмах і томограмах з'являється тінь жовчних проток. Камені обумовлюють у цій тіні дефекти наповнення. Але найбільш чітко візуалізуються камені в жовчних протоках при холангіографії.

В останні роки розширюються інтервенційні методи лікування жовчнокам'яної хвороби. Під контролем ультразвуку чи холецистографії роблять крізьшкірну пункцію жовчного міхура, його катетеризацію і наступне введення лікарських препаратів(аліфатичних спиртів), що розчиняють камені.

У практику ввійшли також методи екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії. Перед подібним роздробленням жовчних каменів обов'язкове проведення холеграфії, тому що треба бути упевненим, що міхурова протока прохідна і дрібні уламки каменів будуть в змозі крізь неї перейти в загальну жовчну протоку і далі у кишечник.

Великою допомогою лікарю служать променеві методи при діагностиці холециститів. По-перше, вони дозволяють відразу розмежовувати калькульозні і некалькульозні холецистити.

У неясних випадках допомагає холецистографія. Нормальна тінь жовчного міхура на сцинтиграмах дозволяє практично виключити гострий холецистит.

У розпізнаванні хронічного холециститу, крім сонографії, певну роль грають холецистографія і холеграфія.

Непрямим показником холециститу є розширення зовнішньопечінкових жовчних проток, зокрема збільшення калібру загальної жовчної протоки більш 0,7-0,8см. Придивляючись до тіні жовчного міхура, можна помітити нерівність його контурів у випадку періхолециститу, а також різні деформації міхура.

При спайках форма міхура мало змінюється в процесі скорочення, а спорожнювання уповільнене.

В деяких випадках, при неможливості точно встановити діагноз, в сумнівних випадках або при ускладненій диф.діагностиці можна застосувати КТ. Семіотика холециститів аналогічна таким при УЗД. Симптомокомплекс холециститу часто неспецифічний. Гострий холецистит в першу чергу виявляється потовщенням стінок ЖМ та деформацією його контурів. Однак така картина може бути і при цирозі, асциті, панкреатиті та інш. Тому доцільно в таких випадках вводити внутрішньовенно розчин йодовмістних контрастних речовин.

КТ найбільш корисна при виявлені ускладнень гострого холециститу, тому що часто виявляє перивезикулярні паренхіматозні зміни краще за УЗД. За літературними показниками до 25-30% гострих холециститів ускладнюються емпіємою, гангреною та перфорацією. Гангренозний холецистит можна запідозрити при локальному скупченні рідини біля жовчного міхура, потовщенню його стінок та перифокальному набряку. Флегмонозне перивезикулярне абсцедування супроводжується ущільненням вмісту. При цьому камені зовні міхура свідчать про його перфорацію. Головною ознакою ерозії жовчного міхура є аерохолія, яку виявляють при КТ. Може виникнути часткова кишкова непрохідність, якщо камені потрапили у тонку кишку.

Емпієму ЖМ знаходять при КТ вкрай рідко, тому що гній має той же самий коефіцієнт абсорбції, що і жовч. У той же час геморагічний холецистит діагностується легко - значно підвищуються показники щільності вмісту, особливо на тлі перивезикулярного набряку і рідини.

Єдиною патогномонічною ознакою гострого холециститу с газ в ЖМ, що говорить про емфізематозний запальний процес.

Хронічний холецистит частіше потрапляє у поле зору лікаря КТ при дослідженні іншої патології органів черевної порожнини. До специфічних ознак хронічного холециститу належать: нерівномірне потовщення стінок ЖМ, збільшення денситометричних показників, наявність у ньому конкрементів. Міхур частіше скорочений навколо камінців, може бути наявною його деформація та перегини.

Порушення концентраційної функції жовчного міхура і його моторики також відносяться до числа непрямих симптомів холециститу. Для цього найдоцільніше використовувати динамічну гепатобілісцинтиграфію. Хворому внутрішньовенно вводять гепатотропний препарат типу "Мезида" в обсязі 0,5-1мл активністю 1-2МВк на 1кг маси тіла. Перші порції РФП появляються в загальній жовчній протоці через 10-12хв. Ще через 2-5хв на сцинтиграмах виявляється зображення печіночного і загального жовчного проток, а ще через 2-3хв - жовчного міхура. При виведенні РФП із жовчю радіоактивність печінки знижується (на 50% за 30хв), а інтенсивність випромінювання над жовчним міхуром зростає. Але в кишечник виділяється дуже мало РФП. Щоб викликати спорожнювання жовчного міхура й оцінити прохідність жовчних проток, пацієнту дають жовчогінний сніданок. Після цього зображення жовчного міхура прогресивно зменшується, а над кишечником реєструється збільшення радіоактивності.

4. Радіоімунний аналіз (РІА)

Визначення жовчних кислот.

Розрізняють первинні (холева і хенодезоксихолева) і вторинні (літохолева і сульфолітохолева) кислоти.

Показання: діагностика внутрі - і позапечінкових порушень холестаза, доброякісних і злоякісних пухлин, гепатитів, цирозів. У педіатрії для діагностики неонатальних гепатитів, біліарної атрезії, внутріпечінкових холестазів. Можливо паралельне визначення феритину, гастрину, трипсину, інсуліну й ін.

Висновок

Таким чином, можна визначити діагностичні програми та схеми променевого дослідження при ураженнях печінки, жовчних шляхів:

При вогнищевих ураженнях на перший план виходять ультразвукові і комп’ютерно-томографічні дослідження. При їхній недостатності прибігають до методів штучного контрастування - холецистографії, холеграфії, холангіографії, ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії, ангіографії. При дифузних ураженнях печінки зростає значення сцинтиграфії. Оцінку біохімічних процесів у печінці проводять за допомогою радіоімунного визначення гормонально активних речовин і ферментів. Це класична загальна тактична схема. Але при окремих синдромах лікар може змінювати її, виходячи з даних анамнезу, клінічного огляду, результатів лабораторних і інструментальних досліджень.

Провідні променеві дослідження при захворюваннях печінки, жовчного міхура і жовчних шляхів

Мета обстеження	Провідні променеві методи
Загальна оцінка морфології печінки	Сонографія, КТ
Дослідження функції ретикулоендотеліальної системи печінки	Гепатосцинтиграфія
Дослідження жовчовидільної функції печінки	Гепатобілісцинтиграфія (холесцинтиграфія)
Жировий гепатоз	КТ
Вогнищеві ураження печінки	Сонографія, КТ
Оцінка морфології жовчного міхура	Сонографія
Визначення аномалій жовчного міхура	Холецистографія
Діагностика жовчнокам'яної хвороби та холециститів	Сонографія, холеграфія
Дослідження жовчних проток	Холеграфія, ЭРПХГ, транспарієтальна холангіографія
Виявлення розширення жовчних проток	Крізьшкірна крізьпечінкова холангіографія
Диференціація печінкової та механічної жовтівниці	Холецистографія, МРТ
Вивчення концентраційної функції жовчного міхура	Холеграфія
Вивчення моторики жовчного міхура	Холецистографія, сонографія
Наявність дуоденального рефлюксу	Холецистографія, сцинтиграфія
Система печінкової артерії	Целіакографія
Система воротної вени	Целіакографія, портографія
Печінкові вени	Сонографія, гепатографія

Література

1.         Милько В.Й., Лазарь А.Ф., Назимок Н.Ф. Медицинская радиология: Учебник. - Киев: Вища школа. 1980.-С. 123-131.

2.         Кравчук С.Ю., Лазар А.П. Основи променевої діагностики. Чернівці, 2005.- С. 92-114.

3.         Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская рентгенология й радиология. М. „Медицина", 1993. - С. 188-216.

4.         Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М Медицинская радиология. М.:Медицина, 1986. - С. 93-104.

5.         Линденбратен Л.Д., Наумов Л.В. Медицинская рентгенология. - М.: Медицина, 1984.-С. 73-158.

6.         Рентгенодіагностика. За загальною редакцією, проф. В.І. Милька Вінниця: Нова книга. 2005. -С. 100-132.

7.         Рентгенология / Под ред. проф. В.Й. Милько. - К.: Вища школа, 1983.- С. 68-72.

Реферат Тема: Променеві ознаки захворювань печінки та жовчного міхура. План 1. Променеві ознаки захворювань печінки 1.1 Симптом дифузного підвищення та зниження ехогенності паренхіми печінки 1.2 Показання та про

 

• 14:21 05 Июля 2016
  Российско-китайский медуниверситет откроет магистерскую программу по TCM
• 01:21 05 Июля 2016
  На форуме МГУ Россия и Китай обсудят научно-образовательное сотрудничество
• 11:00 04 Июля 2016
  Реморенко: "ЕГЭ-туризм" в России сходит на нет
• 10:52 04 Июля 2016
  Летняя российско-австрийская школа откроется в Москве
• 15:31 01 Июля 2016
  В СПбГУ могут воссоздать географический факультет

Заказать уникальную работу