База знаний студента. Реферат, курсовая, контрольная, диплом на заказ

 

Ревматизм – ( болезнь Сокольского – Буйо ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани, обусловленное b гемолитическим стрептококком  группы А, с преимущественной локализацией процесса в сердце( кардит ), суставах ( полиартрит ), ЦНС ( хорея ), сосудах ( васкулит ) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков ( 7 – 15 лет ), характеризующееся склонностью к рецидивированию и формированию приобретённых клапанных пороков сердца.

Этиология

Возникновение ревматизма ( как первой атаки, так и рецидивов ) связано с инфицированием b гемолитическим стрептококком  группы А, этому способствует большая скученность людей ( школа, общежитие ), социальные факторы ( плохие питание и условия жилья ), наследственность, отягощённая по ревматизму.

   Заболеванию предшествует носоглоточная инфекция: ангина, отит, скарлатина, тонзиллит, лимфаденит, трахеит.

   Стрептококк грамположительный микроорганизм сферической формы. В  зависимости от способности гемолизировать Er Str разделяются на b ( полный гемолиз ), a ( частичный гемолиз ), g ( отсутствие гемолиза ). На основании реакции преципитации выделяют группы А, Н, К и Т. Оболочка Str  состоит из трёх слоёв. Внешний – содержит несколько антигенных протеидов, в том числе М-протеид, обладающий антифагоцитарной способностью и определяет вирулентность микроорганизма. Два других протеида Т и R не определяют вирулентность.

  Str вырабатывают токсины, ферменты и гемолизины. Гемолитический  стрептококк  группы А выделяет более 20 внеклеточных антигенов при росте в тканях человека. Из них наиболее важное значение имеют эритрогенные токсины ( А, В, С ), стрептолизины ( О и S )  стрептокиназы ( А и В ),  дезоксирибонуклеаза ( А, В, С и D ), гиалуронидаза, протеиназа, амилаза и эстераза.

Патогенез

Существенную роль в механизме возникновения заболевания придаётся наличию у штаммов Str общих антигенных субстанций с некоторыми тканями человека, прежде всего с сердцем. Эта близость антигенного состава создаёт возможность длительного персистирования  Str в организме, так как может возникнуть состояние « частичной иммунологической толерантности », когда иммунокомпетентная система ребёнка отвечает недостаточной выработкой антител к стрептококковому антигену.

                          

                                      

Дисрегуляция клеточного и гуморального иммунитета

¯

Нарушение противострептококкового иммунитета. Снижение завершённости  фагоцитоза, уменьшение Т-лимфоцитов.

¯

Аллергическая реакция замедленного типа на экзо- и эндогенные аллергены: полисахарид С, протеин-М, стрептолизин-О-кардиотропный, стрептолизин-S-артротропный, стрептокиназа, гиалуронидаза, ДНК-аза.

¯

Образование антител: АСЛ-О, АСЛ-S, АСК, АСГ, анти-ДНК-аза, которые длительно циркулируют в крови, в результате образуются комплексы а/г + а/т, которые попадают в соединительную ткань

¯

Повреждение соединительной ткани: образование аутоантигенов и   вазоактивных веществ – кининов, гистамина, серотонина, активация  фибринолиза

¯

Эксудативная фаза воспаления, мукоидное и фибриноидное перерождение   соединительной ткани

¯

Репарация соединительной ткани: клеточная пролиферация – гранулёма,   образование мукополисахаридов, коллагена

 

¯

Формирование фиброза – рубца. 

Стадии морфогенеза ревматизма

1 стадия ( 2 недели ) – Мукоидное набухание – деполимеризация    

                                       мукополисахаридов,  повышение гидрофильности

                                       соединительной ткани. Процесс обратим.

                                       ( СРБ ++++ )

2 стадия ( 1.5 – 2 месяца ) – Фибриноидное перерождение – образование

                                       очагов некроза, выраженная воспалительная реакция

                                       ( положительные пробы на  СРБ , ДФА, увеличение

                                        фибриногена, a и g глобулинов, ускоренное СОЭ )

3 стадия ( 1.5 – 2 месяца ) – Образование гранулём – вокруг очагов некроза,

                                        и сосудов мелкого и крупного калибра из гистиоцитов и

                                        лимфацитов. Нормализация биохимических показателей.

                                        Клинически ремиссия.

4 стадия ( 3 – 6 месяцев ) – Склероза – развитие новой соединительной ткани на

                                        месте гранулём – рубцы. Формирование порока сердца,

                                        миокардиосклероза, спаек перикарда.

Рабочая классификация и номенклатура ревматизма

 

   Фаза                  Клинико – анатомическая характеристика                       Состояние 

болезни                                        поражения                                               кровообращения    

                       Сердца              Других органов и систем      Характер         

                                                                        течения      

  

Активная  1.Ревмокардит        Полиартрит, серозиты         Острое,        Н₀ – нет недоста-

  I, II, III     первичный без   ( плеврит, перитонит, абдо-   подострое         точности  

 степени          порока            минальный синдром )            затяжное,      кровообращения  

                       клапанов                                                              вялое

                  

                   2.Ревмокардит     Хорея, энцефалит, менин- Непрерывно  Н₁-недостаточность

                    возвратным с    гоэнцефалит, церебральный рецидиви-           1 степени

                   пороком клапа-   васкулит, нервнопсихичес- рующее         

                   на ( каким )          кие расстройства                    

                                                                                                Латентное    Н₂-недостаточность

                                                                                                                             2 степени

                 

                   3.Ревматизм без  Васкулиты, нефриты, гепа-                      Н₃- недостаточность   

                  явных сердечных  тит, пневмония, пораже -                                  3 степени

                       изменений      ние кожи, ирит, иридоцик –

                                                лит, тиреоидит   

Неактив-  1.Миокардиоскле Последствия и остаточные

   ная            роз  ревмати-     явления перенесённых

                         ческий             внесердечных поражений

                   2.Порок сердца

                       ( какой ) 

Диагностические критерии ревматизма

Основные:

1.       Кардит, характеризующийся последовательным вовлечением в патологический процесс миокарда, перикарда, эндокарда.

      Признаками миокардита являются боли в обласи сердца, увеличение границ сердца, ослабление верхушечного толчка, нарушение ритма (тахикардия, брадикардия) могут быть блокады, мерцательная аритмия, приглушённость тонов  сердца, систолический  шум у верхушки, функционального характера, не связанный с I тоном меняет форму и амплитуду в разных циклах, патологические III и IV тоны, по данным ЭКГ – нарушения функции возбудимости и процессов  реполяризации, замедление атриовентрикулярной проводимости, удлинение электрической систолы, по данным ЭхоКГ – нарушение насосной функции сердца и сократимости миокарда, в тяжёлых случаях – увеличение размеров полостей сердца. Сердечная недостаточность различной степени от небольшой одышки до недостаточности кровообращения ( удушье, застойные явления в лёгких, цианоз ).

       Критерием диагностики ( при поражении митрального клапана ) эндокардита  является систолический шум над верхушкой или V точкой, на 3 – 4 неделе от начала заболевания и нарастающий по интенсивности в процессе динамического наблюдения. Подтверждают данные ФКГ и ЭхоКГ.

       Перикардит проявляется кардиалгиями, давящего характера с иррадиацией в надключичную область, шумом трения перикарда,  рентгенологическими и эхокардиографическими симптомами перикардиального выпота, недостаточностью кровообращения. ЭКГ – конкардантные изменения, изменения вольтажа зубцов, отрицательный Т.

2.       Полиартрит, проявляется болями в суставах, ограничением движения, опуханием, краснотой, ощущением жара. Характерными признаками ревматического полиартрита являются преимущественное поражение крупных суставов ( коленных, голеностопных, локтевых и плечевых), мигрирующий характер поражения, симметричность, множественность, быстрое исчезновение всех суставных проявлений в течение нескольких дней или часов, эффект после назначения ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных изменений после ликвидации признаков воспаления.

3.       Хорея , характерны гиперкинезы, мышечная гипотония, психоэмоциональные расстройства, патологические и координационные пробы

4.       Синдром поражения кожи: подкожные узлы – маленькие, плотные, почти безболезненные образования с горошину величиной или с орех, локализующиеся в подкожной клетчатке около суставов.

Кольцевидная эритема – рецидивирующие высыпания розового цвета, кольцевидной формы, с неровными контурами; окраска их ослабевает от периферии к центру, наблюдается на боковой поверхности груди, шее, верхних конечностях, редко на щеках; эритема имеет нестойкий характер, усиливается под действием тепла.

5.       Ревматический анамнез – указание на хронологическую связь с недавно перенесённой носоглоточной ( стрептококковой ) инфекцией, повторные ангины или катары верхних дыхательных путей, наличие больных ревматизмом среди членов семьи, соседей по парте в школе ( дополнительный критерий предложенный А.И. Нестеровым)

6.       Эффективность терапии антиревматическими препаратами, проводимой в течение 3 – 5 дней.

    

Дополнительные :

1.    Нарушение терморегуляции

2.    Адинамия, быстрая утомляемость, раздражительность, слабость

3.    Бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность

4.    Потливость

5.    Носовое кровотечение

6.    Абдоминальный синдром

   Кроме того выделены специальные критерии ( Нестеров А.И., 1972г. ), к которым отнесено предшествующее инфицирование гемолитическим стрептококком.

Лабораторные показатели:

1.    Лейкоцитоз ( нейтрофильный )

2.    Диспротеинемия ( снижение альбуминов, повышение a ₂, g глобулинов )

3.    Увеличение СОЭ, гиперфибриногенемия, появление СРБ, повышение сывороточных мукопротеидов, гликопротеидов

4.    Патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ

5.    Повышение проницаемости капилляров

   

Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух  дополнительных достаточно для постановки диагноза ревматизма.

По рекомендации ВОЗ для постановки диагноза ревматизма считается обязательным подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции ( увеличение уровня противострептококковых антител, выделение из зева стрептококка группы А, недавно перенесённая скарлатина ).

    Выделяют три степени активности ревматизма.

Критерии трёх степеней активности

    Признаки                                             Степени

                                        1                                2                              3

Клинические    Мало выражены     Подострый кардит     Острый кардит,

  проявления                                              Н _{1 –2}                        полиартрит

  ЭКГ, ФКГ      Мало изменены            Изменены              Резко изменены

 Лейкоцитоз           Норма                     8000 - 10000              более 10000

 Ускоренное      менее 20 мм                  20 – 30 мм                более 30 мм

      СОЭ

      ДФА            200 –220 ЕД                  до 300 ЕД                 более 300 ЕД

a₂-глобулин        10 – 11%                     11,5 - 14%                   14,5 – 16%

g - глобулины     18 – 20 %                     21 – 23 %                      23 – 25 %

СРБ                      +  или ++                         +++                               ++++

Титры АСК,      Повышены в 1.5     Повышены в 1.5-        Повышены в 3-5

АСЛ, АГ                      раза                          2 раза                            раз

Варианты течения ревматизма

1.    Острое – с быстрым нарастанием и исчезновением симптомов болезни и сохранением признаков активности II – Ш степени в течение 2-3 месяцев.

2.    Подострое – с более медленным развитием симптомов – до 3-6 месяцев.

3.    Затяжное, или вялое – с постоянным развитием симптомов и активностью I –II степени более 6 месяцев, без чётких ремиссий и слабым, нестойким эффектом антиревматической терапии.

4.    Непрерывно-рецидивирующее – волнообразное с обострениями и неполными ремиссиями, с активностью I – III степени до 1 года и более.

5.    Латентное – когда при самом тщательном собранном анамнезе не удаётся обнаружить заболевание, которое можно было бы расценить как пропущенную атаку ревматизма; кроме того, не удаётся современными  методами лабораторной диагностики обнаружить даже минимальную активность патологического процесса, и тем не менее у ребёнка констатируется клинически несомненный приобретённый порок сердца, чаще всего недостаточность митрального клапана.

 

Лечение ревматизма

В острую фазу заболевания постельный ражим. Расширение режима проводят постепенно, под контролем функциональных проб.

Диета – продукты, содержащие большое количество калия ( картофель, капуста, фрукты, овсяная и гречневые каши, творог и др.). При наличии недостаточности кровообращения рекомендуется специальная диета ( ограничение соли и жидкости )

 Борьба со стрептококковой инфекцией:

1.    Пенициллин 20 000 – 50 000 на кг массы в сутки 7 – 10 дней

2.    Бициллин – 5 каждые три недели

3.    Тонзилэктомия в неактивную фазу

 Противовоспалительная терапия:

1.    Нестероидные средства: аспирин 50 – 70 мг на кг массы в сутки, но не более 2.0 , индометацин и вольтарен в дозах 1 – 3 мг на кг в сутки

2.    Стероидные гормоны : преднизолон 0.5 – 2 мг на кг в сутки

3.    При вялом течении процесса используют препараты хлорохинового ряда        ( резохин, делагил ) из расчёта 5 – 10 мг на кг массы в сутки длительно

Коррекция нарушений функции сердца : гликозиды, антиаритмические средства, витамины

 

 

 

Ревматизм – ( болезнь Сокольского – Буйо ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани, обусловленное b гемолитическим стрептококком  группы А, с преимущественной локализацией процесса в сердце( кардит ), суставах ( полиартрит ),

 

• 14:21 05 Июля 2016
  Российско-китайский медуниверситет откроет магистерскую программу по TCM
• 01:21 05 Июля 2016
  На форуме МГУ Россия и Китай обсудят научно-образовательное сотрудничество
• 11:00 04 Июля 2016
  Реморенко: "ЕГЭ-туризм" в России сходит на нет
• 10:52 04 Июля 2016
  Летняя российско-австрийская школа откроется в Москве
• 15:31 01 Июля 2016
  В СПбГУ могут воссоздать географический факультет

Заказать уникальную работу