База знаний студента. Реферат, курсовая, контрольная, диплом на заказ

Университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Ф.И.О

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Преподаватель:

Куратор:

город 2010

Дата поступления: время 12.10

Дата выписки: время 12.00

Отделение Пульмонологии палата №511

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О:

Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет

Гражданство: Место работы: строитель

Место жительства:

Направлен: Областной больницей г.Житомира

Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Жалобы

На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

 

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.

Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.

На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.

Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

1) Профессиональный анамнез: строитель

3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца

5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

6) Аллергологический анамнез: Популяция «А»

8) Наследственность: Не отягощена.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

 

Общее состояние.

1.         Общее состояние больного: средней тяжести.

2.         Сознание: ясное.

3.         Положение больного: активное

4.         Телосложение: гиперстеническое,

5.         Температура тела: 36.9

6.         Вес 103кг, рост 181см

Система дыхания

Осмотр:

-                 Дыхание через нос: свободный

-                 Форма грудной клетки: гиперстеническая.

-                 Грудная клетка: цилиндрическая.

-                 Ширина межреберных промежутков умеренная.

-                 Тип дыхания смешанный.

-                 Симметричность дыхательных движений.

-                 Число дыхательных движений в минуту: 20

-                 Ритм правильный

Пальпация:

-                 Безболезненная.

-                 Грудная клетка эластична.

-                 Голосовое дрожание усиленно справа.

Перкуссия легких:

-Притупление справа ниже угла лопатки

Топографическая перкуссия.

Топографическая линия		Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
1	Высота стояния верхушек спереди	3-4 см выше ключицы	3-4 см выше ключицы
2	Высота стояния верхушек сзади	7 шейный позвонок	7 шейный позвонок
Нижняя граница
1	По окологрудинной линии	Верхний край 6 ребра	Не определяется
2	По срединно – ключичной линии	6 ребро	Не определяется
3	По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
4	По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
5	По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
6	По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
7	По колопозвоночной линии	Остистый отросток Th11	Остистый отросток Th11

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см слева и 3-5справа

Аускультация: дыхание жесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже угла лопатки.

 

Сердечнососудистая система

 

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой

среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии	От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя	Парастернальная линия 3 межреберье	4 межреберье

Аускультация:

Тоны: - ритмичные

-число сердечных сокращений – 68 уд/мин

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.

 

Пищеварительная система

 

Полость рта:

·          Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

·          Состояние зубов: зубы санированы.

·          Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

·          Обычной формы

·          Симметричен.

·          Участвует в акте дыхания

·          Пупок без видимых повреждений.

·          Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

·          тимпанический звук на всем протяжении.

·          свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

·          Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

·          Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

·          Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

·          Червеобразный отросток: не пальпируется.

·          Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

·          выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

·          Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

·          по правой среднеключичной линии – 9-11 см.

·          по передней срединной линии – 7-9 см.

·          по левой реберной дуге – 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

 

Поджелудочная железа

·          При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

 

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет.

Эндокринная система

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб, анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:

Внебольничная правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом

План обследования

Общий анализ крови, Общий анализ мочи

R грудной клетки (контрольный)

ЭКГ

 

Лабораторные исследования

Общий анализ крови:

·          Hb = 178г/л

·          Эритроциты = 5,1*10¹²/л

·          Цветной показатель=1,0

·          Лейкоциты = 6,6*10⁹/л

Нейтрофилы

·          Палочкоядерных=3%

·          Сегментоядерные=58%

·          Эозинофилы=4%

·          Моноциты=5%

·          Лимфоциты=30%

·          СОЭ = 3мм/ч

В связи с проживание больного в горной местности г.Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме

ЭКГ ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин

R грудной клетки от 28.11.08

В прямой и правой боковой проекциях - справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера

В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Слева в легком поля прозрачные.

Сердце с глубокой талией угол 44%

Аорта не расширена.

 

Обоснование клинического диагноза

На основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

Из анамнеза: 1месяц назад переохлаждение.

Объективных данных: Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено. Голосовое дрожание усиленно справа.

Инструментальных методов: R грудной клетки справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.

В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Слева в легком поля прозрачные.

Сердце с глубокой талией угол 44%

Выставляется клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом.

План лечения

 

-Цефорокс 1,0г после кожной пробы 2,0г 1 раз в день

-Квинтор 500мг по 1 таблетке 3 раза в день

-Бромгексин 8мг по 1 таблетке 3 раза в день

Дневник

1день

ЧСС- 65, АД – 140/100 мм.рт.ст. t 36,8°

Состояние больного средней тяжести.

Жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетки справа в области лопатки

Без отрицательной динамики. Диурез в норме.

Лечение получает. Переносит хорошо.

5день

ЧСС- 62 АД – 140/100 мм.рт.ст. t 36,7°

Состояние больного удовлетворительное.

Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.

Динамика стабильная.

10день

ЧСС- 62, АД – 140/100 мм.рт.ст. t 36,6°

Состояние больного удовлетворительное

Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.

Динамика стабильная.

Выписной эпикриз

Больной Ф.И,О

1980.14.10 года рождения находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии с …. по …. с клиническим диагнозом:

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Жалобы при поступление:

На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

Анамнез: Со слов больного простудился месяц назад. Пил отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.

Проведены обследования: ОАК,ЭКГ, R грудной клетки .

Получал лечение:

-Цефорокс 1,0г после кожной пробы 2,0г 1 раз/день

-Квинтор 500мг по 1 таб. 3 раза/день

-Бромгексин 8мг по 1 таб. 3 раза/день

Больной в удовлетворительном состоянии выписывается домой

(на амбулаторное лечение по месту жительства).

Проведена беседа по программе ЗОЖ

Рекомендации:

1)         Наблюдение у терапевта по месту жительства

2)         Избегать переохлаждений.

В здоровый период делать упражнения по закаливанию организма.

3)         Не употреблять сигареты

Университет Кафедра факультетской терапии История болезни Ф.И.О Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом Преподаватель:

 

• 14:21 05 Июля 2016
  Российско-китайский медуниверситет откроет магистерскую программу по TCM
• 01:21 05 Июля 2016
  На форуме МГУ Россия и Китай обсудят научно-образовательное сотрудничество
• 11:00 04 Июля 2016
  Реморенко: "ЕГЭ-туризм" в России сходит на нет
• 10:52 04 Июля 2016
  Летняя российско-австрийская школа откроется в Москве
• 15:31 01 Июля 2016
  В СПбГУ могут воссоздать географический факультет

Заказать уникальную работу