курсовые,контрольные,дипломы,рефераты
Хроническая обструктивная болезнь лёгких
СОДЕРЖАНИЕ
Определение
Оценка тяжести одышки по шкале MRC
Классификация ХОБЛ по степени тяжести
Патогенез
Основные критерии ХОБЛ
Инструментальные исследования
Лабораторные исследования
Дифференциальная диагностика
Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационар
Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в отделение интенсивной терапии
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии (основные принципы)
Схема лечения больных на различных стадиях ХОБЛ вне обострения
Основные принципы ведения больных при обострении ХОБЛ
Классификация обострений ХОБЛ в зависимости от выраженности клинической симптоматики
Стратегия антибактериальной терапии при обострениях ХОБЛ, требующих госпитализации
Показания к длительной кислородотерапии
Прогноз
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проводимости с развитием частично или полностью необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией.
Оценка тяжести одышки по шкале MRC
(Medical Research Council Dyspnea Scale)
| Степень | Тяжесть | Описание |
| 0 | Нет | Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки |
| 1 | Легкая | Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение |
| 2 | Средняя | Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности |
| 3 | Тяжелая | Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности |
| 4 |
Крайне тяжелая |
Одышка не позволяет выходить из дому, или появляется при одевании и раздевании |
| Стадия | Характеристика |
| 0: |
Продуктивный кашель. Спирометрия в норме. |
| I: Легкая |
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 ≥ 80% от должных величин. Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
| II: Среднетяжелая |
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных величин. Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
| III: Тяжелая |
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных величин. Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
| IV: Крайне тяжелая |
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 < 30% от должных величин или ОФВ1 < 50% от должных величин в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью |
Обозначения:
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду;
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких;
ДН – дыхательная недостаточность.
ПАТОГЕНЕЗ
На первом этапе развития заболевания основное патогенетическое значение имеет нарушение мукоцилиарного клиренса, приводящее к застою слизи в просвете бронхов и способствующее колонизации микроорганизмами. Развивается хронический воспалительный процесс с инфильтрацией бронхов и альвеол нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами. Активированные воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов воспаления (миелопероксидаза, нейтрофильная эластаза, металлопротеиназы. ИЛ. ФНО-α и др.), способных повреждать структуру легких и поддерживать воспаление. В результате и дыхательных путях нарушается баланс систем "протеолиз-антипротеолиз" и "оксиданты-антиоксиданты". Развивается оксидативный стресс, сопровождающийся выделением большого количества свободных радикалов, которые наряду с нейтрофильными прсиеазами н условиях недостаточности их местных ингибиторов приводят к разрушению эластической стромы альвеол. В конечном итоге развиваются два характерных для ХОБЛ процесса: нарушение бронхиальной проходимости и центрилобулярная или панлобулярная эмфизема.
· Курение в анамнезе со стажем, превышающим индекс курильщика (ИК) 120 (количество выкуренных в день сигарет умноженное на количество месяцев в году, в течение которых человек курит) или 10 пачек/ лет (количество сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на стаж курения в годах, деленное на 20).
· Кашель и продукция мокроты в течение многих лет.
· Вначале кашель появляется только в утренние часы при пробуждении, затем присутствует в течение всего дня.
· Мокрота обычно слизистая, становится гнойной во время обострения, количество мокроты обычно не превышает 50-100 мл/сут (даже в период обострения).
· Кашель и продукция мокроты усиливаются чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.
· Одышка появляется исподволь, при физической нагрузке, часто сопровождается заложенностью в груди и свистящими хрипами, одышка неуклонно прогрессирует (оценка одышки (диспноэ) по шкале MRC приведена ниже).
· У одних больных частые обострения заболевания приводят к развитию хронической дыхательной недостаточности и легочного сердца (преобладает хронический бронхит - так называемые "синие отечники").
· Для других больных нехарактерны продукция мокроты и гипоксемия в покое, однако одышка очень выражена, часто сопровождается сухими хрипами, больные часто имеют дефицит массы тела (преобладает эмфизема - так называемые "розовые пыхтельщики").
· Большинство больных ХОБЛ представляют собой "смешанный тип", т.е. имеют признаки как эмфиземы, так и хронического бронхита.
Инструментальные исследования
Исследование функции внешнего дыхания
Исследование ФВД — важнейший этап в диагностике ХОБЛ. Оно необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки её эффективности, уточнения прогноза заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.
- Наиболее важные для диагностики ХОБЛ спирографические показатели — ОФВ1, форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (показатель Тиффно). Последний при ХОБЛ независимо от стадии заболевания всегда ниже 70%, даже при сохранении ОФВ, более 80% от должной величины. Обструкцию считают хронической, если её регистрируют как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
- Тест с бронхолитиком проводят при первичном обследовании для определения максимально возможного у данного больного значения ОФВ1 (прогностический показатель), а также для исключения бронхиальной астмы. Кроме того, величина ОФВ, в тесте с бронхолитиками отражает степень тяжести заболевания. Применяют ингаляционные β-адреномиметики (сальбутамол 400 мкг или фенотерол 400 мкг), м-холиноблокаторы (ипратропия бромид 80 мкг) либо комбинированные препараты (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг). При использовании β-адреномиметиков реакцию оценивают через 20—30 мин после ингаляции, м-холиноблокаторов и комбинированных препаратов — через 40-45 мин. Тест считают положительным при приросте ОФВ, более чем на 15% (или более чем на 200 мл), что свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции.
- Пикфлоуметрия (определение ПСВ) — самый простой и быстровыполнимый метод оценки бронхиальной проходимости, обладающий, впрочем, низкой чувствительностью и спеоифичностью. Пикфлоуметрию можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии, она также показана для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой (для последней характерна высокая (более 20%) вариабельность показателей). Кроме того, пикфлоуметрию применяют как скрининговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов.
Рентгенография органов грудной клетки
Первичное рентгенологическое обследование проводят для исключения других заболеваний (рак лёгких, туберкулез и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. При установленном диагнозе ХОБЛ рентгенография органов грудной клетки необходима в период обострения заболевания — дли исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плевральною выпота и пр.
Компьютерная томография органов грудной клетки
КТ позволяет идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный. центроацинарный или парасептальный, а также диагностировать бронхоэктазы и четко установить их локализацию.
Бронхоскопия
Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов, забор бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, цитологического). При необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и бронхоальвеолярного лаважа с последующим определением клеточного и микробиологического состава с целью уточнения характера воспаления. Бронхоскопия помогает в дифференциальной диагностике ХОБЛ и других заболеваний, в первую очередь — рака бронхов
Электрокардиография
ЭКГ позволяет выявить признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса (часто наблюдают при ХОБЛ).
Эхокардиография
ЭхоКГ помогает выявить и оценить признаки лёгочной гипертснзии, дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца.
Проба с физической нагрузкой
Проводят в случаях когда выраженность одышки не соотнстствует степени снижения ОВФ,, для контроля за эффективностью проводимой терапии и отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдают выполнению шаговой пробы (тест с 6-минутной ходьбой).
Лабораторные исследования
- Клинический анализ крови: при обострении заболевания выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ; по мере развития гипоксемии формируется полицитемический синдром (повышение содержания эритроцитов, высокая концентрация гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита более 47% у женщин и 52% у мужчин).
- Исследование газового состава артериальной крови проводят для подтверждения наличия дыхательной недостаточности и определения её степени. Исследование показано при нарастании одышки, снижении значений ОФВ, менее 50% от должного или при наличии клинических признаков дыхательной либо правожелудочковой недостаточности. В качестве рутинного альтернативного метода можно использовать пульсовую оксиметрию, однако при снижении сатурации артериальной крови кислородом (SaаO2) менее 94% показано исследование газового
- состава крови.
- Электрофорез белков сыворотки крови проводят при подозрении на дефицит α1-антитрипсина (позволяет обнаружить отсутствие α1-глобулиа, нового пика).
- Цитологический анализ мокроты позволяет получить информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, обнаружить а- атипичные клетки (дифференциальная диагностика с онкологическими заболеваниями). Бактериологическое исследование мокроты проводят при наличии продуктивного кашля для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам.
Дифференциальная диагностика
Чаше всего ХОБЛ приходится дифференцировать с бронхиальной астмой. Главный дифференциально-диагностический признак — обратимость бронхиальной обструкции: у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ, составляет менее 15% (или менее 200 мл) от исходного, в то время как при бронхиальной астме он, как правило, превышает 15% (или 200 мл). Примерно у 10% больных ХОБЛ сочетается с бронхиальной астмой. В период обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать с недостаточностью левого желудочка (отёком лёгкого), ТЭЛА, обструкцией верхних дыхательных путей, пневмотораксом, пневмонией.
Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационар
- Значительное усиление интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое).
- Обострение у больного ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ1 < 30%).
- Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки).
- Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения.
- Тяжелые сопутствующие заболевания.
- Впервые возникшие аритмии.
- Диагностические трудности.
- Пожилой возраст.
- Недостаточные ресурсы для терапии в домашних условиях.
Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в отделение интенсивной терапии
- Тяжелая одышка, не поддающаяся начальной экстренной терапии.
- Нарушение сознания (оглушение, сопор, кома).
- Персистирующая или прогрессирующая гипоксемия (РаО2 < 50 мм рт. ст.) и/или выраженная/нарастающая гиперкапния (РаСО2 > 70 мм рт. ст.) и/или выраженный/нарастающий респираторный ацидоз (рН < 7,30), несмотря на кислородотерапию или неинвазивную вентиляцию легких.
- Комбинация b2-агониста короткого действия и М-холинолитика (беродуал) обладает преимуществом перед монотерапией этими препаратами в отношении степени улучшения и длительности поддержания ОФВ1 без развития тахифилаксии в течение 90 дней лечения (уровень доказательности А).
- Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия – сальметерол (серевент), формотерол (форадил, оксис) - более эффективно и удобно для пациента, чем лечение бронхолитиками короткого действия, но и более дорогостоящее (уровень доказательности А).
- Теофиллины длительного действия (теопэк, теотард) могут быть эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются ЛС "второй линии" (уровень доказательности В). Теофиллины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни.
- Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке, даже при отсутствии изменений ОФВ1 (уровень доказательности А).
- Комбинация бронходилататоров повышает эффективность терапии и снижает риск побочных эффектов в сравнении с увеличением дозы одного препарата (уровень доказательности А).
- Выбор между b2-агонистами, М-холинолитиками, теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов.
- Длительная терапия ингаляционными ГКС (ИГКС) – бекламетазон, будесонид, флутиказон - не влияет на долгосрочное прогрессирующее снижение ОФВ1 у больных ХОБЛ, однако результаты крупномасштабных многоцентровых рандомизированных клинических исследований (РКИ) позволяют рекомендовать назначение регулярной терапии ИГКС пациентам с клиническими симптомами ХОБЛ, ОФВ1 < 50% от должного (ХОБЛ III и IV стадии) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние 3 года) (уровень доказательности А).
- ИГКС назначают только на фоне регулярной бронхолитической терапии. Эффективность лечения ИГКС или комбинированными ингаляционными препаратами (фиксированная комбинация ИГКС и b2-агониста длительного действия – серетид, симбикорт) оценивается через 6-12 нед их применения.
- Терапия ИГКС снижает частоту обострений и улучшает качество жизни (уровень доказательности А).
- Комбинация ИГКС и b2-агонистов длительного действия более эффективна в терапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов (уровень доказательности А).
- Ответ на короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на лечение ИГКС.
- Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективности и риска (уровень доказательности А).
- Для предотвращения инфекционных обострений ХОБЛ целесообразна ежегодная вакцинопрофилактика гриппа (уровень доказательности А) и вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции 1 раз в 3-5 лет.
- При тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная кислородотерапия (более 15 ч в сутки) (уровень доказательности А).
- Хирургическое лечение: буллэктомия приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких у больных ХОБЛ (уровень доказательности С). Оперативная редукция объема легких остается паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью и в настоящее время не может быть широко рекомендована.
- У пациентов с любой стадией ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А).
Схема лечения больных на различных стадиях ХОБЛ вне обострения
(GOLD, 2003, с дополнениями)
|
Стадия I (легкая) |
Стадия II (среднетяжелая) | Стадия III (тяжелая) |
Стадия IV (крайне тяжелая) |
|
Исключение факторов риска. Вакцинация противогриппозной вакциной. Ингаляционные броходилататоры короткого действия по необходимости |
|||
| Не показано |
· Регулярный прием: - М-холинолитиков короткого и длительного действия ± ингаляционных b2-агонистов длительного действия - комбинации М-холинолитика + b2-агониста короткого действия - ингаляционных b2-агонистов длительного действия ± теофиллинов длительного действия · Реабилитационные мероприятия |
||
| Не показано |
- ИГКС – при частых обострениях за последние 3 года - ИГКС + b2-агонисты длительного действия –показание те же, что и для ИГКС - Реабилитационные мероприятия |
||
| Не показано |
- Длительная оксигенотерапия при хронической ДН (более 15 ч в сутки) - Определение показаний для хирургического лечения буллезной эмфиземы |
||
Основные принципы ведения больных при обострении ХОБЛ
- Для лечения обострения ХОБЛ эффективны ингаляционные бронходилататоры (особенно b2-агонисты и/или М-холинолитики), теофиллин и ГКС (при системном, преимущественно пероральном приеме) (уровень доказательности А).
- При тяжелом обострении ХОБЛ предпочтительнее небулайзерная терапия бронхолитиками (уровень доказательности В).
- Комбинации бронходилататоров могут быть более эффективными и вызывать меньше НЛР (уровень доказательности А).
- При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия. Выбор антибиотика зависит от чувствительности к антибиотикам типичных при обострении ХОБЛ микроорганизмов: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. При тяжелом обострении антибиотик должен быть активен не только в отношении этих типичных возбудителей, но и против К. pneumoniae и P.aeruginosa.
- При обострении ХОБЛ со снижением ОФВ1 менее 50% от должного системные ГКС (преднизолон в средней суточной дозе 30-40 мг или его эквивалент) назначаются параллельно с бронхолитической терапией в течении 10-14 дней (уровень доказательности D).
- Короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на ИГКС.
- У части больных ХОБЛ, отвечающих на пробный курс системных ГКС, показано применение комбинации ИГКС с b2-агонистами длительного действия.
- Длительное лечение системными ГКС не приводит к повышению эффективности, но повышает риск НЛР.
- Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) с интермиттирующим положительным давлением улучшает газовый состав крови и рН, снижает госпитальную смертность, потребность в интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также продолжительность госпитального лечения (уровень доказательности А).
- При легком обострении заболевания возникает необходимость в изменении привычной бронхолитической терапии (увеличение дозы и/или кратности приема ЛС), нередко пациент за медицинской помощью не обращается. Если обострение ХОБЛ имеет бактериальную природу, показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).
- При среднетяжелом обострении наряду с усилением терапии требуется врачебная оценка клинической ситуации. В случае бактериальной природы обострения назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II и III генераций (цефуроксима аксетил, цефотаксим, цефтриаксон), или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лечения антибактериальными препаратами должна быть не менее 10 дней.
- При тяжелом обострении ХОБЛ необходима госпитализация больного.
- При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль антихолинергических препаратов. Ипратропия бромид назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с b2-агонистами. Более выраженное и быстрое субъективное улучшение достигается при применении небулизированного раствора беродуала (фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида).
- Назначению теофиллина должно предшествовать применение максимальных доз бронхолитиков, назначаемых через небулайзер или спейсер. Ввиду многообразия НЛР применение теофиллина требует определенной осторожности. В то же время при невозможности по разным причинам использовать ингаляционные формы ЛС допустимо назначение препаратов теофиллина. При назначении теофиллина следует иметь в виду, что его эффективность у больных с обострением ХОБЛ оказалось недостаточно высокой (данные РКИ), а в ряде случаев лечение сопровождалось НЛР (гипоксемия и др.).
- В целях рациональной антибактериальной терапии, учитывая гетерогенность больных с обострением ХОБЛ, целесообразно выделять отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов.
- Всем больным с тяжелой и крайне тяжелой стадиями ХОБЛ при обострении заболевания с развитием ОДН должно быть назначено антибактериальное лечение. Респираторные фторхинолоны рекомендуются в качестве терапии первой линии у этой категории пациентов.
Классификация обострений ХОБЛ в зависимости от выраженности клинической симптоматики
(no N.R. Anthonisen et al., 1987)
Тип 1: наличие трех основных симптомов: нарастание одышки, усиление кашля, увеличение продукции мокроты и повышение степени гнойности мокроты.
Тип 2: наличие двух симптомов из трех вышеназванных.
Тип 3: наличие одного симптома из трех вышеназванных.
При I и II типе обострения показаны антибиотики, как правило, III тип имеет место при обострении ХОБЛ III – IV ст.тяжести и клинически проявляется только нарастанием одышки. Препаратами выбора являются цефалоспорины III генерации или фторхинолоны.
Стратегия антибактериальной терапии при обострениях ХОБЛ, требующих госпитализации
- β-лактам или β-лактам + ингибитор β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат 625 мг каждые 8 ч per os или 875 мг х 2 раза).
- Макролиды (азитромицин 500 мг/сут в течение 3 дней или 500 мг в 1-й день, затем 250 мг/сут в течение 5 дней per os или кларитромицин 250-500 мг каждые 12 ч не менее 5 дней).
- Фторхинолоны второй генерации (офлоксацин 400 мг каждые 12 ч per os или ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 ч per os).
- Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг каждые 24 ч per os или моксифлоксацин 400 мг каждые 24 ч per os).
- Цефалоспорины II-III генерации (цефуроксима аксетил 750 мг каждые 12 ч per os или цефиксим 400 мг каждые 24 ч per os).
- Тетрациклины (доксициклин 100 мг каждые 12 ч peros или юнидокс солютаб).
Длительность терапии: не менее 7 дней.
Макролиды и тетрациклины рекомендуются в регионах с низким уровнем резистентности Streptococcus pneumoniae.
1. Постоянная кислородотерапия:
- РаО2 ≤ 55 мм рт. ст. или SaO2 ≤ 88% в покое;
- РаО2 = 56-59 мм рт. ст. или SaO2 = 89% при наличии легочного сердца или эритроцитоза (Ht > 55%)
2. Ситуационная кислородотерапия:
- снижение РаО2 менее 55 мм рт. ст. или SaO2 менее 88% при физической нагрузке;
- снижение РаО2 менее 55 мм рт. ст. или SaO2 менее 88% во время сна.
Прогноз
Определяющие факторы течения и прогноза – устранение провоцирующих факторов (курение, воздушных поллютантов, частых инфекций), возраст больного и значения ФОВ1 после применения бронходилататоров. Неблагоприятные прогностические признаки – неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия.
ЛИТЕРАТУРА
ü Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С.Сметнева. Внутренние болезни. М.: "Медицина", 1991
ü А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов (Руководство). Т.1. М.: "Медицинская литература", 2006
ü В.Г.Баранов. Руководство по внутренним болезням. Ленинград: "Медицина", 1966
ü Н.А.Мухин, В.С.Моисеев, А.И.Мартынов. Внутренние болезни. М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2006
Хроническая обструктивная болезнь лёгких СОДЕРЖАНИЕ Определение Оценка тяжести одышки по шкале MRC Классификация ХОБЛ по степени тяжести Патогенез Основные критерии ХОБЛ Инструментальные исследования Лабораторны
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность III ст. на фоне дисплазии
Хроническая ревматическая болезнь сердца
Хронические холецистит и гастродуоденит
Хронический бронхит и эмфизема легких
Хронический гастрит
Хронический гастрит, язва желудка и 12-перстной кишки: диагностика, клиника, лечение
Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит
Copyright (c) 2024 Stud-Baza.ru Рефераты, контрольные, курсовые, дипломные работы.