курсовые,контрольные,дипломы,рефераты
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Донецький національний медичний університет
ім. М.Горького
УДК 616.12-002.77: 616.233-002-073: :616.72-71
КЛIНIКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ЗМІН ЕКСПIРАТIВ ПРИ ХРОНІЧНІЙ РЕВМАТИЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ
14.01.12 – ревматологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк - 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, доцент Єрмолаєва Майя В’ячеславівна, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Кузьміна Ганна Петрівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри терапії факультету післядипломної освіти;
доктор медичних наук, професор Бурмак Юрій Григорович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини.
Захист відбудеться “17” травня 2008 року о 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.02 при Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького (83003, м.Донецьк, пр. Ілліча, 16).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (83003, м.Донецьк, пр. Ілліча, 16).
Автореферат розісланий “14” квітня 2008 року.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, доктор медичних наук,
професор Е.Ф.Баринов
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. ХРХС є найбільш поширеною серед всіх хвороб ревматологічного профілю і на неї в Україні страждає більше 570 осіб на 100 тис населення, захворюваність складає 23 на 100 тис населення, а первинна інвалідність – 6 на 100 тис (Беляєва Н.М., Семенюк Н.А., 2005; Іпатов А.В. та співавт., 2005; Коваленко В.М. та співавт., 2005). Слід відзначити, що в деяких регіонах нашої країни (Вінницька, Закарпатська, Полтавська області) поширеність ХРХС перевищує 1000 осіб на 100 тис населення. Має місце збільшення медико-соціального навантаження на суспільство від ХРХС, ускладнення якої є причинами передчасної смертності людей (Дорогой А.П., 2005; Ильяш М.Г., 2005). Останніми роками переважають важкодiагностуємі малосимптомні і приховані форми хвороби (Бенца Т., 2004; Никула Т.Д. та співавт., 2004), при цьому частота ХРХС в Україні не зменшується. Еволюція ревматизму у бік малосимптомних форм робить актуальним пошук нових інформативних методів діагностики окремих ознак захворювання (Ильяш М.Г., Сергиенко Е.Н., 2002; Малюкова Н.Г., 2005).
В даний час для оцінки порушень гемодинаміки в малому колі кровообігу у хворих на ХРХС стали використовувати дослідження фiзико-хімічних властивостей КВВ (Synyachenko O.V. et al., 2002; Trukhin D.V. et al., 2004), на стан яких, як відомо, впливають зміни реологічних властивостей крові (Токарев Г.Н. и соавт., 2005; Ермолаева М.В. и соавт., 2006; Мильнер И.А., 2006). Встановлено, що тиск і СО в легеневій артерії визначає ліпідно-білковий склад ЛС, а той, у свою чергу – ШВВ (Рыбалко Г.С. и соавт., 2003; Ермолаева М.В. и соавт., 2005; Синяченко О.В. и соавт., 2005). Гіпотетично, вивчаючи при ХРХС ШВВ, рівень рН експiратiв, концентрацій загального білка, небілкових азотистих продуктів, середньомолекулярних сполук різних фракцій, ліпідів, лiпопротеїдiв, продуктів ПОЛ і АОЗ можна встановити патогенетичну роль порушень ЛС у хворих з ревматичними пороками серця, підвищити якість діагностики патологічного процесу і розробити критерії, що дозволятимуть прогнозувати перебіг ХРХС і ефективність лікувальних заходів.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконувалася відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету і є фрагментом теми МОЗ України “Оптимізація патогенетичної терапії уражень опорно-рухового апарату і внутрішніх органів при ревматичних захворюваннях (клiнiко-експериментальні дослідження)” (№ держреєстрації 0105U008727). Здобувач є співвиконавцем даної теми.
Мета дослідження: встановити патогенетичну роль ревматичних пороків серця в порушенні різних складових ЛС, розробити критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг ХРХС і ефективність лікувальних заходів.
Задачі дослідження:
1. Визначити у хворих на ХРХС ШВВ, рН експiратiв, показники ПН, ВЕ і ЧР КВВ при різних пороках, оцінити вплив на фiзико-хімічний стан вологи змін збудливості міокарда, електричної провідності і розмірів камер серця, а також параметрів легеневої гемодинаміки, провести кореляційні зіставлення з біохімічними складовими ЛС.
2. Вивчити стан азотовидiльної функції легенів (показники аміаку, сечовини, СК, NO2) і детоксикацiйнної (виділення середньомолекулярних сполук – МСМ238, МСМ254, МСМ260, МСМ280) при різних варіантах перебігу ХРХС і роль в змінах параметрів легеневої гіпертензії.
3. Дослідити при ХРХС виділення з респіраторною вологою ліпідів і лiпопротеїдiв (ФЛ, ХС, ТГ, ЛПВГ, ЛПНГ), які є компонентами ЛС, встановити вплив різних пороків серця, ступенів ХСН і показників гемодинаміки в малому колі кровообігу.
4. З'ясувати ступінь дії ХРХС на показники ПОЛ і АОЗ в КВВ, виконати кореляційні зіставлення з рівнями ліпідів і липопротеїдiв в експiратах, визначити залежність від порушень збудливості міокарда, електричної провідності серця, розмірів його камер і стану внутрішньолегеневої гемодинаміки.
5. Оцінити ефективність лікування хворих на ХРХС залежно від статі і віку пацієнтів, характеру пороку серця, ступеня ХСН, вихідних гемодинамічних показників, використання окремих груп ліків патогенетичної терапії захворювання.
6. Встановити вплив початкових параметрів експiратiв (ШВВ, рН, фiзико-хімічних показників, концентрацій білка, небілкових азотистих речовин, МСМ, ліпідів, лiпопротеїдiв, продуктів ПОЛ і АОЗ) на подальші результати лікування хворих на ХРХС.
Об'єкт дослідження: хворі на ХРХС.
Предмет дослідження: ШВВ, рН, фiзико-хімічний стан експiратiв, вміст в КВВ небілкових азотистих речовин, середньомолекулярних сполук різних фракцій, ліпідів, лiпопротеїдiв, продуктів ПОЛ і АОЗ у хворих на ХРХС, їх кореляційні співвідношення, взаємозв'язок стану ЛС з клiнiко-інструментальними ознаками перебігу захворювання, зокрема з параметрами гемодинаміки в малому колі кровообігу, ступінь впливу окремих чинників на ефективність терапії патологічного процесу.
Методи дослідження: клінічні (розпитування, фізичне обстеження, визначення ШВВ), електрофізіологічні (електрокардіографія), ультразвукові (ехокардіографія), фiзико-хімічні (дослідження ПН, ВЕ, ЧР експiратiв) біохімічні (вивчення в КВВ загального білка, аміаку, сечовини, СК NO2, МСМ різних фракцій, ФЛ, ХС, ТГ, ЛПВГ, ЛПНГ, ДК, МД, СОД, Кат, ТФ), статистичні (варіаційний, кореляційний, регресійний, одно- і багатофакторний дисперсійний комп'ютерний аналіз).
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше при ХРХС доведено патогенетичну роль порушень внутрішньосерцевої і легеневої гемодинаміки в розвитку альтерації ЛС, встановлено зміни респіраторного вологовидiлення, фiзико-хімічних властивостей експiратiв, зрушень азотовидiльної і детоксикацiйної функції легенів, рівнів в КВВ ліпідів, продуктів їх перекисного окислення і протирадикального захисту, ступінь впливу окремих складових експiратiв на подальшу ефективність лікування хворих.
Практичне значення отриманих результатів. На підставі вивчення респіраторного вологовидiлення, фізико-хімічних властивостей КВВ і складу ЛС у хворих на ХРХС розроблено критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг захворювання і ефективність подальшої патогенетичної терапії.
Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, терапевтичної клініки Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України, терапевтичної клініки Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України, а також в педагогічний процес Донецького національного медичного університету ім. М.Горького, Харківського національного медичного університету і Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава).
Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати досліджень є основним і полягає в формуванні мети і задач дослідження, в проведенні патентно-інформаційного пошуку, в аналізі сучасних даних літератури з проблеми, в підборі, обстеженні і лікуванні хворих. Дисертант запропонувала критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг ХРХС і контролювати хід подальших лікувальних заходів, оцінила ефективність патогенетичної терапії хворих, самостійно виконала статистичну обробку результатів і впровадження їх в практику. Здобувачем не були використані результати і ідеї співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб, внутрішніх хвороб №1 і №2, пропедевтичної терапії і клінічної кардіології, шпитальної терапії і сімейної медицини Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (січень, 2008). Основні положення дисертаційної роботи обговорені на науково-практичних конференціях, присвяченої пам’яті академіка Л.Т.Малої (Харків, 2005), “Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології і ревматології (Вінниця, 2006, 2007), “Метаболічний синдром в практиці кардіолога” (Харків, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, серед яких 8 статей в журналах, 3 - в збірниках, 4 роботи в матеріалах наукових форумів. 3 роботи, що відповідають вимогам ВАК України, виконані здобувачем самостійно.
Структура і об'єм дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 139 сторінках тексту, складається зі вступу, 6 розділів (зокрема огляду літератури, матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень), узагальнення і аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 230 найменувань (120 кирилицею і 110 латиницею). Роботу ілюстровано 32 таблицями і 16 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням перебували 57 хворих з ХРХС у віці від 15 до 61 року (в середньому 40,7±1,36 років). Серед обстежених було 26,3% чоловіків і 73,7% жінок. Тривалість встановлених пороків серця була 17,2±1,45 років. У 96,5% від числа пацієнтів встановлено МН, у 64,9% - АН, у 52,6% - МС, у 14,0% - ТН, у 10,5% - АС. В жіночій групі МН діагностовано у всіх спостереженнях, а у чоловіків – в 86,7% випадків (p=0,016). Окрім того, у жінок МС відзначено в 5 разiв частіше, аніж у чоловіків (відповідно у 66,7% і у 13,3%; p<0,001). МН мала місце в 15,8% спостережень, АН – в 1,8%, МН+МС – в 17,5%, МН+АН – в 14,0%, МН+ТН – в 1,8%, АН+ТН – в 1,8%, МН+МС+АН – в 24,6%, МН+АН+АС – в 10,5%, МН+АН+ТН – в 3,5%, МН+МС+АН+ТН – в 7,0%, МН+МС+АН+АС – в 1,8%. Відносну ТН констатовано в 57,9% випадків, відносну недостатність клапанів легеневої артерії – в 10,5%. На попередніх етапах 28,1% хворим виконані операції на серці: у 17,5% обстежених проведено мітральну комісуротомію, у 7,0% - протезування мітрального клапана, у 3,5% - протезування аортального клапана. I функціональний клас ХСН виявлено у 26,3% хворих, II – у 38,6%, III – у 35,1%.
Всім пацієнтам проводили електрокардіографію (апарат “Fukuda Denshi”, Японія), трансторакальну і черезстравохiдну ехокардіографію (апарати “Hewlеtt Packard”, США і “SSA-270A-Toshiba”, Японія). КВВ збирали вранцi за допомогою скляних приймачів, занурених в танучий лід. Визначали ШВВ (у мл/год). Фiзико-хімічне дослідження експiратiв (ПН, ВЕ, ЧР) виконували на комп'ютерному тензiореометрi “ADSA-Toronto” (Канада). У КВВ вивчали рівні аміаку, сечовини, СК, ФЛ, ХС, ТГ і різних фракцій лiпопротеїдiв за допомогою аналізаторів “Vitalab Flexor” (Нідерланди) і “Helena Process” (Франція). Інтенсивність ПОЛ і стан АОЗ в легенях оцінювали спектрофотометрично (спектрофотометр “СФ-46”, Росія) за рівнями в експiратах ДК, МД, ТФ, активності СОД і Кат. Вміст оксиду азоту в КВВ оцінювали за кінцевими продуктами його метаболізму – нітритами (NO2), використавши методику із застосуванням реактиву Гріса. Абсорбцію розчину вимірювали спектрофотометричним методом при довжині хвилі 546 нм. Як стандарт використовували нітрит натрію. Для визначення МСМ в експiратах (маркерів ендогенної інтоксикації) застосовували скринінговий метод, який заснований на осадженні білків з досліджуваної біологічної рідини 10% розчином трихлороцетової кислоти з подальшим центрифугуванням і визначенням спектрів поглинання світла кислоторозчинноi фракції. Вивчали фракції при довжині хвилі 238 нм (МСМ238), 254 нм (МСМ254), 260 нм (МСМ260) і 280 нм (МСМ280). В якості контролю обстежено 30 практично здорових людей (12 чоловіків і 18 жінок) у віці від 18 до 60 років.
Статистичну обробку отриманих результатів досліджень здійснено за допомогою комп’ютерного варіаційного, кореляційного, регресійного, одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (програм “Microsoft Excel” і “Statistica”). Оцінювали середні значення, їхні похибки, середньоквадратичні відхилення, коефіцієнти кореляції, критерії регресії, дисперсії, Стьюдента, Уїлкоксона-Рао, хі-квадрат і ступінь вірогідності статистичних показників (р).
Результати власних досліджень та їх обговорення. У хворих на ХРХС ШВВ складає 11,0±0,53 мл/год, рН експiратiв – 7,2±0,03, ПН – 49,6±0,92 мН/м, ВЕ – 25,0±0,94 мН/м, ЧР – 211,7±11,01 с. У порівнянні із здоровими людьми ШВВ виявилася меншою на 35% (p<0,001), рН – на 3% (p=0,001), ПН – на 12% (p<0,001), ЧР – в 2,2 рази (p<0,001). Зміни (<M-здорових ) параметрів ШВВ встановлено у 70% хворих, рН – у 49%, ПН – у 65%, ЧР – у 88%. ШВВ прямо корелює з показниками рН КВВ (p=0,024), а ЧР – з ВЕ (p=0,009).
На інтегральний фiзико-хімічний стан експiратiв при ХРХС надають дію ступінь ХСН (p=0,014), наявність МС (p=0,002) і ТН (p=0,013), але не стать хворих, їх вік, тривалість пороку серця і його характер, рівень середнього артеріального тиску, наявність МН, АН і АС. За даними однофакторного дисперсійного аналізу релаксаційні властивості КВВ не пов'язані з перерахованими чинниками, тоді як на ШВВ впливають вік пацієнтів (p=0,029), ступінь ХСН (p=0,021) і наявність МН (p<0,001), на рН – функціональний клас ХСН (p=0,029) і наявність ТН (p=0,019), на ПН – такі пороки серця, як МН (p=0,048) і АС (p=0,007), на ВЕ – параметри артеріального тиску (p=0,022). Проведений регресійний аналіз показує обернену залежність ШВВ від ступеня ХСН (p=0,001). Слід підкреслити, що на ШВВ, рН, ПН, ВЕ і ЧР експiратiв виконані у минулому оперативні втручання на серце і характер пороку впливу не надають.
Загальний фiзико-хімічний стан експiратiв, за даними багатофакторного дисперсійного аналізу, у хворих на ХРХС залежить від товщини міжшлуночкової перегородки (p=0,012) і правого шлуночка (p=0,021), але не діють вплив порушення збудливості міокарда і електричної провідності серця, ураження окремих клапанів і розміри порожнин. Разом з тим, як свідчать дані однофакторного дисперсійного аналізу, на ШВВ впливають наявність мерехтіння і трепетіння передсердя (p=0,028), внутрішньошлуночкової блокади (p<0,001), зміни мітрального клапана (p<0,001) і товщина міжшлуночкової перегородки (p=0,026), на рН екпiратiв – ураження тристулкового клапана (p=0,002), на ПН – двостулкового (p=0,048), на ВЕ – наявність шлуночкової екстрасистоличної аритмії (p=0,040) і товщина задньої стінки лівого шлуночка (p=0,012).
У обстежених хворих середні параметри ПШ склали 4,3±0,07 см, СТ – 26,9±0,96 мм рт.ст., ДТ – 8,1±0,23 мм рт.ст., СО – 258,0±18,75 дин.см.с—5. На інтегральний стан легеневої гемодинаміки при ХРХС роблять вплив ступінь ХСН (p=0,018) і наявність МС (p=0,001), але не стать пацієнтів, їх вік, наявність МН, АН, АС і ТН. На розміри ПШ впливають ступінь МС (p=0,001), ТН (p=0,015) і функціональний клас ХСН (p=0,018), на рівень СТ – тільки ступінь ТН (p=0,013), на СО – МН (p=0,006). ДТ від характеру тих або інших пороків серця, а також від класу ХСН не залежить.
За даними однофакторного дисперсійного аналізу розміри ПШ, рівні СТ, ДТ і СС чітко впливають на ШВВ (відповідно p<0,001). рН експiратiв залежить від параметрів ПШ (p=0,004), СТ (p=0,007) і ДТ (p=0,004), а міжфазної активності КВВ – від СО (p=0,046). В’язкоеластичнi і релаксаційні властивості експiратiв у хворих на ХРХС з показниками легеневої гемодинаміки не пов'язані. Регресійний аналіз демонструє обернену залежність ШВВ від розмірів ПШ (p<0,001), рівнів СТ (p<0,001), ДТ (p<0,001) і СО (p<0,001). З ДТ негативно співвідноситься рН КВВ (p=0,019). Міжфазні тензіореограми з параметрами гемодинаміки в малому колі кровообігу не пов'язані.
Проведений кореляційний аналіз свідчить про прямий зв'язок ШВВ і рН експiратiв з рівнем білка в КВВ (відповідно p=0,044 і p=0,021), ВЕ – з вмістом у волозі, що видихується, аміаку (p=0,035), ПН – з концентрацією NO2 (p=0,017). Крім того, СВВ обернено корелює з рівнями в експiратах ДК і СОД (відповідно p=0,003 і p=0,046), рН – з СК (p=0,015), ПН – із вмістом білку (p<0,001). З показниками ліпідів в КВВ (ФЛ, ХС, ТГ, ЛПВГ, ЛПНГ) і МСМ фiзико-хімічні властивості експiратiв не пов'язані.
У хворих на ХРХС рівень в експiратах аміаку складає 3,1±0,08 ммоль/л, сечовини – 1,6±0,10 ммоль/л, СК – 21,1±2,66 мкмоль/л NO2 – 5,4±0,10 мкмоль/л, МСМ238 – 541,7±5,52 О/л, МСМ254 – 83,0±2,34 О/л, МСМ260 – 46,4±1,98 О/л, МСМ280 – 17,7±1,59 О/л. У порівнянні із здоровими людьми виявилися вищими на 60% концентрації сечовини (p<0,001), в 6,6 разів – СК (p<0,001), на 64% - NO2 (p<0,001), на 12% - МСМ238 (p<0,001), на 13% - МСМ254 (p=0,005), на 18% - МСМ260 (p=0,012). В цілому, збільшення вмісту в КВВ при ХРХС (>M+здорових) СК і NO2 встановлено у всіх спостереженнях, МСМ238 – в 77% випадків, МСМ254 – у 61%, МСМ260 – у 60%, сечовини – у 16%. Параметри сечовини прямо корелюють з рівнем СК (p=0,026), МСМ238 – з МСМ254 (p<0,001), МСМ260 (p<0,001) і МСМ280 (p<0,001), МСМ254 – з МСМ260 (p<0,001) і МСМ280 (p<0,001), МСМ260 – з МСМ280 (p<0,001).
На інтегральний рівень азотистих продуктів в КВВ діє вплив МН (p=0,014), а на вміст різних фракцій МСМ – вік пацієнтів (p<0,001) і терміни тривалості пороків серця (p<0,001). Багатофакторний дисперсійний аналіз не виявив достовірно дії на стан експiратiв статі хворих, наявності МС, АН, АС, ТН, класу ХСН і проведених на попередніх етапах оперативних втручань на серці. За даними однофакторного дисперсійного аналізу тривалість пороку впливає на рівні в екпiратах МСМ260 (p=0,010) і МСМ280 (p=0,012), а хірургічна корекція вад – на вміст аміаку (p=0,048). Жоден з вивчених показників достовірно не пов'язаний зі ступенем ХСН.
Від наявності МН залежить рівень в КВВ сечовини (p<0,001) і СК (p<0,001), від АС – NO2 (p=0,007), МСМ254 (p=0,017), МСМ260 (p<0,001) і МСМ280 (p<0,001), а від ТН – тільки сечовини (p=0,011). Стан азотовидiльної функції легенів при ХРХС залежить від наявності внутрішньошлуночкової блокади (p=0,005), а інтегральний рівень середньемолекулярних сполук в екпiратах – від розвитку надшлуночкової екстрасистолії (p=0,008). За даними однофакторного дисперсійного аналізу порушення внутрішньошлуночкової провідності визначають вміст NO2 (p<0,001), а від виникнення надшлуночкової екстрасистоличної аритмії залежать рівні МСМ238 (p=0,025) і МСМ280 (p=0,001).
Концентрація азотистих небілкових продуктів в експiратах хворих на ХРХС визначається ураженням мітрального клапана (p=0,014), а МСМ – трикуспідального (p=0,007). На окремі фракції середньомолекулярних сполук зміни тристулкового клапана впливу не надають, тоді як пошкодження двостулкового клапана впливають (p<0,001) на вміст в КВВ сечовини і СК.
Якщо показники СО не впливають на окремі параметри азотистих речовин в експiратах, то від розмірів ПШ залежать значення СК (p=0,009) і МСМ254 (p=0,016), від СТ і ДТ – тільки рівень СК (відповідно p=0,036 і p=0,013). Вміст СК в експiратах позитивно співвідноситься з кінцевим систолічним розміром лівого шлуночка серця (p=0,041) і з розміром лівого передсердя (p<0,001), а обернено корелює з показниками фракції викиду крові лівим шлуночком (p=0,003). На рівень СК в експiратах діє вплив ШВВ (p=0,003), яка мало впливає на показники в КВВ при ХРХС аміаку, сечовини, NO2, МСМ238, МСМ254, МСМ260 і МСМ280.
У хворих на ХРХС рівень в експiратах ФЛ складає 374,5±71,06 мг/л, ХС – 568,5±105,01 мкмоль/л, ТГ – 56,3±4,70 мкмоль/л, ЛПВГ – 0,38±0,049 ммоль/л, ЛПНГ – 0,68 ммоль/л. В порівнянні зі здоровими встановлено зменшення вмісту ФЛ в КВВ на 35% (p=0,023). В цілому, зниження концентрації ФЛ в повітрі, що видихується (<M-здорових людей), констатоване у 65% обстежених пацієнтів. Параметри ФЛ в експiратах прямо корелюють з рівнями ХС (p<0,001), ЛПВГ (p=0,041) і ЛПНГ (p=0,011), вміст ЛПНГ – з ХС (p=0,022) і ЛПВГ (p<0,001). На інтегральне респіраторне виділення ліпідів робить вплив наявність МС (p=0,019), хоча даний порок серця слабо впливає на концентрації в КВВ ФЛ, ХС, ТГ, ЛПВГ і ЛПНГ. Ліпідна складова ЛС при ХРХС не пов'язана зі статтю і віком хворих, тривалістю пороків серця, з проведеними раніше кардіохірургічними втручаннями, ступенем ХСН, наявністю МН, АН, АС і ТН. Однофакторний дисперсійний і регресійний аналізи показують відсутність зв'язків параметрів окремих ліпідів і липопротеїдiв в експiратах хворих на ХРХС з функціональним класом ХСН. У свою чергу, жоден з пороків серця не впливає на ліпідний склад КВВ.
Якщо параметри легеневої гемодинаміки не діють на вміст в експiратах ФЛ, ТГ, ЛПВГ і ЛПНГ, то рівень ХС в КВВ тісно пов'язаний з розмірами ПШ (p=0,049) і показниками СТ (p=0,007). У свою чергу, зі ступенем збільшення ПШ існує обернений регресійний зв'язок концентрації ЛПВГ (p=0,015) і позитивна залежність ЛПНГ (p=0,017). Окрім того, вміст ТГ в експiратах обернено корелює з розмірами гирла аорти (p=0,035).
При ХРХС рівень ДК в КВВ складає 1687,4±230,60 О/л, МД – 912,5±109,22 мкмоль/л/год, ТФ – 3,3±0,33 мкмоль/л, активність СОД – 5307,9±983,93 О/г, Кат – 1482,9±268,78 мккат/л. В порівнянні зі здоровими людьми реєструється підвищення вмісту в експiратах на 88% ДК (p=0,016) і в 17 разів МД (p<0,001) на тлі зменшення концентрації ТФ на 35% (p<0,001), причому такі зміни відповідно відзначаються у 40%, 93% і 61% хворих. Параметри ДК в експiратах прямо корелюють з активностями СОД (p=0,026) і Кат (p<0,001), а обернено – із вмістом ТФ (p<0,001), показники МД мають позитивний кореляційний зв'язок з СОД (p=0,019), а ТФ – з вмістом співвідношення з СОД (p=0,020) і Кат (p<0,001). На наш погляд, існує пульмональна активація синтезу антиоксидантних ферментів у випадках посилення при ХРХС процесів ПОЛ в легенях.
Інтегральний стан легеневого ПОЛ і АОЗ не залежить від статі і віку хворих, тривалості пороків серця, їх кардіохірургічної корекції, функціонального класу ХСН, наявності МН, МС, АН, АС і ТН. Однофакторний дисперсійний і регресійний аналізи демонструють відсутність зв'язків ступеня ХСН з окремими показниками в КВВ ліпідів і лiпопротеїдiв. Наявність АН надає дію на рівень в експiратах МД (p<0,001) і активності Кат (p=0,008), а АС – тільки на активність даного антиоксидантного ферменту (p=0,019). Можна зробити висновок, що саме аортальні пороки серця визначають легеневий стан ПОЛ і АОЗ у хворих на ХРХС.
Виявлено вплив на інтегральний респіраторний стан ПОЛ і АОЗ наявності у хворих на ХРХС синдрому Вольфа-Паркiнсона-Уайта (p<0,001) і гіпертрофії задньої стінки лівого шлуночка серця (p=0,012). Сказане не торкається порушень збудливості міокарда, змін клапанного апарату, розмірів порожнин серця і появи гiдроперикарду. Якщо товщина задньої стінки лівого шлуночка не робить достовірного впливу на окремі параметри ліпідного обміну, то синдром Вольфа-Паркiнсона-Уайта впливає на рівні в експiратах МД і ТФ (відповідно p=0,002 і p=0,004). За даними однофакторного дисперсійного аналізу від розмірів ПШ залежить концентрація в КВВ ТФ (p=0,049), від СТ – вміст ДК (p=0,044) і активність Кат (p=0,043). Регресійний аналіз підтверджує прямий зв'язок СТ з рівнем в експiратах ДК (p=0,046), але вказує також на наявність позитивного співвідношення цього чинника ПОЛ з розмірами ПШ серця (p=0,018). Активність СОД в респіраторній волозі прямо корелює з розмірами лівого передсердя (p=0,024), що при мітральних пороках серця є компенсаторним чинником посилення легеневої АОЗ. Активність Кат обернено співвідноситься з рівнем ЛПНГ (p=0,032), а концентрація ТФ прямо корелює з вмістом в експiратах ФЛ (p=0,047). Ці дані підтверджують факт спільності обміну ліпідів і їх перекисного окислення в побудовах ЛС.
68% хворих на ХРХС одержували в середньотерапевтичних дозах кардіальні метаболічні засоби, 67% - діуретики, 65% - нітрати, 40% - серцеві глікозиди, 28% - ІАПФ, 26% - кардiоселективнi –адреноблокатори, 21% - блокаторы кальцієвих каналів. Ефективність лікування оцінювали за 3-62 тижні від початку терапевтичних заходів в клініці (в середньому через 17,9±1,25 тижнів). У 9% хворих відзначено відсутність ефекту, у 28% - незначне поліпшення, у 63% - поліпшення.
На результати терапії не діють впливу стать і вік хворих, тривалість пороків серця і проведена їх кардіохірургічна корекція, початковий функціональний клас ХСН, наявність МН, МС, АН, АС і ТН, розміри ПШ, СТ, ДТ і СО. Якщо на фоні ІАПФ позитивні результати лікування констатовані у всіх випадках, то без цих препаратів – у 88% хворих (p<0,001). Ще однією групою ліків, що діють позитивний вплив на ефективність терапевтичних заходів, є діуретики, які підвищили результати лікування на 16% (р=0,002). Ці дані підтвердив однофакторний дисперсійний аналіз (відповідно p=0,011 і p=0,009). Серед порушень збудливості міокарда достовірний терапевтичний ефект торкається наявності мерехтіння передсердь (p=0,045), а серед порушень електричної провідності серця – внутрішньошлуночкової блокади (p=0,048). Виявилися малоістотними впливи уражень окремих клапанів серця, товщини різних відділів міокарда, розмірів серцевих камер і наявності гiдроперикарда.
Однофакторний дисперсійний аналіз показує вплив на подальшу ефективність лікування хворих з ХРХС вихідного рівня в експiратах ФЛ і ТГ (відповідно p<0,001 і p=0,008). У свою чергу регресійний аналіз підтверджує прямий зв'язок з концентрацією ТГ в КВВ результатів терапії (p=0,044), але існує ще залежність від ступеня респіраторного виведення аміаку (p=0,002). Параметри ШВВ, фiзико-хімічних показників експiратiв (рН, ПН, ВЕ, ЧР), пульмонального ПОЛ і АОЗ (ДК, МД, СОД, Кат, ТФ), а також вміст в КВВ загального білку, сечовини, СК NO2, МСМ238. МСМ254, МСМ260, МСМ280, ХС, ЛПВГ і ЛПНГ на ефективність лікування дії не надають.
Багатофакторний дисперсійний аналіз не виявив будь-яких достовірних дій ефективності терапії на динаміку фiзико-хімічних показників експiратiв, азотистих продуктів в КВВ, середньемолекулярних сполук різних фракцій, ліпідів і лiпопротеїдiв, продуктів ПОЛ і АОЗ. Разом з тим, на тлі проведеної комплексної терапії у хворих на ХРХС достовірно підвищуються початкові параметри рН (p=0,002) і ФЛ (p=0,002) у волозі, що видихується, зменшуються значення в експiратах ЛПНГ (p=0,029). Можна казати про те, що спостерігається в процесі лікування поліпшення процесів синтезу ЛС.
ВИСНОВКИ
У дисертації подано теоретичне узагальнення результатів і досягнуто рішення наукової задачі – на підставі вивчення ШВВ, фiзико-хімічних параметрів експiратiв, рівнів в них небілкових азотистих продуктів, середньомолекулярних сполук різних фракцій, ліпідів, лiпопротеїдiв, продуктів ПОЛ і АОЗ доведено патогенетичну роль порушень ЛС при ХРХС, розроблено критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг захворювання, ступінь легеневої гіпертензії і ефективність подальших терапевтичних заходів.
1. У 70% хворих на ХРХС зменшується ШВВ, у 49% - рН експiратiв, у 65% - їх ПН, у 88% - ЧР, показники яких корелюють між собою, залежать від ступеня ХСН, характеру пороків серця, параметрів ПШ і міжшлуночкової перегородки, наявності порушень збудливості міокарда і електричної провідності серця, а також змін мітрального клапана, рівнів СТ, ДТ і СО, причому ШВВ корелює з вмістом в експiратах загального білку, ДК і активностю СОД, а фiзико-хімічні показники КВВ – з білком і небілковими азотистими продуктами (аміаком, СК і NO2).
2. При ХРХС посилюється азотовидiльна функція легенів і зростає в експiратах рівень окремих фракцій середньомолекулярних сполук, що виявляється змінами в КВВ СК і NO2 у всіх обстежених, МСМ238 – у 77%, МСМ254 – у 61%, МСМ260 – у 60%, сечовини – у 16%, показники яких корелюють між собою, залежать від віку пацієнтів, тривалості і характеру пороку серця, виконаних на попередніх етапах кардіохірургічних втручань, наявності порушень внутрішньошлуночкової провідності і надшлуночкової екстрасистолічної аритмії, параметрів легеневої гемодинаміки, розмірів лівого шлуночка і лівого передсердя, а також насосної функції серця.
3. ХРХС супроводжується зменшенням на 35% респіраторного виділення ФЛ, що реєструється у 65% хворих, причому ці показники прямо корелюють з концентраціями ХС, ЛПВГ і ЛПНГ, рівень ХС в експiратах залежить від ступеня легеневої гіпертензії, а інтегральний стан ліпідної складової ЛС визначають наявність у хворих МС і виразність дилятації лівого передсердя.
4. При ХРХС у порівнянні зі здоровими людьми відзначається підвищення вмісту в КВВ ДК (на 88%) і МД (у 17 разів) на тлі зменшення концентрації ТФ (на 35%), причому такі зміни відповідно реєструються у 40%, 93% і 61% хворих, а показники ПОЛ і АОЗ корелюють між собою і з вмістом ліпідів і лiпопротеїдiв в експiратах, залежать від наявності аортального пороку серця, синдрому Вольфа-Паркiнсона-Уайта і товщини задньої стінки лівого шлуночка серця, визначаються рівнем легеневої гіпертензії.
5. У процесі медикаментозного лікування відсутність ефекту констатується у 9% хворих на ХРХС, незначне поліпшення – у 28%, поліпшення – у 63%, причому на результати терапії не діють впливу окремі пороки серця, проведена у минулому їх кардіохірургічна корекція, вихідний функціональний клас ХСН, стан внутрішньолегеневої гемодинаміки, використання нітратів, селективних –адреноблокаторiв, серцевих глікозидів, антагоністів кальцію і кардiометаболiкiв, але має місце істотна дія IАПФ і діуретиків, наявність мерехтіння передсердь і внутрішньошлуночкової блокади.
6. Дисперсійний і регресійний аналізи демонструють вплив на ефективність лікувальних заходів при ХРХС концентрацій в експiратах аміаку, ФЛ і ТГ, а на тлі комплексної терапії реєструється олужування КВВ, збільшення в ньому рівня ФЛ і зменшення вмісту ЛПНГ.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Параметри СК у КВВ >29 мкмоль/л є прогнознегативними відносно перебігу ХРХС.
2. При ХРХС показники ШВВ<9 мл/год вказують на наявність виразного функціонального класу ХСН.
3. Вміст ХС в експiратах хворих на ХРХС <254 мкмоль/л і ДК>2380 О/л свідчить про наявність високого ступеня легеневої гіпертензії.
4. Прогнозпозитивними ознаками відносно подальших результатів терапії хворих на ХРХС є рівні в експiратах аміаку >3300 мкмоль/л, ФЛ>588 мг/л і ТГ>70 мкмоль/л.
ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ермолаева М.В., Егудина Е.Д., Мартыненко Т.В., Синяченко О.В. Компьютерная межфазная тензиометрия для изучения свойств экспиратов у больных ревматоидным артритом // Украiнський журнал телемедицини та медичної телематики.- 2004.- Т.2, №2.- С. 181-186. (Особисто здобувачем проведено отримання експіратів та виконані кореляційні зіставленні респіраторного вологовиділення з показниками міжфазної тензіометрії).
2. Мартиненко Т.В., Грушина М.В., Синяченко О.В., Iгнатенко Г.А. Клiнiко-патогенетичнi особливостi змiн кровi і повiтря, що видихується, у хворих на ревматизм // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2005.- Т.6, №1.- С. 83-86. (Особисто здобувачем виконано дослідження експіратів та написання статті).
3. Ермолаева М.В., Мартыненко Т.В., Егудина Е.Д., Синяченко О.В. Экспираторное влаговыделение у больных ревматоидным артритом // Травма.- 2006.- Т.6, №1.- С. 22-27. (Особисто здобувачем проведено дослідження експіратів та виконані кореляційні зіставленні респіраторного вологовиділення з показниками міжфазної тензіореометрії).
4. Синяченко О.В., Гомозова Е.А., Мартыненко Т.В., Ермолаева М.В., Субботина Е.А., Фаерман А.А. Экспираторное выведение мочевой кислоты при подагре // Унiверситетська клiнiка.- 2006.- Т.2, №1-2.- С. 84-86. (Особисто здобувачем проведено дослідження експіратів та виконані кореляційні зіставленні зі швидкістю й об’ємом респіраторного вологовиділення).
5. Мартыненко Т.В., Ермолаева М.В., Синяченко О.В. Показатели липидов, их перекисного окисления и антиоскидантной защиты в экспиратах больных хронической ревматической болезнью сердца // Врачебная практика.- 2007.- №6.- С. 26-29. (Особисто здобувачем виконано дослідження експіратів, проаналізовано отримані результати та здійснено написання статті).
6. Синяченко О.В., Ермолаева М.В., Мартыненко Т.В., Мильнер И.А., Якубенко Е.Д. Клинико-патогенетическое значение эндотелиальной дисфункции и ее коррекция при хронической ревматической болезни сердца // Український терапевтичний журнал.- 2007.- №3.- С. 4-7. (Особисто здобувачем проаналізовано перебіг хронічної ревматичної хвороби серця в залежності від параметрів ендотеліальної функції судин).
7. Т.В.Мартыненко, М.В.Ермолаева, О.В.Синяченко. Азотистые продукты и молекулы средней массы в экспиратах больных хронической ревматической болезнью сердца // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2007.- Т.8, №4.- С. 562-565. (Особисто здобувачем виконано дослідження експіратів, проаналізовано отримані результати та здійснено написання статті).
8. Мартиненко Т.В., Єрмолаєва М.В., Синяченко О.В. Швидкість респіраторного вологовиділення і фізико-хімічні властивості експіратів у хворих на хронічну ревматичну хворобу серця // Український медичний альманах.- 2008.- Т.11, №1.- С. 93-95. (Особисто здобувачем виконано дослідження експіратів, проаналізовано отримані результати та здійснено написання статті).
9. Мартыненко Т.В. Биофизические свойства экспиратов у больных ревматическими пороками сердца // Питання експериментальної та клiнiчної медицини: Збірник статей.- Донецьк, 2005.- Вип.9, т.1.- С. 138-142.
10. Мартыненко Т.В. Изменения биофизических свойств экспиратов у больных с ревматическими пороками сердца // Питання експериментальної та клiнiчної медицини: Збірник статей.- Донецьк, 2006.- Вип.10, т.1.- С. 75-79.
11. Мартиненко Т.В. Протизапальнi цитокiни та ейкозаноїди при хронiчнiй ревматичнiй хворобi серця // Питання експериментальноi та клiнiчноi медицини: Збірник статей.- Донецьк, 2007.- Вип 11, т.1.- С. 59-62.
12. Мартыненко Т.В. Респираторное выведение молекул средней массы при митральных ревматических пороках сердца // Терапевтичнi читання: алгоритми сучасної дiагностики та лiкування внутрiшнiх хвороб: Матерiали науково–практичної конференцiї, присвяченої памґятi академiка Л.Т.Малої.-Харкiв, 2005.- С. 86.
13. Мильнер И.А., Мартыненко Т.В., Толстой В.А., Левада И.Н., Лаушкина Е.М. Изменения функции эндотелия сосудов при хронической ревматической болезни сердца // Сучаснi аспекти дiагностики та лiкування в кардiологii та ревматологii: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції.- Вiнниця, 2006.- С. 98. (Особисто здобувачем проаналізовано перебіг хронічної ревматичної хвороби серця в залежності від параметрів ендотеліальної функції судин).
14. Ермолаева М.В., Синяченко П.О., Мартыненко Т.В., Бевзенко Т.Б. Респираторное выведение липидов при системных ревматических заболеваниях соединительной ткани // Метаболiчний синдром в практицi кардiолога: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю.-Харків, 2006.- С. 19-21. (Особисто здобувачем проведено дослідження експіратів та виконані кореляційні зіставленні з рівнем ліпідів).
15. Єрмолаєва М.В., Мартиненко Т.В., Толстой В.А., Левада I.М. Бiохiмiчний стан легеневого сурфактанту у хворих на хронiчну ревматичну хворобу серця // Сучаснi аспекти дiагностики та лiкування в кардiологii та ревматологii: Матерiали Всеукраїнської науково–практичної конференцiї.- Вiнниця, 2007.- С. 70. (Особисто здобувачем виконано дослідження експіратів, проаналізовано отримані результати).
АНОТАЦІЯ
Мартиненко Т.В. Клiнiко-патогенетичне значення змін експiратiв при хронічній ревматичній хворобі серця.-Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.12 – ревматологія.- Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, Донецьк, 2008.
Дисертаційну роботу присвячено визначенню патогенетичної ролі ревматичних пороків серця в порушенні різних складових легеневого сурфактанту на підставі вивчення швидкості респіраторного вологовиділення, фiзико-хімічних параметрів експiратiв (кислотність, поверхневий натяг, в’язкоеластичність, релаксація), рівнів в них небілкових азотистих продуктів (аміак, сечовина, сечова кислота, нітрити), середньомолекулярних сполук різних фракцій, ліпідів (фосфоліпіди, холестерин, тригліцериди), лiпопротеїдiв високої і низької густини, продуктів перекисного окислення ліпідів (дієнові кон’югати, малоновий діальдегід) і антиоксидантного захисту (токоферол, супероксиддисмутаза, каталаза), розроблено критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг хронічної ревматичної хвороби серця, ступінь легеневої гіпертензії і ефективність подальших терапевтичних заходів.
Ключові слова: хронічна ревматична хвороба серця, експірати, біохімічний склад, фізико-хімічний стан, патогенез, лікування.
АННОТАЦИЯ
Мартыненко Т.В. Клинико-патогенетическое значение изменений экспиратов при хронической ревматической болезни сердца.-Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12 – ревматология.- Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького МЗ Украины, Донецк, 2008.
Диссертация посвящена изучению скорости респираторного влаговыделения (СВВ), физико-химических параметров экспиратов, уровней в них небелковых азотистых продуктов, среднемолекулярных соединений разных фракций, липидов, липопротеидов, продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при хронической ревматической болезни сердца (ХРБС). Установлено, что у 70% больных уменьшается СВВ, у 49% - рН экспиратов, у 65% - их поверхностное натяжение, у 88% - время релаксации, показатели которых коррелируют между собой, зависят от степени хронической сердечной недостаточности, характера пороков сердца, параметров правого желудочка и межжелудочковой перегородки, наличия нарушений возбудимости миокарда и электрической проводимости сердца, а также изменений митрального клапана, уровней легочного сосудистого сопротивления, систолического и диастолического давления в легочной артерии, причем СВВ коррелирует с содержанием в экспиратах общего белка, диеновых конъюгатов и с активностью супероксиддисмутазы, а физико-химические показатели выдыхаемой влаги – с белком и небелковыми азотистыми продуктами (аммиаком, мочевой кислотой, нитритами). При ХРБС усиливается азотовыделительная функция легких и возрастает в экспиратах уровень отдельных фракций среднемолекулярных соединений, уменьшается на 35% респираторное выделения фосфолипидов, что регистрируется у 65% больных, причем эти показатели прямо коррелируют с концентрациями холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, зависят от степени легочной гипертензии, а интегральное состояние липидной составляющей легочного сурфактанта определяют наличие у больных митрального стеноза и выраженность дилатации левого предсердия. При ХРБС отмечается достоверное повышение содержания в экспиратах диеновых конъюгат и малонового диальдегида на фоне уменьшения концентрации токоферола, причем такие изменения соответственно регистрируются у 40%, 93% и 61% больных, а показатели коррелируют между собой и с содержанием липидов и липопротеидов, зависят от наличия аортального порока сердца и толщины задней стенки левого желудочка сердца, определяются уровнем давления в легочной артерии. Дисперсионный и регрессионный анализы демонстрируют влияние на эффективность лечебных мероприятий при ХРБС исходных концентраций в экспиратах аммиака, фосфолипидов и триглицеридов, а на фоне комплексной терапии регистрируется ощелачивание выдыхаемой влаги, увеличение в ней уровня фосфолипидов и уменьшение содержания липопротеидов низкой плотности.
Ключевые слова: хроническая ревматическая болезнь сердца, экспираты, биохимический состав, физико-химическое состояние, патогенез, лечение.
ANNOTATION
Martynenko T.V. Clinic-pathogenic Significance of Expiration Changes by Chronic Rheumatic Heart Disease.- Manuscript.
Dissertation for obtaining scientific degree of candidate of medical science by specialty 14.01.12 – rheumatology.- Donetsk National Medical University NHI of Ukraine, Donetsk, 2008.
Dissertation is devoted to determination of pathogenic importance of rheumatic heart disease in breach of different components of pulmonary surfactant on the basis of study of respiratory dehumidifier spud, physical-chemical parameters of expirative (acidity, surface tension, vasculastic relaxation), levels of non- albumin nitrous product ( ammonia, urea, uric acid, nitrites), medium –molecular compound of different fraction, lipids (phospholipids, cholesterols, triglycerides), lipoproteins of high low сconsistence, lipid per oxidation products (dienic conjugative), antioxidant protection (tocopherol, superoxidedismutase, catalase), elaboration of Criterions, unit let make a prognosis concerning the transition of chronic rheumatic heart disease, pulmonary hypertension degree and effectiveness of further therapeutic measures.
Key words: chronic rheumatic heart disease, expirate , biochemical compound, physical-chemical state, pathogenesis, treatment.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АН аортальна недостатність
АОЗ антиоксидантний захист
АС аортальний стеноз
ВЕ в’язкоеластичність
ДК дієнові кон’югати
ДТ діастолічний тиск в легеневій артерії
ІАПФ інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
Кат каталаза
КВВ конденсат вологи повітря, що видихується
ЛПВГ ліпопротеїди високої густини
ЛПНГ ліпопротеїди низької густини
ЛС легеневий сурфактант
МД малоновий діальдегід
МН мітральна недостатність
МС мітральний стеноз
МСМ молекули середньої маси
ПН поверхневий натяг
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
ПШ правий шлуночок
СК сечова кислота
СО легеневий судинний опір
СОД супероксиддисмутаза
СТ систолічний тиск в легеневій артерії
ТГ тригліцериди
ТН трикуспідальна недостатність
ТФ токоферол
ФЛ фосфоліпіди
ХРХС хронічна ревматична хвороба серця
ХС холестерин
ХСН хронічна серцева недостатність
ЧР час релаксації
ШВВ швидкість вологовиділення
NO2 нітрити
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Донецький національний медичний університет ім. М.Горького УДК 616.12-002.77: 616.233-002-073: :616.72-71 КЛIНIКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ЗМІН ЕКСПIРАТIВ ПРИ ХРОНІЧНІЙ РЕ
Клапан задней уретры. Двухсторонний уретрогидронефроз. Хронический вторичный пиелонефрит, непрерывно рецидивирующее течение
Класс собственно круглые черви
Классификация аппаратов ИВЛ и принцип их работы
Классификация возрастных периодов
Классификация злокачественных опухолей головы и шеи
Классификация и патологические изменения переломов
Классификация массажа
Классификация ожогов
Классификация ожоговых состояний. Этиология, патогенез, симптоматика и лечение ожогов
Классификация ядовитых веществ
Copyright (c) 2024 Stud-Baza.ru Рефераты, контрольные, курсовые, дипломные работы.