База знаний студента. Реферат, курсовая, контрольная, диплом на заказ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

КАБАНЧУК СЕРГІЙ ВІКТОРОВИЧ

УДК 616.314-089.843-074/.076:616.314-089.28

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ БЕЗПОСЕРЕДНЬОГО ПРОТЕЗУВАННЯ НА ВНУТРІШНЬОКІСТКОВИХ ДЕНТАЛЬНИХ ІМПЛАНТАТАХ

14.01.22 - стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ).

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Павленко Олексій Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри стоматології.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Лісова Ірина Григорівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри стоматології та хірургічної стоматології;

- кандидат медичних наук, доцент Лось Валерій Володимирович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра ортопедичної стоматології.

Захист відбудеться “27” червня 2008 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, 04050, м. Київ, вул. Пимоненка, 10-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “24 ” травня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Мазур І.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дентальна імплантація стала невід'ємною частиною стоматології й значно розширила спектр ортопедичних можливостей сучасної стоматології [Угрин М.М. 2003, 2006; Заблоцький Я.В. 2006; Тимофєєв О.О. 2007]. Отримані докази успіху лікування адентії за допомогою зубних протезів з опорою на дентальні імплантати в ході довгострокових досліджень привели до росту популярності даної методики [Суров О.М. 2003; Лось В.В., Неспрядько В.П. 2004; Параскевич В.Л. 2000, 2002, 2006, Куцевляк В.І. 2005, 2006, 2007].

Доведено, що успіх реабілітації пацієнтів з дефектами зубних рядів методом дентальної імплантації значною мірою залежить від кальцій-фосфорного метаболізму [Білоклицька Г.Ф., Заноздра Л.М. 2006]. Захворювання тканин пародонта у пацієнтів з втратою зубів є причиною відмови від протезування з використанням внутрішньокісткових дентальних імплантатів і до недавнього часу розглядалися як відносне протипоказання до проведення реабілітації за допомогою дентальної імплантації [Раад З.К., Тюрін А.Г. 2002]. Саме тому пацієнти з ослабленим пародонтологічним статусом, при проведенні дентальної імплантації, відносяться до групи ризику [Параскевич В.Л. 2000, 2005; Ярова С.П., Брашкін А.П. 2004].

Було запропоновано кілька протоколів усунення адентії щелеп. Традиційний хірургічний протокол передбачає наявність 4-6 місячного періоду інтеграції імплантату без жодного навантаження для утворення мінералізованої кісткової тканини на місці контакту кістки та імплантату. Разом з тим доведено, що передчасне навантаження індуціює формування фіброзної сполучної тканини між імплантатом і кісткою [Linkow L. 1993]. Однак, у ряді досліджень на тваринах і в серії клінічних випадків, було доведено, що до ортопедичного етапу дентальної імплантації можна переходити відразу ж після установки імплантатів. Такий підхід дозволяє скоротити число хірургічних втручань і знизити дискомфорт лікування. Крім того, при негайному протезуванні пацієнт може отримати вирішення естетичних проблем на початкових етапах реабілітації [Моссейко О.О. 2005; Левандовський Р.А. 2005; Малеве Ш. 2003, 2005; Заблоцький Я.В. 2006] .

На сучасному етапі розвитку дентальної імплантації акценти спрямовані на скорочення тривалості лікування. Зменшення терміну реабілітації хворих з адентією можливо за рахунок безпосереднього або раннього протезування на імплантатах [Опанасюк І.В., Опанасюк Ю.В. 2003; Molo P., Rengert B. 2003; Jaffin R. 2004].

Аналіз джерел науково-медичної інформації свідчить про недостатнє висвітлення проблеми безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах. Чітко не сформульовані та не визначені показання і протипоказання для використання даного методу лікування.

Таким чином, у проблемі безпосереднього протезування на дентальних імплантатах залишається ряд питань, рішення яких дозволить знайти оптимальну методику протезування в кожному конкретному випадку, скоротити тривалість імплантологічної реабілітації та кількість оперативних втручань, уникнути емоційного дискомфорту пацієнтів, що має велике соціальне значення.

Зв¢язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика і є фрагментом теми кафедри стоматології: «Клініко-лабораторне обґрунтування використання сучасних медичних технологій для діагностики, профілактики й лікування основних стоматологічних захворювань» (державний реєстраційний номер 0104 U 000711). Автор є безпосереднім виконавцем фрагмента запланованої науково-дослідної роботи.

Мета дослідження. Підвищення ефективності реабілітації пацієнтів з дефектами зубних рядів шляхом застосування безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах та використанням за показниками медикаментозної остеотропної корекції.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання дослідження:

1.         Провести порівняльну оцінку клініко-рентгенологічних показників у групах залежно від строків протезування на дентальних імплантатах. Вивчити ефективність безпосереднього протезування при реабілітації пацієнтів з дефектами зубних рядів методом дентальної імплантації.

2.         На основі клінічних і лабораторних досліджень визначити показання та протипоказання до застосування методу безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах.

3.         Визначити структурно-функціональний стан кісткової тканини у пацієнтів, які входять у групу ризику на етапі підготовки до дентальної імплантації.

4.         Оцінити ефективність реабілітації пацієнтів із групи ризику з застосуванням безпосереднього та раннього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах на фоні остеотропної медикаментозної корекції.

5.         Розробити диференційний підхід до визначення термінів протезування на дентальних імплантатах.

Об’єкт дослідження. Реабілітація пацієнтів з дефектами зубних рядів з різними термінами протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах.

Предмет дослідження. Застосування безпосереднього та раннього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах з використанням по показанням остеотропної медикаментозної корекції.

Методи дослідження:

- загальноклінічні - збір анамнезу, скарги, огляд, визначення гігієнічного стану порожнини рота, проба Шиллера -Писарєва, проба Бранемарка;

- рентгенологічні – прицільна рентгенографія, радіовізіографія, ортопантомографія, комп'ютерна томографія;

- остеометричні - визначення об'єму, якості, щільності кісткової тканини в зоні імплантації, ультразвукова денсітометрія;

- лабораторні – визначення рівня паратіріоїдного гормону і кальциотоніна; визначення біохімічних маркерів кісткового ремоделювання – кісткового ізофермента лужної фосфатази, остеокальцина, С-концевого телопептіда колагену I типу, дезоксипірідіноліна;

- статистичні - параметричний аналіз, описувальна статистика.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, на етапі підготовки до дентальної імплантації з застосуванням безпосереднього та раннього протезування, був запропонований комплекс діагностичних заходів (ультразвукова денситометрія та дослідження біохімічних маркерів кісткового ремоделювання) по визначенню структурно-функціонального стану кісткової тканини для групи ризику.

З метою скорочення строків реабілітації пацієнтів з дефектами зубних рядів була доведена висока ефективність застосування безпосереднього та раннього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах, визначені та доповнені показання та протипоказання до застосування вказаного методу.

Вперше вивчена ефективність безпосереднього та раннього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах у пацієнтів з генералізованим пародонтитом II-III ступеня тяжкості.

Вперше, на етапі підготовки до дентальної імплантації з використанням безпосереднього та раннього протезування у хворих генералізованим пародонтитом, застосовано комплекс остеотропної терапії і оцінка його ефективності для корекції метаболічних процесів кісткової тканини на підґрунті аналізу даних ультразвукової денситометрії та показників біохімічних маркерів кісткового ремоделювання.

Практичне значення одержаних результатів. Удосконалено реабілітацію пацієнтів з дефектами зубних рядів методом дентальної імплантації шляхом безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах. Практичним лікарям запропоновані об'єктивні рекомендації, які можна використовувати для визначення термінів протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах, як на стадії планування імплантологічної реабілітації, так і після хірургічного етапу дентальної імплантації.

На підставі аналізу проведеного дослідження розроблені рекомендації відносно підготовки кісткової тканини до дентальної імплантації у пацієнтів з генералізованим пародонтитом II-III ступеня тяжкості, вибору термінів протезування при плануванні та проведенні реабілітації. Визначено показання та протипоказання до застосування безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах. Отримані результати можуть бути використані в стоматологічних відділеннях медичних установ при лікуванні пацієнтів з дефектами зубних рядів методом дентальної імплантації.

Розроблені методи діагностики й реабілітації впроваджені в лікувальний процес Центральної стоматологічної поліклініки Міністерства Оборони України, Черкаської обласної стоматологічної поліклініки, КП „Стоматологія” Солом’янського району м. Києва. Результати проведених досліджень впроваджені в педагогічний процес на кафедрах стоматології та ортопедичної стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, на кафедрі стоматології та щелепно-лицьової хірургії Харьківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконаний патентно-інформаційний пошук, особисто проводився набір всіх обстежуваних, їх клініко-лабораторне обстеження й реабілітація. Автором самостійно проведений аналіз літератури та отриманих результатів обстеження, їх математична обробка. Під керівництвом наукового керівника сформульовані основні положення дисертації, висновки і практичні рекомендації. Наукові публікації, текст дисертації й автореферат написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. На етапах виконання дисертаційної роботи її основні положення доповідалися на засіданнях кафедри стоматології Інституту стоматології НМАПО ім. П.Л.Шупика (2006-2007 р.); 5-му засіданні клубу імплантологів України (1-2 жовтня, Одеса, 2004 р.); 6-му засіданні клубу імплантологів України (Одеса, 6-8 жовтня 2005 р.); Міжнародному стоматологічному салоні «Весна-2005» (Київ, 23 березня, 2005 р.); на Міжнародній науково-практичній конференції «Сучасний стан і актуальні проблеми ортопедичної стоматології» (Івано-Франківськ, 13 травня 2005р.); на Міжнародному стоматологічному салоні «Осінь - 2005» (Київ, 24 жовтня, 2005р.); на міжнародному лекторії “Сучасні технології лікування і профілактики в практичній стоматології” в рамках стоматологічної виставки «МЕДВІН: Експодентал 2005» (Київ, 7-10 грудня 2005р.); на Українському Міжнародному стоматологічному салоні «Весна 2006» (Київ, 12-14 квітня, 2006р.); на науково-практичній конференції «Актуальні проблеми терапевтичної стоматології» (Київ, 13 квітня, 2006р.); на науково-практичній конференції «Сучасні аспекти клінічної пародонтології: Український пародонтологічний клуб» (Крим, Мис Айя, 29-30 квітня, 2006р.); на Міжнародному стоматологічному салоні «Осінь-2006» (Київ, 17-19 жовтня, 2006р.); на III-й Східно-Європейській конференції із проблем стоматологічної імплантації «Інновації в імплантології» (Львів, 29-31 березня, 2007р.); проблемної комісії «Стоматологія» Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Публікації. За темою дисертаційної роботи надруковано 5 статей у наукових фахових виданнях, ліцензованих ВАК України, 3 тези конференцій; отримано 1 деклараційний патент України (патент № 1771 від 15.12.2000 р., бюл. № 7- II).

Обсяг і структура дисертації. Власний текст дисертації викладено на 126 сторінках комп’ютерного тексту й складається зі змісту, вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел, з них 144 - автори країн СНД та України, 140 - іноземні автори. Робота ілюстрована 17 таблицями, 28 малюнками та 3 додатками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань під нашим спостереженням знаходилися 120 пацієнтів з дефектами зубних рядів віком від 16 до 54 років (48 чоловіків і 72 жінки), реабілітація яких проводилася методом дентальної імплантації з різними термінами протезування. Обстежування пацієнтів проводили традиційними методиками [Копейкін В.М. 1993; Робустова Т.Г. 1996]. Визначали анатомічні особливості альвеолярних відростків у зоні передбачуваної імплантації та враховували наявність показань та протипоказань до дентальної імплантації [Тимофєєв О.О. 2007]. Оцінювали стан слизової оболонки та тканин пародонту з використанням проб та індексів [Парма С., 1960; Green J.C., Vermilion J.K. 1964]. З метою визначення групи ризику на етапі планування дентальної імплантації з безпосереднім та раннім протезуванням вивчали структурно-функціональний стан кісткової тканини методом ультразвукової денситометрії за допомогою ультразвукового денситометра «Achilles+» фірми LUNAR Corp. (США) з визначенням Т-критерію (показник співвідношення мінеральної щільності кістки пацієнта у відносних одиницях - SD) [Гулюк А..Г. 2004], та лабораторні дослідження визначення рівня основних гормонів, що впливають на гомеостаз кальцію - паратгормона та кальцитоніна [Delmas P.D. 1990, 1993], а також рівня біохімічних маркерів кісткового ремоделювання [Cheng S. 2002; Delmas P.D. 1990,1993]. Для нормалізації структурно-функціонального стану у пацієнтів групи ризику, на етапі підготовки до дентальної імплантації, призначався курс медикаментозної остеотропної терапії який складався з інгібіторів резорбції кісткової тканини (“Міакальцик” і “Фосамакс”), та препаратів кальцію третього покоління (“Кальцемін” і “Кальцемін Аванс”). Тривалість курсу складалала 6 місяців [Мазур І.П. 2006, 2007].

Усі пацієнти розподілені на три групи. I група складалася з 40 чоловік (20 чоловіків і 20 жінок, середній вік 45 років), яким проводилася реабілітація за допомогою дентальної імплантації методом безпосереднього протезування. До II-ї клінічної групи ввійшло 40 пацієнтів (11 чоловіків і 29 жінок, середній вік 45 років), які були реабілітовані за допомогою дентальної імплантації з раннім протезуванням (протезування проводилося через 6-8 тижнів після оперативного втручання). До III-ї (контрольної) групи ввійшло 40 пацієнтів (20 чоловіків і 20 жінок, середній вік 45 років), яким дентальна імплантація проводилася по класичній 2-х етапній методиці - до етапу протезування приступали через 3-4 місяці на нижній щелепі, і через 5-6 місяців на верхній щелепі.

Для імплантації використовували одно і двохетапні імплантати імплантологічної системи «Alpha Bio» Ізраїль.

Пацієнтам I-ї групи після установки імплантатів підбирали та фіксували абатменти, операційну рану ушивали. Ізолювали операційне поле й знімали відбиток. У найближчі 72 години фіксували первинний протез із матеріалу для тимчасових коронок фірми „Voco”. У пацієнтів із частковою адентією тимчасові конструкції завжди перебували поза оклюзією, а у пацієнтів з повною адентією оклюзійні контакти перебували в проекції імплантатів. До постійного протезування пацієнтів I-ї групи переходили через 6 - 8 тижнів після операції. Пацієнтам II-ї групи до 2-го хірургічного етапу приступали через 6 тижнів після установки імплантатів, у пацієнтів контрольної групи другий хірургічний етап проводили через 3-4 місяці на нижній щелепі й 5-6 місяців на верхній, після чого виготовлялися постійні супраструктури. Огляди пацієнтів проводили через 1, 3 і 7- 10 добу після оперативного втручання. Шви знімали на 7-10 день після операції. Наступні контрольні огляди проводили через 1, 3, 6 і 12 місяців після імплантації.

Оцінка стабільності імплантатів визначали пробою Бранемарка [1985], та по ступені рухливості супраструктур.

Стан слизової оболонки навколо встановлених імплантатів оцінювали візуально. Наявність запалення оцінювали за допомогою проби Шиллера-Писарєва на 7-10 добу, 1 місяць, 6 і 12 місяців після установки імплантату. Всім пацієнтам виконували ортопантомографію (ортопантомограф – Planmeca PM 2002 EC Ploline Panoramic X-ray unit), та радіовізіографію. Комп'ютерна томографія проводилась тількі при III рівні імплантологічного втручання [Угрин М.М. 2006]. По ортопантомограмах визначали стан зубів, що залишилися, і висоту кісткової тканини в місці передбачуваної імплантації. При плануванні установки дентальних імплантатів враховували коефіцієнти дісторсії зображення альвеолярного відростка для ортопантомографії.

При проведенні прицільної радіовізіографії використовували радіовізіограф фірми «Trophy». Для стандартизації рентгенологічного дослідження для одержання достовірного рентгенівського зображення застосовували набір позиціонерів. Рівень резорбції кісткової тканини визначали тільки у випадку вдалої імплантації в кожного встановленого імплантату. Виміри проводилися через 3, 6 і 12 місяців після установки імплантатів у медіальних і дистальних ділянках, за допомогою пакета програм вхідних у програмне забезпечення радіовізиографа «Trophy».

Якість кісткової тканини у пацієнтів оцінювали відповідно до клініко-рентгенологічної класифікації [U. Likholm, G. Zarb 1985; С. Mish, К. Judi 1987].

Результати дослідження та їх обговорення. Всього в 120 пацієнтів було діагностовано 397 дефектів зубних рядів на нижній і на верхній щелепах. При аналізі топографії дефектів зубних рядів було встановлено, що найбільш частіше зустрічаються бічні обмежені дефекти нижньої та верхньої щелеп, які склали 49,11%. Після чого, по поширеності йдуть бічні необмежені дефекти нижньої і верхньої щелепи – 31,26%, обмежені фронтальні дефекти – 11,83% та беззубі щелепи – 7,8%.    З 397 дефектів зубних рядів тільки приблизно одна третина (33,58%) була відновлена за допомогою методу дентальної імплантації. Решта дефектів була реабілітована традиційним протезуванням. За час усього дослідження було встановлено 338 імплантатів при заміщенні 131 дефекту зубних рядів на верхній і нижній щелепах. Розподіл дефектів заміщених дентальними імплантатами по групах представлено в таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл встановлених імплантатів залежно від топографії дефектів у групах

Топографія дефектів	I група			II група			III група			Всього
	К-сть д-тів	Уст. імпл.	%	К-сть д-тів	Уст. імпл	%	К-сть д-тів	Уст. імпл.	%	К-сть д-тів	Уст.  імпл.	%
Обмежений фронталь-ний	6	16	14,1	4	13	12,6	3	9	7,6	13	38	11,2
Необмний бічний	9	21	18,5	21	58	55,7	21	67	558	51	146	43,1
Обмежений бічний	23	41	35,9	20	33	31,7	16	25	20	59	99	29,5
Беззуба щелепа	5	36	31,5	-	-	-	3	19	15	8	55	16,2
Всього	43	114	100	45	104	100	43	120	100	131	338	100

У I-й групі було встановлено 114 імплантатів, з яких 11 були одноетапні. Всі імплантати встановлювалися по одноетапному хірургічному протоколу. У II-й і контрольній групах встановлювалися тільки двоетапні імплантати – 104 і 120 імплантатів відповідно. При реабілітації необмежених дефектів бічних відділів верхньої і нижньої щелеп було встановлено 146 імплантатів (43,1%). В I-й групі 21 імплантат (6,2%), 58 імплантатів (17,1%) в II-й групі і 67 імплантатів (19,8%) - в контрольній. При лікуванні обмежених бічних відділів було встановлено 99 імплантатів, що склало 29,5% із загального числа: 41 імплантат (12,33%) в групі з безпосереднім протезуванням, 33 імплантата (9,78%) в II-й групі і 25 імплантатів (7,39%) в III-й групі. 38 імплантатів (11,2%) встановили при реабілітації обмеженого дефекту у фронтальному відділі, причому в I-й групі було встановлено 16 імплантатів (4,7%), в групі з раннім протезуванням 13 імплантатів (3,8%), і в контрольній групі - 9 імплантатів (2,7%). Та при лікуванні 5 випадків повної адентії в I-й групі було встановлено 36 імплантатів (10,6%), в III-й групі при реабілітації 3-х випадків встановили 19 імплантатів (5,6%), що склало 16,2% від загального числа реабілітацій. В II групу пацієнти з даною формою дефектів зубних рядів не входили.

Під час проведення хірургічного етапу дентальної імплантації визначали якість кісткової тканини в області встановлюваних імплантатів.

I, II та III типи кісткової тканини більше всього були представлені в I групі (6,6%, 17,5% і 15,8%), несприятливий тип кістки (IV) – в контрольній (10%).

Однією з умов успішної остеоінтеграції імплантату є його первинна фіксація в імптантаційному ложі. Імплантат повинен встановлюватися з зусиллям не менш 25 Н•см [Jaffin R. 2003; Degidi M., Piattelli A. 2005]. Нами було проаналізовано показники зусилля установки імплантатів в кісткову тканину (рис.2).

Було доведено, що найчастіше зусилля установки імплантату складає 35 Н•см - 40 Н•см. Також, був підтверджений той факт, що введення імплантату в кісткове ложе із зусиллям від 35 Н•см до 50 Н•см є ознакою надійної первинної фіксації. Однак, при установці імплантатів у кістку IV типу можна не отримати достатню первинну фіксацію, що приводить до мікрорухливості та їх втрати.

Нами був проведений аналіз розподілу встановлених імплантатів по групах залежно від діаметру і довжини. Було встановлено, що більшість імплантатів були із стандартною ортопедичною платформою і мали діаметр 3,75мм (46,9%). Імплантати діаметром 4,2мм використовувалися в 42,92% випадків. Імплантати з вузькою та широкою ортопедичною платформою використовувалися найбільш рідко. Імплантати діаметром 3,3мм встановлювалися в області вузького альвеолярного відростка, бічних різців і в місцях що мають вузький мезіодістальний простір – 6,26%. Найрідше встановлювали імплантати діаметром 5мм в області молярів верхньої і нижньої щелеп, при ширині альвеолярного гребеня більш 7мм - 3,9%. Розподіл по довжині використаних в дослідженні імплантатів показав, що найчастіше були використані імплантати довжиною 11,5мм, що склало 37,59% серед всіх встановлених. Імплантати завдовжки 13мм використовувалися в 31,06% випадків. Було встановлено 87 імплантатів довжиною 10мм, що склало 25,73%. Найменше часто використовувалися імплантати довжиною 8 мм, які встановлювалися в бічних відділах нижньої щелепи - 5,62%.

У період спостереження (12 місяців) з 114 установлених за методикою безпосереднього протезування імплантатів у першій групі було втрачено 5 імплантатів у чотирьох пацієнтів, що склало 4,3%, від установлених у групі. Втрата імплантатів відбулася в перші 3 тижні після хірургічного втручання. Три імплантати на верхній щелепі й два - на нижній. Всі втрачені імплантати були встановлені у пацієнтів з генералізованим пародонтитом. Два із трьох втрачених імплантатів на верхній щелепі були встановлені за методикою безпосередньої імплантації. У третьому випадку - при підготовці імплантаційного ложа мало місце ушкодження слизової оболонки порожнини носа й некоректна установка імплантату стосовно зубної дуги, що в остаточному підсумку привело до неадекватного припасування тимчасової коронки та до незбалансованої оклюзійної схеми. Невдача 2-х імплантатів на нижній щелепі відбулася в однієї пацієнтки при лікуванні необмеженого дефекту бічного відділу нижньої щелепи через підвищену функцію щитовидної залози. Причому, у двох випадках, із чотирьох, у пацієнтів був IV тип кісткової тканини, і по одному випадку II і III типу. Втрачені імплантати встановлювалися із зусиллям 30-40 Н•см. Таким чином, успіх імплантологічної реабілітації в I-й групі склав 95,7%.

У II-й групі, де застосовувалася методика раннього протезування, через 6-8 тижнів після хірургічного втручання, за аналогічний період спостереження з 104 установлених імплантатів було втрачено 4 імплантати, що склало 3,8%. Невдала імплантація спостерігалася у 4-х пацієнтів. У 2-х паціентів, перед хірургічним етапом імплантації був діагностований генералізований пародонтит II-III ступеня тяжкості. Всі імплантати були встановлені через 12 місяців після операції видалення зуба. В 3-х випадках втрати імплантатів у пацієнтів спостерігався IV тип кісткової тканини, у четвертому випадку в пацієнта був III тип кістки. Втрачені імплантати встановлювалися із зусиллям 30-35Н•см. В II-й групі успіх імплантації склав 96,2%.

У контрольній групі, з 120 установлених імплантатів невдалими виявилися 5 імплантатів (два імплантати на верхній щелепі й три на нижній), у п'яти пацієнтів, що склало 4,1% від установлених у даній групі. Загублені імплантати встановлювалися із зусиллям 35-40 Н•см. У 4-х випадках імплантати не інтегрувалися через загострення запально-деструктивних процесів тканин пародонту. В одному випадку - недолік кісткової тканини для успішної остеоінтеграції імплантату. Загальний успіх імплантації в контрольній групі склав 95,9%.

В процесі обстеження хворих I-ї та II-ї груп на етапі планування дентальної імплантації було визначено наявність генералізованого пародонтиту II-III ступеня тяжкості у 57 пацієнтів, які склали групу ризику. Група ризику була поділена на дві підгрупи, відповідно принципам предімплантаційної підготовки. Розподіл відбувався за інформуванням та згодою пацієнтів.

IА підгрупа – 27 пацієнтів з генералізованим пародонтитом II-III ступеня тяжкості (10 чоловіків і 17 жінок), яким після первинного пародонтологічного лікування призначався курс медикаментозної остеотропної корекції.

IIА підгрупа (контрольна) – 30 пацієнтів з генералізованим пародонтитом (16 жінок і 14 чоловіків), яким на етапі підготовки до дентальної імплантації проводилось тільки первинне пародонтологічне лікування. Дентальна імплантація в IА та IIА підгрупах проводилась з використанням безпосереднього та раннього протезування.

У результаті денсітометричних досліджень групи ризику були встановлені структурно-функціональні порушення стану кісткової тканини. Показник Т-критерію у жінок склав -3,0±0,52 SD, що свідчило про остеопороз. Т-Критерій у чоловіків склав 1,94±0,33 SD, що свідчило про остеопенічні зміни кістки.

При вивченні біохімічних маркерів кісткового ремоделювання було встановлено достовірне підвищення рівня паратгормона, як у чоловіків 45,39±0,39 пг/мол, так і в жінок - 48,43±2,97 пг/мол, що свідчило про підвищені процеси резорбції кістки. Крім того, було встановлено підвищення біохімічних маркерів резорбції кісткової тканини: рівень дезоксипіридиноліну в чоловіків склав 5,94±0,41 нмоль проти референтних значень 2,3-5,4 нмоль, у жінок - 8,25±0,58 нмоль у порівнянні з нормою 3,0-7,4 нмоль. Показники С-термінального телопептиду колагену 1го типу - 0,723±0,05 нг/мл порівняно з референтними показниками 0,142-0,522 нг/мл у чоловіків, а також підвищений рівень у жінок 0,405±0,03 нг/мл (референтний показник 0,166-0,476 нг/мл). При визначенні маркерів утворення кістки (остеокальцина та кісткового ізоферменту лужної фосфатази) було встановлено їх достовірне зниження. Показники остеокальцина склали 19,71±0,78 нг/мл у чоловіків, і 20,49±0,75 нг/мл у жінок, та кісткового ізоферменту лужної фосфатази - 26,54±1,32 О/л у чоловіків, та 20,49±0,75 О/л у жінок.

Таким чином, проведені дослідження свідчили про системне посилення активності процесів руйнування кісткової тканини. Відбувалося пригнічення остеобластичної активності й посилення кісткової резорбції.

Після контрольних досліджень, які проводилися через 6 місяців у пацієнтів IA підгрупи, відзначалася стабілізація показників рівня паратгормону, що склав 4,36±1,32 пг/мл порівняно з дослідженнями, проведеними через місяць після початку лікування 3,3±1,32 пг/мл, і значно зменшився в порівнянні з показниками перед початком передімплантаційної підготовки 45,39±0,93пг/мл у чоловіків, і 3,88±1,44 пг/мл у порівнянні з показниками, отриманими через місяць після початку остеотропної терапії 3,2±1,62 пг/мл, і початковими показниками - 48,43±2,97 пг/мл у жінок.

Відзначалося достовірне підвищення показників рівня кальцитоніна - від 5,59±0,87 пг/мл до 6,58±0,21 пг/мл у чоловіків і від 2,41±0,05 пг/мл до 2,83±0,17 пг/мл у жінок . Знижувалися показники біохімічних маркерів резорбції кісткової тканини. Показники рівня дезоксипіридиноліну знизилися від 5,94±0,41 нмоль до 4,35±0,31 нмоль у чоловіків, і від 8,25±0,58 нмоль до 5,15±0,66 нмоль (р<0,01) у жінок. Знизилися та прийшли в норму показники рівня С-кінцевого телопептиду колагену 1-го типу - від 0,723±0,05 нг/мл до 0,387±0,07 нг/мл у чоловіків (р<0,01), і від 0,405±0,03 нг/мл до 0,143±0,09 нг/мл у жінок .

Показники рівня біохімічних маркерів формування кісткової тканини були в межах референтних значень: кістковий ізофермент лужної фосфатази - 16,34±0,47 О/л при референтних значеннях 15,0-41,3 О/л у чоловіків, та 18,68±0,79 О/л, при референтних значеннях 11,6-29,6 О/л у жінок. Рівень остеокальцину склав 11,45±2,43 нг/мл, при референтних показниках 5,0-55,8 нг/мл у чоловіків, і 12,66±2,74 нг/мл при нормі 4,9-30,5 нг/мл у жінок.

Дослідження свідчили про нормалізацію метаболічних процесів у кістковій тканині. При реабілітації пацієнтів з групи ризику в IA підгрупі, після курсу остеотропної терапії, було встановлено 32 імплантата за методикою безпосереднього протезування, та 64 імплантата з раннім протезуванням. В контрольній підгрупі ми встановили 41 імплантат з безпосереднім протезуванням і 63 імплантата з раннім. В результаті проведеної реабілітації в IA досліджуваній підгрупі було втрачено 2 імплантата, в контрольній 7 імплантатів. Ефективність дентальної імплантації з безпосереднім та раннім протезуванням в IA підгрупі після курсу остеотропної терапії склала 97,2% порівняно з підгрупою контролю 93,3% (рис. 3).

Таким чином, успіх дентальної імплантації склав 95,7% у I-й групі, 96,2% у II-й і 95,9% у контрольній.

Стан тканин в області встановлених імплантатів оцінювали за допомогою проби Шиллера-Писарєва. Дослідження проводилися на етапі підготовки до оперативного втручання та через 10 діб, 1 місяць, 6 місяців і через 12 місяців після оперативного втручання (рис.4).

В результаті зроблених досліджень, було статистично вірогідно встановлено, що в I-й групі, на 10-у добу після операції, були найвищі показники проби Шиллера-Писарєва: 2,95±0,007 балів, порівняно з іншими досліджуваними групами: 2,84±0,025 балів II-й групі і 2,85±0,023 балів у контрольній. Однак у наступних дослідженнях було доведено, що через 1 місяць в I-й групі показники стану переімплантатних тканин були вірогідно нижче, ніж у пацієнтів II-ї та контрольної групах: 2,23±0,019 балів порівняно з 2,51±0,011 балів і 2,53±0,015 балів у контрольній групі. Дані показники свідчили про збереження помірного запалення в тканинах у групах II-ї та III-ї груп. Дослідження, зроблені через 6 і 12 місяців, у I-й групі показали, що стан тканин навколо імплантатів стабілізувалося, і вірогідно не відрізняється від стану через 1 місяць після операції: 2,13±0,008 балів через 6 місяців і 2,15±0,025 балів через 1 рік спостережень порівняно з 2,23±0,019 балів, через 1 місяць. Також показник стану переімплантатних тканин був вірогідно нижче, ніж у контрольній групі: 2,15±0,025 балів порівняно з показником в контрольній групі, що склав 2,51±0,022 балів. У II-й групі через 6 місяців відбулися достовірні зміни в порівнянні з попереднім спостереженням: 2,51±0,011балів проти 2,33±0,023 балів. Показники, отримані через 12 місяців, вірогідно не відрізнялися від попереднього спостереження: 2,35±0,043 балів порівняно з 2,33±0,023 балі. У контрольній групі були зафіксовані наступні показники: 2,53±0,041 балів у порівнянні з 2,51±0,022 балів і 2,53±0,015 балів. Нами було встановлено, що в I-й групі, у випадку успішної остеоінтеграції імплантату, переімплантатні тканини повністю відновлювалися вже через місяць, після оперативного втручання, тоді як у II-й та III-й групах спостерігалися ознаки помірного запалення переімплантатних тканин.

В результаті вивчення рентгензнімків через 3 місяці після оперативного втручання, у пацієнтів I-ї групи в порівнянні з пацієнтами II-ї та III-ї груп був відзначений

найнижчий рівень резорбції кісткової тканини, який склав 0,3487±0,008мм порівняно з 0,5371±0,008мм в II-й групі, і проти 0,636±0,007мм у контрольній. Різниця втрати кістки в II-й і III–й групах була також статистично достовірна. Через 6 місяців обстеження показали, що найнижчий рівень резорбції кісткової тканини був у I-й групі: 0,477±0,09мм, у порівнянні із II-ю та III-ю групами: 0,591±0,09мм і 0,853±0,008мм. За 12 місячний період спостережень показники резорбції кісткової тканини навколо встановлених імплантатів були статистично вірогідно найнижчими в I-й групі, і склали 0,5±0,009 мм., порівняно з показниками в II-ї групі, 0,716±0,01мм і в порівнянні з контрольною групою 1,397±0,01мм (рис. 5).

Дані дослідження показали, що безпосереднє та раннє протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах запобігають резорбції кісткової тканини навколо імплантатів. Крім того, механічна стимуляція кістки навколо імплантату сприяє швидкій адаптації до нових умов і функціонування, а також більш ранньої остеоінтеграції імплантату.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено клініко-лабораторне обґрунтування застосування методу безпосереднього та раннього протезування на дентальних імплантатах, науково обґрунтовано нові підходи підготовки пацієнтів до дентальної імплантації з групи ризику, які страждають на генералізований пародонтит II-III ступеня тяжкості.

1.         Результати досліджень доводять високу ефективність застосування методики безпосереднього протезування на дентальних імплантатах. Втрата кісткової тканини в області імплантатів при методиці безпосереднього протезування за 12 місяців їхнього функціонування склало 0,5 мм проти 1,4 мм в області імплантатів, встановлених по класичному двохєтаповому протоколу. Ефективність імплантації склала 95,2%.

2.         Показаннями до безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах є збалансованість метаболічних процесів кісткової тканини, I-й, II-й та III-й тип кістки. Первинна фіксація імплантату в кістковому ложі, із зусиллям 35-50 Н•см. При установці декількох імплантатів необхідно шинувати тимчасову конструкцію, при безпосередньому протезуванні тимчасові супраструктури виводиться з оклюзії. Порушення процесів ремоделювання кісткової тканини, IV тип кісткової тканини є протипоказанням для застосування безпосереднього та раннього протезування на дентальних імплантатах.

3.         У пацієнтів з генералізованим пародонтитом II-III ступеня тяжкості, які входять до групи ризику, виявлені порушення метаболізму кісткової тканини та порушення процесу ії ремоделювання з посиленням резорбції та пригніченням утворення.

4.         Клініко-лабораторні дослідження продемонстрували високий терапевтичний ефект застосування комплексу остеотропної терапії у пацієнтів групи ризику на етапі підготовки до дентальної імплантації з безпосереднім та раннім протезуванням на внутрішньокісткових дентальних імплантатах. Ефективність реабілітації пацієнтів групи ризику методом дентальної імплантації з безпосереднім та раннім протезуванням після курсу остеотропної терапії склала 97% порівняно з контролем 93%.

5.         На основі клінічних і лабораторних досліджень доведено, що ортопедичний етап дентальної імплантації, при імплантологічних втручаннях I-II рівнів, можливо виконувати відразу ж після установки дентальних імплантатів, або через 6 тижнів після 1-го хірургічного етапу. Безпосереднє протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах дозволяє одержати задовільні результати при правильному плануванні реабілітації та строгому дотриманні протоколу лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При виборі строків протезування на дентальних імплантатах необхідно враховувати велику кількість різних, часто суперечливих факторів: соматичний стан пацієнта, локалізація й довжина дефекту, тип кісткової тканини й стан її метаболічних процесів, конфігурацію і спосіб установки імплантату, ступінь і надійність первинної фіксації імплантату в кістковому ложі.

Таким чином, при застосуванні безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах необхідно враховувати наступні рекомендації:

1.         При плануванні методики безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах необхідно враховувати структурно-функціональний стан кістки. При порушенні метаболічних процесів кісткової тканини необхідна їх корекція за допомогою комплексу остеотропної терапії. Безпосереднє протезування можна здійснювати при I і II рівнях імплантологічних втручань при I-му, II-му та III-му типі кісткової тканини.

2.         Необхідно використовувати сучасні самонарізні конічні або циліндричні імплантати з розвинутою поверхнею, довжиною 10-15мм. Імплантати довжиною 8 мм необхідно фіксувати тимчасовою шинуючою супраструктурою. Імплантат у кісткове ложе рекомендується встановлювати із зусиллям 35-50 Н•см. Для цього використовуються динамометричні ключі, або хірургічні консолі на малих оборотах (30-40 оборотів у хвилину), з обов'язковим охолодженням.

3.         При безпосередньому протезуванні на імплантатах, при часткових дефектах, тимчасові супраструктури не повинні перебувати в оклюзійному контакті з антагоністами. При реабілітації пацієнтів з повною адентією, тимчасова структура перебуває в контакті з конфронтуючим зубним рядом. При установці більше 2-х імплантатів підряд необхідно використовувати тимчасову шинуючу супраструктуру.

4.         Тимчасові конструкції можна міняти на постійні не раніше чим через 6-8 тижнів після їхньої установки. При цьому необхідно керуватися загальноприйнятими правилами протезування на дентальних імплантатах.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.      Кабанчук С.В. Способ внутрикостной дентальной имплантации / С.В. Кабанчук // Проблеми військової охорони здоров’я Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. Випуск 5. - Київ. - 1999р. С. 292 – 294. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

2.      Павленко А.В. Разрешение проблемы имплантации зубов при узком костном гребне методом отличающимся от традиционных / А.В. Павленко, А.А. Тимофеев, С.В. Кабанчук // Современная стоматология. - 2004р. - №3. - С 105 – 106. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

3.       Павленко А.В. Особенности применения непосредственного протезирования при реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов с помощью дентальной имплантации / А.В. Павленко, С.В. Кабанчук // Современная стоматология. - 2006. - №3. - С.115-117.

4.      Павленко А.В. Применение одноэтапных винтовых имплантатов «Alpha-Bio» узкого диаметра при полной и частичной адентии с непосредственной нагрузкой / А.В. Павленко, С.В. Кабанчук, О. Фрамович // Дентальные технологии. - 2007. - №1. – С.36-40. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

5.      Кабанчук С.В. Эффективность непосредственного протезирования на внутрикостных дентальных імплантатах / С.В. Кабанчук // Сбірник наукових праць співробітників Інституту стоматології НМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2008. - Випуск 3. – С. 103-108. Київ. - Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

6.      Мазур И.П. Применение остеотропной терапии на этапе подготовки к дентальной имплантации у больных генерализованным пародонтитом / И.П. Мазур, С.В. Кабанчук, М.А. Павленко // Матеріали II науково-практичної конференції „Актуальні проблеми терапевтичної стоматології”. Київ. – 2006. С.18-20. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

7.      Фрамович О. Использование имплантатов системы «Альфа-Био» с узкой ортопедической платформой для достижения наилучшей эстетики и сохранения окружающего биопространства / О. Фрамович, Ф. Авербух, С.В. Кабанчук // Матеріалы II Українського міжнародного конгресу «Стоматологічна імплантологія. Остеоінтеграція». Київ, 8-10 травня 2006. С 144-146. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

8.      Мазур І.П. Комплексний підхід до реабілітації пацієнтів с генералізованим пародонтитом за допомогою дентальної імплантації / І.П. Мазур, П.В. Сидельников, С.В. Кабанчук // Тези доповідей симпозіуму молодих вчених в рамках III Східноєвропейської конференції з проблем стоматологічної імплантації. Львів – С.81. Тези. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

9.      Тімофєєв О.О. Дентальний внутрішньокістковий імплантат. / О.О. Тімофєєв, С.В. Кабанчук // Деклараційний патент на корисну модель № 1771 від 15.02.2000 р., бюл. №7-II.. Дисертантом запропонована нова модель дентального імплантату, проведено клінічне дослідження, аналіз результатів та підготовка документів.

АНОТАЦІЯ

Кабанчук С.В. Клініко-лабораторне обґрунтування застосування безпосереднього протезування на внутрішньокісткових дентальних імплантатах. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.22 - стоматологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2008.

Проведена реабілітація 120 пацієнтів з дефектами зубних рядів методом дентальної імплантації з різними термінами протезування. Результати клініко-лабораторних досліджень довели високу ефективність застосування методики безпосереднього протезування на дентальних імплантатах. Успіх імплантації склав 95,2%. З метою корекції метаболічних процесів кісткової тканини пацієнтам групи ризику на етапі підготовки до дентальної імплантації був застосований комплекс медикаментозної остеотропної терапії. Ефективність реабілітації пацієнтів з генералізованим пародонтитом II-III ступеня тяжкості в групі, після проведеного комплексу остеотропної корекції методом дентальної імплантації з раннім і безпосереднім протезуванням склала 97,2%.

 Науково обґрунтовані показання й протипоказання до застосування безпосереднього протезування. Розроблений диференційований підхід до визначення термінів протезування при реабілітації пацієнтів з дефектами зубних рядів методом дентальної імплантації.

Ключові слова: дентальна імплантація, відстрочене протезування, раннє протезування, безпосереднє протезування, структурно-функціональний стан кісткової тканини, остеотропна терапія.

АННОТАЦИЯ

Кабанчук С.В. Клинико-лабораторное обоснование применения непосредственного протезирования на внутрикостных дентальных имплантатах. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2008.

Диссертация посвящена клиническому обоснованию и оценки эффективности применения непосредственного протезирования на внутрикостных дентальных имплантатах и новым подходам к подготовке пациентов с генерализованым пародонтитом к дентальной имплантации с применением непосредственного и раннего протезирования.

Проведена реабилитация 120 пациентов с дефектами зубных рядов методом дентальной имплантации с разными сроками протезирования. Результаты клинико-лабораторных исследований доказали высокую эффективность применения методики непосредственного протезирования на дентальных имплантатах. Успех имплантологической реабилитации пациентов с использованием методики непосредственного протезирования составил 95,2%. С целью определения состояния метаболизма костной ткани 27 пациентам с генерализованным пародонтитом II-III степени тяжести были произведены лабораторные исследования биохимических маркеров костного ремоделирования, функциональное состояние костной ткани определялось методом ультразвуковой денситометрии. Было установлено системное усиление активности процессов разрушения костной ткани в организме. С целью коррекции метаболических процессов костной ткани этим пациентам на этапе подготовки к дентальной имплантации был применен комплекс остеотропной терапии, который состоял из ингибиторов резорбции костной ткани („Миакальцик” и „Фосамакс”), и препаратов кальция третьего поколения („Кальцемин” и „Кальцемин Адванс”). Эффективность реабилитации пациентов с генерализованным пародонтитом II-III степени тяжести в группе, после проведенного комплекса остеотропной терапии, методом дентальной имплантации с ранним и непосредственным протезированием составила 97,2%.

Научно обоснованы показания и противопоказания к применению непосредственного протезирования. Разработан дифференциальный подход к определению сроков протезирования при реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов методом дентальной имплантации.

Ключевые слова: дентальная имплантация, отсроченное протезирование, раннее протезирование, непосредственное протезирование, структурно-функциональное состояние костной ткани, остеотропная терапия.

SUMMARY

Кabanchuk S.V. Clinical-laboratory substantiation of application of direct prosthetics on dental implants. - The Manuscript.

Dissertation for a Candidate’s Degree in Medicine specialized in 14.01.22. Stomatology. National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L.Shupik, Kiev, 2008.

The dissertation is devoted to clinical substantiation and estimations of efficiency of application of direct prosthetics on intrabone dental implants and new approaches to preparation of patients with parodontitis to dental implantation.

Rehabilitation of 120 patients with defects of dental arches method dental implantations with different terms of prosthetics is lead. Results of clinical-laboratory researches have proved high efficiency of application of a technique of direct prosthetics on dental implants. The success of implantation has made 95,2 %. Efficiency of rehabilitation of patients after the conducted of osteotropy therapy with early and direct prosthetics has made 97,2 %.

Indications and contra-indications to application of direct prosthetics are scientifically proved. The differential approach to definition of terms of prosthetics is developed at rehabilitation

Keywords: the dental implantation, the delayed prosthetics, early prosthetics, direct prosthetics, a structurally functional condition of a bone fabric, osteotropy therapy.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА КАБАНЧУК СЕРГІЙ ВІКТОРОВИЧ УДК 616.314-089.843-074/.076:616.314-089.28 КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНЕ ОБГРУНТУВАН

 

• 14:21 05 Июля 2016
  Российско-китайский медуниверситет откроет магистерскую программу по TCM
• 01:21 05 Июля 2016
  На форуме МГУ Россия и Китай обсудят научно-образовательное сотрудничество
• 11:00 04 Июля 2016
  Реморенко: "ЕГЭ-туризм" в России сходит на нет
• 10:52 04 Июля 2016
  Летняя российско-австрийская школа откроется в Москве
• 15:31 01 Июля 2016
  В СПбГУ могут воссоздать географический факультет

Заказать уникальную работу