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Verbale Ausdrucksfähigkeit

Nonverbale Ausdrucksfähigkeit

Kontaktfähigkeit: Aufnahme - Ablehnung - Vermeidung

Privatsphäre: Nähe - Distanz.

Bew verliert Hemmungen

Soziales Verhalten und Umgang

Hören

Sehen

Bewusstsein

Orientierung

Denken

Stimmungslage

Hilfsmittel

Allgemein

Ressourcen

Verbale Ausdrucksfähigkeit

Nonverbale Ausdrucksfähigkeit

Kontaktfähigkeit: Aufnahme - Ablehnung - Vermeidung

Privatsphäre: Nähe - Distanz

Soziales Verhalten und Umgang

Hören

Sehen

Bew kann sehen

Bewusstsein

Orientierung

Denken

Stimmungslage

Hilfsmittel

Allgemein

Ziele

Verbale Ausdrucksfähigkeit

Nonverbale Ausdrucksfähigkeit

Kontaktfähigkeit: Aufnahme - Ablehnung - Vermeidung

Privatsphäre: Nähe - Distanz

Soziales Verhalten und Umgang

Hören

Sehen

Bewusstsein

Orientierung

Denken

Bew versteht

Stimmungslage

Hilfsmittel

Allgemeines

Maßnahmen

Verbale Ausdrucksfähigkeit

Nonverbale Ausdrucksfähigkeit

Kontaktfähigkeit: Aufnahme - Ablehnung - Vermeidung

Privatsphäre: Nähe - Distanz

Soziales Verhalten und Umgang

Hören

Sehen

Bewusstsein

Alte, bekannte Stadtteile aufsuchen.

Orientierung

Denken

Stimmungslage

Hilfsmittel

Allgemein

unsicherer Gang (Angst vorm Stürzen)

geht unsicher und hat Angst zu stürzen

Verarmung der Gestik (kleinschrittiger, schlurfender Gang)

Fehlendes Mitschwingen der Arme beim Gehen

Nach vorne übergebeugte Körperhaltung

Der Bewohner zeigt eine deutliche Gangunsicherheit und hat zunehmend Schwierigkeiten, das Gleichgewicht zu halten, z.B. vom Sitzen zum Aufstehen aus dem Stuhl

Kleinschrittiger, schlurfender Gang, OK beim Laufen nach vorn gebeugt

Bew hat ein verändertes Gangbild in Form von einem teilweise äußernden Rechtsdrall und ist somit erhöht sturzgefährdet oder läuft mit dem Kopf gegen Türen und Wände auf Grund des veränderten Gangbild

Unsicherer Gang

Verlangsamung aller Bewegungsabläufe

Abnormale Handbewegungen

Bew leidet unter unphysiologischen Bewegungsabläufen

kann die Extremitäten nicht bewegen

Kann Extremitäten nicht bewegen

Kann Rumpf nicht bewegen

Bewegungsstörungen

Bew hat starkes Eigenbewegungsdefizit

kann den Kopf nicht bewegen

kann den Rumpf nicht bewegen

Kann Kopf nicht bewegen

Bew ist Bewegungseingeschränkt

ist bewegungseingeschränkt durch Beinamputation

ist bewegungseingeschränkt durch Kontrakturen

ist bewegungseingeschränkt durch Paresen

ist bewegungseingeschränkt durch Spastiken

ist bewegungseingeschränkt durch Versteifungen

aufgrund Hemiplegie rechts, hat Bew starke Bewegungseinschränkungen

Bew hat Kontrakturen in Armen- und Handgelenken wobei der rechte Arm stärker betroffen ist

kann Transfer auf die Toilette nicht selbstständig durchführen

kann Transfer in den Rollstuhl nicht selbstständig durchführen

kann Transfer in den Sessel nicht selbstständig durchführen

kann Transfer in den Stuhl nicht selbstständig durchführen

kann Transfer in die Dusche nicht selbstständig durchführen

kann Transfer ins Bad nicht selbstständig durchführen,

kann Transfer ins Bett nicht selbstständig durchführen

Ieidet unter Bewegungsarmut

Ieidet unter Bewegungsmangel

Der Bewohner stolpert sehr häufig beim Gehen aufgrund einer Fußheberparese

Der Bewohner leidet an einer Beugespastik besonders im Bereich der Knie und der Hüften

Der Transfer des Bewohners vom Bett in den Rollstuhl ist erschwert, da der Bewohner an einer Streckspastik im Beckenbereich leidet.

Der Transfer des Bewohners aus dem Stand vom Rollstuhl auf die Toilette und umgekehrt ist erschwert, da der Bewohner an einer Streckspastik im Beckenbereich leidet

Leidet unter Bewegungsarmut/Bewegungsmangel

Bewohner bewegt sich zunehmend langsamer und steifer als Folge der Bewegungsstörungen

Der Bewohner ist in der Fähigkeit sich zu bewegen eingeschränkt aufgrund der Hemiplegie, Hemispastik und Störung des Gleichgewichtes

kann nicht allein ins Bett gehen

Aufgrund Hemiplegie rechts, hat Bew starke Bewegungseinschränkungen

Bei kurzen Strecken benutzt Bew den Rollstuhl nicht

Bewegungsfähigkeit ist eingeschränkt

Bewohner hat Bewegungseinschränkung aufgrund eines Apoplexes. Bewohner sitzt daher im Rollstuhl.

Bewohner hat Bewegungsdefizite bei der Durchführung verschiedener AEDL´s.

Die Beweglichkeit des Bewohners ist aufgrund des Krankheitsbildes eingeschränkt.

Bew kann aufgrund von körperlicher Schwäche das Bett nur mit Begleitung des Pflegepersonals verlassen.

Bewohner ist in der Fähigkeit sich zu bewegen eingeschränkt, aufgrund der Geh- und Haltungsstörungen und Dyskinesien

Kann nicht Treppensteigen

Bew ist nicht in der Lage selbständig Treppen zu steigen , es ist nur mit dem PP möglich

Kann nicht alleine Treppensteigen

Kann nicht sitzen

Kann nicht alleine sitzen

Kann nicht stehen

Kann nicht alleine stehen

Kann nicht gehen

Kann nicht alleine gehen

Kann nicht selbständig aufstehen/zu Bett gehen

Bew ist stark in ihrer Mobilisation eingeschränkt aufgrund Hemiplegie links nach einem Apoplex

Hemiparese -> Immobilität

selbständiges Stehen/Gehen/ Umsetzen/Umlagern nicht möglich

Bettlägerigkeit

Bew ist Aufgrund von Schmerzen bettlägerig

ist fest bettlägerig

kann nicht selbstständig zu Bett gehen

kann nicht selbständig  stehen, gehen, aufstehen

Bew ist aufgrund seiner Diagnosen  nicht in der Lage selbstständig zu Gehen oder zu Stehen und somit an der Rollstuhl gebunden

Der Pat. benötigt Hilfe bei der Mobilisation, da er durch die Halbseitigen Lähmung links sein Gleichgewicht nicht halten kann. (Neglect)

Der Pat ist auf Hilfe bei der Mobilisierung angewiesen, da er sich nicht überlasten darf.

kann nicht selbstständig aufstehen

Kann Lage im Bett nicht selbständig verändern

Eigenlagerung ist nicht möglich

kann ihre/seine Lage im Bett nicht selbstständig verändern

Die Lage im Bett oder Rollstuhl kann nicht umfassend verändert werden. Erhebliche Dekubitusgefahr bei Braden- Skala 8 Punkte

durch Lähmungen à Sensibilitätsstörungen

hat Gleichgewichtsstörungen

Tremor

hat Störungen der Bewegungskoordination

Bew hat einen Tremor

Zittern bei Ruhe

Koordinationsstörungen

Erhöhung der Muskelspannung (wird als Starrheit empfunden)

Rigor

sehr hohes Thrombose- und Dekubitusrisiko

Bew ist aufgrund  Mobilitätseinschränkung Dekubitus-, Thrombose-, Kontrakturen- und Pneumoniegefährdet

Bew hat verstärkte Knochenbruchneigung

Bew neigt zu Spontanbrüchen

Gefahr von Folgeerkrankungen:

Dekubitus

Thrombose

Kontrakturen

Pneumonie

Obstipation

Dekubitusgefefahr

Thrombosegefahr

Obstipationsgefahr

Kontrakturengefahr

Pneumoniegefahr

Der Bewohner ist sturzgefährdet wegen der eingeschränkten Sehfähigkeit und Gangunsicherheit aufgrund der Retinopathie und der Polyneuropathie

Sturzgefahr

Bildung von Kontrakturen in den gelähmten Extremitäten.

Aufgrund der geringen Punktezahl in der Nortenskala ist Bewohner Dekubitusgefährdet

Aufgrund Bewegungseinschränkung akutes Sturzrisiko.

Sturzgefährdung

Der Bewohner ist einer erhöhten Gefahr ausgesetzt, Kontraktionen, Kreislaufschwierigkeiten und Osteoporose zu erleiden aufgrund der vielfältigen Bewegungseinschränkungen

Gefahr von Kontrakturen

Gefahr der Thrombose als Folge der Immobilität.

Gefahr einer Thrombose

Gefahr eines Dekubitus

Sehr hohes Thrombose- und Dekubitusrisiko durch Lähmungen à Sensibilitätsstörungen

Hohes Sturzrisiko aufgrund Parkinson-Syndrom

Bewohner ist gefährdet für Thrombose und Pneumonie.

Erhöhte Dekubitusgefahr im Sitzen, Sitzbeinhöcker extrem gefährdet, Bildung von Scherkräften durch Rutschen auf der Unterlage.

Gefahr der Lungenentzündung durch Schonatmung und / oder flacher Atmung und einseitiger Haltung bei mangelnder Lungendurchblutung.

Bew ist bettlägerig, Immobil und leidet unter Cor pulmonale aufgrund dessen besteht eine erhöhte Thrombosegefahr.

Aufgrund der Immobilität hat Bew an beiden Unterschenkeln Lymphödeme es besteht die Gefahr einer Thrombose

Gefahr der Pneumonie als Folge der Immobilität.

Es besteht die Gefahr von Spastik und Kontrakturen durch Immobilität der stärker gelähmten Seite.

Aufgrund der Immobilität besteht die Gefahr einer Obstipation.

Es besteht die Gefahr einer Thrombose und eines Dekubitus aufgrund der mangelnden Mobilität

Es besteht die Gefahr eines Dekubitus durch die Immobilität der stärker gelähmte Seite.

Es besteht die Gefahr einer Thrombose aufgrund der Immobilität der stärker gelähmte Seite.

Es besteht die Gefahr einer Pneumonie durch die Immobilität der stärker gelähmte Seite und die Aspiration.

Gefahr der schmerzhaften Schulter/ Schulterluxation links

Die Gefahr einen Dekubitus zu erleiden ist wesentlich erhöht, da der Bewohner an Sensibilitätsstörungen leidet. Er bemerkt ggf. keine Schmerzen und Druckstellen

Gesteigerter Bewegungsdrang

hat einen übermäßig gesteigerten Bewegungsdrang

Bew hat Angst

Bew läuft ruhelos und ziellos umher

Bew leidet unter einem gestörten Körperschema

Bewohner hat Schwierigkeiten, längere Zeit ruhig zu sitzen, steht immer wieder auf. Verstärkt am Nachmittag.

Hemiplegie  -> lehnt betroffene Körperhälfte ab

Bew hat starkes Eigenbewegungsdefizit

Bew ist bei der Mobilisation vom Toilettenstuhl ins Bett, sowie umgekehrt sehr ängstlich, er hat Angst das er fallen könnte

Aufgrund des Krankheitsbildes kann und möchte Bew. nicht aufstehen => bettlägerig

Bew hat einen verstärkten Bewegungsdrang , ist auch bei den Mahlzeiten teilweise nicht in Lage sitzen zu bleiben

Bewohner läuft sehr umtriebig auf dem Wohnbereich umher und das über einige Stunden und leidet dadurch an Erschöpfungszuständen

Bew benötigt Hilfsmittel:

Toilettenstuhl

Rollstuhl

Rollator

Antidekubitusmatratze

Prothesen

Lagerungsmaterialien

kann Hilfsmittel nicht selbstständig anwenden

braucht Anleitung und Hilfestellung zum Benutzen ihres Hilfsmittels,

Bew hat Kachexie

Bew hat Spitzfuß rechts und links

Bew hat Spastiken

Akinese

andauernde Schmerzen in der rechten Schulter

Bew hat Dauerschmerz: Knochen-/ Muskelschmerzen

Der Bewohner leidet an einer Kombination aus einer Beuge- und Streckspastik

Der Bewohner leidet an einem Schulter-Hand-Syndrom als Folge des Schlaganfalles. Der Bewohner verspürt keine Schmerzen in der Hand

Der Bewohner leidet unter einer subluxierten Schulter als Folge des Schlaganfalls

Bew hat Körperliche Veränderungen (z.B. Witwenbuckel)

Bew ist seit 7 Jahren Immobil, aufgrund dessen  leidet er  an Beugekontrakturen an Armen und Beinen

Bew leidet seit 7 Jahren unter neurologischen Störungen aufgrund dessen entstehen unkontrollierte Spastiken.

Bew leidet aufgrund eines Apoplex unter einer Hemiplegie rechts, begleitet mit einer spastischen Lähmung des rechten Armes.

Bew hat aufgrund der Spastischen Lähmung eine Beugekontraktur im linken Arm und Hand

Aufgrund der Diagnosen leidet Bew an Lymphödemen

Aufgrund der Immobilität entstehen Inaktivitätsatrophien der Skelett- und Herzmuskulatur sowie Kontrakturen

Bewohner ist adipös, BMI > 25 und leidet deswegen an einem Typ II Diabetes

kann Extremitäten bewegen (Beine, Arme)

kann Oberkörper bewegen

kann Kopf bewegen

kann sich selbständig bewegen

Bew kann rechte Körperseite bewegen

keine Einschränkungen der Beweglichkeit der Extremitäten

Pat. kann Kopf und Arme kurzzeitig bewegen

kann den Kopf minimal zur Seite drehen

kann Gesichtsmuskulatur mimisch verändern

kann die Lippen  breit öffnen

kann die Extremitäten beugend anspannen

kann mit den Händen die Bettdecke greifen

kann die Hände zu Fäusten ballen

kann an seinen Genitalien spielen

kann die Zehen dorsal beugen bei Schmerzen und Unbehagen

kann die nicht betroffene Seite einsetzen.

kann das rechte Schultergelenk distal bewegen.

Die Hand lässt Bew distal bis zur Krümmung der Finger passiv öffnen

kann das li Bein und seine Arme frei bewegen

kann selbständig gehen , stehen , den Kopf und die unteren und oberen Extremitäten bewegen , sowie die Lage im Bett selbständig verändern

kann mit Hilfe gehen

kann mit Hilfe stehen

kann mit Hilfe sitzen

kann mit Hilfe Treppen steigen

sitzt tgl 3-4 Std im Rollstuhl

Bew kann im Rollstuhl sitzen

kann kurze Strecken mit Rollator gehen

kann im Stuhl sitzen

kann sich selbstständig im Rollstuhl fortbewegen

ist mobil

kann mit Unterstützung der P.P. für einige Minuten stehen.

kann mit Hilfe kl. Schritte gehen

Bewohner bewegt sich innerhalb des Hauses selbstständig mit Hilfe des Rollstuhls.

Bewohner bewegt, sich innerhalb des Hauses, mit Hilfe eines Rollators selbstständig

Kann aufsitzen

kann auf der Bettkante sitzen

Bew toleriert/akzeptiert die Prophylaxen wie z.B. Lagerung und Mobilisation

hat eine intakte Haut

Eine ausreichende Nahrungszufuhr ist 24h gewährleistet.

Die Wechseldruckmatratze, Lagerungskissen, sowie die Lagerung der P.P. und der Ehefrau akzeptiert Bew

Es besteht keine erhöhte Gerinnung

akzeptiert das Ausstreichen der Venen bei der Körperwaschung der Beine.

ist motiviert, nimmt am gesellschaftlichem Leben teil

ist motiviert - will sich bewegen

schätzt seine Situation realistisch ein

geht gerne spazieren

kann Wünsche/Bedürfnisse äußern

hat starken Willen sich zu bewegen

Bew akzeptiert Hilfe durch das PP

versteht das Problem und kann sich dazu äußern

ist lernbereit

ist motiviert

ist kooperativ

ist kompromissbereit

Ist zeitweise voll orientiert

ist orientiert

arbeitet aktiv mit

kann mithelfen

kann sich mitteilen/äußern

nimmt Hilfestellung an

will sich bewegen

hat seine Krankheit angenommen

akzeptiert das Krankheitsbild

ist motiviert zur aktiven Mitarbeit

lässt sich durch eine Vertrauensperson positiv motivieren

begreift die Notwendigkeit der verordneten Maßnahmen

kennt Strategien und Mobilisationstechniken

lernt Bewältigungstechniken

beherrscht Bewältigungsstrategien

Bewohner sagt, wo er hin möchte

Bewohner ist mit Hin- und Herlaufen beschäftigt

kann bedingt nach Tagesverfassung mithelfen

Bew fühlt sich verstanden

bemerkt Veränderungen und kann diese mitteilen.

kann sich mit der Situation auseinander setzen

kann sich selbständig im Rollstuhl fortbewegen

kann sich selbständig mit Gehhilfen fortbewegen

Bew akzeptiert Hilfsmittel

kann unter Anleitung Hilfsmittel anlegen

nimmt Hilfsmittel an

orthopädisches Schuhwerk

Gehstock

Rollator

akzeptiert die Lagerungskissen

Akzeptiert den Rollstuhl und arbeitet an der Therapie mit.

akzeptiert das Tragen der Kompressionsstrümpfe

akzeptiert das An – und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe

Bew hat Antidekubitusmatratze

kann mit Schmerzen umgehen, (erhöhte Schmerztoleranz)

akzeptiert den Schlaganfall und arbeitet an der Therapie mit

erkennt Symptome und teilt diese mit

kennt Krankheitsbild

hat keine Lähmungen oder Spastiken

Bew ist schmerzfrei

Bew. darf aufgrund des Krankheitsbildes für wenige Stunden am Tag aufstehen

nimmt regelm. an Physiotherapie teil

Bew akzeptiert Physiotherapie

akzeptiert krankengymnastische Übungen

akzeptiert Therapien

ist motiviert therapeutische Maßnahmen durchzuführen

ist offen für medikamentöse Behandlung

signalisiert beim passiven Durchbewegen der Gelenke mit Nachlassen der Spastiken, dass er die Mobilität und die passive Durchbewegung der Gelenke akzeptiert.

Durch langsames mobilisieren der Gelenke, lassen sich Arme und Beine um 30 Grad strecken.

Ist motiviert Therapeutische Maßnahmen durchzuführen

bekommt 2x die Woche KG

2x wtl. KG.

akzeptiert Ergo-, Logotherapie und Krankengymnastik

Angehörige sind einsichtig und arbeiten mit

Unruhige Phasen sind regelmäßig und über den Tag verteilt.

Angehörige motivieren Pat zur Eigenbewegung

vertraut P.P.

bewegt eingeschränkt den Kopf / Oberkörper / Extremitäten

bewegt Kopf / Oberkörper / Extremitäten ohne Einschränkungen

die gelähmte linke Seite ist in alltägliche Bewegungsmuster einbezogen

Gelenke sind beweglich

bewegt den Kopf ohne Einschränkungen

bewegt den Oberkörper ohne Einschränkungen

bewegt die Extremitäten ohne Einschränkungen

bewegt eingeschränkt den Kopf

bewegt eingeschränkt den Oberkörper

bewegt eingeschränkt die Extremitäten

die Beweglichkeit der Gelenke ist / wird aufrecht erhalten

Förderung und Erhaltung der Beweglichkeit

Förderung und Erhaltung der Eigenaktivität

Erhalten der Restselbständigkeit

Selbständigkeit ist erhalten

Selbständigkeit und Eigenaktivität sind gefördert

Selbständigkeit und individuelle Lebensqualität ist wiedergewonnen

arbeitet sinnvoll mit Angehörigen und Bezugspersonen zusammen

seine individuelle Lebensqualität ist gesichert

Selbstständigkeit und Mobilität sind längstmöglich erhalten

Vorhandene Fähigkeiten sollen erhalten und gefördert werden

Förderung und Erhaltung der Selbständigkeit

Verbesserung des Zusammenspiels der motorischen und sensorischen Nerven

ausreichend Stabilität für eigene Bewegungen geben

Beweglichkeit aller Gelenke ist erhalten

Patient steht sicher und kann kleine Bewegungsübungen im Stand vor dem Bett ausführen.

Pat. kann seine Füße selbstständig auf die Fußstützen stellen.

Die Beweglichkeit der Gelenke bleibt bewahrt.

sitzt / steht / geht mit Hilfe

geht und steht alleine auf und ins Bett

führt den Transfer mit Hilfe / selbständig durch

Bew kann am tgl Leben teilnehmen

Vermeidung von Immobilität

Rollstuhlmobilität

Mobilisation und Aktivierung

Mobilisation und Aktivierung / mit Hilfe vor dem Bett stehen können

Erhalten der Restmobilität

Gewährleistung größtmöglicher Mobilität

Vorhandene Mobilität erhalten

führt den Transfer mit Hilfe durch

führt den Transfer selbstständig durch

geht alleine ins Bett

geht mit Hilfe

sitzt mit Hilfe

steht alleine auf

steht mit Hilfe

Der Bewohner kann weiterhin gehen, stehen und sitzen

kann Teilleistungen selbständig ausführen

Mobilität des Bew ist erhalten

Pat. hat einen sicheren Stand

Pat. kann sich mit Hilfe seines Rollstuhls frei bewegen.

Pat. kann mit Unterstützung sicher stehen.

Bew. soll zur Mobilisation motiviert werden

Bis zum 20.03.04 zur Grundpflege ins Bad gehen

Bis zum 20.03.04 zu den Toilettengängen ins Bad gehen

Die Mahlzeiten im Rollstuhl im Speisesaal zu sich nehmen bis 20.03.04

steigt mit Unterstützung Treppen

kann das Bett ohne Hilfe der Pflegekräfte verlassen.

liegt bequem, hat keine Kontrakturen oder Dekubitus

liegt bequem

Normalisierung des Muskeltonus

Der physiologische Muskeltonus bleibt erhalten.

Muskeltonus verringern

Dekubitus / Kontrakturen / Thrombosen sind vermieden

Vermeidung eines Dekubitus

Dekubitus- und Thromboserisiko ist minimiert

Sturzrisiko ist minimiert

Folgeschäden sind vermieden

venöser Rückstrom ist gewährleistet

Sekretansammlung ist vermieden

Bew hat intakte Haut

Vermeidung von Kontrakturen

Dekubitus ist vermieden

hat keine Kontrakturen

hat keinen Dekubitus

Kontrakturen sind vermieden

Thrombosen sind vermieden

Folgeerkrankungen sind vermieden

Gefahren sind vermieden

Spontane Knochenbrüche sind vermieden

Stürze sind vermieden

Komplikationen sind vermieden

Verletzungen / Infektionen sind vermieden

Gewicht ist reduziert

Folgeschäden sollen vermieden werden

Stürze vermeiden

Intakter Hautzustand

Vermeidung eines Schulter-Hand-Syndroms

Senkung der Blutzucker- und Fettwerte

Vermeidung von Folgeschäden, wie Dekubitus, Thrombose, Kontrakturen, Pneumonie, Ödeme

Senkung des Blutdruckes

Stürze und ihre Folgeschäden vermeiden

Kontrakturengefahr ist minimiert

Thrombosegefahr ist minimiert

Dekubitusgefahr ist minimiert

Vermeidung größerer Kontrakturen

Unversehrtes Gewebe /Muskulatur / Haut an allen aufliegenden Körperstellen

Muskelabbau wird verzögert, Nervenschäden werden vermieden

Viskosität des Blutes ist erhalten, ungestörte Durchblutung ist gewährleistet.

Patient hat einen guten venösen Blutrückstrom

Die P.P. sowie die Ehefrau sind über das Kontrakturenrisiko informiert und wenden prophylaktische Maßnahmen an

Verminderung der Lymphödemen

ist selbstsicher / motiviert

geht sicher und angstfrei

fühlt sich sicher

Wünsche und Bedürfnisse sind bekannt und werden wahrgenommen

Bew fühlt sich verstanden

Wohlbefinden

ist motiviert

ist selbstsicher

fühlt sich ernst genommen

Freude und Motivation am Leben sind erhalten

hat / erfährt Erfolgserlebnisse

hat ein positives Selbstwertgefühl

hat Vertrauen

fühlt sich wohl

akzeptiert betroffene Körperhälfte

erkennt eigene Ressourcen

Bewohner fühlt sich sicher und integriert

Bewohner kann nach Wunsch spazieren gehen

Motivation erhalten und fördern

Selbstvertrauen / Selbstwertgefühl stärken

Erschöpfungszustände vermeiden

Auslebung des Bewegungsdranges

Bewegungsfreiheit ermöglichen

Bewohner soll sich wohl fühlen

Selbstbestimmungsrecht und Lebensqualität ist erhalten

Pat ist zur Bewegung motiviert

Pat. ist motiviert, dass die Hilflosigkeit enden wird.

Pat. sieht den Fortschritt

Pat. beachtet seine stärker gelähmte Seite.

akzeptiert kurze Ruhephasen

teilt seine Wünsche und Bedürfnisse mit.

Demotivation, Unsicherheit, Angst sind vermieden.

wendet Hilfsmittel mit Hilfe / selbständig an

Bew kennt Hilfsmittel, akzeptiert diese und wendet sie Sinngemäß an

Sicherheit im Umgang mit Hilfsmittel

allg. Sicherheitsgefühl ist vermittelt

Selbständiges Gehen mit Hilfsmittel Rollator / Deltarad

wendet Hilfsmittel mit Hilfe an

wendet Hilfsmittel selbstständig an

erkennt Hilfsmittel

Bew kennt Sinn und Zweck der eingesetzten Hilfsmittel

Sicherheit im Umgang mit Hilfsmittel

Pat. kennt Hilfsmittel zur Fortbewegung.

Die Fähigkeiten des Patienten sind erhalten und gefördert

Bew ist schmerzfrei

ist weitgehend Schmerzfrei

ist weitgehend schmerzfrei / hat eine verbesserte Muskelkraft

Bewohner erleidet keine Schmerzen

Rückbildung der subluxierten Schulter

Aktivierung der stärker betroffenen Seite

Schmerzfreiheit

Bew hat keine Spastiken oder Lähmungen

Wohlbefinden / Schmerzfreiheit während der Maßnahmen

Verordnete Therapie vom Arzt ist sichergestellt

nimmt regelmäßig seine Medikamente unter Aufsicht ein

bleibt zur Mitarbeit motiviert / ist dauerhaft motiviert, an der Therapie mitzuarbeiten

Förderung ....

Erhaltung ....

Wiederherstellung ...

Linderung ...

Vermeidung weiterer Defizite wie .....

Ressourcen erhalten

Ressourcen werden beibehalten und gefördert

Fähigkeiten des Pflegebedürftigen sind erhalten

Fähigkeiten des Pflegebedürftigen sind gefördert

Fremd- und Selbstgefährdung ist vermieden

Aktive Bewegungsübungen

Übungen beschreiben:

1 Pflegekraft erforderlich

2 Pflegekräfte erforderlich

Art der Hilfsmittel:

tgl Bewegungsübungen

Aktive / passive Bewegungsübungen

aktive Bewegungsübungen durchführen

aktive Bewegungsübungen im Bett durchführen

passive Bewegungsübungen durchführen

passive Bewegungsübungen im Bett durchführen

passive/ aktive Bewegung durchführen (in Pflegemaßnahmen integrieren)

individuellen Bewegungsplan anlegen, so häufig wie möglich außerhalb des Bettes mobilisieren

aktive oder passive Bewegungsübungen je nach Ressourcen durchführen

Angebot von bewegungsfördernden Beschäftigungen wie Tanz, Sitzgymnastik usw.

Lagerungs- und Bewegungsplan erarbeiten und umsetzen

Greif-, Halte- und Schwingübungen durchführen lassen

Im Rahmen der Grundpflege aktive und passive Bewegungsübungen durchführen

Bewohner z.B. Sitztanz anbieten, dabei aber auf eine Überforderung achten

Bewohner zu kleineren Spaziergängen am Tag ermutigen

bei Dyskinesien Arzt informieren

aktivierende Bewegungsübungen innerhalb und außerhalb des Bettes durchführen 2mal tgl durchführen

Bei morgendlicher und abendlicher Grundversorgung Durchbewegen der Extremitäten (Beugen und Strecken), nicht gegen Spastik arbeiten.

Bewegungsübungen im Bett (z.B. Füße drehen, Zehen spreizen und einkrallen)

Beobachtung der Bewegung um Änderung der Bewegungseinschränkung rechtzeitig zu erkennen.

Bei der morgendliche Körperpflege Gelenke passiv durchbewegen. Bei allen Bewegungsübungen Bew auf Befindlichkeit beobachten.

Passive Bewegungsübungen nicht gewaltsam durchführen.

Passive und wenn möglich aktive Bewegungsübungen Bew durchführen lassen.

Morgens nach dem Aufstehen die Beweglichkeit der Gelenke prüfen (Durchbewegen).

Bew ständig anhalten sich selber zu bewegen , hierbei kurze Anweisungen benutzen ( siehe Kommunikation )

Bewegungsübungen auch für die Gesichtsmuskeln durchführen

im Rahmen der Beschäftigungsangebote feinmotorische Tätigkeiten anbieten wie etwa Basteln, Malen, Schreiben (dabei aber eine Überforderung vermeiden)

Hilfestellung beim

Gehen

Stehen

Treppensteigen

1 Pflegekraft erforderlich

2 Pflegekräfte erforderlich

Art der Hilfsmittel:

Hilfestellung beim Transfer

Vollübernahme des Transfers

Bett

Stuhl

Rollstuhl

Toilette

Bad

Dusche

1 Pflegekraft erforderlich

2 Pflegekräfte erforderlich

Art der Hilfsmittel:

Mobilisation mit 2 PK

tgl. Mobilisation durch das PP (Rollstuhl)

tgl. Lauftraining mit Rollator über kurze Strecken (Toilette, Tagesraum)

Seniorensport

Unterstützende Hilfe beim Verlassen/Wiederaufsuchen des Bettes

Hilfe beim Toilettengang

lange Strecken mit dem Rollstuhl bewältigen

Mobilisation ist orientiert an Bewohnerwünschen

Ermöglichen zeitweisen Sitzens auf der Bettkante

Mobilisation nach Pflegestandard Nr.:___

Geh - und Stehübungen mit Pflegepersonal

Begleitung und Unterstützung beim Gehen

Regelmäßiger Transfer in Rollstuhl

Anleiten zum Gehen

Anleiten zum Sitzen

Anleiten zum Treppen steigen

Anleiten zum Gehen, Sitzen, Aufstehen bei Bedarf

Hilfestellung beim Gehen

Hilfestellung beim Sitzen

Hilfestellung beim Transfer in den Rollstuhl

Hilfestellung beim Transfer in den Sessel

Hilfestellung beim Transfer in den Stuhl

Hilfestellung beim Transfer in die Dusche mit Lifter

Hilfestellung beim Transfer in die Toilette

Hilfestellung beim Transfer ins Bad

Hilfestellung beim Transfer ins Bett

Hilfestellung beim Treppen steigen

Hilfestellung bei allen Transfers z.B. Bett, Rollstuhl, Toilette (möglichst mit einem Lifter oder anderen Rücken schonenden Hilfsmitteln)

Hilfestellung beim Gehen und Stehen nach Bedarf

Hilfestellung Transfer mit dem Rollstuhl nach Bedarf

Hilfestellung bei Transfer auf die Toilette, ins Bett, in den Tagesraum und zum Spaziergang nach Bedarf

Mit dem Bewohner in Zusammenarbeit mit der Krankengymnastin Geh- und Stehübungen durchführen

Bevor der Bewohner in den Rollstuhl mobilisiert wird, werden die Beine mit Hilfe eines Lagerungswürfels in einem 90°-Winkel gelagert. Das sollte etwa 20 Minuten vor dem Transfer geschehen.

Alternativ zum Lagerungswürfel können die Beine auch in der Seitenlage um 90° angewinkelt werden.

Ziel ist die Lockerung der Muskulatur, um den späteren Transfer zu erleichtern.

Vor dem Transfer empfiehlt es sich, dem Bewohner die Schuhe anzuziehen, da bei einer Berührung der nackten Füße mit dem Fußboden die Spastik wieder einsetzen kann.

Das Aufsetzen auf die Bettkante geschieht durch eine Drehung auf die Seite, wobei die Beugung der Beine beibehalten wird und der Bewohner aufgesetzt wird.

Zum Abschluss des Transfers sollte nun eine Drehscheibe eingesetzt werden, auf die der Bewohner seine Füße stellt.

Die Pflegekraft fasst mit einer Hand an den Po und mit der anderen an den Brustkorb, die Knie werden fixiert und der Bewohner legt seine Arme locker auf dem Rücken der Pflegekraft ab. Durch eine Gewichtsverlagerung der Pflegekraft nach hinten wird der Bewohner automatisch angehoben und mit Hilfe der Drehscheibe sanft in den Rollstuhl transferiert.

Im Stand kann dem Bewohner einfacher die Kleidung an- und ausgezogen werden.

Bewohner bei den verschiedenen Gängen begleiten

Förderung der Mobilität und Aktivität, z.B. Balancetraining durchführen

Bew beim Transfer begleiten und anleiten

Mobilisationsübungen im Bett durchführen

Angehörige über Mobilisationsmaßnahmen beraten

Mobilisation in den Rollstuhl, Stehbett

Bei der Mobilisation Hausschuhe anziehen.

vor der Mobilisation Puls und Blutdruckkontrolle, die Bremsen ziehen, Schuhe anziehen.

Vor dem Aufstehen sicheren Bodenkontakt herstellen.

Hilfestellung bei Transfer in den Rollstuhl oder Nachtstuhl über die stärker betroffene Seite

Ab dem 26.01 täglich stehen üben, am Waschbecken vor der Körperpflege

Vor dem Aufstehen auf Verfassung achten, bei Überbelastung: Abbruch.

Am 20.01 Pat. anleiten wie er seine Füße selbstständig auf die Fußstützen stellen kann; danach 7 Tage zur Kontrolle beobachten und ggf. helfen.

3-mal tgl. Mobilisation in den Rollstuhl.

Mit Hilfe des Rollators und PK morgens ins Bad gehen und dort die Grundpflege durchführen

Zu den Toilettengängen mit Hilfe d. Rollators und PK ins Bad gehen

Zu den Mahlzeiten Transfer vom Bett in den Rollstuhl und Bew. zum Speisesaal fahren

Mit Bew das Treppensteigen 1x Wöchentlich üben mit einer PP

Bew wird beim tägl. Gehen  unterstützt und angeleitet

Mit Herrn A. 3x tägl. um 10:00, 14:00, 16:00 nach Anleitung der KG Gehübungen machen.

Auf Überforderungen achten

Lagerung

Art der Lagerung:

1 Pflegekraft erforderlich

2 Pflegekräfte erforderlich

Art der Hilfsmittel:

Lagerung nach Bobath alle 2-3 Stunden

Regelmäßige Lagerung

Regelmäßige Lagerung nach Pflegestandard Nr.:___

2-stündliche Lagerung laut Lagerungsplan

Regelmäßige 30° Lagerung

30°-Lagerung durchführen

Lagerung nach Standard Nr.:___

Lagerung nach Bewohnerwünschen unter dem Aspekt der Schmerzfreiheit

Lagerungshilfsmittel

Hilfestellung beim Lagewechsel im Bett

Lagerung und Pflege nah Bobath

Lagerung in Rückenlage, 30°-, Rechts- und Linkslagerung, Mikrobewegungen einsetzen

Dehnungslagerungen V-,A-, T- und I- Lagerung im Rahmen der Pneumonieprophylaxe

Gelenke frei und in physiologischer Stellung lagern

Der Bewohner wird auf dem Bauch gelagert. Um Schmerzen im Knie- und Beckenbereich durch eine schmerzhafte Überstreckung zu vermeiden, wird jeweils ein Lagerungskissen unter die Unterschenkel und das Becken gelegt. Der Kopf wird zur Seite gedreht und die Arme angewinkelt abgelegt.

Lagern im Bett: Diagonal abwechseln zwischen linkem Bein und rechten Arm beugen und rechtem Bein und linken Arm strecken und umgekehrt. Bewohner liegt dabei in der Seitenlage und wird von Lagerungskissen entsprechend abgestützt. (Antispastik-Lagerung nach Bobath©)

2 stdl. Lagerung

Beinhochlagerung von 20°

Patienten je nach Möglichkeit zur eigenständigen Lagerung animieren.

Patient bei der Lagerung unter kinästethischen Gesichtspunkten unterstützen

Bei der Lagerung im Bett: Abwechselnde Schrittstellung in der Seitenlage, alle 2 Stunden abwechselnde Lagerung des stärker betroffenen Arms in Beugung und Streckung; Keine Superweichlagerung

Koordinationsübungen mit Armen / Beinen durchführen

Körperwahrnehmungsübungen durchführen lassen

Konzentrations- und Koordinationsübungen durchführen lassen

zu isometrischen Übungen anleiten (Stärkung der Muskeln)

Normalisierung des Muskeltonus fördern (erhöhter oder erniedrigter Muskeltonus)

Muskelpumpe mit Hilfe der Sekretauffangbeuteltechnik

Dekubitus-, Kontrakturen- und Thromboseprophylaxe tgl nach Leitlinien/Standards durchführen

ständige Beobachtung der Haut

Aktive / passive Kontrakturenprophylaxe

Prophylaxen durchführen zur Vermeidung von Folgeerkrankungen:

erforderliche Prophylaxen durchführen

Einsatz einer Antidekubitusmatratze

regelmäßige Einschätzung des Dekubitusrisikos z.B. in die Braden-Skala

gefährdete Bereiche konsequent Druck entlasten

Auf faltenfreies und trockenes Bettlaken bzw. Bettwäsche achten 

Hochlagern der Beine im Rahmen der Thromboseprophylaxe

Wickeln der Beine vor dem Aufstehen im Rahmen der Thromboseprophylaxe

für eine ausreichende Beleuchtung sorgen, sowohl im Zimmer als auch im Rest der Einrichtung

im Zimmer Barrieren abbauen, wie etwa schwere Teppiche, lose Kabel etc.

regelmäßige Einschätzung des Bewohners in die Sturzrisikoskala

Haltemöglichkeiten und Sitzgelegenheiten zum Ausruhen einrichten

auf geschlossene und feste Schuhe achten

Den Bewohner mit Schuhen versorgen, die an der Spitze statt einer Gummisohle mit Leder ausgestattet sind.

Maßnahmen der Kontrakturenprophylaxe umsetzen, siehe Standard Kontrakturenprophylaxe

Standard Dekubitusprophylaxe durchführen

nächtliches Tragen von Stoppersocken

Hindernisse beseitigen

ggf. Einsatz einer Hüftprotektorhose

Schwellen, Teppichkanten und auf der Erde liegende Elektrokabel beseitigen

Treppen vermeiden

Medikamente auf ihre sturzfördende Wirkung prüfen, z.B. einige Benzodiazepine, Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva sind sturzfördernd

Durch Beobachtung Einschätzung in die Sturzrisikoskala, anhand des Ergebnisses einleiten entsprechender Maßnahmen, z.B. Versorgung mit einer Protektorhose

ausreichend Sitzgelegenheiten anbieten

Kontrakturenprophylaxe

Bewegungs- und Lagerungsplan anlegen, Lagerung nach Bobath© (hemmt die Spastik), Dekubitusprophylaxe

Wenn der Bewohner im Rollstuhl sitzt, sollten immer die Fußstützen entfernt werden, da mit Fußstützen das Becken nach hinten kippt und der Oberkörper schlecht aktiv aufrecht gehalten werden kann.

Lagerung der Hand. Sie darf nicht längere Zeit herunterhängen.

Die Hand darf nicht zur Handinnenfläche abknicken. Das behindert venösen und lymphatischen Rückfluss.

Überprüfung auf einschnürende Kleidung im betroffenen Axelbereich, venöser und lymphatischer Rückfluss muss gegeben sein.

Bewohner informieren über Zusammenhang zwischen Übergewicht und dem Blutzuckerspiegel, darüber aufklären, dass eine Gewichtsreduktion und Bewegung sich in jedem Fall positiv auf die Krankheit auswirkt.

ggf. darauf achten, dass der Bewohner immer seine Brille oder ähnliches trägt

Regelmäßiges Einschätzen der Fähigkeiten "Balance und Gehen" mittels einer Risikoeinschätzungsskala (je nach der von Ihnen verwendeten Einschätzungsskala)

Dekubitusprophylaxe nach Standard durchführen

Thromboseprophylaxe nach Standard durchführen

Kontrakturenprophylaxe nach Standard durchführen

Lagerung nach Bobath alle 2-3 Stunden

Dekubitus-, Kontrakturen- und Thromboseprophylaxe tgl durchführen

Gefahrenquellen ausschalten

Bew über Gefahren aufklären

Sturzprophylaxe nach Leitlinien sowie Gesprächsführung über Sturzrisiko tgl. durchführen

Dekubitus-, Kontrakturen- und Thromboseprophylaxe lt. Leitlinie durchführen

Sturzprophylaxe ist gewährleistet durch festes Schuhwerk, feststellen des Rollstuhls, Hilfestellung der PP bei verschiedenen AEDL´s

Vermeidung sichtbarer Gefahrenquellen (nasse Fußböden..)

Dekubitusprophylaxe durch tägliche Hautpflege mit Hilfe von Körperlotion, Beobachtung der Hautverhältnisse

Hautinspektion bei jeder Lagerungsänderung in regelmäßigen Intervallen:

2stdl. 30 Grad-Seitenlage links / rechts und Rücken, wenn nach 2 Stunden Rötung in betreffender Region vorhanden, die sich auf Fingerdruck nicht weiß verfärbt, sonder rot bleibt.

3 stdl., wenn nach 3 Stunden keine Rötung erkennbar und für die Nacht 4 stdl., wenn sich morgens keine Rötung zeigt.

Nachts 135 Grad Lage 4 Stunden planen. (Bauchschläfer)

Mobilisation in den Rollstuhl:

Nach dem Frühstück, am Nachmittag, je nach Befindlichkeit und Hautreaktion 2-3 Stunden

Hautpflege mit W/O-Emulsion

Braden- Skala 1x monatlich scoren

1 x tgl. Stellen in das Stehbett

Braden- Skala, Bewegungsplan,

Wechseldruckmatratze von KCI mit Pulsation und Gore-Tex-Laken,

Deckenlifter, Gelkissen für Rollstuhl, 4 Kissen (Kopf, Rücken, Beine, Fußende), Stehbett

Bei morgendlicher Grundversorgung Durchbewegen der Extremitäten (Beugen und Strecken), nicht gegen Spastik arbeiten. Warten, bis Spastik sich löst, behutsam vorgehen.

Spreizen der Finger beim Waschen und Eincremen, die Hand der Pflegekraft bildet mit der Hand von Herrn K. Gebetshaltung (Hände falten), Lockern des Handgelenks durch vorsichtige Auf und Ab Bewegungen, Beugen und Strecken des Armes, Arm vorsichtig nach außen rotieren, Schulter durch bewegen.

Auf Thromboseanzeichen achten:

Differenz bei den Beinumfängen, Rötung und Überwärmung der betreffenden Extremität.

Sofort Arzt benachrichtigen!

Oberkörperhochlagerung

Gezielte Atemgymnastik in die Flanken und Bauch.

Atemstimulierende Einreibung.

Atemtraining mit Triflow

Vibrax, kontraindiziert bei Bronchial- Trachealanastomosen

Abhusten lassen

Dem Patienten Möglichkeiten zum sicheren Festhalten bieten.

Einschätzung des Dekubitusrisikos nach Braden-Skala bei Pflegebeginn und bei Veränderungen des Risikos.

Druckentlastende Lagerung:

Um 7 Uhr von P.P. mit Hilfestellung der Ehefrau

Um 11:30, 15:30 Uhr von der Ehefrau, die durch das P.P. dazu angeleitet und angelernt wurde.

Um 18 Uhr von der P.P, mit Hilfestellung der Ehefrau.

Falten im Bett vermeiden.

Alle Mitarbeiter über die Notwendigkeit häufigen Umlagerns informieren.

Regelmäßige Hautinspektionen durchführen.

Lagerungen dokumentieren.

Bei der morgendlichen Körperpflege Herzwärts waschen.

Beine Herzwärts waschen und eincremen

2x tgl. / 5x wtl. An - und Ausziehen der MTS

Inspektion der Haut auf Druckstellen, Schwellungen und Rötungen während der Körperpflege

Entlastung der Schulter, Ferse, Kniezwischenraum durch Freilagerung.

Hautpflege der gefährdeten Bereiche mit W/O Lotion während der Körperpflege morgens und abends.

Entfernung aller Harten und Spitzen Gegenstände aus dem Bett, sowie Krümel und Falten des Bettlackens

3 stündliche 30°Lagerung im Wechsel (links, rechts, Rücken)

Bew trägt zu jeder Tageszeit eine Tochanterhose und den für sie speziell angefertigten Sturzhelm

Thromboseprophylaxe: MTS, Beine leicht erhöht lagern, individuelle Mobilisation, tägl. Bewegungsübungen, Atemübungen.

Sturzprophylaxe: Sicheres Schuhwerk, Stolperfallen vermeiden u.s.w.

Bew immer wieder zum Bewegen motivieren und anleiten

durch regelm. Transfer in den Rollstuhl/ins Bett Sicherheit geben

Ängste reduzieren durch verständnisvolles Zuhören und Begleiten des Bewohners

Patienten zu nichts zwingen

auf Grenzen hinweisen (Selbst- und Fremdschutz)

zur Teilnahme am gesellschaftlichen Leben motivieren

Sinngebung / Erfolgserlebnisse vermitteln

Lob aussprechen

Einüben von Alltagskompetenzen

zur selbständigen Übernahme von Tätigkeiten motivieren und auf Durchführung achten

Aufgaben im Wohnbereich/in der Einrichtung anbieten (z.B. Botengänge, Wäschetransporte, Gartenpflege)

Angst nehmen durch Gespräche / Zuwendung

zur Übernahme von Tätigkeiten z.B. ............... Motivieren und ggf. anleiten

wertschätzender Umgang

Ängste vor Stürzen ernst nehmen, aber dennoch für gezielte Aktivitäten sorgen

Wenn möglich einen Rundgang einrichten, z.B. mit Blumentöpfen

Ggf. am Ende eines Ganges Möglichkeiten der Beschäftigung platzieren, z.B. ein kleines Regal mit "Krimskrams" hinstellen

Versuch andere Tätigkeiten anzubieten, z.B. etwas zum Tasten in die Hand geben, gemeinsam singen

Bewegungsdrang ausleben lassen

Möglichst verschlossene Türen und Schränke vermeiden

Bewohner zur angemessenen körperlichen Aktivität motivieren und anleiten.

Bew immer wieder zum Bewegen motivieren und anleiten

Auf bestimmte Angstfaktoren des Patienten eingehen und diese Probleme besprechen.

Patienten zur Mobilisation motivieren.

Bew durch die tägliche Mobilisation, eine Sicherheit vermitteln.

Dem Pat. vor der Mobilisation sagen, dass er seine stärker gelähmte Seite in den Bewegungsablauf mit einplanen soll. (Integration beider Körperseiten)

Wahrnehmungsförderung (Lagerung auf die stärker gelähmte Seite)

Bew versuchen zu den Malzeiten zu beruhigen oder Malzeiten und Getränke bei starker Unruhe auf dem Flur reichen

Für jeden Fortschritt wird Bew gelobt

Auf Wünsche und Bedürfnisse werden eingegangen

Situationsbedingte Gespräche über Unsicherheit, Angst anbieten

Antidekubitusmatratze bereitstellen / verordnen lassen

Thromboseprophylaxestrümpfe / -Verbände anlegen

regelm. Lagerung mit Lagerungshilfsmittel

PP setzt Hilfsmittel fachgerecht ein

Sicherheit vermitteln, durch ständiges benutzen der Hilfsmittel

Hilfsmittel (Rollator)

Anleitung beim Umgang mit dem Gehstock

Anleitung beim Umgang mit dem Rollator

Anleitung beim Umgang mit dem Rollstuhl

Unterstützung beim Umgang mit dem Gehstock

Unterstützung beim Umgang mit dem Rollator

Unterstützung beim Umgang mit dem Rollstuhl

Anleitung und Unterstützung im Umgang mit Hilfsmitteln geben

mit Hilfsmitteln versorgen / anleiten

Hilfsmittel bereitstellen z.B. Rollator, Rollstuhl, Stock, Bettleiter, Kissen, Fersenschoner, Drehscheibe usw.

regelmäßiger Einsatz eines Stehbretts nach Anleitung der Ergo- oder Physiotherapie

Stühle mit Armlehnen und erhöhter Sitzlehne bereitstellen

Versorgung mit adäquaten Hilfsmitteln, wie etwa Hüftschutzprotektor, Gehhilfe usw.

tgl. Gesprächsführung über die Notwendigkeit der Hilfsmittel führen

regelm. Hilfsmittel auf Funktionsfähigkeit überprüfen

Hilfsmittel: Hautemulsion, Beinschienen, Kissen für Fußende, 2 zusammen gerollte Kissen für den Halsbereich, Fußsohlenstimulationsschuhe

MTS

Patienten mit den Drainagen und Zugängen vertraut machen.

Lagerungskissen zur Hilfe der Lagerung benutzen.

Bew werden Hilfsmittel wie z.B. Rollator, Rollstuhl oder Gehstock zur Mobilisation angeboten und ggf. beim Umgang angeleitet

Spitzfußprophylaxe durchführen z.B. mittels eines Betttunnels

Beim Hinsetzen des Bewohners wird der Streckspastik entgegengewirkt, indem die Pflegekraft die Knie fixiert und den Oberkörper des Bewohners nach vorne beugt, sodass er sich hinsetzen kann.

Bewohner häufig sitzen lassen (natürliche Spitzfußprophylaxe, Rumpfstabilisierung), auf eine aufrechte Haltung achten, aber nicht überfordern

den betroffenen Arm ständig in die Bewegungsabläufe mit einbeziehen

bei allen Transfers und Lagerungen im Bett die bilaterale Armführung nach Bobath© anwenden (Der Bewohner faltet seine Hände so, dass der Daumen der stärker betroffenen Seite oben liegt, wie beim Beten.)

Der stärker betroffene Arm muss beim Sitzen, entweder am Tisch oder im Rollstuhl, immer auf dem Tisch bzw. auf dem Rollstuhltisch liegen.

Der betroffene Arm darf nur in Außenrotation und nur mit Unterstützung im Ellenbogenbereich angehoben werden.

2x täglich pneumatische Beinschienen anlegen, wenn Herr K. in Rückenlage, auf Spitzfußbildung achten, Füße 2x täglich in 90 Grad-Stellung bei Entlastung der Fersen lagern. Kopfhaltung durch Kissen stabilisieren.

Warten, bis Spastik sich löst, behutsam vorgehen.

Ausstreichen der Beine in Herzrichtung.

Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten.

Beim Aufstehen Kompressionsstrümpfe anziehen.

Applikation von Schmerzmedikation

Spastikhemmende Lagerung

Keine Dauerreize setzen, die Spastiken auslösen.

Füße nur während der Fahrt auf der Fußstütze, sonst Bodenkontakt.(Spastizitätsprophylaxe)

Physiotherapie 2 mal pro Woche

schmerzlindernde Medikamente/Salben tgl verabreichen

2 mal wöchentlich Physiotherapie und Ergotherapie

in Absprache mit Ergo- und Physiotherapie Bewegungsübungen durchführen

Regelmäßige Krankengymnastik

Zusammenarbeit mit Krankengymnasten

Arzt über Medikamentenwirkung informieren

Medikamentenabgabe nach ärztl. Verordnung

Kontakte zu externen Therapeuten vermitteln

Krankengymnastik

Logopädie

diagnostische Maßnahmen nach ärztlicher Verordnung

Ergotherapie

Maßnahmen der Therapie unterstützen / fortführen

ggf. einleiten einer krankengymnastischen / ergotherapeutischen Behandlung

Krankengymnasten- oder Ergotherapeuten einschalten

ggf. KG und Ergotherapie veranlassen

Geh- und Koordinationsübungen durchführen, die zum Ziel haben, eine aufrechte Körperhaltung, großschrittigen Gang mit Mitpendeln der Arme, Start- und Haltepositionen sowie Richtungsänderungen zu trainieren. Die Pflegeperson klatscht z.B. in die Hände bei jedem Schritt, mit Kreide die Richtung auf dem Boden einzeichnen usw.

Förderung der Mobilität durch Krankengymnastik und ggf. durch hauseigene Beschäftigungsangebote

Physiotherapie ansetzen?

Physiotherapie …

schmerzlindernde Medikamente/Salben tgl verabreichen

Physiotherapie, Ergotherapie ansetzen – mit Hausarzt, und Angehörigen absprechen

Tgl. Krankengymnastik verordnen lassen (Möglichkeiten: Fußsohlenstimulationsschuhe, Elektrotherapie, Stimulationsbehandlung, Vertiko-Therapie, Nutzen motorischer Primitivschablonen, tonusregulierende Reflexauslösung, facio-orale-Motorik, Schluckmotorik, Motorik der Extremitäten). 

3 x tgl. 20 Minuten Kräftigungsübungen durch passive Bewegungsübungen, 2 stdl. Lagerung, eiweißreiche Sondenkost

2x wöchentlich KG

Vorgehen nach dem Prinzip: Je größer die Unterstützungsfläche, desto geringer der Haltetonus.

Förderung von Restfähigkeiten

Ressourcen

Ruhephasen für den Bewohner einplanen

fachärztliche Abklärung des Krankheitsbildes veranlassen

eindeutige Anleitung geben

ständige Krankenbeobachtung und Austausch mit dem Arzt

Bewohner und Angehörige über Pflegemaßnahmen informieren / einbinden

auf geeignetes Schuhwerk achten

für ausreichende Flüssigkeit sorgen, ggf. bilanzieren

regelmäßige Gewichtskontrolle

für angemessene Kleidung sorgen

Angehörige über Krankheit und Pflege informieren / einbinden

Ermittlung der beeinflussenden Faktoren: krankheitsbedingte und altersphysiologische

Versorgung durch 2 PK

Instruktion durch KG an die Ehefrau.

Ehefrau instruieren.

Frischluftzufuhr durch häufiges lüften des Zimmers.

Langsame taktile (auf dem Tastsinn beruhend) Stimulation

Aktivierende Pflege.

Aktivierende Pflege, 1-mal tgl. trainieren der selbstständigen Fortbewegung mit dem Rollstuhl über den Flur.

Aktivierende Pflege, den Pat. nur bei Defiziten unterstützen.

Tägl. Beobachtung des Gangbildes, der Haut (Farbe), Atem (Rasselgeräusche), evtl. Ödeme der Extremitäten und Stimmungslage sind zu dokumentieren und ggf. dem behandelnden Arzt weiter zu leiten.

Atemnot

Sauerstoffmangel

oberflächliche Atmung

Atemnot bei Angst und Erregungszuständen

Bew hat O2 Mangel

eingeschränkte Atmung aufgrund von COPD

Bew ist Sauerstoffpflichtig

Beschwerden bei körperlicher Anstrengung (Luftnot) und schnelle Ermüdung

häufiger Reizhusten

Benötigt mehr Zeit, Einschränkung der Atemfunktion

atmet oberflächlich aufgrund von Immobilität

atmet oberflächlich aufgrund von Schmerzen

benötigt Sauerstoffgabe

Einschränkungen der Atmung

kann Bronchialsekret schlecht abhusten

leidet unter Sauerstoffmangel

neigt zu Hyperventilation

neigt zu Tachypnoe bei leichter Belastung

Bewohner atmet sehr flach aufgrund der Akinese und des Rigors

bei Anstrengung hat Bew erschwerte Atmung

Gefahr des Sekretverhaltes in den Atemwegen bei nicht ausreichendem Hustenstoß, siehe unter 2.1. Pneumoniegefahr.

Der Patient ist auf Grund seiner postoperativen Schmerzen in seiner Atemmechanik eingeschränkt. Er neigt zur Schonatmung

Pat. leidet augrund des Lungeödems unter Atemnot.

Pat. leidet aufgrund der Atemnot unter Todesangst.

Aufgrund der Mangelnden Ventilation der Lungen besteht die Gefahr einer Pneumonie.

Bew hat durch seine Lungenmetastasen bedingt einen produktiven klaren Reizhusten und ist auch Pneumoniegefährdet

Bei übermäßiger Belastung leidet Bew unter Kurzatmigkeit

Durchblutungsstörungen

Hypertonie

Hypotonie

Herzklopfen

Benommenheit

Gedächtnisstörungen

Nervosität

Nasenbluten

Schwindel

Ohrensausen

Schlafstörungen

Müdigkeit

Mattigkeit

Kopfschmerzen

Adipositas

Unterernährung

Bew hat Herzschwäche (Linksherzinsuffizienz / Rechtsherzinsuffizienz / globale Herzinsuffizienz

Bew hat Flüssigkeitsdefizit

Bew hat ungleichmäßige Flüssigkeitsbilanz

Beschwerden bei Anstrengung, rasche Ermüdung

Beschwerden bei Anstrengung, Seitenlage nicht möglich, da Atembeschwerden

Beschwerden bei Anstrengung, rasche Ermüdung, Empfindungen über unangenehme Verhältnisse werden ausgedrückt

Pat. hat aufgrund der Herzvergrößerung der Diuretika Herzrhythmusstörungen

friert leicht

hat ständig kalte Füße

hat ständig kalte Hände

starke Schweißabsonderungen

Bew schwitzt sehr schnell

Hilfe bei der Anpassung Wärme - Kälte

deckt sich allein auf

deckt sich allein auf, kann sich nicht allein zudecken

deckt sich im Bett immer ab

fehlende Einsicht für angemessene Kleidung

friert leicht

hat gestörtes Temperaturempfinden

hohe Temperaturempfindlichkeit

Kälteregulation ist beeinträchtigt

kann sich nicht ankleiden aufgrund schlechten Allgemeinzustandes

kann sich nicht ankleiden aufgrund von Versteifung

Ieidet unter Hypothermie

neigt zu Temperaturschwankungen

starke Schweißbildung

unablässiges Schwitzen

Wärmeregulation gestört

deckt sich im Bett manchmal ab

Bew schwitzt schnell

Vegetativ starkes Schwitzen, vor allem in Stresssituationen mit schneller, flacher Atmung und Puls von 120 / min, Blutdruckanstieg.

Nächtlich vermehrtes Schwitzen. Gefahr von Auskühlung bei unbekleidetem Schlafen und Weggleiten der Bettdecke.

Bew hat Dauerschmerz: Knochen-/ Muskelschmerzen

Bew ist Aufgrund von Schmerzen bettlägerig

(nicht) Insulinpflichtiger Diabetes mellitus (Typ 2)

aufgrund des Diab. m. Gefahr der Hypo- / Hyperglykämie

Bewohner erleidet ein diabetisches Koma unter Umständen ist Aceton im Urin nachweisbar

Bewohner erleidet einen Schock durch Unterzuckerung

Bewohner benötigt Anleitung / Unterstützung bei der Messung des BZ und bei der Verabreichung der Injektion

Bewohner benötigt Hilfe und Anleitung bei der oralen Antidiabetikaeinnahme

nicht Insulinpflichtiger Diabetes mellitus 

Bew ist adipös

hohes Erkältungs- und Pneumonierisiko

Pneumoniegefahr

Gefahr der Hyperventilation

Bew hat hohes Sturzrisiko

Bew hat hohes Aspirationsrisiko

sehr hohes Thrombose- und Dekubitusrisiko

Bew ist aufgrund  Mobilitätseinschränkung Dekubitus-, Thrombose-, Kontrakturen- und Pneumoniegefährdet

Gefahr von Folgeerkrankungen:

Pneumonie

Bewohner leidet unter einem Infekt mit hohem Fieber, dabei ist die Gefahr einer Stoffwechselentgleisung sehr hoch

Bewohner ist besonders gefährdet bei Infektionskrankheiten und sollte eine drohende Ansteckung möglichst vermeiden

Bewohner läuft Gefahr an einer Augenentzündung durch zu seltenen Lidschlag zu erkranken

Seit 7 Jahren ist Bew bettlägerig, Immobil und leidet an eine erhöhte Sputumproduktion aufgrund dessen besteht eine erhöhte Pneumoniegefahr und Aspirationsgefahr.

Es besteht die Gefahr eines Zweitinfarkts.

Es besteht die Gefahr von Herzrhythmusstörungen und somit eines Kammerflimmerns

Es besteht die Gefahr eines kardiogenen Schocks

Es besteht die Gefahr, dass sich die Einstichstelle an der Venenverweilkanüle und am ZVK entzündet.

Pat. besitzt einen Dauerkatheter über den er sich infizieren kann

Es besteht die Gefahr einer Minderdurchblutung des Gehirns und somit zur Bewusstseinseintrübung

Bew ist wegen seiner Hirnmetastasen Vital gefährdet.

es besteht bedingt durch die Hickmankatheteranlange die Gefahr einer aufsteigenden Infektion

Gefahr der Pneumonie als Folge der Immobilität.

Es besteht die Gefahr einer Pneumonie durch die Immobilität der stärker gelähmte Seite und die Aspiration.

Bew bekommt Nahrung mittels PEG verabreicht

Kont. Abhängigkeit von Hilfsmitteln

Kont. Abhängigkeit von Hilfsmittel (O2), Immobilität,

hat Trachealkanüle

kann Trachealkanülenpflege nicht selbstständig durchführen

kann Trachealkanülenüberwachung nicht selbstständig durchführen

Bew benötigt Hilfsmittel:

braucht Anleitung und Hilfestellung zum Benutzen ihres Hilfsmittels

kann Hilfsmittel nicht selbstständig anwenden

verweigert Medikamente

Blasenkatheterismus

Nebenwirkungen bei Medikamenten

Bewohner benötigt Hilfe und Anleitung bei der Medikamenteneinnahme

Bewohner benötigt Hilfe und Anleitung bei der Medikamenteneinnahme aufgrund der Demenz

Bew hat bedingt durch seinen AT - Strumpf:

 =>unter den Strumpfrändern zirkulare mäßige Druckstellen

 =>an der re Hüfte eine 5 Markstück große Rötung.

Bew hat eine mäßige Entzündung zirkulär um die Einstichstelle des Hickmankatheters

Bew kann eigene Empfindungen nicht ausdrücken

zeitlich/örtlich/zur Person und situativ desorientiert

Bew hat Glaukom

Bew befindet sich im Sterbeprozess

Bew hat Ödeme

Bew ist Medikamentenabhängig

Bew ist Alkoholabhängig

kann Hilfe nicht mehr anfordern und Entscheidungen nicht mehr übernehmen

Körperreaktionen fehlen, verbal & nonverbal keine Reaktion wahrnehmbar

eingeschränkte Belastbarkeit

hat Anfallsleiden (Grand-Mal)

leidet unter Angstneurosen

Ieidet unter Phobien

Bew kann Wünsche und Bedürfnisse nur sehr schwer äußern

Bew hat Verständigungsstörungen

ist misstrauisch

hat Angst

Bettlägerigkeit

Fest bettlägerig

Kann Lage im Bett nicht selbständig verändern

Kann nicht selbständig aufstehen/zu Bett gehen

Bewegungsstörungen

Bew hat starkes Eigenbewegungsdefizit

Eigenlagerung ist nicht möglich

hat Störungen der Bewegungskoordination

Bew nimmt seltener am gesellschaftlichen Leben teil

Bew hat fehlenden Antrieb zum Aufstehen

leidet unter Schlafstörungen

Bewohner hat Fieber aufgrund einer Infektion

Bewohner ist bewusstlos, Ursache unbekannt

Bewohner leidet an einer Mundtrockenheit als Folge der Nebenwirkungen der Medikamente

aufgrund Parkinson-Syndrom: verlangsamte Reaktionen, Koordinationsstörungen, Schwindel, Sensibilitätsstörungen

gestörtes Gangbild

Bewohner kann die Vitalen Fkt nicht aufrecht erhalten

Verschlechterung des AZ

Bew äußert Bedarf an Sauerstoff

Bew macht tgl Atemübungen

atmet durch den Mund

hat normale Atmung

kann Sekret abhusten

kennt Techniken zum Abhusten und Atemübungen und kann diese einsetzen

zeigt Verhaltensweisen, um Freihalten der Atemwege zu verbessern

Es liegen keine Atemwegserkrankungen vor.

Der Schluckreflex, Saugreflex und Hustenreflex ist vorhanden.

Herr x kennt und akzeptiert das Absaugen des Sputums im Mund- und Rachenraum.

Pat. besitzt die Fähigkeit selbst abzuhusten

Pat. kann nach Aufforderung tief durchatmen

Pat. hat eine gesunde Lebensweise. (Nikotinverzicht)

Pat. kann gut ein und ausatmen

Pat. kann gut selbstständig abhusten

Bei nicht übermäßiger Belastung ist die Atmung normal

Pat. kann Schwindel und Müdigkeit äußern

nimmt regelmäßig seine Medikamente zur Herzinsuffizienz

Bew kleidet sich entsprechend den äußeren Bedingungen

hat Hitzeempfindungen

hat intaktes Wärme-/Kälteempfinden

hat Kälteempfindungen

Wärmeregulation intakt

Angehörige passen Raumtemperatur an und schützen Pat vor schädlichen äußeren Einflüssen

Bew ist schmerzfrei

Pat. spürt Schmerzen und kann es äußern.

kann Schmerzen artikulieren

Bew macht Diät

Bew verabreicht sich selbst das Insulin

Bew kennt Folgeerkrankungen

Bew toleriert/akzeptiert die Prophylaxen wie z.B. Lagerung und Mobilisation

akzeptiert Hilfsmittel

Bew akzeptiert Hilfsmittel und Hilfe durch PK

Bew nimmt Medikamente selbst ein

gebraucht Hilfsmittel selbstständig

kann mit Hilfsmitteln umgehen

ist offen für medikamentöse Behandlung

Bew kann mit Hilfsmittel umgehen und wendet sie sinngemäß an

akzeptiert das Tragen der Kompressionsstrümpfe

Pat. ist bereit Sedativa einzunehmen

ist kooperativ

nimmt Hilfestellung an

ist motiviert mitzuarbeiten sich mit der Situation auseinander zu setzten

kann sich mitteilen

ist mobil

ist orientiert

kennt seine körperliche Belastbarkeit und Fähigkeiten

kann Flüssigkeit zu sich nehmen

kann Situation einschätzen - bleibt ruhig und gelassen

akzeptiert seine Einschränkungen

kann mit Einschränkungen umgehen (Aufsetzen bei Atemnot,...)

Bew äußert Beschwerden

Bew kann eigene gesundheitl. Situation einschätzen

Bew ist orientiert und kooperativ

Bew fordert Hilfe an

Bew kann sich auf neue Situationen schnell einstellen

Bew bildet sich zur eigenen Erkrankung weiter

Bew macht regelm Arztbesuche

akzeptiert Einschränkungen

bleibt ruhig und gelassen

ist einsichtig

kann sich mit der Situation auseinander setzen

kann Situation einschätzen

ist motiviert mitzuarbeiten

kennt ihre/seine körperliche Belastbarkeit

kann Bedürfnisse äußern

Verschlechterungen des Krankheitsbildes werden frühzeitig erkannt

Bew bemüht sich neues zu erlernen

Bew kann sprechen

versteht das Problem und kann sich dazu äußern

Bew kann eigene Wünsche und Bedürfnisse äußern und wahrnehmen

akzeptiert krankengymnastische Übungen

Bew kann gut kurze Antworten geben (ja/nein usw.)

Bew ist fähig, sich mit der Situation auseinander zusetzen

ist motiviert

Bew hat seine Krankheit angenommen

Bew hat seine Krankheit akzeptiert

Bew kann mit der Krankheit umgehen

Bew toleriert Hilfestellung

Bew hat eine positive Lebensauffassung

Bew hat eine positive Grundstimmung

Bew unterstützt die aktiven Maßnahmen

Bew ist teilweise zur Person orientiert

Bew ist zur Person orientiert

Bew ist teilweise zur Zeit orientiert

Bew ist zur Zeit orientiert

Bew ist teilweise situativ orientiert

Bew ist situativ orientiert

Bew ist teilweise örtlich orientiert

Bew ist örtlich orientiert

Bew kann logisch koordinieren

Bew beherrscht Bewältigungsstrategien

Bew begreift die Notwendigkeit der verordneten Maßnahmen

Bew kennt Krankheitsbild

Bew ist in der Lage Anleitungen zu verstehen und umzusetzen

Kann Wohlbefinden / Unbehagen mimisch ausdrücken

kann Extremitäten bewegen (Beine, Arme)

ist motiviert - will sich bewegen

sitzt tgl 3-4 Std im Rollstuhl

nimmt regelm. an Physiotherapie teil

akzeptiert Therapien

akzeptiert das Krankheitsbild

lernt Bewältigungstechniken

Akzeptiert den Rollstuhl und arbeitet an der Therapie mit.

kann auf der Bettkante sitzen

Bew kann eigene gesundheitl. Situation einschätzen

Angehörige messen bei Bedarf Vitalzeichen

Die Ursache ist bekannt

kann Entscheidungen selbstständig treffen

ist ausreichend versorgt mit Sauerstoff / Frischluft

kann Sekret abhusten

sekretfreie Atemwege

hat eine normale / freie Atmung

besitzt eine intakte Atemschleimhaut

physiologische Lungenbelüftung ist erhalten

kann Sekrete abhusten

Bew. hat keine Luftnot

Übernimmt Reinigung der Nase

Auswurf ist vermieden

Atemschleimhaut ist intakt

Erleichterung beim Atmen

Erleichterung beim Abhusten

ist ausreichend versorgt mit Frischluft

ist ausreichend versorgt mit Sauerstoff

Sekretansammlung ist vermieden

Bew hat ausreichend Luftreserven bei Anstrengung

Patient hat eine ausreichend tiefe Inspiration und ist bei der Atmung schmerz- und angstfrei

Die physiologische Atmung ist gewährleistet.

Pat. atmet regelmäßig tief ein.

Pat. hustet regelmäßig ab.

Lungen bleiben Infektionsfrei.

kann frei durchatmen, schmerzfrei abhusten und die Sekretion soll gefördert werden

Die Atmung ist normal.

hat stabilen Blutdruck, seinen Kreislaufverhältnissen entsprechend

Herzschwäche ist behandelt und Bew kann damit gut leben

Erschöpfungszustände vermeiden

Senkung des Blutdruckes

Viskosität des Blutes ist erhalten, ungestörte Durchblutung ist gewährleistet.

Patient hat einen guten venösen Blutrückstrom

akzeptiert kurze Ruhephasen

Bew hat BMI im Normbereich

Die Herzdurchblutung bleibt intakt.

Herzrhythmusveränderungen werden frühzeitig erkannt.

Die Durchblutung der Organe und der Extremitäten ist gewährleistet.

Die physiologische Gefäßdurchblutung ist gewährleistet.

Pat. bleibt bei Bewusstsein

Pat. meldet sich rechtzeitig, wenn er Bewusstseinseintrübungen verspürt.

Überforderung ist vermieden.

hat normale Körpertemperatur

trägt keine synthetische Kleidung

entscheidet klar & angepasst über Kleidung und Getränke

kann sich allein zudecken 

friert nicht

hat Einsicht in die Notwendigkeit, situationsgerechte Kleidung zu tragen

ist einsichtig, bedarfsgerechte Kleidung zu tragen

ist nach jahreszeitlichen Gewohnheiten gekleidet

zieht vorbereitete Kleidung an

zieht vorbereitete Kleidung aus

Bewohner hat eine normale Körpertemperatur

Bew ist schmerzfrei

Bew erkennt schmerzauslösende Faktoren

Senkung der Blutzucker- und Fettwerte

Bewohner erkennt selbst die Symptome einer Unter- bzw. einer Überzuckerung und greift rechtzeitig ein

BZ-Entgleisungen sind vermieden

Pneumonierisiko ist minimiert

Dekubitus- und Thromboserisiko ist minimiert

Sturzrisiko ist minimiert

Gefahren sind rechtzeitig erkannt und vermieden

Folgeschäden sind vermieden

Fremd- und Selbstgefährdung ist vermieden

Verletzungen / Infektionen sind vermieden

Vermeidung von Folgeschäden, wie Dekubitus, Thrombose, Kontrakturen, Pneumonie, Ödeme

Verminderung der Lymphödemen

Die P.P. sowie die Ehefrau sind über die Pneumoniegefahr und die erhöhten Sputumproduktion informiert und wissen damit umzugehen.

Vermeidung von Aspiration

Die Einstichstelle bleibt Entzündungsfrei.

Pat. kennt Infektionszeichen und kann sie äußern.

Infektionen werden frühzeitig erkannt.

Pat. kennt Symptome, Maßnahmen und Gefahren der Pneumonie.

Die Harnwege bleiben Infektionsfrei.