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Медсестра в Германии — Медицина

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Медсестра в Германии. Pflegeplanung. AEDL.

 

Важной частью работы медсестры в Германии является составление плана обслуживания, заботы, реабилитации пациента (Pflegeplanung). Существуют несклько систем с трудно переводимыми на русский язык названиями: AEDL, ATL, Grundbedürfnisse и т. д. Конечно, кто хочет работать в Германии, должен владеть немецким языком…

 

Ниже Вам предлагается более 6000 формулировок для Pflegeplanung разбитых на AEDL. Думаю, это большая помощь для тех, кто уже работает или тольло собирается работать в  Германии.

 

 

 

Kommunizieren können

AEDL 1: kommunizieren können nach Krohwinkel

 

Verbale Ausdrucksfähigkeit

Bew kann sich verbal nicht äußern

Sprachstörungen (stammeln, stottern)

Bew kann sich nur schwer verständigen

Bew hat Wortfindungsstörungen

Bew kann die deutsche Sprache nicht verstehen

Bew kann die deutsche Sprache nicht sprechen

Bew kann die deutsche Sprache nur teilweise verstehen

Bew kann die deutsche Sprache nur teilweise aussprechen

Bew kann sprechen - Sinn aber nicht verständlich

Bew leidet unter erworbenen Sprachverlust

Bew spricht sehr undeutlich

Bew leidet an einer Sprachstörung aufgrund eines Apoplexie

Bew leidet an einer Wortfindungsstörung

Bew kann sich aufgrund einer Aphasie nur schwer äußern – kann oft nicht die Worte sagen die Bew meint. Das Sprechen in ganzen, zusammenhängenden Sätzen fällt Bew schwer.

Sprachvermögen eingeschränkt

Sprachvermögen eingeschränkt / Wortfindungsstörungen

Sprachvermögen eingeschränkt / verwaschene Sprache

Bew kann Wünsche und Bedürfnisse nur sehr schwer äußern

Bew ist stumm

Sprechvermögen ist beeinträchtigt

Bew ruft immer wieder gleiche Worte

Bew spricht mit reduziertem Wortschatz

Bew singt monoton

Bew summt monoton

Bew spricht undeutliche Wortgruppen

Bew stellt stereotype Fragen

Bew hat Verständigungsstörungen

Bew konfabuliert (Gedächtnislücken werden mit vielen Worten gefüllt)

Bew leidet unter Perseveration (sprachlicher Wiederholungsdrang)

Bew hat leise Stimme

Stimme ist monoton

Stimme ist verwaschen

Bew versteht gesprochene Sprache sehr schlecht aufgrund der Aphasie und Agnosie

Bew kann sich schlecht artikulieren aufgrund der Dysarthrie und einer zentralen Fazialisparese

Bew hat Sprachstörungen à stammeln

Das Sprechen in ganzen, zusammenhängenden Sätzen fällt Bew schwer.

Bewohner kann sich aufgrund eines Apoplexes und dadurch des gestörten Sprachzentrums nicht verbal in Sätze äußern.

Sprechunvermögen / versteht nur teilweise

Nonverbale Ausdrucksfähigkeit

Bew ist vollständig gelähmt

Mimik und Gestik sind stark eingeschränkt

Mimik ist eingeschränkt

Gestik ist eingeschränkt

Nonverbale Kommunikation ist eingeschränkt

Bew ist in der Kontaktaufnahme zu anderen eingeschränkt, da das maskenhafte Gesicht, also die fehlende Mimik, die Kommunikation nicht unwesentlich beeinflusst

Bew hat formale und inhaltliche Lenkstörungen

Kontaktfähigkeit: Aufnahme - Ablehnung - Vermeidung

Bew spricht nicht mit anderen Menschen

Bew lehnt Hautkontakt ab

Tastsinn ist beeinträchtigt

Bew zeigt Weglauftendenzen

Bew macht sich ständig bemerkbar

Bew klagt und jammert laut, oft ohne Unterbrechung

Bew kann häufig schlecht vom Gegenüber verstanden werden

Bew spricht nur auf Anfrage

 

 

Privatsphäre: Nähe - Distanz.

Bew verliert Hemmungen

Soziales Verhalten und Umgang

Bew reagiert personenbezogen positiv oder negativ

Bew spricht erniedrigend

Bew spricht entwertend

Bew hat aggressives Kommunikationsverhalten

Bew ist introvertiert

Bew zeigt aggressives Verhalten

Bew ist aggressiv

Bew schlägt

Bew schreit

Bew zeigt ein nicht situationsgemäßes Verhalten

Bew bedarf ständiger Aufmerksamkeit

Bew zeigt Fassadenverhalten

Bew zeigt sich häufig missmutig, leicht reizbar und aggressiv als Folge der Wesensveränderung und fehlender Krankheitseinsicht

Bew beißt

Hören

Hörunvermögen ( Taubheit )

Hörvermögen eingeschränkt

Bew hört sehr schlecht, benutzt kein Hörgerät

Bew ist schwerhörig

Bew ist taub

 

Sehen

Bew leidet tageszeitlich unter Sehstörungen als Folge der Nebenwirkungen der Medikamente

Bew kann schlecht sehen, aufgrund der fortgeschrittenen diabetischen Retinopathie

Sehvermögen ist eingeschränkt, trotz Hilfsmittelversorgung

Sehunvermögen ( Erblindung )

Sehvermögen eingeschränkt

Bew hat eine Sichtfeldeinschränkung

Trotz optimaler Sehhilfe, kann Bew nur sehr schlecht sehen

Bew ist blind

Bew hat eingeschränktes Sehvermögen

Bewusstsein

Bew lebt in Traumwelt

Bew hat Wahrnehmungsstörungen

Bew neigt zu akuten Verwirrtheitszuständen

Orientierung

Bew ruft Tag und Nacht den Namen ihrer Tochter, ist sich oft dessen nicht bewusst

Bew verkennt die aktuelle Situation

Bew fragt nach dem Aufenthaltsort

Bew fragt nach dem Zimmer

Bew fragt nach biographischen Ereignissen

Bew fragt nach: Wochentag, Datum, Jahr

Bew findet sich in vertrauter Umgebung nicht zurecht

Bew ist verwirrt in vertrauter Umgebung

Bew verliert moralische Orientierung

Bew äußert Halluzinationen

Bew hat Trugwahrnehmungen

Bew leidet an einer Demenzerkrankung

Bew ist situativ nicht orientiert

Bew ist situativ teilweise nicht orientiert

Bew ist zur Person nicht orientiert

Bew ist zur Person teilweise nicht orientiert

Bew ist örtlich nicht orientiert

Bew ist örtlich teilweise nicht orientiert

Bew ist zeitlich nicht orientiert

Bew ist teilweise zeitlich nicht orientiert

Denken

Bew leidet unter einer eingeschränkten Merkfähigkeit aufgrund der Amnesie

Bew leidet an Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen

Bew kann nicht in Zusammenhängen denken

Bew kann nicht logisch koordinieren

Bew kann nicht logisch denken

Bew hat Gedankensprünge

Bew hat Gedankenabrisse (Gedanken anfangen, nicht zu Ende führen)

Bew leidet unter Gedankenentzug

Bew hat inhaltliche Denkstörung (Wahn)

Bew hat formale Denkstörungen

Bew leidet unter Konzentrationsstörungen

Nach äußerer Beurteilung ist kein Verstehen und Denken wahrnehmbar

Stimmungslage

Gefühlswahrnehmung ist beeinträchtigt

Bew durchlebt wechselnde Gefühlsreaktionen

Bew ist stark verunsichert  (Angst / Panik)

Bew versteckt eigene Gefühle

Bew kann eigene Gefühle nicht kontrollieren

Gefühlswahrnehmung ist beeinträchtigt

Bew ist depressiv

Bew leidet unter massiven Selbstzweifeln

Bew hat Minderwertigkeitsgefühle

Bew äußert Todeswünsche

Die Kommunikation ist insgesamt sehr erschwert und der Bewohner wird rasch ungehalten, wenn er nicht gleich verstanden wird.

Bew leidet an Affektlabität – Depression

Bew ärgert sich darüber, wenn sie nicht die Worte findet welche sie sagen möchte

Hilfsmittel

Vorhandenes Hörgerät wird nicht akzeptiert

Vorhandenes Hörgerät kann nicht gehandhabt werden

Bew benutzt vorhandenes Hörgerät nicht

Bew benutzt vorhandenes Hörgerät nicht

Bew kann wegen schlecht sitzendem Zahnersatz nicht deutlich sprechen

Bew traut sich nicht zu sprechen aufgrund schlecht sitzendem Zahnersatz

Bew kann mit Hörgerät nicht umgehen

Bew kann Hörgerät nicht akzeptieren

Benutzt vorhandenes Hörgerät nicht

Allgemein

Bew kann nicht lesen

Bew kann nicht schreiben

Bew kann nicht rechnen

Bew leidet an einem apallischen Syndrom

Bew ist Analphabetiker

Bew hat aufgrund einer Lähmung starke Kommunikationseinschränkungen, kann sich kaum verbal oder nonverbal äußern

Kommunikation teilweise eingeschränkt /benötigt etwas Anleitung und Hilfe

Seh- / Hör- und Sprachvermögen eingeschränkt

Sprechunvermögen und Hörunvermögen ( Taubstumm )

Bew hat kein Schmerzempfinden

Bew leidet unter Affektlabilität

Riechsinn ist beeinträchtigt

Bew leidet unter zwanghaften und wahnhaften Verhalten

Bew leidet unter motorischen Unruhezuständen

Bew hat Wesensveränderungen und / oder Verhaltensveränderungen z.B.:

Bew zeigt auffälliges Verhalten

Bew vergisst Namen

Bew verlegt Gegenstände

Bew hat gestörtes Erinnerungsvermögen

Bew reagiert nicht auf die gegebene Situation

Bew versteht Sprache nicht mehr aufgrund der Aphasie

Bew leidet unter Speichelfluss

Bew ist nicht mehr in der Lage, selbständig etwas niederzuschreiben aufgrund der ausgeprägten Mikrografie

Bew hat eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit

Bew leidet Aufgrund seiner Diagnose unter einer Wernicke Aphasie.

 

 

 

 

 

 

Ressourcen

Verbale Ausdrucksfähigkeit

Bew kann sprechen

Sprachfähigkeit teilweise erhalten

Bew versteht und spricht einige Worte

Bew kann sich mitteilen

Bew kann eigene Wünsche und Bedürfnisse äußern und wahrnehmen

Bew akzeptiert Sprachtherapie (Logopädie)

Bew kann gut kurze Antworten geben (ja/nein usw.)

Bew nimmt regelmäßig an Sprachtraining (Logopädie) teil.

Bew beherrscht Fremdsprachen

Bew spricht Gedanken laut aus

Bew drückt seine Bedürfnisse verständlich aus.

Bew sagt wo er hin möchte

Bew kann sich anmelden

Bew kann sich abmelden

Bew kann sich ab- / anmelden

Bew drückt seine Gefühle aus, so dass er verstanden werden kann.

Bew versteht gesprochenes Wort und spricht selbst einige Wörter oder Sätze

Bew antwortet adäquat auf manche Fragen

Bew ist in der Lage vorgesprochene Wörter zu wiederholen.

Nonverbale Ausdrucksfähigkeit

Bew setzt Mimik und Gestik zur Verständigung ein

Bew äußert sich mit Hilfe von Mimik und Gestik

Bew kann sich mit Mimik und Gestik verständlich machen

Einzelne Defizite versucht Bewohner durch Mimik und Gestik zu äußern

Reagiert auf äußere und Körperinnenreize mit vegetativen Veränderungen.

Kann Wohlbefinden / Unbehagen mimisch ausdrücken

Kontaktfähigkeit: Aufnahme - Ablehnung - Vermeidung

Verständigung durch lautes Sprechen möglich

Verständigung durch lautes/ deutliches Sprechen (Ablesen von den Lippen) möglich

Bew ist gern in Gesellschaft

Bew ist im Rahmen seiner Möglichkeiten integriert

Bew nimmt am öffentlichen Leben teil

Bew nimmt am öffentlichen Leben teil außerhalb der Einrichtung

Bew lässt Hautkontakt zu

Bew ist gesellig

Isolation ist vermieden

Bew ist ins Tagesgeschehen integriert

Privatsphäre: Nähe - Distanz

Bew ist fähig, Beziehungen zu unterhalten

Bew hat Kontakte zu Bezugspersonen

Bew hat soziale Kontakte

Bew lässt sich durch eine Vertrauensperson positiv motivieren

Bew lässt Nähe und Zuwendung zu

Soziales Verhalten und Umgang

Bew Akzeptiert Regeln der Kommunikation

Bew hat starkes Harmoniebedürfnis

Akzeptiert die Regeln des Zusammenlebens

Bew akzeptiert Erklärungen, Einwände, Hinweise

Bew ist fähig, sich mit der Situation auseinander zusetzen

Bew ist geduldig

Bew ist kompromissbereit

Bew reagiert positiv auf Körperkontakt, Validation.

Bew hört gern zu und schaut gern fern

 

 

Hören

Bew kann hören und Körperkontakt wahrnehmen

Bew schätzt seine Hörfähigkeit realistisch ein

Sehen

Bew kann sehen

Bewusstsein

 

 

Orientierung

Bew erkennt Orientierungshilfen

Bew kann die Umwelt eingeschränkt wahrnehmen

Bew kennt ihren/seinen Hausnamen, Mädchennamen

Bew ist teilweise zur Person orientiert

Bew ist zur Person orientiert

Bew ist teilweise zur Zeit orientiert

Bew ist zur Zeit orientiert

Bew ist teilweise situativ orientiert

Bew ist situativ orientiert

Bew ist teilweise örtlich orientiert

Bew ist örtlich orientiert

Bew ist in vertrauter Umgebung orientiert

Bew reagiert auf die gegebene Situation

Bew erinnert sich an frühere Gegebenheiten (Langzeitgedächtnis)

Bew fragt nach der Uhrzeit

Bew fragt nach dem Ort

Bew lässt sich validieren

Bew lässt Validation zu

Bew lässt Validation zu und arbeitet mit

Bew kennt eigenen Namen

Denken

Bew rätselt gern

Bew hat Gedankeneingebungen

Bew kann logisch denken

Bew kann logisch koordinieren

Bew kann in Zusammenhängen denken

Bew begreift die Notwendigkeit der verordneten Maßnahmen

Stimmungslage

Bew hat eine positive Lebensauffassung

Bew hat eine positive Grundstimmung

Bew ist motiviert zur aktiven Mitarbeit

Bew ist motiviert therapeutische Maßnahmen durchzuführen

Unruhige Phasen sind regelmäßig und nur phasenweise über den Tag verteilt.

Bew fühlt sich verstanden

Bew fühlt sich geborgen

Hilfsmittel

Verständigung durch Hilfsmittel (Schreibutensilien) möglich

Bew nimmt Hilfsmittel/Orientierungshilfen an  (Leselupe, Hörgerät...)

Bew kann mit Hilfsmittel umgehen

Bew kann mit Hilfsmittel umgehen und wendet sie sinngemäß an

Bew kann das Hörgerät selbstständig bedienen und einsetzten

Die Kommunikation mit Hörgerät ist verständlich gut

Allgemein

Bew kann lesen, schreiben

Bew kann sich durch Gestik und Mimik verständigen

Bew bemüht sich neues zu erlernen

Bew hat gut ausgebildeten Tastsinn

Bew hat starken Willen zu kommunizieren

Bew nimmt Hilfestellungen an

Bew bekommt jeden Tag Besuch von Verwandten

Bew ist bemüht, Neues zu erlernen

Bew ist mobil

Bew kann von den Lippen lesen

Bew möchte kommunizieren

Bew hat seine Krankheit angenommen

Bew hat seine Krankheit akzeptiert

Bew kann mit der Krankheit umgehen

Bew toleriert Hilfestellung

Bew unterstützt die aktiven Maßnahmen

Bew ist kommunikativ

Bew kann lesen

Bew kann schreiben

Bew kann rechnen

Bew beherrscht Bewältigungsstrategien

Bew akzeptiert den Schlaganfall und arbeitet an der Therapie mit

Bew nimmt an Logotherapie teil

Bew kennt Krankheitsbild

Bew ist in der Lage Anleitungen zu verstehen und umzusetzen

Bew zieht betroffene Körperhälfte in sein Leben ein

 

 

 

 

 

 

 

 

Ziele

Verbale Ausdrucksfähigkeit

Bew spricht und versteht besser

Bew äußert sich adäquat

Vorhandene Sprachfähigkeiten des Patienten sind erhalten

Bew kann ihre/seine Wut adäquat mitteilen

Bew kann ihren/seinen Ärger adäquat mitteilen

Vorhandene Sprachfähigkeiten sind erhalten

Eigenes Sprachvermögen und Sprachverständnis im Sinne des Bew sind gefördert

Nonverbale Ausdrucksfähigkeit

Bew verständigt sich über Gestik und Mimik

Motorik und Wahrnehmungsempfinden im Mund und um den Mund herum sind erhalten

Motorik und Wahrnehmungsempfinden im Mund und um den Mund herum sind verbessert

Mimik und Gestik sind verstanden

Kontaktfähigkeit: Aufnahme - Ablehnung - Vermeidung

Bew pflegt Kontakt zu den Bewohnern und Mitarbeitern

Bew benutzt Kontakthilfen (technische Hilfen)

Isolation ist vermieden

Bew fühlt sich in seiner Umwelt sicher

Sozialkontakte des Bewohners sind erhalten

Verhinderung von Vereinsamung

Bew hat soziale Kontakte zu anderen Bewohnern

Bew hat soziale Kontakte zu anderen Bewohnern / Verhinderung von Vereinsamung

Kommunikation mit Pflegepersonen und Mitbewohnern / soziale Kontakte zu anderen Bewohnern

Kommunikation mit Pflegepersonen und Anstreben von sozialen Kontakten zu anderen Bewohnern

Verhinderung von Vereinsamung durch Kommunikation mit Pflegepersonen und Mitbewohnern

Verhinderung von Vereinsamung und Anstreben von sozialen Kontakten zu anderen Bewohnern

Privatsphäre: Nähe - Distanz

Integration ist gefördert

Bew pflegt Kontakt zu Mitbewohnern und Mitarbeitern

Bew ist im Wohnbereich integriert

Bew nimmt zärtliche Informationen wahr

Bew fühlt sich sicher und integriert

Innerer Rückzug ist vermieden

Teilhabe am sozialen Geschehen in der Einrichtung ist gefördert

Soziales Verhalten und Umgang

Bew hat Vertrauen

Bew kommuniziert, ohne Mitmenschen zu verletzen

Bew ist gemeinschaftsfähig

Bew ist fähig zum Leben in der Gemeinschaft

Sensibilität ist erhalten

Sensibilität ist wiedergewonnen

Die Mitbewohner leiden nicht unter der Unruhe des Bew

Aggressionsgefühle seitens des Bewohners vermeiden oder abmildern

regelmäßige Gespräche werden geführt

Adäquate Gesprächsthemen sind gewählt

Wiedererlangen der Kommunikationsmöglichkeit mit der Umwelt

Hören

Bew benutzt ein funktionstüchtiges Hörgerät

Bew akzeptiert die Hilfe bei Hörgerätbenutzung

Bew akzeptiert Hörgerät

Bew benutzt ein funktionierendes Hörgerät

Bew kann seine Hörprobleme richtig einschätzen

Sehen

Bew hat eine angepasste Sehhilfe

Bew akzeptiert Brille

Eine Verschlechterung der Retinopathie ist durch eine ausgeglichene Stoffwechsellage vermieden

Bewusstsein

Bew hat ein positives Selbstbild

Gründe/auslösende Faktoren für die Unruhe sind bekannt

Orientierung

Bew ist orientiert

Bew findet sich zurecht

Verwirrtheitszustand ist vermieden

Die Orientierung (zeitlich / örtlich / situativ) ist erhalten

Die Orientierung (zeitlich / örtlich / situativ) ist wiedergewonnen

Bew findet sich im Wohnbereich zurecht

Bew nimmt Tageszeit wahr

Bew kann sich zeitlich im Tagesablauf einordnen

Bew erkennt sich teilweise wieder

Persönlichkeit des Bew wird wahrgenommen und erhalten

Bew kann unmittelbare Zusammenhänge in seiner nahen Umgebung kurzfristig verstehen

Bew kann unmittelbare Zusammenhänge in seiner nahen Umgebung kurzfristig akzeptieren

»Weglauftendenz« wird richtig eingeschätzt

Orientierung ist gegeben

Denken

Bew versteht

Stimmungslage

Bew fühlt sich wohl

Bew fühlt sich akzeptiert und angenommen

Bew erfährt mehr Selbstsicherheit durch Verbesserung des Sprachvermögens

Bew fühlt sich sicher

Geborgenheit

Bew ist psychisch stabil

Bew ist angstfrei

Bew hat Selbstvertrauen

Bew nimmt Gefühle wahr und lässt sie zu

Bew nimmt seine Wut, Ärger und Aggression in adäquater Weise wahr

Bew kann seine Wut, Ärger und Aggression in adäquater Weise mitteilen

Bew fühlt sich in ihrer/seiner Umwelt sicher

Bew hat Vertrauen

Bew kann ihre/seine Wut adäquat wahrnehmen

Bew kann ihren/seinen Ärger adäquat wahrnehmen

Bew fühlt sich ernst genommen

Angst ist reduziert

Freude und Motivation am Leben sind erhalten

Bew beherrscht seine Ängste

Bew kontrolliert seine Ängste

Bew bewältigt seine Ängste

Bew hat ein positives Selbstwertgefühl

Bew hat Vertrauen, ist angstfrei

Selbstwertgefühl ist wiedergewonnen

Bew hat das Gefühl, zu Hause zu sein

Bew ist in seiner Gefühlswelt bestätigt

Bew hat Freude am Leben

Wohlbefinden

Stress und Aufregung sind vermieden

Zustände der Depression sind weitestgehend reduziert

Subjektives Wohlbefinden ist wiedergewonnen

Subjektives Wohlbefinden ist erhalten

Bew fühlt sich verstanden

Hilfsmittel

Bew akzeptiert das Hörgerät / Brille

Bew geht mit Hilfsmitteln sicher um

Bew akzeptiert Zahnersatz

Bew kennt Sinn und Zweck der benutzten Hilfsmittel

Bew benutzt Hilfsmittel (Radio, Fernseher)

Zahnersatz ist angepasst

Bew geht mit Hilfsmitteln sinngemäß um

Bew erkennt Hilfsmittel

Allgemeines

Förderung …

Erhaltung ...

Wiederherstellung ...

Linderung ...

Vermeidung weiterer Defizite wie ...

Wünsche und Bedürfnisse des Bew. sind bekannt und werden wahrgenommen / verstanden

Ressourcen beibehalten

Bew schätzt seine Einschränkung richtig ein

Bew hat seinen Tag strukturiert

Bew akzeptiert seine Situation

Bew erkennt schmerzauslösende Faktoren

Bew überprüft seinen Kommunikationsstil

Bew nimmt Bedürfnisse und Wünsche wahr

Bew akzeptiert ihre/seine Situation

Bew hat ihren/seinen Tag strukturiert

Bew schätzt ihre/seine Einschränkungen richtig ein

Bew überprüft ihren/seinen Kommunikationsstil

Bew ist durch Beschäftigung abgelenkt

Krise ist entschärft

Beruhigung ist eingetreten

Verordnete Therapie vom Arzt ist sichergestellt

Bew hat Erfolgserlebnisse

Bew erfährt Erfolgserlebnisse

Bew nimmt regelmäßig seine Medikamente ein

Selbständigkeit und Eigenaktivität sind gefördert

Bew erkennt seine eigenen Ressourcen

Selbständigkeit und individuelle Lebensqualität ist wiedergewonnen

Selbständigkeit und individuelle Lebensqualität ist erhalten

Bew bleibt zur Mitarbeit motiviert

Bew ist dauerhaft motiviert, an der Therapie mitzuarbeiten

Die individuelle Lebensqualität ist gesichert

Gefahren sind rechtzeitig erkannt und vermieden

Bew kann nach Wunsch spazieren gehen

Selbstständigkeit bleibt erhalten

Komplikationen werden rechtzeitig erkannt

Bew erhält alle wichtigen Informationen

Bew ist über seine Krankheit aufgeklärt

Bew ist über die Symptome seiner Krankheit aufgeklärt

Angehörige sind über die Krankheit aufgeklärt

Angehörige sind über die Symptome der Krankheit aufgeklärt

Wünsche und Bedürfnisse sind erkannt und werden wahrgenommen

Verbale und nonverbale Kommunikation sind erhalten und gefördert

Wünsche / Vorlieben sind beachtet

Wünsche / Vorlieben sind von Bezugspersonen verstanden

Unangenehme Pflegeverrichtungen und Schmerzäußerungen werden verstanden

Wunschäußerung sind erhalten und gefördert

 

Maßnahmen

 

Verbale Ausdrucksfähigkeit

Betont artikulierend sprechen

Sprachübungen anregen/durchführen

Bewohner zum Sprechen motivieren

Sprachtherapie (Logopädie) 2mal wöchentlich durchführen

Mit Logopäden Sprachübungen entwerfen die das PP jederzeit durchführen kann

Bei Wortfindungsschwierigkeiten ruhig auf Bew eingehen und gemeinsam Lösungsansätze finden

Sprachübungen

Logopädie veranlassen

Zusammenarbeit mit Logopäden

Zusätzliche Sprechübungen neben der Logopädie durchführen lassen

Betont artikulieren/sprechen

Den Bewohner immer von vorne ansprechen, langsam und deutlich sprechen

Den Wortschatz des Bewohners verwenden

Alltagsgegenstände benennen lassen und ggf. erklären lassen

Kommt der Bewohner nicht auf ein gesuchtes Wort, verschiedene passende Wörter anbieten.

Bewohner einfühlsam auf falsch eingesetzte Begriffe hinweisen

Reagiert der Bewohner sehr unwirsch auf die Korrekturen, weil ihm dadurch die eigenen Defizite bewusst werden, nicht berichtigend eingreifen.

Sprechübungen durchführen

Zum Sprechen ermutigen/anregen

Gespräche über Spaziergang und Umgebung anregen

Nonverbale Ausdrucksfähigkeit

Basale Stimulation ( nonverbal )

Auf nonverbale Körpersprache achten

Nonverbal kommunizieren

Pflegebedürftigen motivieren, sich nonverbal zu artikulieren

Mimik und Gestik einsetzen

Kontaktfähigkeit: Aufnahme - Ablehnung - Vermeidung

Bew ablenken und einbeziehen in die Aktivitäten des täglichen Lebens

Soziale Kontakte fördern

Zur Teilnahme am gesellschaftlichen Leben motivieren

Hilfestellung bei der Integration in den Wohngruppenalltag

Integration in das Alltagsgeschehen

Impulsgabe Einbeziehung in die Gruppe

Austausch mit anderen betroffenen Bewohnern ermöglichen

Bewohner motivieren an Beschäftigungsangeboten im Haus teilzunehmen

Kontakt zu Angehörigen und Bewohnern fördern

Bewohner mit anderen zusammenbringen, die aus demselben Ort und/oder Stadtteil kommen.

in Runden mit anderen Bewohnern (z. B. Validationsgruppen) die Bewohner einander vorstellen.

Privatsphäre: Nähe - Distanz

Durch Hand halten/streicheln Nähe/Geborgenheit geben

Kontakte ( Ehegatten , Familie )

Bevorzugte Gesprächsthemen des Bewohners aufgreifen

Tagsüber häufigen Kontakt zum Bewohner herstellen, (zu Mahlzeiten, Zwischenmahlzeiten, Gespräch).

Bewohner berühren, wenn er es zulässt.

Kontakt zu Angehörigen herstellen (Telefon),

Zuwendung und Berührung geben

Körperkontakt herstellen.

Soziales Verhalten und Umgang

Teamabsprache über Verhaltensstrategien

Diskretes Beobachten des Verhaltens

Bew ins Tagesgeschehen integrieren

Einnahme der Mahlzeiten mit den Mitbewohnern im Aufenthaltsraum

Die Sprache durch körperlichen Kontakt unterstützen

Sich als Pflegekraft nicht provozieren lassen

Durch Körperkontakt versuchen die Situation zu entspannen

Bei aggressiven Verhalten versuchen den Auslöser heraus zu finden

Bewohnern mit einem ungehemmten Redefluss sollte eher Einhalt geboten werden, damit sie sich auf ihr Gegenüber besser konzentrieren können. Mit dem Bewohner darüber sprechen.

Verhalten akzeptieren.

Hand-in-Hand-Begleitung, d. h. mit dem Bewohner ein Stück Weg gemeinsam gehen.

Hand-in-Hand-Begleitung

Verhaltensmuster finden, die positiv verstärkt werden können

Konflikte entschärfen

Verhalten und mögliche Ursachen beobachten

Hören

Hörgerät einsetzen/entfernen

Batteriewechsel und / oder Reinigung- Hörgerät

Sehen

Reinigung der Brille

Ggf. den Bewohner immer an seine Sehhilfe erinnern

 

Bewusstsein

Alte, bekannte Stadtteile aufsuchen.

Orientierung

Armband mit Angaben zur Person oder SOS-Kapsel tragen lassen.

Validierende Grundhaltung einnehmen

Validation.

Tagesstruktur festlegen

Wertschätzender Umgang (Validation)

wertschätzendes Verhalten (Validation)

Orientierungshilfen geben (Kalender, Uhr, Farben, Wege...)

Gegenstände an vereinbarten Orten hinterlegen und absichern

Für gleich bleibenden Tagesablauf sorgen

Situation erklären

Einüben von Alltagskompetenzen

Namensschilder beim Personal

ROT -Realitätsorientierungstraining

Ggf. einfache und bewohnerbezogene Tagesstrukturierung

Ggf. Erinnerungs- / Orientierungshilfen geben (sensibles Vorgehen, kein Korrigieren / belehren)

Reizüberflutung vermeiden (Fernseher,  Radio) - keine Dauerbelastung

Gedächtnistraining durchführen

Bildhaftes Erklären Validation = auf Gefühlsebene des Bewohners eingehen

Spiele spielen, die das Gedächtnis und die Konzentration fordern ohne zu überfordern

Gegenstände an vereinbartem Ort hinterlegen und absichern

Tagesplan und Notizbuch führen lassen, sofern noch möglich

Wird das Notizbuch vergessen, ggf. Merkzettelchen direkt an die betreffenden Orte kleben

Validierende Gesprächsführung anwenden

Über Tag- und Nachtzeit informieren

wenn der Bewohner ständig das gleiche wiederholt, z.B. "Wie spät ist es?", kann Ablenkung helfen."

Wegstrecke und Umfeld erklären und beschreiben

Wiederholtes Bewusst machen des Umfeldes

große Beschriftungen und eindeutige Symbole (die früher üblich waren - Langzeitgedächtnis), z. B. ein »Herz« auf der Toilettentür.

Zimmertür des Bewohner evtl. mit seinem Foto versehen

Individuelle farbliche, bildliche oder symbolische Orientierungshilfen im Wohnbereich anbringen

Gezielte Orientierungsgänge im Wohnbereich durchführen, wobei immer auf die gleichen Orientierungspunkte hingewiesen wird.

Orientierungshilfen vorn Bewohner selber aussuchen lassen, Stammplätze dafür suchen.

Regelmäßig Lesen und Verstehen der Orientierungshilfen üben.

Beschriftungen evtl. in altdeutscher Schrift vornehmen.

Wenn Bewohner sein eigenes Zimmer nicht erkennt und häufig in andere Zimmer geht, sollte versucht werden, ihm Anreize zu schaffen, sich in den Gemeinschaftsflächen aufzuhalten (z. B. über gemütliche Sitzecken)

Wohnbereich, Zimmer, Flure etc. gut beleuchten (500 Lux).

Merkzettel mit wichtigen Infos in die Tasche stecken.

Orientierungsspaziergänge unternehmen und immer auf die gleichen Orientierungspunkte hinweisen.

Immer wieder freundlich Auskunft zur Zeit geben (Achtung: Das kann sehr viel Geduld erfordern, denn die vor wenigen Minuten erhaltene Zeitauskunft wurde evtl. gleich wieder vergessen!)

Persönliche Orientierungstafeln (Wochenplan) einrichten und regelmäßig gemeinsam nutzen.

für Armbanduhr sorgen (evtl. alte mit persönlicher Bedeutung).

Individuelle Lesbarkeit von Uhren sicherstellen, auch im privaten Zimmer

Ruhe vermitteln, validierend arbeiten.

Herausfinden, ob Bewohner Interesse an Zeitinformationen hat und fragen, wie er sich früher das Datum oder die Zeit gemerkt hat.

Merkzettel für wichtige Termine und Ereignisse schreiben bzw. schreiben lassen.

in Gesprächen immer wieder beiläufig die aktuelle Uhrzeit nennen,

Große Tagesabreißkalender aufhängen und auf dem aktuellen Datum halten.

Zeit hörbar machen!

Bewohner mit jenem Namen ansprechen, mit dem er sich identifizieren kann(Angehörige fragen).

Namensschilder tragen.

Ehemalige Frisur beachten. Nicht alle demenzkranken Bewohner erkennen sich mit pflegeleichtem Kurzhaarschnitt wieder.

Möglichst das frühere Erscheinungsbild des Bewohners herstellen (Altzeitgedächtnis anregen), z. B. durch früher getragene Kleidung (d. h. keine Jogginghosen o. ä. tragen lassen), Handtasche, Aktentasche etc.

Orientierungshilfen wie z. B. Fotos, bebilderte Biografien, Erinnerungsgegenstände, Ausweise etc. einsetzen.

Persönliche Dinge wie z. B. bestimmte Poststücke aushändigen und gemeinsam bearbeiten.

Bewohner in den Spiegel sehen lassen, sofern er positiv darauf reagiert.

Ruhige, validierende Grundhaltung.

Im Gespräch unauffällig immer wieder die momentane Situation verdeutlichen. (Beispiel: »Wir sitzen hier zusammen, um den Geburtstag von Frau Müller zu feiern.«), sofern Bewohner dies noch wahrnehmen kann.

Maßnahmen wie unter »Desorientiertheit zur Person, Zeit«.

Persönliche Gegenstände/Symbole wie Schlüssel, Löffel etc. tolerieren und darauf achten, dass sie auf Wunsch immer da sind.

Evtl. begleiten / Besuchsdienst einrichten.

Merkzettel mit Wegbeschreibung, Adresse etc. in Mantel- oder Handtasche stecken

Fotos, Bilder, Gegenstände aus der Vergangenheit, die positiv besetzt sind, hinzuziehen

Bewohner begleiten.

Sinnstiftende Beschäftigung finden, die sich am Altzeitgedächtnis und der »alten Rolle« des Bewohners orientiert.

Bei Begegnungen auf dem Flur oder in Gemeinschaftsräumen nennt die Pflegekraft stets ihren Namen

Beim Betreten des Zimmers stellt sich die Pflegekraft mit Namen vor und erklärt den Zweck des Besuches

Die Zimmertür kann mit einem großen Symbol gekennzeichnet werden

Orientierungshilfen geben

Denken

Geschlossene Fragen stellen

Bew zum Verstehen und Antworten Zeit geben

Gesagtes wiederholen

Wiederholen der Gesprächsinhalte, damit der rote Faden nicht so schnell verloren und sich der Bewohner Gesagtes einprägen kann

Blickkontakt und Berührung können dabei helfen, dass sich der Bewohner auf die Pflegekraft konzentriert.

Stimmungslage

Ängste reduzieren durch verständnisvolles Zuhören und Begleiten des Bewohners (Wahn ernst nehmen)

Therapeutische Gespräche (Gespräche mit Psychologin)

Lob aussprechen

Angst nehmen durch Gespräche

Angst nehmen durch Zuwendung

Wertschätzender Umgang

Angst abbauen

Missstimmung abbauen

Versuch des Ablenkens oder Einlenkens, auch wenn objektiv der Bewohner nicht recht hat

Ein Wohlfühlklima schaffen ohne Zeit- und Leistungsdruck

Biografische Besonderheiten berücksichtigen Ruhe und Sicherheit vermitteln.

Zimmer des Bewohners mit persönlichen Gegenständen und Möbeln einrichten.

Nach dem Grundgefühl und -bedürfnis des Bewohners forschen und sich auf dieses Grundgefühl einstimmen.

Auf das Grundgefühl und -bedürfnis einstellen.

Zimmer und der Wohnbereiche jahreszeitlich gestalten. An Themen und Materialien orientieren, die Bedeutung für die Bewohner haben.

Körperkontakt, Ruhe und intensive Zuwendung geben. Bewohner in Entscheidungen einbeziehen.

Zimmer des Bewohners unbedingt mit seinen eigenen Möbeln und persönlichen Gegenständen einrichten.

Dem Bewohner das Gefühl geben, dass man wirklich für ihn da ist.

Türen nicht verschließen, überall hin zu kommen fördert das Gefühl von Zuhause sein.

Nicht widersprechen.

Sammeln von nicht verderblichen Dingen tolerieren

Situation so weit wie möglich erleben lassen und nur bei akuter Gefahr kurzfristige, mäßige freiheitsentziehende Maßnahmen anwenden (im äußersten Notfall und genau zu dokumentieren). Ansonsten lieber ablenken (Tasse Kaffee, Kleinigkeit zu essen, Zigarre)

Bedürfnisse beobachten und diese befriedigen (z. B. Schmerzen, Hunger, Toilettengang).

Ruhige Kontaktaufnahme und freundliche Zuwendung

Innerhalb der Tagesgestaltung Bewegungsangebote machen

Der Intellekt des Bewohners ist häufig erhalten, daher den Bewohner ernst nehmen und nicht wie ein Kind behandeln

Beschäftigungsangebote an die tägliche Verfassung anpassen

Der Bewohner wird immer mit seinem Namen begrüßt

Möbel im Zimmer werden ohne Zustimmung des Bewohners nicht umgestellt

Regionale Besonderheiten wie Osterbräuche, Feiertage etc. berücksichtigen. (Es findet sich in einigen Altenheimen selbst noch zu Ostern »gut gemeinter« Weihnachtsschmuck in den Bewohnerzimmern - häufig auch von Angehörigen installiert)

Hilfsmittel

Hilfsmittel zur Verfügung stellen (Schreibutensilien, Hörgerät...)

Art der Hilfsmittel

Unterstützung bei Hilfsmitteleinsatz (Hörgerät,..)

Anleitung/Unterstützung bei Hilfsmitteleinsatz (Sprechkanülen,..)

Auf gut sitzenden Zahnersatz achten

Anleitung/Unterstützung und Anbieten geeigneter Hilfsmittel (Brille,..)

Anleitung und Unterstützung im Umgang mit Hilfsmitteln geben

Für passende Hilfsmittel sorgen

Bewohner aufklären und Beratungsangebote sowie spezielle Pflegehilfsmittel anbieten

Anleitung bei der Anwendung von Sprechkanülen geben

Ggf. auf spezielle Hilfsmittel zur Kommunikation zurückgreifen, wie etwa eine Sprechtafel

Pflegebedürftigen zum Gebrauch des Hörgeräts anleiten

Schreibhilfen zur Verfügung stellen

Unterstützung bei der Anwendung von Sprechkanülen geben

Unterstützung bei der Anwendung von Stomaprothesen geben

Zum Umgang mit Hilfsmitteln anleiten

Brille, Hörgerät etc. kontrollieren.

Anleitung bei der Anwendung von Stomaprothesen geben

Allgemein

 

Bew zu nichts zwingen

Angehörige über Symptome aufklären und in Maßnahmen einbeziehen

Blickkontakt herstellen

Arzt über Medikamentenwirkung informieren

Informationen schriftlich mitteilen

Medikamentenabgabe nach ärztl. Verordnung

Aktives Zuhören

Fachärztliche Abklärung des Krankheitsbildes veranlassen

Ruhiger Umgang mit Bew

Bew eindeutige Anleitung geben

Geeignete Medien anbieten (Blindenschrift, Tonpost...)

Bew auf Grenzen hinweisen (Selbst- und Fremdschutz)

Ständige Krankenbeobachtung und Austausch mit dem Arzt

Beaufsichtigung des Patienten/Bewohners

Maßnahmen nach ärztlicher Verordnung durchführen

Sinngebung vermitteln

Zuhören und Akzeptieren

Erfolgserlebnisse vermitteln

Konsequentes Einhalten von Absprachen

Bew zur selbständigen Übernahme von Tätigkeiten motivieren und auf Durchführung achten

Aufgaben im Wohnbereich/in der Einrichtung anbieten (z.B. Botengänge, Wäschetransporte, Gartenpflege)

Auf Wünsche und Bedürfnisse eingehen

Kontakte zu externen Therapeuten vermitteln

Biografiearbeit mit Hilfe der Angehörigen durchführen

Maßnahmen der Therapie unterstützen

PP informiert Bew über jede Tätigkeit an Bew selbst

Maßnahmen der Therapie fortführen

Patient und Angehörige über Erkrankung aufklären

Patient und Angehörige motivieren Maßnahmen einzuhalten

Bewohner nicht Duzen

Diagnostische Maßnahmen nach ärztlicher Verordnung

Gespräche während der Pflegemaßnahmen

Sich Zeit nehmen

Eindeutige Anleitung geben

Teilnahme an der Beschäftigungstherapie

Angehörige so weit wie möglich und vertretbar über Pflege informieren und einbinden

Keinen Zeitdruck vermitteln

Regelmäßige Ansprache

Zur Übernahme von Tätigkeiten z.B. ............... motivieren und ggf. anleiten

Facharzt / Arzt informieren

Gelegenheit zu Gesprächen nutzen

ruhige sachliche Ansprache

Geduldiges Zuhören

Musik

Auf Seh- Sprach- und Hörstörungen eingehen

Verständnis und Geduld zeigen

Auf Wahrnehmungen der anderen Sinnesorgane aufmerksam achten

Einfache kurze Sätze sprechen, mit möglichst nur einer Information. Die Sätze untermalen mit Ausdruck Mimik, dazu passenden Bewegungen

Sprache und Handeln sollten übereinstimmen

Gewünschte Literatur vorlesen

Pflegebedürftigen außerhalb des Hauses begleiten

Pflegebedürftigen innerhalb des Hauses begleiten

Fragen wie etwa: "meinen Sie gestern die Feier?" oder "Reden Sie vom Besuch, den Sie hatten?", können bei Verständnisschwierigkeiten helfen, das Thema zu identifizieren.

Die Sprache sollte mit den gerade durchgeführten pflegerischen Maßnahmen übereinstimmen.

Zeit lassen

Gezielte Angebote unterbreiten: Radio, Fernsehen, Vorlesen, Spielen usw.

So viele Türen wie möglich unverschlossen lassen

Im Rahmen der Alltagsgestaltung anregende und sinnvolle Beschäftigung sowie ausreichende Bewegung anbieten.

Arzt/Neurologen informieren.

Neugier wecken durch interessante und bekannte Dinge und Vorgänge.

Verhalten des Bewohner dokumentieren, inkl. des Zurückholens des Bewohner

Verhalten und Bedürfnisse beobachten.

Biografische Besonderheiten beachten.

Augenkontakt herstellen und halten.

Möglichst nur bei Selbst- oder Fremdgefährdung korrigierend eingreifen (Bsp.: Bewohner uriniert ins Waschbecken), ansonsten gewähren lassen.

Grundgefühl und Grundbedürfnis des Bewohners erkennen und zu befriedigen versuchen.

Einfühlen in die Bedeutung der verbalen und nonverbalen Signale.

Worte und Taten übereinstimmen lassen.

Bewohner zum Ab- und Anmelden anhalten.

Rückkehr kontrollieren.

Für ausreichende, warme Bekleidung sorgen

Ruhe und Sicherheit vermitteln.

Arzt zur medikamentösen Intervention einschalten.

Den Bewohner mit ausreichend Papiertaschentüchern ausstatten

Computer zur Verfügung stellen

Sofern eine gute Vertrauensbasis vorhanden, ggf. Briefe oder Schriftsätze für den Bewohner schreiben

 

 

 

Bewegung/Mobilität

AEDL 2: sich bewegen können nach Krohwinkel

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gangbild

 

unsicherer Gang (Angst vorm Stürzen)

geht unsicher und hat Angst zu stürzen

Verarmung der Gestik (kleinschrittiger, schlurfender Gang)

Fehlendes Mitschwingen der Arme beim Gehen

Nach vorne übergebeugte Körperhaltung

Der Bewohner zeigt eine deutliche Gangunsicherheit und hat zunehmend Schwierigkeiten, das Gleichgewicht zu halten, z.B. vom Sitzen zum Aufstehen aus dem Stuhl

Kleinschrittiger, schlurfender Gang, OK beim Laufen nach vorn gebeugt

Bew hat ein verändertes Gangbild in Form von einem teilweise äußernden Rechtsdrall und ist somit erhöht sturzgefährdet oder läuft mit dem Kopf gegen Türen und Wände auf Grund des veränderten Gangbild

Unsicherer Gang

Bewegungsablauf

Verlangsamung aller Bewegungsabläufe

Abnormale Handbewegungen

Bew leidet unter unphysiologischen Bewegungsabläufen

Beweglichkeit

kann die Extremitäten nicht bewegen

Kann Extremitäten nicht bewegen

Kann Rumpf nicht bewegen

Bewegungsstörungen

Bew hat starkes Eigenbewegungsdefizit

kann den Kopf nicht bewegen

kann den Rumpf nicht bewegen

Kann Kopf nicht bewegen

Bew ist Bewegungseingeschränkt

ist bewegungseingeschränkt durch Beinamputation

ist bewegungseingeschränkt durch Kontrakturen

ist bewegungseingeschränkt durch Paresen

ist bewegungseingeschränkt durch Spastiken

ist bewegungseingeschränkt durch Versteifungen

aufgrund Hemiplegie rechts, hat Bew starke Bewegungseinschränkungen

Bew hat Kontrakturen in Armen- und Handgelenken wobei der rechte Arm stärker betroffen ist

kann Transfer auf die Toilette nicht selbstständig durchführen

kann Transfer in den Rollstuhl nicht selbstständig durchführen

kann Transfer in den Sessel nicht selbstständig durchführen

kann Transfer in den Stuhl nicht selbstständig durchführen

kann Transfer in die Dusche nicht selbstständig durchführen

kann Transfer ins Bad nicht selbstständig durchführen,

kann Transfer ins Bett nicht selbstständig durchführen

Ieidet unter Bewegungsarmut

Ieidet unter Bewegungsmangel

Der Bewohner stolpert sehr häufig beim Gehen aufgrund einer Fußheberparese

Der Bewohner leidet an einer Beugespastik besonders im Bereich der Knie und der Hüften

Der Transfer des Bewohners vom Bett in den Rollstuhl ist erschwert, da der Bewohner an einer Streckspastik im Beckenbereich leidet.

Der Transfer des Bewohners aus dem Stand vom Rollstuhl auf die Toilette und umgekehrt ist erschwert, da der Bewohner an einer Streckspastik im Beckenbereich leidet

Leidet unter Bewegungsarmut/Bewegungsmangel

Bewohner bewegt sich zunehmend langsamer und steifer als Folge der Bewegungsstörungen

Der Bewohner ist in der Fähigkeit sich zu bewegen eingeschränkt aufgrund der Hemiplegie, Hemispastik und Störung des Gleichgewichtes

kann nicht allein ins Bett gehen

Aufgrund Hemiplegie rechts, hat Bew starke Bewegungseinschränkungen

Bei kurzen Strecken benutzt Bew den Rollstuhl nicht

Bewegungsfähigkeit ist eingeschränkt

Bewohner hat Bewegungseinschränkung aufgrund eines Apoplexes. Bewohner sitzt daher im Rollstuhl.

Bewohner hat Bewegungsdefizite bei der Durchführung verschiedener AEDL´s.

Die Beweglichkeit des Bewohners ist aufgrund des Krankheitsbildes eingeschränkt.

Bew kann aufgrund von körperlicher Schwäche das Bett nur mit Begleitung des Pflegepersonals verlassen.

Bewohner ist in der Fähigkeit sich zu bewegen eingeschränkt, aufgrund der Geh- und Haltungsstörungen und Dyskinesien

Feinmotorik

 

Mobilität

Kann nicht Treppensteigen

Bew ist nicht in der Lage selbständig Treppen zu steigen , es ist nur mit dem PP möglich

Kann nicht alleine Treppensteigen

Kann nicht sitzen

Kann nicht alleine sitzen

Kann nicht stehen

Kann nicht alleine stehen

Kann nicht gehen

Kann nicht alleine gehen

Kann nicht selbständig aufstehen/zu Bett gehen

Bew ist stark in ihrer Mobilisation eingeschränkt aufgrund Hemiplegie links nach einem Apoplex

Hemiparese -> Immobilität

selbständiges Stehen/Gehen/ Umsetzen/Umlagern nicht möglich

Bettlägerigkeit

Bew ist Aufgrund von Schmerzen bettlägerig

ist fest bettlägerig

kann nicht selbstständig zu Bett gehen

kann nicht selbständig  stehen, gehen, aufstehen

Bew ist aufgrund seiner Diagnosen  nicht in der Lage selbstständig zu Gehen oder zu Stehen und somit an der Rollstuhl gebunden

Der Pat. benötigt Hilfe bei der Mobilisation, da er durch die Halbseitigen Lähmung links sein Gleichgewicht nicht halten kann. (Neglect)

Der Pat ist auf Hilfe bei der Mobilisierung angewiesen, da er sich nicht überlasten darf.

kann nicht selbstständig aufstehen

Lage im Bett

Kann Lage im Bett nicht selbständig verändern

Eigenlagerung ist nicht möglich

kann ihre/seine Lage im Bett nicht selbstständig verändern

Die Lage im Bett oder Rollstuhl kann nicht umfassend verändert werden. Erhebliche Dekubitusgefahr bei Braden- Skala 8 Punkte

Geräusche beim Gehen

 

Koordination (Zittern, Lähmung)

durch Lähmungen à Sensibilitätsstörungen

hat Gleichgewichtsstörungen

Tremor

hat Störungen der Bewegungskoordination

Bew hat einen Tremor

Zittern bei Ruhe

Koordinationsstörungen

Muskeltonus

Erhöhung der Muskelspannung (wird als Starrheit empfunden)

Rigor

Mögliche Gefahren

sehr hohes Thrombose- und Dekubitusrisiko

Bew ist aufgrund  Mobilitätseinschränkung Dekubitus-, Thrombose-, Kontrakturen- und Pneumoniegefährdet

Bew hat verstärkte Knochenbruchneigung

Bew neigt zu Spontanbrüchen

Gefahr von Folgeerkrankungen:

Dekubitus

Thrombose

Kontrakturen

Pneumonie

Obstipation

Dekubitusgefefahr

Thrombosegefahr

Obstipationsgefahr

Kontrakturengefahr

Pneumoniegefahr

Der Bewohner ist sturzgefährdet wegen der eingeschränkten Sehfähigkeit und Gangunsicherheit aufgrund der Retinopathie und der Polyneuropathie

Sturzgefahr

Bildung von Kontrakturen in den gelähmten Extremitäten.

Aufgrund der geringen Punktezahl in der Nortenskala ist Bewohner Dekubitusgefährdet

Aufgrund Bewegungseinschränkung akutes Sturzrisiko.

Sturzgefährdung

Der Bewohner ist einer erhöhten Gefahr ausgesetzt, Kontraktionen, Kreislaufschwierigkeiten und Osteoporose zu erleiden aufgrund der vielfältigen Bewegungseinschränkungen

Gefahr von Kontrakturen

Gefahr der Thrombose als Folge der Immobilität.

Gefahr einer Thrombose

Gefahr eines Dekubitus

Sehr hohes Thrombose- und Dekubitusrisiko durch Lähmungen à Sensibilitätsstörungen

Hohes Sturzrisiko aufgrund Parkinson-Syndrom

Bewohner ist gefährdet für Thrombose und Pneumonie.

Erhöhte Dekubitusgefahr im Sitzen, Sitzbeinhöcker extrem gefährdet, Bildung von Scherkräften durch Rutschen auf der Unterlage.

Gefahr der Lungenentzündung durch Schonatmung und / oder flacher Atmung und einseitiger Haltung bei mangelnder Lungendurchblutung.

Bew ist bettlägerig, Immobil und leidet unter Cor pulmonale aufgrund dessen besteht eine erhöhte Thrombosegefahr.

Aufgrund der Immobilität hat Bew an beiden Unterschenkeln Lymphödeme es besteht die Gefahr einer Thrombose

Gefahr der Pneumonie als Folge der Immobilität.

Es besteht die Gefahr von Spastik und Kontrakturen durch Immobilität der stärker gelähmten Seite.

Aufgrund der Immobilität besteht die Gefahr einer Obstipation.

Es besteht die Gefahr einer Thrombose und eines Dekubitus aufgrund der mangelnden Mobilität

Es besteht die Gefahr eines Dekubitus durch die Immobilität der stärker gelähmte Seite.

Es besteht die Gefahr einer Thrombose aufgrund der Immobilität der stärker gelähmte Seite.

Es besteht die Gefahr einer Pneumonie durch die Immobilität der stärker gelähmte Seite und die Aspiration.

Gefahr der schmerzhaften Schulter/ Schulterluxation links

Die Gefahr einen Dekubitus zu erleiden ist wesentlich erhöht, da der Bewohner an Sensibilitätsstörungen leidet. Er bemerkt ggf. keine Schmerzen und Druckstellen

Bewegungsbewusstsein

Gesteigerter Bewegungsdrang

hat einen übermäßig gesteigerten Bewegungsdrang

Bew hat Angst

Bew läuft ruhelos und ziellos umher

Bew leidet unter einem gestörten Körperschema

Bewohner hat Schwierigkeiten, längere Zeit ruhig zu sitzen, steht immer wieder auf. Verstärkt am Nachmittag.

Hemiplegie  -> lehnt betroffene Körperhälfte ab

Bew hat starkes Eigenbewegungsdefizit

Bew ist bei der Mobilisation vom Toilettenstuhl ins Bett, sowie umgekehrt sehr ängstlich, er hat Angst das er fallen könnte

Aufgrund des Krankheitsbildes kann und möchte Bew. nicht aufstehen => bettlägerig

Bew hat einen verstärkten Bewegungsdrang , ist auch bei den Mahlzeiten teilweise nicht in Lage sitzen zu bleiben

Bewohner läuft sehr umtriebig auf dem Wohnbereich umher und das über einige Stunden und leidet dadurch an Erschöpfungszuständen

Hilfsmittel

Bew benötigt Hilfsmittel:

Toilettenstuhl

Rollstuhl

Rollator

Antidekubitusmatratze

Prothesen

Lagerungsmaterialien

kann Hilfsmittel nicht selbstständig anwenden

braucht Anleitung und Hilfestellung zum Benutzen ihres Hilfsmittels,

Körperliche Einschränkungen

Bew hat Kachexie

Bew hat Spitzfuß rechts und links

Bew hat Spastiken

Akinese

andauernde Schmerzen in der rechten Schulter

Bew hat Dauerschmerz: Knochen-/ Muskelschmerzen

Der Bewohner leidet an einer Kombination aus einer Beuge- und Streckspastik

Der Bewohner leidet an einem Schulter-Hand-Syndrom als Folge des Schlaganfalles. Der Bewohner verspürt keine Schmerzen in der Hand

Der Bewohner leidet unter einer subluxierten Schulter als Folge des Schlaganfalls

Bew hat Körperliche Veränderungen (z.B. Witwenbuckel)

Bew ist seit 7 Jahren Immobil, aufgrund dessen  leidet er  an Beugekontrakturen an Armen und Beinen

Bew leidet seit 7 Jahren unter neurologischen Störungen aufgrund dessen entstehen unkontrollierte Spastiken.

Bew leidet aufgrund eines Apoplex unter einer Hemiplegie rechts, begleitet mit einer spastischen Lähmung des rechten Armes.

Bew hat aufgrund der Spastischen Lähmung eine Beugekontraktur im linken Arm und Hand

Aufgrund der Diagnosen leidet Bew an Lymphödemen

Aufgrund der Immobilität entstehen Inaktivitätsatrophien der Skelett- und Herzmuskulatur sowie Kontrakturen

Bewohner ist adipös, BMI > 25 und leidet deswegen an einem Typ II Diabetes

 

Therapie

 

Sonstiges

 

Ressourcen

Gangbild

 

Bewegungsablauf

 

Beweglichkeit

kann Extremitäten bewegen (Beine, Arme)

kann Oberkörper bewegen

kann Kopf bewegen

kann sich selbständig bewegen

Bew kann rechte Körperseite bewegen

keine Einschränkungen der Beweglichkeit der Extremitäten

Pat. kann Kopf und Arme kurzzeitig bewegen

kann den Kopf minimal zur Seite drehen

kann Gesichtsmuskulatur mimisch verändern

kann die Lippen  breit öffnen

kann die Extremitäten beugend anspannen

kann mit den Händen die Bettdecke greifen

kann die Hände zu Fäusten ballen

kann an seinen Genitalien spielen

kann die Zehen dorsal beugen bei Schmerzen und Unbehagen

kann die nicht betroffene Seite einsetzen.

kann das rechte Schultergelenk distal bewegen.

Die Hand lässt Bew distal bis zur Krümmung der Finger passiv öffnen

kann das li Bein und seine Arme frei bewegen

kann selbständig gehen , stehen , den Kopf und die unteren und oberen Extremitäten bewegen , sowie die Lage im Bett selbständig verändern

Feinmotorik

 

Mobilität

kann mit Hilfe gehen

kann mit Hilfe stehen

kann mit Hilfe sitzen

kann mit Hilfe Treppen steigen

sitzt tgl 3-4 Std im Rollstuhl

Bew kann im Rollstuhl sitzen

kann kurze Strecken mit Rollator gehen

kann im Stuhl sitzen

kann sich selbstständig im Rollstuhl fortbewegen

ist mobil

kann mit Unterstützung der P.P. für einige Minuten stehen.

kann mit Hilfe kl. Schritte gehen

Bewohner bewegt sich innerhalb des Hauses selbstständig mit Hilfe des Rollstuhls.

Bewohner bewegt, sich innerhalb des Hauses, mit Hilfe eines Rollators selbstständig

Kann aufsitzen

kann auf der Bettkante sitzen

Lage im Bett

Bewohner kann sich im Bett selbstständig drehen und lagern.

Geräusche beim Gehen

 

Koordination (Zittern, Lähmung)

 

Muskeltonus

 

Mögliche Gefahren

Bew toleriert/akzeptiert die Prophylaxen wie z.B. Lagerung und Mobilisation

hat eine intakte Haut

Eine ausreichende Nahrungszufuhr ist 24h gewährleistet.

Die Wechseldruckmatratze, Lagerungskissen, sowie die Lagerung der P.P. und der Ehefrau akzeptiert Bew

Es besteht keine erhöhte Gerinnung

akzeptiert das Ausstreichen der Venen bei der Körperwaschung der Beine.

Bewegungsbewusstsein

ist motiviert, nimmt am gesellschaftlichem Leben teil

ist motiviert - will sich bewegen

schätzt seine Situation realistisch ein

geht gerne spazieren

kann Wünsche/Bedürfnisse äußern

hat starken Willen sich zu bewegen

Bew akzeptiert Hilfe durch das PP

versteht das Problem und kann sich dazu äußern

ist lernbereit

ist motiviert

ist kooperativ

ist kompromissbereit

Ist zeitweise voll orientiert

ist orientiert

arbeitet aktiv mit

kann mithelfen

kann sich mitteilen/äußern

nimmt Hilfestellung an

will sich bewegen

hat seine Krankheit angenommen

akzeptiert das Krankheitsbild

ist motiviert zur aktiven Mitarbeit

lässt sich durch eine Vertrauensperson positiv motivieren

begreift die Notwendigkeit der verordneten Maßnahmen

kennt Strategien und Mobilisationstechniken

lernt Bewältigungstechniken

beherrscht Bewältigungsstrategien

Bewohner sagt, wo er hin möchte

Bewohner ist mit Hin- und Herlaufen beschäftigt

kann bedingt nach Tagesverfassung mithelfen

Bew fühlt sich verstanden

bemerkt Veränderungen und kann diese mitteilen.

kann sich mit der Situation auseinander setzen

Hilfsmittel

kann sich selbständig im Rollstuhl fortbewegen

kann sich selbständig mit Gehhilfen fortbewegen

Bew akzeptiert Hilfsmittel

kann unter Anleitung Hilfsmittel anlegen

nimmt Hilfsmittel an

orthopädisches Schuhwerk

Gehstock

Rollator

akzeptiert die Lagerungskissen

Akzeptiert den Rollstuhl und arbeitet an der Therapie mit.

akzeptiert das Tragen der Kompressionsstrümpfe

akzeptiert das An – und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe

Bew hat Antidekubitusmatratze

Körperliche Einschränkungen

kann mit Schmerzen umgehen, (erhöhte Schmerztoleranz)

akzeptiert den Schlaganfall und arbeitet an der Therapie mit

erkennt Symptome und teilt diese mit

kennt Krankheitsbild

hat keine Lähmungen oder Spastiken

Bew ist schmerzfrei

Bew. darf aufgrund des Krankheitsbildes für wenige Stunden am Tag aufstehen

Therapie

nimmt regelm. an Physiotherapie teil

Bew akzeptiert Physiotherapie

akzeptiert krankengymnastische Übungen

akzeptiert Therapien

ist motiviert therapeutische Maßnahmen durchzuführen

ist offen für medikamentöse Behandlung

signalisiert beim passiven Durchbewegen der Gelenke mit Nachlassen der Spastiken, dass er die Mobilität und die passive Durchbewegung der Gelenke akzeptiert.

Durch langsames mobilisieren der Gelenke, lassen sich Arme und Beine um 30 Grad strecken.

Ist motiviert Therapeutische Maßnahmen durchzuführen

bekommt 2x die Woche KG

2x wtl. KG.

akzeptiert Ergo-, Logotherapie und Krankengymnastik

Sonstiges

Angehörige sind einsichtig und arbeiten mit

Unruhige Phasen sind regelmäßig und über den Tag verteilt.

Angehörige motivieren Pat zur Eigenbewegung

vertraut P.P.

 

 

 

Ziele

Gangbild

Sicherer Gang / Vermeidung von Stürzen

Bewegungsablauf

Normale Bewegungsabläufe sind wieder erlernt

Beweglichkeit

bewegt eingeschränkt den Kopf / Oberkörper / Extremitäten

bewegt Kopf / Oberkörper / Extremitäten ohne Einschränkungen

die gelähmte linke Seite ist in alltägliche Bewegungsmuster einbezogen

Gelenke sind beweglich

bewegt den Kopf ohne Einschränkungen

bewegt den Oberkörper ohne Einschränkungen

bewegt die Extremitäten ohne Einschränkungen

bewegt eingeschränkt den Kopf

bewegt eingeschränkt den Oberkörper

bewegt eingeschränkt die Extremitäten

die Beweglichkeit der Gelenke ist / wird aufrecht erhalten

Förderung und Erhaltung der Beweglichkeit

Förderung und Erhaltung der Eigenaktivität

Erhalten der Restselbständigkeit

Selbständigkeit ist erhalten

Selbständigkeit und Eigenaktivität sind gefördert

Selbständigkeit und individuelle Lebensqualität ist wiedergewonnen

arbeitet sinnvoll mit Angehörigen und Bezugspersonen zusammen

seine individuelle Lebensqualität ist gesichert

Selbstständigkeit und Mobilität sind längstmöglich erhalten

Vorhandene Fähigkeiten sollen erhalten und gefördert werden

Förderung und Erhaltung der Selbständigkeit

Verbesserung des Zusammenspiels der motorischen und sensorischen Nerven

ausreichend Stabilität für eigene Bewegungen geben

Beweglichkeit aller Gelenke ist erhalten

Patient steht sicher und kann kleine Bewegungsübungen im Stand vor dem Bett ausführen.

Pat. kann seine Füße selbstständig auf die Fußstützen stellen.

Die Beweglichkeit der Gelenke bleibt bewahrt.

Feinmotorik

 

Mobilität

sitzt / steht / geht mit Hilfe

geht und steht alleine auf und ins Bett

führt den Transfer mit Hilfe / selbständig durch

Bew kann am tgl Leben teilnehmen

Vermeidung von Immobilität

Rollstuhlmobilität

Mobilisation und Aktivierung

Mobilisation und Aktivierung / mit Hilfe vor dem Bett stehen können

Erhalten der Restmobilität

Gewährleistung größtmöglicher Mobilität

Vorhandene Mobilität erhalten

führt den Transfer mit Hilfe durch

führt den Transfer selbstständig durch

geht alleine ins Bett

geht mit Hilfe

sitzt mit Hilfe

steht alleine auf

steht mit Hilfe

Der Bewohner kann weiterhin gehen, stehen und sitzen

kann Teilleistungen selbständig ausführen

Mobilität des Bew ist erhalten

Pat. hat einen sicheren Stand

Pat. kann sich mit Hilfe seines Rollstuhls frei bewegen.

Pat. kann mit Unterstützung sicher stehen.

Bew. soll zur Mobilisation motiviert werden

Bis zum 20.03.04 zur Grundpflege ins Bad gehen

Bis zum 20.03.04 zu den Toilettengängen ins Bad gehen

Die Mahlzeiten im Rollstuhl im Speisesaal zu sich nehmen bis 20.03.04

steigt mit Unterstützung Treppen

kann das Bett ohne Hilfe der Pflegekräfte verlassen.

Lage im Bett

liegt bequem, hat keine Kontrakturen oder Dekubitus

liegt bequem

Geräusche beim Gehen

 

Koordination (Zittern, Lähmung)

Gleichgewichtssinn fördern

Muskeltonus

Normalisierung des Muskeltonus

Der physiologische Muskeltonus bleibt erhalten.

Muskeltonus verringern

Mögliche Gefahren

Dekubitus / Kontrakturen / Thrombosen sind vermieden

Vermeidung eines Dekubitus

Dekubitus- und Thromboserisiko ist minimiert

Sturzrisiko ist minimiert

Folgeschäden sind vermieden

venöser Rückstrom ist gewährleistet

Sekretansammlung ist vermieden

Bew hat intakte Haut

Vermeidung von Kontrakturen

Dekubitus ist vermieden

hat keine Kontrakturen

hat keinen Dekubitus

Kontrakturen sind vermieden

Thrombosen sind vermieden

Folgeerkrankungen sind vermieden

Gefahren sind vermieden

Spontane Knochenbrüche sind vermieden

Stürze sind vermieden

Komplikationen sind vermieden

Verletzungen / Infektionen sind vermieden

Gewicht ist reduziert

Folgeschäden sollen vermieden werden

Stürze vermeiden

Intakter Hautzustand

Vermeidung eines Schulter-Hand-Syndroms

Senkung der Blutzucker- und Fettwerte

Vermeidung von Folgeschäden, wie Dekubitus, Thrombose, Kontrakturen, Pneumonie, Ödeme

Senkung des Blutdruckes

Stürze und ihre Folgeschäden vermeiden

Kontrakturengefahr ist minimiert

Thrombosegefahr ist minimiert

Dekubitusgefahr ist minimiert

Vermeidung größerer Kontrakturen

Unversehrtes Gewebe /Muskulatur / Haut an allen aufliegenden Körperstellen

Muskelabbau wird verzögert, Nervenschäden werden vermieden

Viskosität des Blutes ist erhalten, ungestörte Durchblutung ist gewährleistet.

Patient hat einen guten venösen Blutrückstrom

Die P.P. sowie die Ehefrau sind über das Kontrakturenrisiko informiert und wenden prophylaktische Maßnahmen an

Verminderung der Lymphödemen

Bewegungsbewusstsein

ist selbstsicher / motiviert

geht sicher und angstfrei

fühlt sich sicher

Wünsche und Bedürfnisse sind bekannt und werden wahrgenommen

Bew fühlt sich verstanden

Wohlbefinden

ist motiviert

ist selbstsicher

fühlt sich ernst genommen

Freude und Motivation am Leben sind erhalten

hat / erfährt Erfolgserlebnisse

hat ein positives Selbstwertgefühl

hat Vertrauen

fühlt sich wohl

akzeptiert betroffene Körperhälfte

erkennt eigene Ressourcen

Bewohner fühlt sich sicher und integriert

Bewohner kann nach Wunsch spazieren gehen

Motivation erhalten und fördern

Selbstvertrauen / Selbstwertgefühl stärken

Erschöpfungszustände vermeiden

Auslebung des Bewegungsdranges

Bewegungsfreiheit ermöglichen

Bewohner soll sich wohl fühlen

Selbstbestimmungsrecht und Lebensqualität ist erhalten

Pat ist zur Bewegung motiviert

Pat. ist motiviert, dass die Hilflosigkeit enden wird.

Pat. sieht den Fortschritt

Pat. beachtet seine stärker gelähmte Seite.

akzeptiert kurze Ruhephasen

teilt seine Wünsche und Bedürfnisse mit.

Demotivation, Unsicherheit, Angst sind vermieden.

Hilfsmittel

wendet Hilfsmittel mit Hilfe / selbständig an

Bew kennt Hilfsmittel, akzeptiert diese und wendet sie Sinngemäß an

Sicherheit im Umgang mit Hilfsmittel

allg. Sicherheitsgefühl ist vermittelt

Selbständiges Gehen mit Hilfsmittel Rollator / Deltarad

wendet Hilfsmittel mit Hilfe an

wendet Hilfsmittel selbstständig an

erkennt Hilfsmittel

Bew kennt Sinn und Zweck der eingesetzten Hilfsmittel

Sicherheit im Umgang mit Hilfsmittel

Pat. kennt Hilfsmittel zur Fortbewegung.

Körperliche Einschränkungen

Die Fähigkeiten des Patienten sind erhalten und gefördert

Bew ist schmerzfrei

ist weitgehend Schmerzfrei

ist weitgehend schmerzfrei / hat eine verbesserte Muskelkraft

Bewohner erleidet keine Schmerzen

Rückbildung der subluxierten Schulter

Aktivierung der stärker betroffenen Seite

Schmerzfreiheit

Bew hat keine Spastiken oder Lähmungen

Wohlbefinden / Schmerzfreiheit während der Maßnahmen

Therapie

Verordnete Therapie vom Arzt ist sichergestellt

nimmt regelmäßig seine Medikamente unter Aufsicht ein

bleibt zur Mitarbeit motiviert / ist dauerhaft motiviert, an der Therapie mitzuarbeiten

Sonstiges

Förderung ....

Erhaltung ....

Wiederherstellung ...

Linderung ...

Vermeidung weiterer Defizite wie .....

Ressourcen erhalten

Ressourcen werden beibehalten und gefördert

Fähigkeiten des Pflegebedürftigen sind erhalten

Fähigkeiten des Pflegebedürftigen sind gefördert

Fremd- und Selbstgefährdung ist vermieden

 

 

 

 

 

 

 

 

Maßnahmen

 

 

Gangbild

Alternativ kann der Bewohner mit einer Peronaeusschiene versorgt werden. Diese verbessert deutlich das Gangbild.

Bewegungsablauf

 

Beweglichkeit

Aktive Bewegungsübungen

Übungen beschreiben:

1 Pflegekraft erforderlich

2 Pflegekräfte erforderlich

Art der Hilfsmittel:

tgl Bewegungsübungen

Aktive / passive Bewegungsübungen

aktive Bewegungsübungen durchführen

aktive Bewegungsübungen im Bett durchführen

passive Bewegungsübungen durchführen

passive Bewegungsübungen im Bett durchführen

passive/ aktive Bewegung durchführen (in Pflegemaßnahmen integrieren)

individuellen Bewegungsplan anlegen, so häufig wie möglich außerhalb des Bettes mobilisieren

aktive oder passive Bewegungsübungen je nach Ressourcen durchführen

Angebot von bewegungsfördernden Beschäftigungen wie Tanz, Sitzgymnastik usw.

Lagerungs- und Bewegungsplan erarbeiten und umsetzen

Greif-, Halte- und Schwingübungen durchführen lassen

Im Rahmen der Grundpflege aktive und passive Bewegungsübungen durchführen

Bewohner z.B. Sitztanz anbieten, dabei aber auf eine Überforderung achten

Bewohner zu kleineren Spaziergängen am Tag ermutigen

bei Dyskinesien Arzt informieren

aktivierende Bewegungsübungen innerhalb und außerhalb des Bettes durchführen 2mal tgl durchführen

Bei morgendlicher und abendlicher Grundversorgung Durchbewegen der Extremitäten (Beugen und Strecken), nicht gegen Spastik arbeiten.

Bewegungsübungen im Bett (z.B. Füße drehen, Zehen spreizen und einkrallen)

Beobachtung der Bewegung um Änderung der Bewegungseinschränkung rechtzeitig zu erkennen.

Bei der morgendliche Körperpflege Gelenke passiv durchbewegen. Bei allen Bewegungsübungen Bew auf Befindlichkeit beobachten.

Passive Bewegungsübungen nicht gewaltsam durchführen.

Passive und wenn möglich aktive Bewegungsübungen Bew durchführen lassen.

Morgens nach dem Aufstehen die Beweglichkeit der Gelenke prüfen (Durchbewegen).

Bew ständig anhalten sich selber zu bewegen , hierbei kurze Anweisungen benutzen ( siehe Kommunikation )

Feinmotorik

Bewegungsübungen auch für die Gesichtsmuskeln durchführen

im Rahmen der Beschäftigungsangebote feinmotorische Tätigkeiten anbieten wie etwa Basteln, Malen, Schreiben (dabei aber eine Überforderung vermeiden)

Mobilität

Hilfestellung beim

Gehen

Stehen

Treppensteigen

1 Pflegekraft erforderlich

2 Pflegekräfte erforderlich

Art der Hilfsmittel:

Hilfestellung beim Transfer

Vollübernahme des Transfers

Bett

Stuhl

Rollstuhl

Toilette

Bad

Dusche

1 Pflegekraft erforderlich

2 Pflegekräfte erforderlich

Art der Hilfsmittel:

Mobilisation mit 2 PK

tgl. Mobilisation durch das PP (Rollstuhl)

tgl. Lauftraining mit Rollator über kurze Strecken (Toilette, Tagesraum)

Seniorensport

Unterstützende Hilfe beim Verlassen/Wiederaufsuchen des Bettes

Hilfe beim Toilettengang

lange Strecken mit dem Rollstuhl bewältigen

Mobilisation ist orientiert an Bewohnerwünschen

Ermöglichen zeitweisen Sitzens auf der Bettkante

Mobilisation nach Pflegestandard Nr.:___

Geh - und Stehübungen mit Pflegepersonal

Begleitung und Unterstützung beim Gehen

Regelmäßiger Transfer in Rollstuhl

Anleiten zum Gehen

Anleiten zum Sitzen

Anleiten zum Treppen steigen

Anleiten zum Gehen, Sitzen, Aufstehen bei Bedarf

Hilfestellung beim Gehen

Hilfestellung beim Sitzen

Hilfestellung beim Transfer in den Rollstuhl

Hilfestellung beim Transfer in den Sessel

Hilfestellung beim Transfer in den Stuhl

Hilfestellung beim Transfer in die Dusche mit Lifter

Hilfestellung beim Transfer in die Toilette

Hilfestellung beim Transfer ins Bad

Hilfestellung beim Transfer ins Bett

Hilfestellung beim Treppen steigen

Hilfestellung bei allen Transfers z.B. Bett, Rollstuhl, Toilette (möglichst mit einem Lifter oder anderen Rücken schonenden Hilfsmitteln)

Hilfestellung beim Gehen und Stehen nach Bedarf

Hilfestellung Transfer mit dem Rollstuhl nach Bedarf

Hilfestellung bei Transfer auf die Toilette, ins Bett, in den Tagesraum und zum Spaziergang nach Bedarf

Mit dem Bewohner in Zusammenarbeit mit der Krankengymnastin Geh- und Stehübungen durchführen

Bevor der Bewohner in den Rollstuhl mobilisiert wird, werden die Beine mit Hilfe eines Lagerungswürfels in einem 90°-Winkel gelagert. Das sollte etwa 20 Minuten vor dem Transfer geschehen.

Alternativ zum Lagerungswürfel können die Beine auch in der Seitenlage um 90° angewinkelt werden.

Ziel ist die Lockerung der Muskulatur, um den späteren Transfer zu erleichtern.

Vor dem Transfer empfiehlt es sich, dem Bewohner die Schuhe anzuziehen, da bei einer Berührung der nackten Füße mit dem Fußboden die Spastik wieder einsetzen kann.

Das Aufsetzen auf die Bettkante geschieht durch eine Drehung auf die Seite, wobei die Beugung der Beine beibehalten wird und der Bewohner aufgesetzt wird.

Zum Abschluss des Transfers sollte nun eine Drehscheibe eingesetzt werden, auf die der Bewohner seine Füße stellt.

Die Pflegekraft fasst mit einer Hand an den Po und mit der anderen an den Brustkorb, die Knie werden fixiert und der Bewohner legt seine Arme locker auf dem Rücken der Pflegekraft ab. Durch eine Gewichtsverlagerung der Pflegekraft nach hinten wird der Bewohner automatisch angehoben und mit Hilfe der Drehscheibe sanft in den Rollstuhl transferiert.

Im Stand kann dem Bewohner einfacher die Kleidung an- und ausgezogen werden.

Bewohner bei den verschiedenen Gängen begleiten

Förderung der Mobilität und Aktivität, z.B. Balancetraining durchführen

Bew beim Transfer begleiten und anleiten

Mobilisationsübungen im Bett durchführen

Angehörige über Mobilisationsmaßnahmen beraten

Mobilisation in den Rollstuhl, Stehbett

Bei der Mobilisation Hausschuhe anziehen.

vor der Mobilisation Puls und Blutdruckkontrolle, die Bremsen ziehen, Schuhe anziehen.

Vor dem Aufstehen sicheren Bodenkontakt herstellen.

Hilfestellung bei Transfer in den Rollstuhl oder Nachtstuhl über die stärker betroffene Seite

Ab dem 26.01 täglich stehen üben, am Waschbecken vor der Körperpflege

Vor dem Aufstehen auf Verfassung achten, bei Überbelastung: Abbruch.

Am 20.01 Pat. anleiten wie er seine Füße selbstständig auf die Fußstützen stellen kann; danach 7 Tage zur Kontrolle beobachten und ggf. helfen.

3-mal tgl. Mobilisation in den Rollstuhl.

Mit Hilfe des Rollators und PK morgens ins Bad gehen und dort die Grundpflege durchführen

Zu den Toilettengängen mit Hilfe d. Rollators und PK ins Bad gehen

Zu den Mahlzeiten Transfer vom Bett in den Rollstuhl und Bew. zum Speisesaal fahren

Mit Bew das Treppensteigen 1x Wöchentlich üben mit einer PP

Bew wird beim tägl. Gehen  unterstützt und angeleitet

Mit Herrn A. 3x tägl. um 10:00, 14:00, 16:00 nach Anleitung der KG Gehübungen machen.

Auf Überforderungen achten

Lage im Bett

Lagerung

Art der Lagerung:

1 Pflegekraft erforderlich

2 Pflegekräfte erforderlich

Art der Hilfsmittel:

Lagerung nach Bobath alle 2-3 Stunden

Regelmäßige Lagerung

Regelmäßige Lagerung nach Pflegestandard Nr.:___

2-stündliche Lagerung laut Lagerungsplan

Regelmäßige 30° Lagerung

30°-Lagerung durchführen

Lagerung nach Standard Nr.:___

Lagerung nach Bewohnerwünschen unter dem Aspekt der Schmerzfreiheit

Lagerungshilfsmittel

Hilfestellung beim Lagewechsel im Bett

Lagerung und Pflege nah Bobath

Lagerung in Rückenlage, 30°-, Rechts- und Linkslagerung, Mikrobewegungen einsetzen

Dehnungslagerungen V-,A-, T- und I- Lagerung im Rahmen der Pneumonieprophylaxe

Gelenke frei und in physiologischer Stellung lagern

Der Bewohner wird auf dem Bauch gelagert. Um Schmerzen im Knie- und Beckenbereich durch eine schmerzhafte Überstreckung zu vermeiden, wird jeweils ein Lagerungskissen unter die Unterschenkel und das Becken gelegt. Der Kopf wird zur Seite gedreht und die Arme angewinkelt abgelegt.

Lagern im Bett: Diagonal abwechseln zwischen linkem Bein und rechten Arm beugen und rechtem Bein und linken Arm strecken und umgekehrt. Bewohner liegt dabei in der Seitenlage und wird von Lagerungskissen entsprechend abgestützt. (Antispastik-Lagerung nach Bobath©)

2 stdl. Lagerung

Beinhochlagerung von 20°

Patienten je nach Möglichkeit zur eigenständigen Lagerung animieren.

Patient bei der Lagerung unter kinästethischen Gesichtspunkten unterstützen

Bei der Lagerung im Bett: Abwechselnde Schrittstellung in der Seitenlage, alle 2 Stunden abwechselnde Lagerung des stärker betroffenen Arms in Beugung und Streckung; Keine Superweichlagerung

Geräusche beim Gehen

 

Koordination (Zittern, Lähmung)

Koordinationsübungen mit Armen / Beinen durchführen

Körperwahrnehmungsübungen durchführen lassen

Konzentrations- und Koordinationsübungen durchführen lassen

Muskeltonus

zu isometrischen Übungen anleiten (Stärkung der Muskeln)

Normalisierung des Muskeltonus fördern (erhöhter oder erniedrigter Muskeltonus)

Muskelpumpe mit Hilfe der Sekretauffangbeuteltechnik

Mögliche Gefahren

Dekubitus-, Kontrakturen- und Thromboseprophylaxe tgl nach Leitlinien/Standards durchführen

ständige Beobachtung der Haut

Aktive / passive Kontrakturenprophylaxe

Prophylaxen durchführen zur Vermeidung von Folgeerkrankungen:

erforderliche Prophylaxen durchführen

Einsatz einer Antidekubitusmatratze

regelmäßige Einschätzung des Dekubitusrisikos z.B. in die Braden-Skala

gefährdete Bereiche konsequent Druck entlasten

Auf faltenfreies und trockenes Bettlaken bzw. Bettwäsche achten 

Hochlagern der Beine im Rahmen der Thromboseprophylaxe

Wickeln der Beine vor dem Aufstehen im Rahmen der Thromboseprophylaxe

für eine ausreichende Beleuchtung sorgen, sowohl im Zimmer als auch im Rest der Einrichtung

im Zimmer Barrieren abbauen, wie etwa schwere Teppiche, lose Kabel etc.

regelmäßige Einschätzung des Bewohners in die Sturzrisikoskala

Haltemöglichkeiten und Sitzgelegenheiten zum Ausruhen einrichten

auf geschlossene und feste Schuhe achten

Den Bewohner mit Schuhen versorgen, die an der Spitze statt einer Gummisohle mit Leder ausgestattet sind.

Maßnahmen der Kontrakturenprophylaxe umsetzen, siehe Standard Kontrakturenprophylaxe

Standard Dekubitusprophylaxe durchführen

nächtliches Tragen von Stoppersocken

Hindernisse beseitigen

ggf. Einsatz einer Hüftprotektorhose

Schwellen, Teppichkanten und auf der Erde liegende Elektrokabel beseitigen

Treppen vermeiden

Medikamente auf ihre sturzfördende Wirkung prüfen, z.B. einige Benzodiazepine, Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva sind sturzfördernd

Durch Beobachtung Einschätzung in die Sturzrisikoskala, anhand des Ergebnisses einleiten entsprechender Maßnahmen, z.B. Versorgung mit einer Protektorhose

ausreichend Sitzgelegenheiten anbieten

Kontrakturenprophylaxe

Bewegungs- und Lagerungsplan anlegen, Lagerung nach Bobath© (hemmt die Spastik), Dekubitusprophylaxe

Wenn der Bewohner im Rollstuhl sitzt, sollten immer die Fußstützen entfernt werden, da mit Fußstützen das Becken nach hinten kippt und der Oberkörper schlecht aktiv aufrecht gehalten werden kann.

Lagerung der Hand. Sie darf nicht längere Zeit herunterhängen.

Die Hand darf nicht zur Handinnenfläche abknicken. Das behindert venösen und lymphatischen Rückfluss.

Überprüfung auf einschnürende Kleidung im betroffenen Axelbereich, venöser und lymphatischer Rückfluss muss gegeben sein.

Bewohner informieren über Zusammenhang zwischen Übergewicht und dem Blutzuckerspiegel, darüber aufklären, dass eine Gewichtsreduktion und Bewegung sich in jedem Fall positiv auf die Krankheit auswirkt.

ggf. darauf achten, dass der Bewohner immer seine Brille oder ähnliches trägt

Regelmäßiges Einschätzen der Fähigkeiten "Balance und Gehen" mittels einer Risikoeinschätzungsskala (je nach der von Ihnen verwendeten Einschätzungsskala)

Dekubitusprophylaxe nach Standard durchführen

Thromboseprophylaxe nach Standard durchführen

Kontrakturenprophylaxe nach Standard durchführen

Lagerung nach Bobath alle 2-3 Stunden

Dekubitus-, Kontrakturen- und Thromboseprophylaxe tgl durchführen

Gefahrenquellen ausschalten

Bew über Gefahren aufklären

Sturzprophylaxe nach Leitlinien sowie Gesprächsführung über Sturzrisiko tgl. durchführen

Dekubitus-, Kontrakturen- und Thromboseprophylaxe lt. Leitlinie durchführen

Sturzprophylaxe ist gewährleistet durch festes Schuhwerk, feststellen des Rollstuhls, Hilfestellung der PP bei verschiedenen AEDL´s

Vermeidung sichtbarer Gefahrenquellen (nasse Fußböden..)

Dekubitusprophylaxe durch tägliche Hautpflege mit Hilfe von Körperlotion, Beobachtung der Hautverhältnisse

Hautinspektion bei jeder Lagerungsänderung in regelmäßigen Intervallen:

2stdl. 30 Grad-Seitenlage links / rechts und Rücken, wenn nach 2 Stunden Rötung in betreffender Region vorhanden, die sich auf Fingerdruck nicht weiß verfärbt, sonder rot bleibt.

3 stdl., wenn nach 3 Stunden keine Rötung erkennbar und für die Nacht 4 stdl., wenn sich morgens keine Rötung zeigt.

Nachts 135 Grad Lage 4 Stunden planen. (Bauchschläfer)

Mobilisation in den Rollstuhl:

Nach dem Frühstück, am Nachmittag, je nach Befindlichkeit und Hautreaktion 2-3 Stunden

Hautpflege mit W/O-Emulsion

Braden- Skala 1x monatlich scoren

1 x tgl. Stellen in das Stehbett

Braden- Skala, Bewegungsplan,

Wechseldruckmatratze von KCI mit Pulsation und Gore-Tex-Laken,

Deckenlifter, Gelkissen für Rollstuhl, 4 Kissen (Kopf, Rücken, Beine, Fußende), Stehbett

Bei morgendlicher Grundversorgung Durchbewegen der Extremitäten (Beugen und Strecken), nicht gegen Spastik arbeiten. Warten, bis Spastik sich löst, behutsam vorgehen.

Spreizen der Finger beim Waschen und Eincremen, die Hand der Pflegekraft bildet mit der Hand von Herrn K. Gebetshaltung (Hände falten), Lockern des Handgelenks durch vorsichtige Auf und Ab Bewegungen, Beugen und Strecken des Armes, Arm vorsichtig nach außen rotieren, Schulter durch bewegen.

Auf Thromboseanzeichen achten:

Differenz bei den Beinumfängen, Rötung und Überwärmung der betreffenden Extremität.

Sofort Arzt benachrichtigen!

Oberkörperhochlagerung

Gezielte Atemgymnastik in die Flanken und Bauch.

Atemstimulierende Einreibung.

Atemtraining mit Triflow

Vibrax, kontraindiziert bei Bronchial- Trachealanastomosen

Abhusten lassen

Dem Patienten Möglichkeiten zum sicheren Festhalten bieten.

Einschätzung des Dekubitusrisikos nach Braden-Skala bei Pflegebeginn und bei Veränderungen des Risikos.

Druckentlastende Lagerung:

Um 7 Uhr von P.P. mit Hilfestellung der Ehefrau

Um 11:30, 15:30 Uhr von der Ehefrau, die durch das P.P. dazu angeleitet und angelernt wurde.

Um 18 Uhr von der P.P, mit Hilfestellung der Ehefrau.

Falten im Bett vermeiden.

Alle Mitarbeiter über die Notwendigkeit häufigen Umlagerns informieren.

Regelmäßige Hautinspektionen durchführen.

Lagerungen dokumentieren.

Bei der morgendlichen Körperpflege Herzwärts waschen.

Beine Herzwärts waschen und eincremen

2x tgl. / 5x wtl. An - und Ausziehen der MTS

Inspektion der Haut auf Druckstellen, Schwellungen und Rötungen während der Körperpflege

Entlastung der Schulter, Ferse, Kniezwischenraum durch Freilagerung.

Hautpflege der gefährdeten Bereiche mit W/O Lotion während der Körperpflege morgens und abends.

Entfernung aller Harten und Spitzen Gegenstände aus dem Bett, sowie Krümel und Falten des Bettlackens

3 stündliche 30°Lagerung im Wechsel (links, rechts, Rücken)

Bew trägt zu jeder Tageszeit eine Tochanterhose und den für sie speziell angefertigten Sturzhelm

Thromboseprophylaxe: MTS, Beine leicht erhöht lagern, individuelle Mobilisation, tägl. Bewegungsübungen, Atemübungen.

Sturzprophylaxe: Sicheres Schuhwerk, Stolperfallen vermeiden u.s.w.

Bewegungsbewusstsein

Bew immer wieder zum Bewegen motivieren und anleiten

durch regelm. Transfer in den Rollstuhl/ins Bett Sicherheit geben

Ängste reduzieren durch verständnisvolles Zuhören und Begleiten des Bewohners

Patienten zu nichts zwingen

auf Grenzen hinweisen (Selbst- und Fremdschutz)

zur Teilnahme am gesellschaftlichen Leben motivieren

Sinngebung / Erfolgserlebnisse vermitteln

Lob aussprechen

Einüben von Alltagskompetenzen

zur selbständigen Übernahme von Tätigkeiten motivieren und auf Durchführung achten

Aufgaben im Wohnbereich/in der Einrichtung anbieten (z.B. Botengänge, Wäschetransporte, Gartenpflege)

Angst nehmen durch Gespräche / Zuwendung

zur Übernahme von Tätigkeiten z.B. ............... Motivieren und ggf. anleiten

wertschätzender Umgang

Ängste vor Stürzen ernst nehmen, aber dennoch für gezielte Aktivitäten sorgen

Wenn möglich einen Rundgang einrichten, z.B. mit Blumentöpfen

Ggf. am Ende eines Ganges Möglichkeiten der Beschäftigung platzieren, z.B. ein kleines Regal mit "Krimskrams" hinstellen

Versuch andere Tätigkeiten anzubieten, z.B. etwas zum Tasten in die Hand geben, gemeinsam singen

Bewegungsdrang ausleben lassen

Möglichst verschlossene Türen und Schränke vermeiden

Bewohner zur angemessenen körperlichen Aktivität motivieren und anleiten.

Bew immer wieder zum Bewegen motivieren und anleiten

Auf bestimmte Angstfaktoren des Patienten eingehen und diese Probleme besprechen.

Patienten zur Mobilisation motivieren.

Bew durch die tägliche Mobilisation, eine Sicherheit vermitteln.

Dem Pat. vor der Mobilisation sagen, dass er seine stärker gelähmte Seite in den Bewegungsablauf mit einplanen soll. (Integration beider Körperseiten)

Wahrnehmungsförderung (Lagerung auf die stärker gelähmte Seite)

Bew versuchen zu den Malzeiten zu beruhigen oder Malzeiten und Getränke bei starker Unruhe auf dem Flur reichen

Für jeden Fortschritt wird Bew gelobt

Auf Wünsche und Bedürfnisse werden eingegangen

Situationsbedingte Gespräche über Unsicherheit, Angst anbieten

Hilfsmittel

Antidekubitusmatratze bereitstellen / verordnen lassen

Thromboseprophylaxestrümpfe / -Verbände anlegen

regelm. Lagerung mit Lagerungshilfsmittel

PP setzt Hilfsmittel fachgerecht ein

Sicherheit vermitteln, durch ständiges benutzen der Hilfsmittel

Hilfsmittel (Rollator)

Anleitung beim Umgang mit dem Gehstock

Anleitung beim Umgang mit dem Rollator

Anleitung beim Umgang mit dem Rollstuhl

Unterstützung beim Umgang mit dem Gehstock

Unterstützung beim Umgang mit dem Rollator

Unterstützung beim Umgang mit dem Rollstuhl

Anleitung und Unterstützung im Umgang mit Hilfsmitteln geben

mit Hilfsmitteln versorgen / anleiten

Hilfsmittel bereitstellen z.B. Rollator, Rollstuhl, Stock, Bettleiter, Kissen, Fersenschoner, Drehscheibe usw.

regelmäßiger Einsatz eines Stehbretts nach Anleitung der Ergo- oder Physiotherapie

Stühle mit Armlehnen und erhöhter Sitzlehne bereitstellen

Versorgung mit adäquaten Hilfsmitteln, wie etwa Hüftschutzprotektor, Gehhilfe usw.

tgl. Gesprächsführung über die Notwendigkeit der Hilfsmittel führen

regelm. Hilfsmittel auf Funktionsfähigkeit überprüfen

Hilfsmittel: Hautemulsion, Beinschienen, Kissen für Fußende, 2 zusammen gerollte Kissen für den Halsbereich, Fußsohlenstimulationsschuhe

MTS

Patienten mit den Drainagen und Zugängen vertraut machen.

Lagerungskissen zur Hilfe der Lagerung benutzen.

Bew werden Hilfsmittel wie z.B. Rollator, Rollstuhl oder Gehstock zur Mobilisation angeboten und ggf. beim Umgang angeleitet

Körperliche Einschränkungen

Spitzfußprophylaxe durchführen z.B. mittels eines Betttunnels

Beim Hinsetzen des Bewohners wird der Streckspastik entgegengewirkt, indem die Pflegekraft die Knie fixiert und den Oberkörper des Bewohners nach vorne beugt, sodass er sich hinsetzen kann.

Bewohner häufig sitzen lassen (natürliche Spitzfußprophylaxe, Rumpfstabilisierung), auf eine aufrechte Haltung achten, aber nicht überfordern

den betroffenen Arm ständig in die Bewegungsabläufe mit einbeziehen

bei allen Transfers und Lagerungen im Bett die bilaterale Armführung nach Bobath© anwenden (Der Bewohner faltet seine Hände so, dass der Daumen der stärker betroffenen Seite oben liegt, wie beim Beten.)

Der stärker betroffene Arm muss beim Sitzen, entweder am Tisch oder im Rollstuhl, immer auf dem Tisch bzw. auf dem Rollstuhltisch liegen.

Der betroffene Arm darf nur in Außenrotation und nur mit Unterstützung im Ellenbogenbereich angehoben werden.

2x täglich pneumatische Beinschienen anlegen, wenn Herr K. in Rückenlage, auf Spitzfußbildung achten, Füße 2x täglich in 90 Grad-Stellung bei Entlastung der Fersen lagern. Kopfhaltung durch Kissen stabilisieren.

Warten, bis Spastik sich löst, behutsam vorgehen.

Ausstreichen der Beine in Herzrichtung.

Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten.

Beim Aufstehen Kompressionsstrümpfe anziehen.

Applikation von Schmerzmedikation

Spastikhemmende Lagerung

Keine Dauerreize setzen, die Spastiken auslösen.

Füße nur während der Fahrt auf der Fußstütze, sonst Bodenkontakt.(Spastizitätsprophylaxe)

Therapie

Physiotherapie 2 mal pro Woche

schmerzlindernde Medikamente/Salben tgl verabreichen

2 mal wöchentlich Physiotherapie und Ergotherapie

in Absprache mit Ergo- und Physiotherapie Bewegungsübungen durchführen

Regelmäßige Krankengymnastik

Zusammenarbeit mit Krankengymnasten

Arzt über Medikamentenwirkung informieren

Medikamentenabgabe nach ärztl. Verordnung

Kontakte zu externen Therapeuten vermitteln

Krankengymnastik

Logopädie

diagnostische Maßnahmen nach ärztlicher Verordnung

Ergotherapie

Maßnahmen der Therapie unterstützen / fortführen

ggf. einleiten einer krankengymnastischen / ergotherapeutischen Behandlung

Krankengymnasten- oder Ergotherapeuten einschalten

ggf. KG und Ergotherapie veranlassen

Geh- und Koordinationsübungen durchführen, die zum Ziel haben, eine aufrechte Körperhaltung, großschrittigen Gang mit Mitpendeln der Arme, Start- und Haltepositionen sowie Richtungsänderungen zu trainieren. Die Pflegeperson klatscht z.B. in die Hände bei jedem Schritt, mit Kreide die Richtung auf dem Boden einzeichnen usw.

Förderung der Mobilität durch Krankengymnastik und ggf. durch hauseigene Beschäftigungsangebote

Physiotherapie ansetzen?

Physiotherapie …

schmerzlindernde Medikamente/Salben tgl verabreichen

Physiotherapie, Ergotherapie ansetzen – mit Hausarzt, und Angehörigen absprechen

Tgl. Krankengymnastik verordnen lassen (Möglichkeiten: Fußsohlenstimulationsschuhe, Elektrotherapie, Stimulationsbehandlung, Vertiko-Therapie, Nutzen motorischer Primitivschablonen, tonusregulierende Reflexauslösung, facio-orale-Motorik, Schluckmotorik, Motorik der Extremitäten). 

3 x tgl. 20 Minuten Kräftigungsübungen durch passive Bewegungsübungen, 2 stdl. Lagerung, eiweißreiche Sondenkost

2x wöchentlich KG

Vorgehen nach dem Prinzip: Je größer die Unterstützungsfläche, desto geringer der Haltetonus.

Sonstiges

Förderung von Restfähigkeiten

Ressourcen

Ruhephasen für den Bewohner einplanen

fachärztliche Abklärung des Krankheitsbildes veranlassen

eindeutige Anleitung geben

ständige Krankenbeobachtung und Austausch mit dem Arzt

Bewohner und Angehörige über Pflegemaßnahmen informieren / einbinden

auf geeignetes Schuhwerk achten

für ausreichende Flüssigkeit sorgen, ggf. bilanzieren

regelmäßige Gewichtskontrolle

für angemessene Kleidung sorgen

Angehörige über Krankheit und Pflege informieren / einbinden

Ermittlung der beeinflussenden Faktoren: krankheitsbedingte und altersphysiologische

Versorgung durch 2 PK

Instruktion durch KG an die Ehefrau.

Ehefrau instruieren.

Frischluftzufuhr durch häufiges lüften des Zimmers.

Langsame taktile (auf dem Tastsinn beruhend) Stimulation

Aktivierende Pflege.

Aktivierende Pflege, 1-mal tgl. trainieren der selbstständigen Fortbewegung mit dem Rollstuhl über den Flur.

Aktivierende Pflege, den Pat. nur bei Defiziten unterstützen.

Tägl. Beobachtung des Gangbildes, der Haut (Farbe), Atem (Rasselgeräusche), evtl. Ödeme der Extremitäten und Stimmungslage sind zu dokumentieren und ggf. dem behandelnden Arzt weiter zu leiten.

 

 

 

Vitale Funktionen  / Körpertemperatur regulieren / Atmen

AEDL 3: Vitale Funktionen des Lebens aufrecht erhalten können nach Krohwinkel

 

Atmung (  Sputum, Kurzatmigkeit, Atemnot, Hyperventilation, Anfallsleiden )

Atemnot

Sauerstoffmangel

oberflächliche Atmung

Atemnot bei Angst und Erregungszuständen

Bew hat O2 Mangel

eingeschränkte Atmung aufgrund von COPD

Bew ist Sauerstoffpflichtig

Beschwerden bei körperlicher Anstrengung (Luftnot) und schnelle Ermüdung

häufiger Reizhusten

Benötigt mehr Zeit, Einschränkung der Atemfunktion

atmet oberflächlich aufgrund von Immobilität

atmet oberflächlich aufgrund von Schmerzen

benötigt Sauerstoffgabe

Einschränkungen der Atmung

kann Bronchialsekret schlecht abhusten

leidet unter Sauerstoffmangel

neigt zu Hyperventilation

neigt zu Tachypnoe bei leichter Belastung

Bewohner atmet sehr flach aufgrund der Akinese und des Rigors

bei Anstrengung hat Bew erschwerte Atmung

Gefahr des Sekretverhaltes in den Atemwegen bei nicht ausreichendem Hustenstoß, siehe unter 2.1. Pneumoniegefahr.

Der Patient ist auf Grund seiner postoperativen Schmerzen in seiner Atemmechanik eingeschränkt. Er neigt zur Schonatmung

Pat. leidet augrund des Lungeödems unter Atemnot.

Pat. leidet aufgrund der Atemnot unter Todesangst.

Aufgrund der Mangelnden Ventilation der Lungen besteht die Gefahr einer Pneumonie.

Bew hat durch seine Lungenmetastasen bedingt einen produktiven klaren Reizhusten und ist auch Pneumoniegefährdet

Bei übermäßiger Belastung leidet Bew unter Kurzatmigkeit

 

Herz- Kreislauf

Durchblutungsstörungen

Hypertonie

Hypotonie

Herzklopfen

Benommenheit

Gedächtnisstörungen

Nervosität

Nasenbluten

Schwindel

Ohrensausen

Schlafstörungen

Müdigkeit

Mattigkeit

Kopfschmerzen

Adipositas

Unterernährung

Bew hat Herzschwäche (Linksherzinsuffizienz / Rechtsherzinsuffizienz / globale Herzinsuffizienz

Bew hat Flüssigkeitsdefizit

Bew hat ungleichmäßige Flüssigkeitsbilanz

Beschwerden bei Anstrengung, rasche Ermüdung

Beschwerden bei Anstrengung, Seitenlage nicht möglich, da Atembeschwerden

Beschwerden bei Anstrengung, rasche Ermüdung, Empfindungen über unangenehme Verhältnisse werden ausgedrückt

Pat. hat aufgrund der Herzvergrößerung der Diuretika Herzrhythmusstörungen

Körpertemperatur

friert leicht

hat ständig kalte Füße

hat ständig kalte Hände

starke Schweißabsonderungen

Bew schwitzt sehr schnell

Hilfe bei der Anpassung Wärme - Kälte

deckt sich allein auf

deckt sich allein auf, kann sich nicht allein zudecken

deckt sich im Bett immer ab

fehlende Einsicht für angemessene Kleidung

friert leicht

hat gestörtes Temperaturempfinden

hohe Temperaturempfindlichkeit

Kälteregulation ist beeinträchtigt

kann sich nicht ankleiden aufgrund schlechten Allgemeinzustandes

kann sich nicht ankleiden aufgrund von Versteifung

Ieidet unter Hypothermie

neigt zu Temperaturschwankungen

starke Schweißbildung

unablässiges Schwitzen

Wärmeregulation gestört

deckt sich im Bett manchmal ab

Bew schwitzt schnell

Vegetativ starkes Schwitzen, vor allem in Stresssituationen mit schneller, flacher Atmung und Puls von 120 / min, Blutdruckanstieg.

Nächtlich vermehrtes Schwitzen. Gefahr von Auskühlung bei unbekleidetem Schlafen und Weggleiten der Bettdecke.

Schmerzen

Bew hat Dauerschmerz: Knochen-/ Muskelschmerzen

Bew ist Aufgrund von Schmerzen bettlägerig

Diabetes mellitus

(nicht) Insulinpflichtiger Diabetes mellitus (Typ 2)

aufgrund des Diab. m. Gefahr der Hypo- / Hyperglykämie

Bewohner erleidet ein diabetisches Koma unter Umständen ist Aceton im Urin nachweisbar

Bewohner erleidet einen Schock durch Unterzuckerung

Bewohner benötigt Anleitung / Unterstützung bei der Messung des BZ und bei der Verabreichung der Injektion

Bewohner benötigt Hilfe und Anleitung bei der oralen Antidiabetikaeinnahme

nicht Insulinpflichtiger Diabetes mellitus 

Bew ist adipös

Mögliche Gefahren

hohes Erkältungs- und Pneumonierisiko

Pneumoniegefahr

Gefahr der Hyperventilation

Bew hat hohes Sturzrisiko

Bew hat hohes Aspirationsrisiko

sehr hohes Thrombose- und Dekubitusrisiko

Bew ist aufgrund  Mobilitätseinschränkung Dekubitus-, Thrombose-, Kontrakturen- und Pneumoniegefährdet

Gefahr von Folgeerkrankungen:

Pneumonie

Bewohner leidet unter einem Infekt mit hohem Fieber, dabei ist die Gefahr einer Stoffwechselentgleisung sehr hoch

Bewohner ist besonders gefährdet bei Infektionskrankheiten und sollte eine drohende Ansteckung möglichst vermeiden

Bewohner läuft Gefahr an einer Augenentzündung durch zu seltenen Lidschlag zu erkranken

Seit 7 Jahren ist Bew bettlägerig, Immobil und leidet an eine erhöhte Sputumproduktion aufgrund dessen besteht eine erhöhte Pneumoniegefahr und Aspirationsgefahr.

Es besteht die Gefahr eines Zweitinfarkts.

Es besteht die Gefahr von Herzrhythmusstörungen und somit eines Kammerflimmerns

Es besteht die Gefahr eines kardiogenen Schocks

Es besteht die Gefahr, dass sich die Einstichstelle an der Venenverweilkanüle und am ZVK entzündet.

Pat. besitzt einen Dauerkatheter über den er sich infizieren kann

Es besteht die Gefahr einer Minderdurchblutung des Gehirns und somit zur Bewusstseinseintrübung

Bew ist wegen seiner Hirnmetastasen Vital gefährdet.

es besteht bedingt durch die Hickmankatheteranlange die Gefahr einer aufsteigenden Infektion

Gefahr der Pneumonie als Folge der Immobilität.

Es besteht die Gefahr einer Pneumonie durch die Immobilität der stärker gelähmte Seite und die Aspiration.

Hilfsmittel

Bew bekommt Nahrung mittels PEG verabreicht

Kont. Abhängigkeit von Hilfsmitteln

Kont. Abhängigkeit von Hilfsmittel (O2), Immobilität,

hat Trachealkanüle

kann Trachealkanülenpflege nicht selbstständig durchführen

kann Trachealkanülenüberwachung nicht selbstständig durchführen

Bew benötigt Hilfsmittel:

braucht Anleitung und Hilfestellung zum Benutzen ihres Hilfsmittels

kann Hilfsmittel nicht selbstständig anwenden

verweigert Medikamente

Blasenkatheterismus

Nebenwirkungen bei Medikamenten

Bewohner benötigt Hilfe und Anleitung bei der Medikamenteneinnahme

Bewohner benötigt Hilfe und Anleitung bei der Medikamenteneinnahme aufgrund der Demenz

Bew hat bedingt durch seinen AT - Strumpf:

 =>unter den Strumpfrändern zirkulare mäßige Druckstellen

 =>an der re Hüfte eine 5 Markstück große Rötung.

Bew hat eine mäßige Entzündung zirkulär um die Einstichstelle des Hickmankatheters

Sonstiges

Bew kann eigene Empfindungen nicht ausdrücken

zeitlich/örtlich/zur Person und situativ desorientiert

Bew hat Glaukom

Bew befindet sich im Sterbeprozess

Bew hat Ödeme

Bew ist Medikamentenabhängig

Bew ist Alkoholabhängig

kann Hilfe nicht mehr anfordern und Entscheidungen nicht mehr übernehmen

Körperreaktionen fehlen, verbal & nonverbal keine Reaktion wahrnehmbar

eingeschränkte Belastbarkeit

hat Anfallsleiden (Grand-Mal)

leidet unter Angstneurosen

Ieidet unter Phobien

Bew kann Wünsche und Bedürfnisse nur sehr schwer äußern

Bew hat Verständigungsstörungen

ist misstrauisch

hat Angst

Bettlägerigkeit

Fest bettlägerig

Kann Lage im Bett nicht selbständig verändern

Kann nicht selbständig aufstehen/zu Bett gehen

Bewegungsstörungen

Bew hat starkes Eigenbewegungsdefizit

Eigenlagerung ist nicht möglich

hat Störungen der Bewegungskoordination

Bew nimmt seltener am gesellschaftlichen Leben teil

Bew hat fehlenden Antrieb zum Aufstehen

leidet unter Schlafstörungen

Bewohner hat Fieber aufgrund einer Infektion

Bewohner ist bewusstlos, Ursache unbekannt

Bewohner leidet an einer Mundtrockenheit als Folge der Nebenwirkungen der Medikamente

aufgrund Parkinson-Syndrom: verlangsamte Reaktionen, Koordinationsstörungen, Schwindel, Sensibilitätsstörungen

gestörtes Gangbild

Bewohner kann die Vitalen Fkt nicht aufrecht erhalten

Verschlechterung des AZ

Ressourcen

Atmung (  Sputum, Kurzatmigkeit, Atemnot, Hyperventilation, Anfallsleiden )

Bew äußert Bedarf an Sauerstoff

Bew macht tgl Atemübungen

atmet durch den Mund

hat normale Atmung

kann Sekret abhusten

kennt Techniken zum Abhusten und Atemübungen und kann diese einsetzen

zeigt Verhaltensweisen, um Freihalten der Atemwege zu verbessern

Es liegen keine Atemwegserkrankungen vor.

Der Schluckreflex, Saugreflex und Hustenreflex ist vorhanden.

Herr x kennt und akzeptiert das Absaugen des Sputums im Mund- und Rachenraum.

Pat. besitzt die Fähigkeit selbst abzuhusten

Pat. kann nach Aufforderung tief durchatmen

Pat. hat eine gesunde Lebensweise. (Nikotinverzicht)

Pat. kann gut ein und ausatmen

Pat. kann gut selbstständig abhusten

Bei nicht übermäßiger Belastung ist die Atmung normal

 

Herz- Kreislauf

Pat. kann Schwindel und Müdigkeit äußern

nimmt regelmäßig seine Medikamente zur Herzinsuffizienz

Körpertemperatur

Bew kleidet sich entsprechend den äußeren Bedingungen

hat Hitzeempfindungen

hat intaktes Wärme-/Kälteempfinden

hat Kälteempfindungen

Wärmeregulation intakt

Angehörige passen Raumtemperatur an und schützen Pat vor schädlichen äußeren Einflüssen

Schmerzen

Bew ist schmerzfrei

Pat. spürt Schmerzen und kann es äußern.

kann Schmerzen artikulieren

Diabetes mellitus

Bew macht Diät

Bew verabreicht sich selbst das Insulin

Mögliche Gefahren

Bew kennt Folgeerkrankungen

Bew toleriert/akzeptiert die Prophylaxen wie z.B. Lagerung und Mobilisation

Hilfsmittel

akzeptiert Hilfsmittel

Bew akzeptiert Hilfsmittel und Hilfe durch PK

Bew nimmt Medikamente selbst ein

gebraucht Hilfsmittel selbstständig

kann mit Hilfsmitteln umgehen

ist offen für medikamentöse Behandlung

Bew kann mit Hilfsmittel umgehen und wendet sie sinngemäß an

akzeptiert das Tragen der Kompressionsstrümpfe

Pat. ist bereit Sedativa einzunehmen

Sonstiges

ist kooperativ

nimmt Hilfestellung an

ist motiviert mitzuarbeiten sich mit der Situation auseinander zu setzten

kann sich mitteilen

ist mobil

ist orientiert

kennt seine körperliche Belastbarkeit und Fähigkeiten

kann Flüssigkeit zu sich nehmen

kann Situation einschätzen - bleibt ruhig und gelassen

akzeptiert seine Einschränkungen

kann mit Einschränkungen umgehen (Aufsetzen bei Atemnot,...)

Bew äußert Beschwerden

Bew kann eigene gesundheitl. Situation einschätzen

Bew ist orientiert und kooperativ

Bew fordert Hilfe an

Bew kann sich auf neue Situationen schnell einstellen

Bew bildet sich zur eigenen Erkrankung weiter

Bew macht regelm Arztbesuche

akzeptiert Einschränkungen

bleibt ruhig und gelassen

ist einsichtig

kann sich mit der Situation auseinander setzen

kann Situation einschätzen

ist motiviert mitzuarbeiten

kennt ihre/seine körperliche Belastbarkeit

kann Bedürfnisse äußern

Verschlechterungen des Krankheitsbildes werden frühzeitig erkannt

Bew bemüht sich neues zu erlernen

Bew kann sprechen

versteht das Problem und kann sich dazu äußern

Bew kann eigene Wünsche und Bedürfnisse äußern und wahrnehmen

akzeptiert krankengymnastische Übungen

Bew kann gut kurze Antworten geben (ja/nein usw.)

Bew ist fähig, sich mit der Situation auseinander zusetzen

ist motiviert

Bew hat seine Krankheit angenommen

Bew hat seine Krankheit akzeptiert

Bew kann mit der Krankheit umgehen

Bew toleriert Hilfestellung

Bew hat eine positive Lebensauffassung

Bew hat eine positive Grundstimmung

Bew unterstützt die aktiven Maßnahmen

Bew ist teilweise zur Person orientiert

Bew ist zur Person orientiert

Bew ist teilweise zur Zeit orientiert

Bew ist zur Zeit orientiert

Bew ist teilweise situativ orientiert

Bew ist situativ orientiert

Bew ist teilweise örtlich orientiert

Bew ist örtlich orientiert

Bew kann logisch koordinieren

Bew beherrscht Bewältigungsstrategien

Bew begreift die Notwendigkeit der verordneten Maßnahmen

Bew kennt Krankheitsbild

Bew ist in der Lage Anleitungen zu verstehen und umzusetzen

Kann Wohlbefinden / Unbehagen mimisch ausdrücken

kann Extremitäten bewegen (Beine, Arme)

ist motiviert - will sich bewegen

sitzt tgl 3-4 Std im Rollstuhl

nimmt regelm. an Physiotherapie teil

akzeptiert Therapien

akzeptiert das Krankheitsbild

lernt Bewältigungstechniken

Akzeptiert den Rollstuhl und arbeitet an der Therapie mit.

kann auf der Bettkante sitzen

Bew kann eigene gesundheitl. Situation einschätzen

Angehörige messen bei Bedarf Vitalzeichen

Die Ursache ist bekannt

kann Entscheidungen selbstständig treffen

Ziele

 

 

Atmung (  Sputum, Kurzatmigkeit, Atemnot, Hyperventilation, Anfallsleiden )

ist ausreichend versorgt mit Sauerstoff / Frischluft

kann Sekret abhusten

sekretfreie Atemwege

hat eine normale / freie Atmung

besitzt eine intakte Atemschleimhaut

physiologische Lungenbelüftung ist erhalten

kann Sekrete abhusten

Bew. hat keine Luftnot

Übernimmt Reinigung der Nase

Auswurf ist vermieden

Atemschleimhaut ist intakt

Erleichterung beim Atmen

Erleichterung beim Abhusten

ist ausreichend versorgt mit Frischluft

ist ausreichend versorgt mit Sauerstoff

Sekretansammlung ist vermieden

Bew hat ausreichend Luftreserven bei Anstrengung

Patient hat eine ausreichend tiefe Inspiration und ist bei der Atmung schmerz- und angstfrei

Die physiologische Atmung ist gewährleistet.

Pat. atmet regelmäßig tief ein.

Pat. hustet regelmäßig ab.

Lungen bleiben Infektionsfrei.

kann frei durchatmen, schmerzfrei abhusten und die Sekretion soll gefördert werden

Die Atmung ist normal.

 

Herz- Kreislauf

hat stabilen Blutdruck, seinen Kreislaufverhältnissen entsprechend

Herzschwäche ist behandelt und Bew kann damit gut leben

Erschöpfungszustände vermeiden

Senkung des Blutdruckes

Viskosität des Blutes ist erhalten, ungestörte Durchblutung ist gewährleistet.

Patient hat einen guten venösen Blutrückstrom

akzeptiert kurze Ruhephasen

Bew hat BMI im Normbereich

Die Herzdurchblutung bleibt intakt.

Herzrhythmusveränderungen werden frühzeitig erkannt.

Die Durchblutung der Organe und der Extremitäten ist gewährleistet.

Die physiologische Gefäßdurchblutung ist gewährleistet.

Pat. bleibt bei Bewusstsein

Pat. meldet sich rechtzeitig, wenn er Bewusstseinseintrübungen verspürt.

Überforderung ist vermieden.

Körpertemperatur

hat normale Körpertemperatur

trägt keine synthetische Kleidung

entscheidet klar & angepasst über Kleidung und Getränke

kann sich allein zudecken 

friert nicht

hat Einsicht in die Notwendigkeit, situationsgerechte Kleidung zu tragen

ist einsichtig, bedarfsgerechte Kleidung zu tragen

ist nach jahreszeitlichen Gewohnheiten gekleidet

zieht vorbereitete Kleidung an

zieht vorbereitete Kleidung aus

Bewohner hat eine normale Körpertemperatur

Schmerzen

Bew ist schmerzfrei

Bew erkennt schmerzauslösende Faktoren

Diabetes mellitus

Senkung der Blutzucker- und Fettwerte

Bewohner erkennt selbst die Symptome einer Unter- bzw. einer Überzuckerung und greift rechtzeitig ein

BZ-Entgleisungen sind vermieden

Mögliche Gefahren

Pneumonierisiko ist minimiert

Dekubitus- und Thromboserisiko ist minimiert

Sturzrisiko ist minimiert

Gefahren sind rechtzeitig erkannt und vermieden

Folgeschäden sind vermieden

Fremd- und Selbstgefährdung ist vermieden

Verletzungen / Infektionen sind vermieden

Vermeidung von Folgeschäden, wie Dekubitus, Thrombose, Kontrakturen, Pneumonie, Ödeme

Verminderung der Lymphödemen

Die P.P. sowie die Ehefrau sind über die Pneumoniegefahr und die erhöhten Sputumproduktion informiert und wissen damit umzugehen.

Vermeidung von Aspiration

Die Einstichstelle bleibt Entzündungsfrei.

Pat. kennt Infektionszeichen und kann sie äußern.

Infektionen werden frühzeitig erkannt.

Pat. kennt Symptome, Maßnahmen und Gefahren der Pneumonie.

Die Harnwege bleiben Infektionsfrei.

Pneumonie ist vermieden

Hilfsmittel

Infektionen und Hautschädigungen im Bereich der PEG sind nicht vorhanden

Bew kennt Hilfsmittel und kann damit umgehen

Bew kennt Sinn und Zweck der benutzten Hilfsmittel

Bew geht mit Hilfsmitteln sinngemäß um

Bew nimmt regelmäßig seine Medikamente ein

Bew erkennt Hilfsmittel

wendet Hilfsmittel mit Hilfe / selbständig an

Sicherheit im Umgang mit Hilfsmittel

nimmt regelmäßig seine Medikamente unter Aufsicht ein

Bew kennt Sinn und Zweck der eingesetzten Hilfsmittel

Pat. kennt Hilfsmittel zur Fortbewegung.

Sicherstellung der vom Arzt angeordneten Medikation

konsequente Einnahme der Tabletten gewährleisten

Injektionen sind gewährleistet

Med. Gabe ist gewährleistet

Pat. kennt Hygienerichtlinien bei der Verwendung eines Dauerkatheters

Medikamenteneinnahme ist sichergestellt.

Sonstiges

Förderung

Erhaltung

Wiederherstellung

Linderung

Vermeidung weiterer Defizite wie

ist gepflegt und fühlt sich wohl

ist weitestgehend beschwerdefrei

erkennt Notwendigkeit der Maßnahmen

Komplikationen sind frühzeitig erkannt / vorgebeugt

Komplikationen sind vermieden

Verschlechterung des Krankheitsbildes ist frühzeitig erkannt

Auslösende Faktoren sind vermieden

Bew fühlt sich sicher und wohl

Bew fühlt sich verstanden

Ressourcen erhalten und fördern

Lebensqualität ist erhalten

Bew. hat Augendruck im Normbereich

Wünsche und Bedürfnisse des Bew. sind bekannt und werden wahrgenommen/verstanden

ist selbstsicher / motiviert

kann am tgl Leben teilnehmen

Abhängigkeit ist ausgeschlossen

kann Anleitung anfordern

kann teilweise Hilfe anfordern

akzeptiert die Notwendigkeit der Maßnahmen

akzeptiert die Einschränkungen/Krankheit/Behinderung

Fähigkeiten sind erhalten

fühlt sich sicher

fühlt sich wohl

ist einsichtig

nimmt Hilfestellung an

Verschlechterungen des Krankheitsbildes sind frühzeitig erkannt

Ressourcen beibehalten

Bew ist orientiert

Bew ist angstfrei

Bew schätzt seine Einschränkung richtig ein

Bew akzeptiert seine Situation

Bew nimmt Bedürfnisse und Wünsche wahr

Bew äußert sich adäquat

Angst ist reduziert

Verordnete Therapie vom Arzt ist sichergestellt

Freude und Motivation am Leben sind erhalten

Bew bewältigt seine Ängste

Bew hat Erfolgserlebnisse

Selbständigkeit und Eigenaktivität sind gefördert

Bew ist fähig zum Leben in der Gemeinschaft

Bew erkennt seine eigenen Ressourcen

Die Orientierung (zeitlich / örtlich / situativ) ist erhalten

Sensibilität ist erhalten

Sensibilität ist wiedergewonnen

Selbständigkeit und individuelle Lebensqualität ist wiedergewonnen

Selbständigkeit und individuelle Lebensqualität ist erhalten

Bew bleibt zur Mitarbeit motiviert

Bew ist dauerhaft motiviert, an der Therapie mitzuarbeiten

Die individuelle Lebensqualität ist gesichert

Selbstständigkeit bleibt erhalten

Stress und Aufregung sind vermieden

Bew erhält alle wichtigen Informationen

regelmäßige Gespräche werden geführt

Bew ist über seine Krankheit aufgeklärt

Bew ist über die Symptome seiner Krankheit aufgeklärt

Angehörige sind über die Krankheit aufgeklärt

Angehörige sind über die Symptome der Krankheit aufgeklärt

Wünsche und Bedürfnisse sind erkannt und werden wahrgenommen

Subjektives Wohlbefinden ist erhalten

Subjektives Wohlbefinden ist wiedergewonnen

Wünsche / Vorlieben sind beachtet

Wünsche / Vorlieben sind von Bezugspersonen verstanden

Unangenehme Pflegeverrichtungen und Schmerzäußerungen werden verstanden

Wunschäußerung sind erhalten und gefördert

sitzt / steht / geht mit Hilfe

Ressourcen werden beibehalten und gefördert

allg. Sicherheitsgefühl ist vermittelt

Erhalten der Restselbständigkeit

Gewährleistung größtmöglicher Mobilität

Fähigkeiten des Pflegebedürftigen sind erhalten

Fähigkeiten des Pflegebedürftigen sind gefördert

geht alleine ins Bett

geht mit Hilfe

ist selbstsicher

Verordnete Therapie vom Arzt ist sichergestellt

hat / erfährt Erfolgserlebnisse

erkennt eigene Ressourcen

Selbständigkeit und individuelle Lebensqualität ist wiedergewonnen

arbeitet sinnvoll mit Angehörigen und Bezugspersonen zusammen

bleibt zur Mitarbeit motiviert / ist dauerhaft motiviert, an der Therapie mitzuarbeiten

kann Teilleistungen selbständig ausführen

Normalisierung des Muskeltonus

Pat. ist motiviert, dass die Hilflosigkeit enden wird.

Pat. sieht den Fortschritt

Pat. kann sich mit Hilfe seines Rollstuhls frei bewegen.

Demotivation, Unsicherheit, Angst sind vermieden.

Für eine gute Lebensqualität sorgen durch die bestmögliche Einstellung mit Medikamenten

Bew fühlt sich sicher und wohl

Bew fühlt sich verstanden

Vitalzeichen sind im Normbereich

Herr A. akzeptiert seinen momentanen körperlichen Zustand.

Herr A. äußert sich zu seiner Belastungsgrenze.

Er erkennt seine Belastungsgrenze

Ressourcen zur Orientierung bleiben erhalten und werden gefördert

Herr A. Kooperation ist erhalten.

Übermäßige Belastung ist vermieden.

Herr A. kennt seine körperlichen Grenzen.

Verschlechterung des allgemeinen Zustands ist vermieden.

Maßnahmen

Atmung (  Sputum, Kurzatmigkeit, Atemnot, Hyperventilation, Anfallsleiden )

Hilfestellung beim Abhusten

Sekret Absaugen

Luftbefeuchtung

Atemstimulierende Einreibungen

Atmungsfördernde Bewegungsübungen im Rahmen der Pflege

tgl. Sauerstoffversorgung durchführen (2l/min in Ruhe und 3l/min bei Belastung)

regelm. Atemübungen 2-mal tgl.

atemerleichternde Lagerung

Frischluftzufuhr / Vermeidung von Zugluft

Atem fördernde Maßnahmen bei Atem beeinträchtigenden Erkrankungen

Reinigung der Nase

Abhusten von Sekret ermöglichen

Absaugen des Mund- und Rachenraumes

Atemfördernde Maßnahmen

Atemübungen

Inhalation

Giebelrohr

zum tiefen Durchatmen anregen

atemstimulierende Einreibungen

atmungsfördernde Übungen im Rahmen der pflegerischen Maßnahmen

Fenster öffnen

Für Frischluft sorgen

Hilfestellung beim Abhusten geben

Hochlagerung des Oberkörpers

Luftbefeuchter aufstellen

Sekret absaugen

Sputum auf Menge, Konsistenz und Farbe prüfen

ggf. stabile Seitenlage, freimachen und freihalten der Atemwege

Atemübungen durchführen lassen, ggf. Atemtrainer einsetzen Pneumonieprophylaxe

zum Singen anregen

wiederholte Mundspülungen durchführen lassen

ggf. auf das Rauchen und scharfe Gerichte verzichten, trocknet den Mund zusätzlich aus

ggf. kann vom Arzt ein Speichelersatz verordnet werden

Frischluftzufuhr durch häufiges Lüften des Zimmers.

Oberkörperhochlagerung

Gezielte Atemgymnastik in die Flanken und Bauch.

Atemstimulierende Einreibung.

Atemtraining mit Triflow

Vibrax, kontraindiziert bei Bronchial- Trachealanastomosen

Abhusten lassen

Mundpflege, diese wird von der Ehefrau durchgeführt.

Tgl. Einreibung mit Transpulmin und Rhythmische Einreibung

Regelmäßiger Lagewechsel

Bei Bedarf Pat im Mund-, Rachenraum absaugen, dies übernimmt die Ehefrau die vom Arzt dazu angeleitet wurde.

Halbstündlich Pat. beobachten der Atmung (Tiefe, Frequenz, Geräusche)

Beobachtung des Sekrets (Farbe, Menge Konsistenz, Beimengungen, => bei schaumigem Auswurf mit Blutbeimengungen muss sofort der Arzt informiert werden.

In Akutsituation: Dem Patienten in einem ruhigen Rhythmus voratmen.

Pat. zu regelmäßigen Bewegung und zum tiefen einatmen, 3-mal tgl. auffordern

Pat. nach dem Wünschen bequem lagern, damit er abhusten kann.

Den Pat. über die Maßnahmen, Symptome und Gefahren einer Pneumonie am 22.02 aufklären.

4 x tgl. Atemgymnastik durch die KG

Vor dem Schlafen ASE durchführen

Pat beim Waschen des Rückens zum tiefen durchatmen auffordern.

Beobachtung von Atmung (Atemgeräusche, Schnappatmung), Lippen (Zyanose), Gangbild u.s.w.

 

Herz- Kreislauf

Blutdruckmessung nach ärztlicher Anordnung

Pulsmessung

Kreislauffördernde Waschungen

Sonnenschutz

ausreichend Getränke anbieten

RR/Puls Kontrolle 1-mal wöchentlich

stündliche Pulskontrolle.

Auf Extrasystolen achten, bei > 5 in der Minute Arzt verständigen

Patienten auf Brodeln in der Lunge und Stauung in der Halsvene beobachten

Pulskontrolle um Unregelmäßigkeiten zu erkennen

Blutdruckkontrolle (systolischer RR < 90 mmHg)

Pat. auf Angst, Unruhe, Somnolenz und Koma beobachten

Auf Kaltschweißigkeit, Oligurie und Zyanose beobachten.

Extremitäten tasten um eine Minderdurchblutung festzustellen

3x tgl. VZK, Puls muss eine min durchgezählt werden

Pat. am 22.02 auffordern sich bei dem Pflegepersonal zu Melden, wenn er Schwindel oder Müdigkeit verspürt.

Regelmäßige Kontrolle des Bewusstseins alle 30 min. auf (Orientierung, Reaktionsvermögen, Sehstörung, verwaschene Sprache, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Angst)

Beobachten der Bewußtseinslage bei jedem Kontakt mit dem Patienten (Glsagow-Koma-Scale)

3 x tgl. RR -, Puls -, und Temperatur - Kontrolle

Regelmäßige Kontrolle der Kreislauffunktion , Veränderungen erkennen und Dokumentieren

Körperliche Belastungsgrenze nicht überschreiten (dosierte Mobilisation)

In Belastungssituationen beruhigend einwirken

Ruhepausen einhalten

Körpertemperatur

Temperaturmessung

auf Zimmertemperatur achten

Angepasste Kleidung

Wärmeregulation

entsprechende Kleidung und Anpassung an die Umgebung

kontrollieren, ob der Pflegebedürftige zugedeckt ist

Körpertemperatur kontrollieren

nach subjektivem Temperaturempfinden fragen

Pflegebedürftigen zudecken

Raumtemperatur kontrollieren

fiebersenkende Maßnahmen einleiten

Arzt informieren auch bei subfebriler Temperatur (bis 38°C)

den Flüssigkeitsverlust durch das Fieber ausgleichen, indem mehr Flüssigkeit angeboten wird

Zum Zudecken atmungsaktive Naturmaterialien verwenden. Decke im Seitenbereich mit Clipsen am Bett befestigen.

Im Winter Schlafanzug / Nachthemd anziehen evtl. mit Schafwollsocken zum Wärmen der Füße.

Schlafzimmer bei 20 Grad tags und nachts mindestens 18 Grad heizen.

Wäschewechsel bei durchgeschwitzter Haut und Kleidung, nachts mit Handtuch trocken reiben.

Genügend Kleidung zum Wechseln, ausreichend große Bettdecke (Sommer aus Seide, Winter aus Daunen /Schafwolle).

Raumthermometer

Beengende Kleidung entfernen

Schmerzen

ggf. einleiten einer angemessenen Schmerztherapie durch den behandelnden Arzt

Diabetes mellitus

Blutzuckermessung nach ärztlicher Anordnung

regelmäßige BZ-Kontrollen

Bewohner soll immer Traubenzucker bei sich tragen

Bei einem Wert unter 80 mg/dl entsprechend des Diabetikertyps kein oder nur eine reduzierte Menge Insulin spritzten. Gefahr der Unterzuckerung.

Bewohner Traubenzucker oder ein Glas Saft geben und nach einer Viertelstunde BZ erneut messen. Im Zweifel behandelnden Arzt fragen.

BZ-Wert messen (in der Regel unter 40 mg/dl)

Bewohner ist handlungsunfähig, Bewusstsein kann eingetrübt sein bis hin zur Bewusstlosigkeit, Notarzt verständigen

Notarzt legt einen intravenösen Zugang für eine Glukoselösung

ggf. Krankenhauseinweisung

BZ-Wert messen

kein Insulin geben bei unklarer Ursache

reine Glukose also z.B. Traubenzucker in die Backentasche geben, Wirkung abwarten. (Es darf kein Würfelzucker bei einer Therapie mit Acarbose, z.B. Glucobay, verabreicht werden, dieser wird nicht vom Körper aufgenommen und ist damit unwirksam.)

bewusstlosen Bewohner niemals allein lassen

in der Zeit den Notarzt verständigen

Info: Insulin kann bei einer Unterzuckerung tödlich sein, bei einer Überzuckerung hingegen kann der verhältnismäßig wenige Traubenzucker keinen großen Schaden mehr anrichten.

nach Anordnung regelmäßiges Messen des BZ

Verabreichung der Insulininjektionen nach ärztlicher Verordnung

auf ein ständiges Wechseln der Injektionsstellen achten, um Verhärtungen und Fettgewebswucherungen zu vermeiden. Am besten nach einem festgelegten Plan spritzen.

ggf. mit dem Bewohner die selbständige Handhabung des Blutzuckermessgerätes und des Pens (Spritze) einüben.

ggf. Bewohner über den Umgang mit dem Insulin informieren

Bewohner auf den Spritz-Ess-Abstand aufmerksam machen

Einige Antidiabetika , z.B. aus der Gruppe der Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid ©), haben eine Wechselwirkung mit anderen Substanzen und verstärken die Wirkung, wie etwa Marcumar, verschiedene Schmerzmittel, Betablocker, fiebersenkende Medikamente usw.

engmaschige BZ-Kontrollen durchführen, mindestens zweistündig

Immer mindestens die sonst übliche Insulindosis spritzen, auch wenn der Bewohner sehr wenig oder gar nichts gegessen hat. Das Insulin nie völlig weglassen

den täglichen Ernährungsplan möglichst einhalten

Wenn der Bewohner keinen Hunger hat, Kohlenhydrate z.B. in Form von Obst oder Fruchtsäften anbieten

Insulininjektion: 2-mal tgl. s.c. lt. ärztlicher Anordnung.

Clexane-Injektion s.c. lt. Spritzenkalender (Fertigspritzen im Kühlschrank)

BZ Messung jeden Tag am Morgen und Dokumentation

Mögliche Gefahren

Pneumonieprophylaxe nach Leitlinie

Auf Notfälle vorbereitet sein, z.B. Epilepsie

Bettwäsche auf Feuchtigkeit hin kontrollieren

Bewohner soll immer einen Notfallausweis bei sich tragen

Pneumonieprophylaxe 

Sturzprävention jederzeit durchführen

Koordinations- und Reaktionsübungen regelm. durchführen

Gehübungen unter Anleitung der PK (evtl. Physiotherapie) regelm. durchführen

Hautbeobachtung auf Zyanosezeichen, Sauerstoffgabe nach AA

Beobachtung auf NW der Diuretikatherapie

Pneumonieprophylaxe: individuelle Mobilisation, Atemübungen, atemstimulierende Einreibungen, Lüften des Zimmers

Hilfsmittel

Verabreichung der verordneten Medikamente

regelm. Pflege und Verbandswechsel bei der PEG

Oberkörper hoch lagern wenn Nahrung durch die PEG gegeben wird à Aspirationsprophylaxe

Bew zum Sinn und Zweck der benutzten Hilfsmittel aufklären

Einsetzen der Trachealkanüle

Herausnehmen der Trachealkanüle

Reinigung der Trachealkanüle

Art der Hilfsmittel

Medikamentenabgabe nach ärztl. Verordnung

Anleitung/Unterstützung bei Hilfsmitteleinsatz (Sprechkanülen,..)

Anleitung und Unterstützung im Umgang mit Hilfsmitteln geben

Für passende Hilfsmittel sorgen

Blasenkatheterwechsel und -pflege nach ärztlicher Verordnung

Auf Nebenwirkungen bestimmter Medikamente achten, z.B. Diuretika, Sedativa, Opioide

stellen und richten der Medikamente

ggf. Verabreichung der Medikamente

auf Regelmäßigkeit der Einnahme der Medikamente achten

Beobachtung, Dokumentation und Bericht an den behandelnden Arzt über Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikamente

bei einem Schub Interferongabe nach ärztlicher Verordnung

Bewohner kann mit Hilfe eines Timers an die regelmäßige Einnahme erinnert werden

Medikamente entweder 30 Minuten vor den Mahlzeiten oder 90 Minuten danach einnehmen lassen (sehr eiweißreiche und Vitamin-B-reiche Kost kann die Aufnahme der L-Dopa-Medikamente negativ beeinflussen.)

auf Regelmäßigkeit der Einnahme der Medikamente achten, das Essen zum richtigen Zeitpunkt bereitstellen

Beobachtung, Dokumentation und Bericht an den behandelnden Arzt über Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikamente

Beobachtung, Dokumentation und Bericht an den behandelnden Arzt über Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikamente. Beispiel: im späteren Verlauf der Erkrankung kann es zu so genannten Fluktuationen kommen, dabei kann es direkt nach Einnahme einer hohen L-Dopa-Dosis zu einer Dyskinesien und beim Nachlassen der Wirkung zu einer Akinese kommen.

Grippeschutzimpfung empfehlen

auf Beipackzettel der vom Bewohner / Patienten einzunehmenden Medikamente achten. (Stichwort: Sturzrisiko erhöhende Nebenwirkungen)

Med. Gabe 3-mal tgl. lt. ärztlicher Anordnung

Hilfsmittel:

Clipse für Bettdecke.

Überwachung der Infusionstherapie mit Heparin

Pat. informieren, dass er Veränderungen an der Einstichstelle, wie z.B.: Schmerz, Rötung, Schwellung und Geruchsbildung sofort melden muss.

Tägliche Inspektion der Einstichstelle um 11 Uhr auf Schmerz, Rötung, Schwellung und Geruchsbildung, durch die Pflegekraft.

VW alle 2 Tage und nach Bedarf täglich.

Beruhigungstees anbieten, ggf. nach AA Beruhigungsmedikamente

Tgl. Verbandswechsel, Inspektion der Einstichstelle auf Infektionszeichen (Rötung, Schwellung, Schmerz, Geruch).

Dem Pat. am 20.02.07 die Infektionszeichen (s.o.) nennen und erklären und ihm sagen, dass er beim PP melden soll.

Morgens bei der Körperpflege den Rücken mit Aktiv-Gel einreiben.

Dem Pat Hygienerichtlinie erklären (1. Abknicken von Katheter und Ableitungssystem vermeiden; 2. Auffangbeutel freihängend ohne Bodenkontakt; 3. Wenn Beutelhöhe über Blasenniveau, Schlauch abknicken; 4. Beim Diskonnektion => Desinfizieren; 5. Beutel mit Schutzhandschuhen berühren)

3 x tgl heißen Tee mit Honig anbieten

3 x tgl. Mucosolvansaft nach ärztlicher Anordnung verabreichen

Jeden 2 Tag den Highmannkatheter unter sterilen Kautelen verbinden und die Einstichstelle inspizieren.

Herr A. bekommt tägl. zu den verordneten Uhrzeiten von der Pflegefachkraft seine Medikamente.

Sonstiges

Unterstützung bei Ausführung der ärztlichen Anordnungen

physikalische Maßnahmen

Ausscheidungen überprüfen auf Menge, Konsistenz, Farbe

Aromatherapie

Hochlagerung der Beine

angemessenene Flüssigkeitszufuhr

Beruhigende Gespräche

Beratung bezüglich des Umgangs mit der Erkrankung

regelm. Kontrolle der Vitalwerte

3mal tgl Augentropfen in beide Augen verabreichen

regelm. ärztl. Untersuchungen

Schonkost anbieten

auf regelmäßige/ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten

auf Ernährungszustand achten

Wünsche und Bedürfnisse des Bew wahrnehmen und akzeptieren

Einreibung mit ätherischen Ölen

Spezielle Lagerungen

Spezielle Lagerungen / erhöhter Oberkörper

Medizinische Anordnungen nach Anweisung des Arztes

spezielle Lagerungen

keine Seitenlage aufgrund von: __

Bewegung

Aromatherapie durchführen

beruhigend auf den Pflegebedürftigen einwirken

dem Pflegebedürftigen ruhig gegenübertreten

Bew zu nichts zwingen

Angehörige über Symptome aufklären und in Maßnahmen einbeziehen

Blickkontakt herstellen

Arzt über Medikamentenwirkung informieren

Informationen schriftlich mitteilen

Fachärztliche Abklärung des Krankheitsbildes veranlassen

Bew eindeutige Anleitung geben

Ständige Krankenbeobachtung und Austausch mit dem Arzt

Beaufsichtigung des Patienten/Bewohners

Situation erklären

Therapeutische Gespräche (Gespräche mit Psychologin)

Lob aussprechen

Zuhören und Akzeptieren

Diskretes Beobachten des Verhaltens

Konsequentes Einhalten von Absprachen

Angst nehmen durch Gespräche

Angst nehmen durch Zuwendung

Auf Wünsche und Bedürfnisse eingehen

Kontakte zu externen Therapeuten vermitteln

Maßnahmen der Therapie unterstützen

PP informiert Bew über jede Tätigkeit an Bew selbst

Patient und Angehörige über Erkrankung aufklären

Patient und Angehörige motivieren Maßnahmen einzuhalten

Diagnostische Maßnahmen nach ärztlicher Verordnung

ggf. ärztliche Verordnungen durchführen z.B. physikalische Therapie, Medikamentengabe

Notarzt verständigen

sofern möglich bei Aceton im Urin Bewohner mit viel Flüssigkeit versorgen

ständige Vitalwerteüberwachung, RR, Puls und Atmung

Info an den Arzt über alle bisher abgelaufenen Maßnahmen sowie über die gemessenen Vitalwerte und zum Abschluss Dokumentation des Ablaufes

bei Grippewellen Bewohner empfehlen, sich von größeren Menschenansammlungen fernzuhalten 

nach ärztlicher Anordnung Gabe von Tränenersatzflüssigkeit

regelm. Kontrolle der Vitalwerte

regelm. ärztl. Untersuchungen

auf regelmäßige/ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten

auf Ernährungszustand achten

Bew über Krankheitsbild aufklären

Bew bei Gedächtnisstörungen über Situation aufklären

Beschäftigungsangebote anbieten die die Sensibilität fördern (z.B. puzzeln)

Angehörige beraten

Pat informieren

Krankenbeobachtung Puls, Blutdruck, Atmung, Schweiß

Dem Patienten Gespräche anbieten und Sicherheit vermitteln.

In kritischen Situationen Psychologen anfordern.

Nach jeder Stuhlausscheidung Intimpflege anbieten.

Auf Wünsche und Bedürfnisse eingehen

Situationsbedingte Gespräche zum momentanen Zustand anbieten.

Herr A. in alle Phasen der Mobilisation mit einbeziehen und absprechen.

Bei allen Verrichtungen nach den körperlichen, psychischen Zustand von Herrn A. fragen.

 

 

 

 

Körperpflege

AEDL 4: Sich pflegen nach Krohwinkel

 

Art und Häufigkeit der Körperpflege

kann sich nicht ohne Hilfe

waschen

duschen

baden

Haare waschen

rasieren

Fuß- und Fingernägel pflegen

Ohren- Nasen- Augen pflegen

Mund / Zähne / Prothese pflegen

kann sich überhaupt nicht

waschen

duschen

baden

Mund / Zähne / Prothese pflegen

Haare waschen

Ohren- Nasen- Augen pflegen

Rasieren

Fuß- und Fingernägel pflegen

sieht die Notwendigkeit der Körperpflege nicht ein

Bew kann aufgrund der Hemiplegie die Körperpflege nicht selbständig durchführen

Bew kann Zahnprothesen und Mundpflege nicht selbständig durchführen

Bew kann sich die Haare nicht selbständig kämmen

benötigt Hilfe/Anleitung bei der Grundpflege

VÜ der Unterkörperpflege

TÜ der Oberkörperpflege

Bew. kann Grundpflege nicht selbständig durchführen

Bew kann Mundpflege und Zahnprothesenpflege nicht selbständig durchführen

durch Lähmungen und Kontrakturen hat Bew ein hohes Selbstversorgungsdefizit

eigene Körperpflege ist nicht möglich

ist auf Grund der Demenz nicht mehr in der Lage die komplette Körperpflege mit allem dazu gehörigen pflegerischen Maßnahmen selbständig zu übernehmen

Auf Grund der Demenz ist Bew sehr versteift

kann die Nagelpflege und Fußpflege nicht mehr selbständig durch führen

kann auf Grund der Demenz und der neurologischen Ausfälle den Friseur nicht mehr selbständig besuchen

kann Augenpflege nicht selbstständig durchführen

kann Gesichtspflege nicht selbstständig durchführen

kann Haarpflege nicht selbstständig durchführen

kann Intimpflege nicht selbstständig durchführen

kann Mund-/Zahnpflege nicht selbstständig durchführen

kann Nagelpflege nicht selbstständig durchführen

kann Nasenpflege nicht selbstständig durchführen

kann Ohrenpflege nicht selbstständig durchführen

kann Rasur/Bartpflege nicht selbstständig durchführen

kann sich nicht selbstständig baden

kann sich nicht selbstständig duschen

kann sich nicht selbstständig waschen

sieht die Notwendigkeit der Körperpflege nicht ein

Vernachlässigung der Körperpflege

Waschzwang

Der Bewohner ist in der Grundpflege durch die Ataxie und den Intentionstremor nur eingeschränkt in der Lage diese durchzuführen.

Der Bewohner ist nicht in der Lage, die Zahnpflege selbständig durchzuführen, da er unter einer starken Rumpf- und Kopfataxie leidet. Zudem besteht eine Plegie der Arme.

Eine Intimpflege beim Bewohner durchzuführen ist stark erschwert, da er an einer Adduktorenspastik in Kombination mit einer Streckspastik leidet. Die Beine des Bewohners sind so sehr verkrampft, dass man sie nicht ohne weiteres voneinander weg spreizen kann

Bewohner ist in der Fähigkeit sich zu pflegen eingeschränkt, aufgrund der Apraxie, Amnesie, Aphasie

Der Bewohner ist in der Fähigkeit sich zu pflegen eingeschränkt aufgrund der Hemiplegie und Hemispastik.

Der Bewohner ist in der Fähigkeit sich zu pflegen eingeschränkt aufgrund der Hemineglegance.

kann Haarpflege, Hautpflege, Intimpflege nicht selbstständig durchführen

kann nicht selbstständig duschen / baden

Bew kann Grundpflege nur unter Aufsicht durchführen, da Sturzgefahr besteht

Muss zur Zahnpflege teilweise aufgefordert werden

Bew benötigt Hilfe bei der Rasur

Bewohner kann sich aufgrund der eingeschränkten Bewegung nur teilweise selbstständig waschen

Pat. ist auf Grund seiner Schmerzlage postoperativ nicht in der Lage sich eigenständig komplett zu waschen.

ist bei der Grundpflege bedingt selbstständig aufgrund körperlicher Schwäche.

 

Intaktheit der Haut und Schleimhaut

neigt zu starkem Schwitzen

Hautzustand

Rötungen

Hautrisse

Aussehen/Lage:

Rötung

Aussehen/Lage:

Ödeme

Aussehen/Lage:

Schuppenbildung

Aussehen/Lage:

Blasenbildung

Aussehen/Lage:

Allergie

Aussehen/Lage:

Hautabschürfungen

Aussehen/Lage:

Dekubitus

Aussehen/Lage:

Bew hat trockene Haut und ist Intertrigo gefährdet

Bew. hat trockene Haut

Dekubitusgefahr

Intertrigogefahr

hohes Dekubitusrisiko

Intertrigorisiko

Die Haut im Intimbereich ist auf Grund von der Harn- und Stuhlinkontinenz gereizt

Blasenbildungen

hat defekte Hautstellen

hat dünne, trockene Altershaut

hat schwitzige Haut

Schuppenbildung

Hautallergien

Bew schwitzt sehr schnell

Hautirritationen

Geruchsbildung

Gefahr eines Soors

Bewohner leidet unter einer beeinträchtigten Oberflächen- und Tiefensensibilität und Parästhesien infolge der Nervenschädigungen. Es besteht die Gefahr von Verbrennungen und Infektionen

Der Bewohner leidet unter Speichelfluss aufgrund der Dysarthrie

Der Bewohner leidet unter einer beeinträchtigten Oberflächen- und Tiefensensibilität und Parästhesien infolge des Schlaganfalls. Es besteht die Gefahr von Verbrennungen und Infektionen.

Bewohner neigt häufig zu Pilzinfektionen

Bewohner leidet unter einer sehr trockenen Haut

Bei dem Bewohner besteht eine große Gefahr einen diabetischen Fuß zu entwickeln, infolge der Polyneuropathie, der Mikroangiopathie und der allgemeinen Infektanfälligkeit (das so genannte diabetische Fußsyndrom)

Der Bewohner neigt zu einer starken Verhornung und Mykosis an den Fußnägeln und -Zwischenräumen

Er hat rissige, trockene, warme, rosige Haut, sowie Hornhautschwielen und Druckstellen besonders an Stellen, die stark druckbelastet sind.

Bewohner leidet unter Missempfindungen, Taubheitsgefühl und Parästhesien in den Füßen aufgrund des diabetischen Fußsyndroms

Der Bewohner leidet unter einem Salbengesicht und vermehrter Schuppenbildung

hat defekte Hautstellen:

im Genitalbereich 

Kratzspuren auf Rücken/Seite/Gesäß)

Aufgrund der geringen Punktezahl in der Nortenskala ist Bewohner Dekubitusgefährdet.

Bewohner ist gefährdet für Intertrigo, Soor und Parotitis

Gefahr der Bildung von schmerzhaften Rhagaden und Aphten.

Durch die Kontrakturenfalten in den der Armbeugen, Kniebeugen und im Intimbereich, besteht die Gefahr des Intertrigos

Hilfsmittel

Bew hat Zahnprothese oben

Fehlen von Toilettenartikeln

hat schlecht sitzende Prothese durch Kieferverformung

Kieferverformung

Bew benötigt Hilfsmittel:

braucht Anleitung und Hilfestellung zum Benutzen ihres Hilfsmittels,

Bewohner hat Oben/Unten eine Teilprothese

Die Schneidezähne im Oberkiefer sind rausgebrochen, somit ist keine Stütze für die obere Teilprothese gegeben.

Sonstiges

Bew kann Wünsche und Bedürfnisse nur sehr schwer äußern

Bew lehnt Hautkontakt ab

Bew leidet unter Affektlabilität

Bew ist aggressiv

Bew zeigt ein nicht situationsgemäßes Verhalten

Bew zeigt aggressives Verhalten

Bew hat Wahrnehmungsstörungen

Bew hat Verständigungsstörungen

Bew verkennt die aktuelle Situation

Selbstversorgungsdefizit

ist misstrauisch

hat Angst

Bew hat Dauerschmerz: Knochen-/ Muskelschmerzen

Gefahr von Folgeerkrankungen:

Nebenwirkungen bei Medikamenten

Bew kann eigene Empfindungen nicht ausdrücken

zeitlich/örtlich/zur Person und situativ desorientiert

durch Lähmungen und Kontrakturen hat Bew ein hohes Selbstversorgungsdefizit

 

Ressourcen

Art und Häufigkeit der Körperpflege

kann selbständig durchführen

Gesicht

Arme

Beine

Oberkörper

Mundpflege/Zahnpflege/Prothesenpflege

Intimpflege

Nagelpflege

Ohren-, Nasen, - Augenpflege

Rasieren

waschen der Haare

kämmen der Haare

kann mit Anleitung selbständig durchführen

Gesicht

Arme

Beine

Oberkörper

Mundpflege/Zahnpflege/Prothesenpflege

Intimpflege

Nagelpflege

Ohren-, Nasen, - Augenpflege

Rasieren

waschen der Haare

kämmen der Haare

lässt sich von der Notwendigkeit der Körperpflege überzeugen

Bew kann sich das Gesicht, den Hals selbst waschen

Bew bemüht sich Gesicht und oberen Teil des Körpers selbständig zu waschen und abzutrocknen

Bew kann mit Hilfestellung den Mund ausspülen

Bew bemüht sich zur Selbständigkeit beim Haare kämmen

kann sich Gesicht/Hals/Hände je nach Tagesform selbst waschen

kann Haarpflege selbstständig durchführen

kann Nagelpflege selbstständig durchführen

kann sich selbstständig waschen

kann sich teilweise waschen

kann sich unter Anleitung baden

kann sich unter Anleitung duschen

kann sich unter Anleitung waschen

Bew bemüht sich bei der Umlagerung behilflich zu sein

kann unter Anleitung Mundpflege durchführen

kann unter Anleitung teilweise Mundpflege durchführen

kann Zahnpflege selbstständig durchführen

Akzeptiert die Körperpflege

Kann sich Gesicht und Hände unter Anleitung u. Aufforderung alleine waschen u. abtrocknen

kann sich teilweise waschen (Gesicht)

unter Anleitung: Mundpflege möglich

Bew kann sich OK und Intimbereich selbst waschen

Angehörige helfen bei der Körperpflege und übernehmen diese bei Bedarf

Bewohner kann mit der Linken Hand sich teilweise den OK waschen.

Bewohner wäscht sich teilweise mit Anleitung den OK und den UK

wäscht Gesicht und ein Teil der rechten Brust, sowie des rechten Armes selbstständig

 

 

Intaktheit der Haut und Schleimhaut

achtet auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr

achtet selbständig auf Hautzustand

kontrolliert selbstständig seinen Hautzustand

hat eine intakte Haut

Hilfsmittel

legt Wert auf besondere Pflegemittel/Kosmetika

Bew setzt sich Zahnprothese selbst ein und nimmt sie heraus

Bew akzeptiert Hilfsmittel (Toilettenstuhl)

Bew kann Prothese selbst einsetzen und heraus nehmen

kann unter Anleitung Hilfsmittel anlegen

akzeptiert Hilfsmittel

Bew setzt sich Zahnprothese selbst ein, nimmt sie heraus und führt Pflege selbständig durch

Legt auf Körperpflege viel Wert, hat eigene Körperpflegeartikel (Marke: CD)

Bewohner kann mit Waschutensilien umgehen und diese adäquat einsetzen.

Sonstiges

ist orientiert

ist mobil

ist kooperativ

kann sich mitteilen

Bew kann Wünsche und Bedürfnisse äußern

nimmt Hilfe an und kann sich dazu äußern

hat Schamgefühl

ist einsichtig

kann sitzen

kann stehen

lässt sich von der Notwendigkeit überzeugen

kann Oberkörper …

schätzt seine Situation realistisch ein

kann Wünsche/Bedürfnisse äußern

ist lernbereit

ist motiviert

kann mithelfen

kann sich mitteilen/äußern

nimmt Hilfestellung an

akzeptiert das Krankheitsbild

arbeitet aktiv mit

hat seine Krankheit angenommen

akzeptiert Krankheit

ist motiviert zur aktiven Mitarbeit

nimmt Hilfen an

lässt sich durch eine Vertrauensperson positiv motivieren

ist kompromissbereit

begreift die Notwendigkeit der verordneten Maßnahmen

erkennt Symptome und teilt diese mit

Angehörige sind einsichtig und arbeiten mit

beherrscht Bewältigungsstrategien

ist offen für medikamentöse Behandlung

kennt Krankheitsbild

kann bedingt nach Tagesverfassung mithelfen

Bew fühlt sich verstanden

Bew ist schmerzfrei

keine Einschränkungen der Beweglichkeit der Extremitäten

versteht das Problem und kann sich dazu äußern

kann die nicht betroffene Seite einsetzen.

Ist motiviert Therapeutische Maßnahmen durchzuführen

vertraut P.P.

bemerkt Veränderungen und kann diese mitteilen

benutzte früher gerne die Lotion von CD, kann sich gut bewegen und lässt Hilfe von PK zu

Ziele

 

Art und Häufigkeit der Körperpflege

sieht die Notwendigkeit der Körper- / Hautpflege ein

führt die Körperpflege ausreichend durch

Ist gepflegt und fühlt sich wohl

sieht die Notwendigkeit der vermehrten Körperpflege ein

führt Körperpflege selbständig durch

führt Körperpflege teilweise selbständig durch

hat gepflegte Fuß- und Fingernägel

regelmäßige Körperpflege

Bew kann Mundpflege selbständig durchführen

regelmäßige Haarpflege

kann sich Brustbereich selbst/mit Anleitung waschen

Körperhygiene ist gewährleistet und Intimsphäre wird gewahrt

Bew ist bei der Grundpflege motiviert

Ist bei der Grundpflege gelockert

sieht die Notwendigkeit der Hautpflege ein

sieht die Notwendigkeit der Körperpflege ein

kann sich teilweise waschen (Gesicht)

unter Anleitung: Mundpflege möglich

Bew führt Körperpflege teilweise selbst durch (Gesicht/Hände)

Bew hat gepflegte Finger- und Fußnägel

Bew führt Körperpflege ausreichend, evtl. selbständig bzw. unter Anleitung  durch

ist täglich gewaschen und gepflegt

ist täglich rasiert

hat kurze Finger- und Fußnägel.

bekommt 2monatlich die Haare geschnitten

ist 2x wöchentlich geduscht und hat die Haare gewaschen

Bis zum 20.03.2004 den Oberkörper unter Anleitung und Unterstützung alleine waschen, abtrocknen und eincremen

führt die Grundpflege selbstständig durch

 

Intaktheit der Haut und Schleimhaut

hat eine intakte Haut / Schleimhaut

trägt keine synthetische Kleidung

hat keine Druckstellen

hat keine Nagelbetterkrankungen

Mundschleimhaut ist intakt

Hautschäden sind vermieden

keine Hautschäden

hat intakte Haut

hat intakte Schleimhaut

Intakter Hautzustand

intakte Mundschleimhaut

Bew hat keine Kratzspuren

Intertrigogefahr ist minimiert

Vermeidung von Intertrigo, Soor/Parotitis und Dekubitus

hat eine intakte, rosige Mundschleimhaut

Die physiologische Hautflora ist gewährleistet.

Hilfsmittel

hat eine saubere intakte Prothese

hat keine Schmerzen im Mund

Hilfsmittel werden toleriert

hat eine angepasste Prothese

wendet Hilfsmittel mit Hilfe an

wendet Hilfsmittel selbstständig an

erkennt Hilfsmittel

Sicherheit im Umgang mit Hilfsmittel

Kann seine obere Teilprothese wieder einsetzen

Sonstiges

Förderung

Einhaltung

Wiederherstellung

Linderung

Vermeidung weiterer Defizite wie ....

hat Vertrauen

fühlt sich sicher

Fähigkeiten sind erhalten

Ressourcen beibehalten und fördern

Wohlbefinden

Verbesserung der Wahrnehmung des eigenen Körpers, besonders der gelähmten Seite

Steigerung des Selbstwertgefühls

eigene Wünsche und Bedürfnisse fördern

Bew fühlt sich bei der Lagerung sicher

Bew. fühlt sich wohl

Wünsche und Bedürfnisse werden wahrgenommen

Selbstwertgefühl ist erhalten

Selbstbestimmungsrecht ist erhalten

Lebensqualität ist erhalten

ist motiviert

ist selbstsicher

liegt bequem

fühlt sich ernst genommen

Fremd- und Selbstgefährdung ist vermieden

Folgeerkrankungen sind vermieden

Gefahren sind vermieden

Stürze sind vermieden

Freude und Motivation am Leben sind erhalten

hat / erfährt Erfolgserlebnisse

hat ein positives Selbstwertgefühl

nimmt regelmäßig seine Medikamente unter Aufsicht ein

Selbständigkeit und Eigenaktivität sind gefördert

erkennt eigene Ressourcen

Folgeschäden sind vermieden

Normale Bewegungsabläufe sind wieder erlernt

Selbständigkeit und individuelle Lebensqualität ist wiedergewonnen

arbeitet sinnvoll mit Angehörigen und Bezugspersonen zusammen

bleibt zur Mitarbeit motiviert / ist dauerhaft motiviert, an der Therapie mitzuarbeiten

Komplikationen sind vermieden

Verletzungen / Infektionen sind vermieden

seine individuelle Lebensqualität ist gesichert

Vorhandene Fähigkeiten sollen erhalten und gefördert werden

Förderung und Erhaltung der Selbständigkeit

Motivation erhalten und fördern

Selbstvertrauen / Selbstwertgefühl stärken

kann Teilleistungen selbständig ausführen

Gleichgewichtssinn fördern

Wünsche und Bedürfnisse sind erkannt und werden wahrgenommen

Bew kann am tgl Leben teilnehmen

Selbstbestimmungsrecht und Lebensqualität ist erhalten

Wohlbefinden / Schmerzfreiheit während der Maßnahmen

Pat. ist motiviert, dass die Hilflosigkeit enden wird.

Pat. sieht den Fortschritt

Pat. beachtet seine stärker gelähmte Seite.

teilt seine Wünsche und Bedürfnisse mit.

Demotivation, Unsicherheit, Angst sind vermieden.

Förderung und Erhaltung der Beweglichkeit

Förderung und Erhaltung der Selbständigkeit

Motivation erhalten und fördern

Bewohner akzeptiert die Maßnahme

Bewohner ist informiert

ist kooperativ

Ressourcen erhalten

Selbständigkeit und Eigeninitiative ist gefördert und/oder erhalten

P.P. und Ehefrau kennen geeignete Vorsorgemaßnahmen und wendet sie an

Bew. soll sich sowohl vom körperlichen als vom geistlichen Zustand nicht überfordert fühlen

Maßnahmen

Art und Häufigkeit der Körperpflege

Duschen

Baden

Waschung im Bett

Waschung am Waschbecken

Gesicht

Arme

Beine

Oberkörper

Mund/Zähne/Prothese

Intimbereich

Nägel

Ohren, Nasen, Augen

Rasur

Frisur

Kämmen

Waschen

Notwendigkeit der Körperpflege erklären

Einschalten weiterer Berufsgruppen (Friseur, Fußpflegerin,..)

1-mal tgl. Ganzwaschung im Bett durch 2 PK

Gesicht waschen lassen unter Anleitung

betroffenen Arm einbeziehen

1 mal wöchentlich duschen oder baden

2-mal tgl. Mund- und Zahnprothesenpflege 

tgl. 2 mal Haare kämmen 

Haarwäsche 2 mal wöchentlich

bei nicht Gelingen des Kämmens vollständige Übernahme durch PK

tgl. Hautpflege durch eincremen von Körperlotion durch PK

Anleitung und Hilfestellung bei der Lagerung

tgl. Anleiten/Auffordern bei der Grundpflege, um Ressourcen auszuschöpfen

Ganzwaschung am Waschbecken sowie Duschen/Baden

tgl. Zahn-/Mundpflege

bei der Grundpflege sind 2 PK nötig

2 PK helfen beim Transfer         Bett -> Toilettenstuhl, Toilettenstuhl -> Rollstuhl

Bew bei der Grundpflege anleiten und motivieren

regelm. Toilettengänge auf Wunsch des Bew.

Mund und Zahnprothesenpflege tgl durchführen (VÜ PK)

nach Toilettengängen sorgfältige Intimpflege

1-2 mal pro Woche duschen und Haare waschen (2PK nötig)

1-2 mal pro Woche duschen (2PK nötig)

Ganzkörperwaschung durch PP am Bett oder je nach Tagesform im Bad 

Intimpflege mittags oder bei Bedarf  

Durchführen der Abendtoilette und der Zahn und Mundpflege durch PP 

Das PP setzt bei allen Grundpflegerischen Maßnahmen Musiktherapie ein und versucht so eine bessere Bewegung der oberen und unteren Extremitäten zu erreichen ( hierbei evtl. tänzerische Bewegungsabläufe) 

Nicht heiß duschen

Nur Seife verwenden wo es nötig ist sonst klares Wasser verwenden

Keine Alkoholischen Lösungen Verwenden 

Basale Stimulation anwenden

Anleitung zur Ganzkörperwaschung

Anleitung zur Intimpflege

Anleitung zur Mund-/Zahnpflege

Anleitung zur Ohren-/Nasen-/Augen-/Gesichtspflege

Anleitung zur Teilwaschung

Frisörbesuch veranlassen

Fußpflege durch med. Fußpflegerin

komplette Übernahme bei der Nagelpflege

komplette Übernahme beim Baden

komplette Übernahme beim Duschen

komplette Übernahme der Bartpflege/Rasur

komplette Übernahme der Ganzwaschung am Waschbecken

komplette Übernahme der Ganzwaschung im Bett

komplette Übernahme der Intimpflege

komplette Übernahme der Mundpflege

komplette Übernahme der Ohren-/Nasen-/Augen- und Gesichtspflege

Notwendigkeit der Körperpflege erklären

teilweise Übernahme beim Baden

teilweise Übernahme beim Duschen

teilweise Übernahme der Ganzwaschung am Waschbecken

teilweise Übernahme der Ganzwaschung im Bett

teilweise Übernahme der Haarpflege

teilweise Übernahme der Intimpflege

teilweise Übernahme der Mundpflege

teilweise Übernahme der Nagelpflege

teilweise Übernahme der Ohren-/Nasen-/Augen-/Gesichtspflege

teilweise Übernahme der Rasur/Bartpflege

teilweise Übernahme der Zahnpflege

Hilfestellung bei oder Übernahme der regelmäßigen Intimwäsche nach dem Wasserlassen (mit warmen Wasser ohne Seife oder anderen Zusätzen und bei Bedarf Hautschutzcreme verwenden)

Bewohner soll vor dem Waschbecken sitzen und die Ellenbogen beim Waschen, Zähneputzen und Rasieren aufstützen. Das vermindert den Intentionstremor

Beim Zähneputzen kann z.B. die Pflegekraft ihr Bein über den Rollstuhl hinter den Rücken des Bewohners legen und somit Halt für den Oberkörper geben und mit dem Arm und der Hand auf der Stirn den Kopf fixieren. Diese Maßnahme erleichtert deutlich die Zahnpflege

Den Bewohner in die Rückenlage bringen

Die Beine des Bewohners werden vorsichtig und ohne Gewalt angewinkelt. Zum besseren Halt kann ein großes Kissen zwischen Bettende und den Füßen platziert werden.

Zur Entspannung der Muskeln werden die Beine zusammen vorsichtig nach rechts und links hin und her geschaukelt.

Danach lassen sich die Beine auseinander spreizen.

Die Intimpflege wird durchgeführt

auf richtige Temperatur des Wasch- und Badewassers achten, Verbrennungsgefahr

hohe Luftfeuchtigkeit verstärkt die Sensibilitätsstörung, daher das Bad gut lüften

medizinische Fußpflege durchführen lassen

Die Tür zum Bad offen stehen lassen. Das vermittelt Sicherheit, da jederzeit die Möglichkeit besteht zu gehen.

möglichst selbständig waschen lassen

waschen nach Bobath©

in die Grundpflege basale Stimmulation mit einfließen lassen, um die vernachlässigte Seite wieder bewusst zu machen

bei Verbesserung: Pflegekraft setzt sich auf die stärker betroffene Seite und wäscht von der weniger betroffenen Seite hin zur stärker betroffenen Seite und versucht so, die Aufmerksamkeit auf die vernachlässigte Seite zu ziehen.

auf richtige Temperatur des Wasch- und Badewassers achten

gründliche Intimhygiene beim Bewohner durchführen mit einem geeigneten Pflegemittel.

regelmäßige Kontrolle des Mund- und Rachenraumes sowie regelmäßige Durchführung der Mund- und Zahnhygiene

Füße täglich mit 37°C heißem Wasser nicht länger als 3 Minuten waschen. Dabei rückfettende Waschlotion benutzen. Für die Wassertemperatur ein Thermometer verwenden, da der Betroffene mit hoher Wahrscheinlichkeit schon unter Sensibilitätsstörungen leidet und die Gefahr der Verbrennung besteht

Füße gut abtrocknen, besonders die Zehenzwischenräume

Wenn ein Bewohner die Fußnagelpflege selbständig durchführt: Zehennägel sollten grundsätzlich gerade geschnitten besser noch gefeilt werden. Die Zehennägelecken etwas abrunden. Hühneraugen und Hornhaut sollten mit einem Bimsstein entfernt werden.

ggf. Einschaltung einer medizinischen Fußpflege. Pflegekräfte dürfen hier keine Fußpflege durchführen.

Bewohner soll vor dem Waschbecken sitzen und die Ellenbogen beim Waschen, Zähneputzen und Rasieren aufstützen, vermindert den Tremor

Anschaffung einer Elektrozahnbürste vorschlagen, dickerer Griff, eigenständige Bewegungen

Bewohner kann sich selbständiger abtrocknen, wenn statt Handtüchern ein Bademantel verwendet wird

entfettende Gesichtsreinigung durchführen lassen

häufiger Haare waschen lassen

regelmäßige Mundpflege mit Soor- und Parotitisprophylaxe durchführen

regelmäßige Lippenpflege durchführen 

Anleitung zur Mund  und Gesichtspflege 

Friseurbesuch ermöglichen

Fußpflege durch Fußpflegerin

komplette Übernahme durch PK  beim Duschen u. Baden

komplette Übernahme der Intimpflege durch PK

Nagelpflege übernimmt die Tochter und bei Bedarf durch PK

bei Ganzkörperwaschungen VÜ durch PK

bei der Grundpflege sind 2 PK nötig

Bew bei der Grundpflege anleiten und motivieren

bei der Grundpflege ist 1 PK  zur Aufsicht, Unterstützung und Anleitung nötig

Rasur ca 3-mal pro Woche VÜ PK

VÜ der Pflege der Beine und Füße

regelm. Friseur- und Fußpflegetermine vereinbaren

Sturzrisiko minimieren durch Unterstützung beim Aufsuchen, Benutzen und verlassen des Bades

Sitzmöglichkeit am Waschbecken benutzen lassen

tgl Gesprächsführung zur Anleitung d. Grundpflege durch PK

GKP muss vollständig übernommen werden

GKP vollständig im Bett

GKP 2-mal tgl. lt Versorgungs-absprachen

Ganzwaschung am Waschbecken sowie Duschen/Baden

tgl. Zahn-/Mundpflege

wöchentliches Duschen

Anleitung zum Haare kämen

Rasur wird vom PP übernommen

Einmal im Monat Durchführung der Fußpflege durch geschultes Personal

Einmal im Monat Friseurbesuch

Morgens zwischen 8.30 und 9.00 Uhr Grundpflege im Bett mit Waschschüssel und Marbert-Zusatz. Hautpflege mit W/Öl-Emulsion. Abends Hände und Gesicht, Intimpflege durchführen.

Haare 2x täglich kämmen, morgens und nachmittags.

Nassrasur mit Palmolive und Nassrasierer.

1x die Woche Finger- und Fußnägel schneiden.

alle 2 Monate Friseur bestellen, dazu muss Herr K. in den Rollstuhl.

2x in der Woche mit 2 Personen duschen mit Haarwäsche, bei Mithilfe der Ehefrau oder durch andere Pflegehilfskraft. Haare im Anschluss fönen.

Durchführung der Großen Morgentoilette um 7 Uhr:

Mit Hilfe der Ehefrau wird die Nachtkleidung vom Pat ausgezogen und die Lagerungsmittel entfernt, sowie für die Körperpflege eine richtige Lagerung eingenommen.

5x wtl. Hilfestellung bei der Körperpflege am Waschbecken.

Die Intimpflege übernimmt die Ehefrau.

Pat wird mit Hilfe der P.P. an die Bettkante gesetzt und in den Rollstuhl/ Toillettetenstuhl mobilisiert.

Pat wird von der P.P. ins Bad gefahren.

Hilfestellung beim Waschen des Oberkörpers von der P.P.

Je nach Wunsch werden die Haare gewaschen.

Auf Wunsch werden die Beine von Pat in der Duschwanne gewaschen oder bei schlechtem AZ im Bett.

Auf Wunsch von Pat mit Körperlotion eincremen.

Die Zahnbürste, sowie Zahnputzbecher werden Pat angereicht.

Pat führt Mundpflege selbstständig durch.

Morgens und abends dem Pat. entlastende Pflege ermöglichen. Den Pat. Gesicht, Arme, Oberkörper und Intimbereich selbst im Bett waschen lassen. Rest übernimmt die Pflegekraft.

Morgens Rasur ermöglichen, durch bereitstellen der Utensilien auf den Nachttisch

Morgens bei der Körperpflege den Rücken mit Aktiv-Gel einreiben.

Pat. zu Waschbecken im Rollstuhl fahren.

Anreichen von Zahnbürste mit Zahnpasta, ausspülen der Zahnprothese unter Wasser und anreichen zum Pat.

Wassertemperatur mit der weniger betroffenen Seite prüfen lassen.

Den stärker betroffenen Arm in das Waschbecken legen

Aktivierende Pflege (Waschlappenführung von der weiniger betroffenen Seite zur stärker betroffenen Seite.)

Angeben vom Waschlappen damit die Pat. sich Gesicht, Brust, Bauch, linken Arm waschen kann; rechten Arm, Rücken, Beine und Intimbereich übernimmt die Pflegekraft.

1 x tgl. Teilkörperwäsche unter Einbeziehung seiner Ressourcen am Waschbecken.

MTS zum Waschen An-und Ausziehen.

Bei Schweißbildung Waschung anbieten

Hautpflege nach dem Waschen mit seinem eigenen Präparat (Bepanthen Lotio) ermöglichen.

Mit Bewohner ins Bad gehen u. auf die Toilette setzen

Intimpflege durchführen

Bew. vor Waschbecken setzen

Waschlappen reichen und Bew. dazu auffordern sich vorne zu waschen, ggf. Nachwaschen

Handtuch reichen u. Bew. auffordern sich abzutrocknen, ggf nachtrocknen

Danach den Bew. den Rücken, die Beine und Füße waschen, abtrocknen sowie eincremen

Ganzkörperwaschung durch PP am Bett oder je nach Tagesform im Bad , Intimpflege Mittags oder bei Bedarf . Durchführen der Abendtoilette und der Zahn und Mundpflege durch PP

Das PP setzt bei allen Grundpflegerischen Maßnahmen Musiktherapie ein und versucht so eine bessere Bewegung der oberen und unteren Extremitäten zu erreichen ( hierbei evtl. Tänzerische Bewegungsabläufe achten )

Tägl. morgens bei der Grundpflege Unterstützung/ Anleitung geben/ anbieten.

 

Intaktheit der Haut und Schleimhaut

Behandlung von Hautdefekten (Risse, Dekubitus,...) nach Anordnung des Arztes (Einreibung)

Nagelpflege von PP,

bzw. Fußpflege von Fachkraft übernommen

tägliche Körperpflege mit eigenen Pflegemitteln

Inspektion der Mundhöhle tgl.

wenn Rötung (Intertrigo) mit …salbe behandeln 

Intertrigoprophylaxe nach Leitlinien tgl.

Versorgung der Haut tgl mit Feuchtigkeitslotion

Dekubitus- und Intertrigoprophylaxe nach Standards/Leitlinien

mehrmals tgl auf Hautzustand achten

defekte/gefährdete Hautstellen nach ärztlicher Verordnung beobachten

defekte/gefährdete Hautstellen mit Pflegemitteln/Salben nach ärztlicher Verordnung einreiben

ständige Beobachtung der Haut

auf Wunden achten (es kann das Schmerzempfinden beeinträchtigt sein)

Berührungen der Haut vorsichtig durchführen, da schon minimale Berührungen als schmerzhaft empfunden werden können

Beobachtungen für Kollegen dokumentieren, wann die Parästhesien auftreten und durch was sie ggf. ausgelöst werden.

tägliche Inspektion der Haut

regelmäßiges Eincremen der Haut mit einer feuchtigkeitsspendenden Lotion

tägliche Inspektion der Füße auf Druckstellen, kleine Risse, Blasen, Hornhaut usw.

auch kleinste Risse und Verletzungen sofort desinfizieren und den behandelnden Arzt zur weiteren Beobachtung informieren, da hier schnell Entzündungen und Nekrosen drohen

Bewohner, die die Inspektion selbständig durchführen, zeigen wie sie es sich mit einem Handspiegel erleichtern können

Trockene und rissige Haut mit einer fettreichen Creme einreiben

gute Hautpflege durchführen wegen des vermehrten Schwitzens

Intertrigoprophylaxe nach Standard tgl. durchführen

Dekubitus- und Intertrigoprophylaxe 

Mit W/O Lotion einreiben

Intertrigoprophylaxe lt Leitlinien

2x tägliche Inspektion der Mundhöhle. Mundpflege (Zeigefinger mit Tupfer umwickeln und mit Coca-Cola, Odol angereichertem Wasser tränken und die Mundhöhle auswischen). Lippenpflege mit Creme.

Haut trocken halten, im Intimbereich werden Leintücher dafür genutzt.

KB Haut (Rötung, Schwellung, Pilzbefall, Turgor)

Bew. Bodylotion auf die Hand geben und sie dazu auffordern sich einzucremen

Die Fersen morgens und abends mit Vaseline eincremen

Fell unter die Fersen legen

Nach jeder Körperpflege Bew. mit Lotion eincremen

Tägl. morgens und abends Hautbeobachtungen dokumentieren..

Hilfsmittel

Pflege von... Mit Pflegemittel...

Vorbereitung und Bereitstellung der Zahnpflegemittel und Reinigung der Prothese durch PK

PP setzt Hilfsmittel fachgerecht ein

Anleitung und Unterstützung im Umgang mit Hilfsmitteln geben

mit Hilfsmitteln versorgen / anleiten

Beim Duschen ist bei einer Rumpfataxie ein Duschrollstuhl mit fester Lehne und verstellbaren Fußstützen notwendig

Anschaffung einer Elektrozahnbürste vorschlagen, dickerer Griff, Bewegungen werden eigenständig von der Zahnbürste ausgeführt

pH-neutrale Waschlotion einsetzen

Individuell verträgliches Reinigungs- und Hautpflegemittel auswählen, dies übernimmt die Ehefrau.

Verwendung von rauen Frottewaschlappen und Frottetüchern

Der Pat. einen Kamm, Schmuck und die Brille anreichen

Geeignete Pflegemittel anbieten z.B Hautschutz durch Wasser in Öl Emulsionen, Hautcreme

Sonstiges

Anleitung durch PP

Wahrung der Intimsphäre

auf  Wünsche eingehen

Selbständigkeit fördern durch Anleitung der PK (teilweise Übernahme)

Sicherheit durch planvolles Vorgehen

die Möglichkeit geben, sich im Spiegel zu betrachten

Ängste reduzieren durch verständnisvolles Zuhören und Begleiten des Bewohners

Patienten zu nichts zwingen

Arzt über Medikamentenwirkung informieren

Medikamentenabgabe nach ärztl. Verordnung

Ruhephasen für den Bewohner einplanen

fachärztliche Abklärung des Krankheitsbildes veranlassen

eindeutige Anleitung geben

auf Grenzen hinweisen (Selbst- und Fremdschutz)

ständige Krankenbeobachtung und Austausch mit dem Arzt

zur Teilnahme am gesellschaftlichen Leben motivieren

Bewohner und Angehörige über Pflegemaßnahmen informieren / einbinden

Sinngebung / Erfolgserlebnisse vermitteln

Lob aussprechen

Einüben von Alltagskompetenzen

zur selbständigen Übernahme von Tätigkeiten motivieren und auf Durchführung achten

Angst nehmen durch Gespräche / Zuwendung

Zur Ataxiehemmung sollte der Bewohner sehr körpernah arbeiten und den Körper als Ablagefläche benutzten

Die Pflegekraft sorgt durch eine breite Ablagefläche dafür, dass der Bewohner sich entspannt anlehnen kann

Anleitung und Hilfestellung bei jeder einzelnen Tätigkeit geben, also Tätigkeiten vorführen und immer benennen

Tätigkeiten solange wie möglich selbständig ausführen lassen

Hilfestellung immer von der stärker betroffenen Seite

Betroffenen aktiv werden lassen z.B. durch Führung der gelähmten Hand (nicht überfordern) nach Bobath©

Bewohner dazu raten den Spiegel im Bad zu nutzen, dadurch bessere Selbstkontrolle möglich

Bewohner nicht unter Zeitdruck und Stress setzen, ausreichend Zeit lassen

auf Wünsche und Bedürfnisse eingehen

Bewohner wird mit den gesunden Extremitäten in der Pflege mit einbezogen

Bei erhöhter Schmerzlage den Patienten mit Analgetika unterstützen

CAVE: Von der Betroffenen Seite zur Gesundenseite.

Füße auf den Boden (Tonusaufbauend, Spastizitätsprophylaxe, Spitzfußprophylaxe), Hilfe beim Aufstehen, Mobilisation in den Toilettenstuhl.

Ansprache und Hilfestellung von der stärker betroffenen Seite

Nicht überfordern

Auf Wünsche und Bedürfnisse eingehen und berücksichtigen

Ruhe und Zeit geben

 

 

 

 

Essen und Trinken

AEDL 5: Essen und Trinken nach Krohwinkel

 

Ernährungszustand, Gewicht, Körpergröße, Erkrankungen

leidet an Übergewicht

Bew. ist übergewichtig

Adipositas

hat Übergewicht

Kachexie

Unterernährung

Dehydratation

Bewohner läuft stundenlang umher. Dadurch verbraucht er zu viele Kalorien und ist als Folge unterernährt.

Bewohner hat eine stammbetonte Adipositas, BMI > 25 und leidet an einem Typ II Diabetes

Bewohner hat ein erhöhtes Risiko untergewichtig zu werden als Folge des Tremors

BMI ?

Bew ist adipös

Diabetes Mellitus Typ2

Bewohner ist Diabetiker.

Exsikkosegefahr und Gefahr der Gewichtsabnahme (bei erhöhtem Noradrenalinausstoß)

Bew. ist kachektisch, BMI von 15,61

Übergewicht

Folgeerkrankungen

Gefäßerkrankungen (Gangrän)

Leberschäden (Fettleber)

leidet unter Ernährungsmangel

Adipositas

Unterernährung

Hyperglykämie

aufgrund des Diab. m. Gefahr der Hypo- / Hyperglykämie

Essgewohnheiten und Essverhalten

isst sehr langsam

isst sehr langsam, Essen wird ggf. kalt

gestörtes Essverhalten

Erkrankung:

Fehleinschätzung der Menge

Tischsitten:

isst auf Grund ihrer Demenz mit den Händen

achtet nicht auf ausgewogene Ernährung

Bew ist gern und viel Süßes

Gier auf Süßigkeiten

isst gern Süßes

gestörtes Essverhalten durch Erkrankung ...

hat gestörtes Essverhalten durch Erkrankungen

hat gestörtes Essverhalten durch Fehleinschätzung der Menge

hat gestörtes Essverhalten durch Tischsitten

isst unter Anleitung

Ieidet unter Vergiftungsideen

Ieidet an Verarmungsideen

Bewohner hat die Technik des Essens bzw. den Umgang mit Besteck vergessen als Folge der Apraxie

kein Mengengefühl

Appetit, Durst

hat auf Grund ihrer Demenz kein Hunger - und Sättigungsgefühl und Durstgefühl

negative Flüssigkeitsbilanz

benötigter Flüssigkeitsbedarf pro Tag: 2280ml

Bewohner leidet unter Völlegefühl, Sodbrennen, vorzeitigem Sättigungsgefühl

Pat. trinkt nicht ausreichend < 700ml/Tag

Bew hat Flüssigkeitsdefizit

Bew hat ungleichmäßige Flüssigkeitsbilanz

Diät

sieht die Notwendigkeit einer Diät nicht ein

Dem Bewohner fällt es schwer, sich an sein Ernährungsplan zu halten, er ist ein Typ I Diabetiker

Diät wird nicht eingehalten

Sozialverhalten beim Essen

 

Drogeneinwirkung

Bewohner trinkt gerne Alkohol, dabei besteht die erhöhte Gefahr der Unterzuckerung.

hoher Alkoholverbrauch

Bew ist Alkoholabhängig

Schluckstörungen oder Essstörungen

kann nicht alleine essen aufgrund seiner Erkrankung wie ______________________

kann nicht alleine trinken aufgrund seiner Erkrankung wie ______________________

kann Nahrung nicht oral aufnehmen da ..

kann Flüssigkeit nicht oral aufnehmen weil da...

Auf Grund der fortgeschrittenen Demenz ist Bew nur teilweise in der Lage selbständig zu essen

Kau- und Schluckstörungen

Bew kann flüssige Mahlzeiten (Eintöpfe) nur schwer zu sich nehmen

Bew hat Schluckbeschwerden

Bew hat Schluckstörungen

hohes Risiko zur Aspirationspneumonie

orale Nahrungsaufnahme kaum möglich

Allergien auf Nahrungsmittel

Aspirationsgefahr

Erstickungsgefahr

hat Kaustörungen

hat Schluckstörungen

kann Nahrung nicht oral aufnehmen

kann nicht essen

kann nicht trinken

vermindertes Kauvermögen

Bewohner ist bei der Nahrungsaufnahme eingeschränkt aufgrund der Parese (Plegie), Schluckstörung, Ataxie, Spastik

motorische Schwierigkeiten: Zittern, Steifigkeit, Lähmung usw.

Kau- und Schluckbeschwerden, Beschwerden im Mundbereich

Sehbehinderungen, Gesichtsfeldeinschränkungen z.B. bei Apoplex, andere kognitive Einschränkungen

Schluckstörungen, gerontopsychiatrische Erkrankungen

Bewohner leidet unter einer Schluckstörung aufgrund der Dysarthrie

Bewohner ist in der Fähigkeit zu essen und zu trinken eingeschränkt aufgrund des Tremors und der Schluckstörung

Aspirationsgefahr à Gefahr der Aspirationspneumonie

Bew kann nicht essen und trinken

Aufgrund des Appalischen Syndroms ist der Bew nicht in der Lage die Nahrungszufuhr durchzuführen.

Aufgrund seiner Schluckstörung und des Neglect kommt es zur Verschmutzung der Kleidung durch fallende Nahrungsmittel.

Bew hat hohes Aspirationsrisiko

 

Nahrungsverweigerung

sieht die Notwendigkeit von Essen nicht ein

sieht die Notwendigkeit von Trinken nicht ein

verweigert die Nahrungsaufnahme

sieht die Notwendigkeit von Essen und Trinken nicht ein

zu niedrige Flüssigkeitszufuhr (da der Betroffene oft Angst hat, zu häufig Harndrang zu haben und die Pflegekräfte vermeintlich zu oft zu benötigen)

Bewohner verweigert die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme aufgrund der verminderten Urteilskraft

Parenterale Ernährung

Ernährung per Infusion

Sondenkost

Bew hat PEG

bekommt Sondenkost (Art und Menge)

Ernährung über nasale Sonde

Ernährung über PEG

PEG-Anlage

bei ungenügender Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme erfolgt Ernährung über PEG (Sondenkost)

Bew bekommt tgl zusätzlich Flüssigkeit per PEG lt. Ernährungsplan

Infektionsgefahr der PEG-Einstichstelle und Festwachsen der Sonde an der Magenwand

Bew hat seit 7 Jahren eine PEG es besteht die Gefahr einer Entzündung der Einstichstelle.

Bew bekommt Nahrung mittels PEG verabreicht

Kostform

braucht Schonkost

braucht zuckerfreie Kost

Diabeteskost (mit Angabe der BE)

Hilfsmittel

Bew benötigt zum Trinken Schnabelbecher

Hilfsmittel beim Essen werden abgelehnt

Hilfsmittel beim Trinken werden abgelehnt

hat keine Prothese

Kont. Abhängigkeit von Hilfsmitteln

Sonstiges

Bew. benötigt Hilfe beim Zubereiten der  Mahlzeiten 

Bew kann Mahlzeiten nicht selbständig zubereiten

Bew kann Getränke nicht selbständig eingießen

Selbstversorgungsdefizit

Abneigungen

Hilfsperson wird abgelehnt

ist in der Selbstständigkeit beim Essen/Trinken mit normalem Besteck eingeschränkt

ist in der Selbstständigkeit durch Bettruhe eingeschränkt

ist in der Selbstständigkeit durch Kraftlosigkeit eingeschränkt

ist in der Selbstständigkeit durch Lähmung eingeschränkt

Nahrung muss vorbereitet sein

Bewohner vergisst die Essenszeiten aufgrund der Amnesie

Der Bewohner leidet akut unter Durchfall und Erbrechen, aufgrund eines Magen-Darm-Infekts

Bewohner kann aufgrund seiner Bewegungseinschränkung seine Mahlzeiten nicht selbstständig zubereiten.

Bewohner hat aufgrund der eingeschränkten Beweglichkeit Defizite beim Zubereiten der Mahlzeiten.

Patient ist auf Grund seiner Schmerzlage und der Drainagen nicht in der Lage sich eigenständig an die Bettkante zu mobilisieren.

Bew ist nicht in der Lage seine Nahrung selbstständig zuzubereiten oder vorzubereiten.

verhungern, Schmerzen, weitere sekundäre Erkrankungen, Mangelerscheinungen, Austrocknung, weiterer Gewichtsverlust

Bew befindet sich im Sterbeprozess

kann Hilfe nicht mehr anfordern und Entscheidungen nicht mehr übernehmen

Ieidet unter Phobien

Bew kann Wünsche und Bedürfnisse nur sehr schwer äußern

Bew hat Verständigungsstörungen

ist misstrauisch

hat Angst

Bettlägerigkeit

Fest bettlägerig

Gefahr von Folgeerkrankungen:

Nebenwirkungen bei Medikamenten

Bewohner leidet an einer Mundtrockenheit als Folge der Nebenwirkungen der Medikamente

Bew kann eigene Empfindungen nicht ausdrücken

 

Ressourcen

 

Ernährungszustand, Gewicht, Körpergröße, Erkrankungen

Bew hat guten Ernährungszustand

Essgewohnheiten und Essverhalten

trinkt ausreichend

Bew trinkt gern Bananen- oder Birnensaft

hat spezielle Essenswünsche

hat spezielle Vorlieben

isst gerne

isst unter Anleitung

Leibgericht des Pflegebedürftigen

Bew isst selbständig

schmiert sich Brote selbst

Bewohner schmiert sich die Stullen selbstständig

Bewohner kann zubereitete Mahlzeiten selbstständig zu sich nehmen.

Bew. isst angebotene Mahlzeiten fast immer auf

isst gerne

isst gerne Fisch und Süßigkeiten

Appetit, Durst

bewusstes Durstgefühl

bewusstes Hungergefühl

hat normalen Appetit

selbstständige Flüssigkeitsaufnahme

hat situationsbedingten normalen Appetit (normale Portion)

trinkt sehr viel

Diät

akzeptiert Diät

Bew macht Diät

Sozialverhalten beim Essen

 

Drogeneinwirkung

 

Schluckstörungen oder Essstörungen

kann bestimmte Mahlzeiten alleine essen

kann dünnflüssige Nahrung zu sich nehmen

kann essen

kann mundgerecht vorbereitete Nahrung zu sich nehmen

kann teilweise schlucken

kann trinken

kann ihre Mahlzeiten allein essen (situationsbedingt) 

nimmt mundgerecht zubereitete Nahrung zu sich

kann allein trinken

Hustenreflex vorhanden

Kann selbstständig Essen und Trinken

kann alleine essen und trinken

kann Flüssigkeit zu sich nehmen

Der Schluckreflex, Saugreflex und Hustenreflex ist vorhanden.

 

Nahrungsverweigerung

 

Parenterale Ernährung

 

Sondenkost

hat eine PEG

akzeptiert den Verbandwechsel.

Kostform

kann Vollkost essen

bevorzugt Schonkost

Hilfsmittel

kann Besteck sinngemäß einsetzen

Bew kann mit Besteck essen

akzeptiert Hilfsmittel

Hilfsmittel beim Essenwerden benutzt

Hilfsmittel beim Trinken werden benutzt

setzt Hilfsmittel selbstständig ein

Hilfsmittel werden beim Essen benutzt (Gabel, Löffel)

isst ohne Prothese

akzeptiert Hilfsmittel

Bew akzeptiert Hilfsmittel und Hilfe durch PK

gebraucht Hilfsmittel selbstständig

kann mit Hilfsmitteln umgehen

Bew kann mit Hilfsmittel umgehen und wendet sie sinngemäß an

Sonstiges

Bew. fordert Hilfe an

äußert Wünsche zur Essens- und Getränkeauswahl

Bew kann Wünsche und Bedürfnisse äußern

ist einsichtig

ist orientiert

kann sich äußern

kann sich mitteilen

kann verstehen

Pat kann sich bei Durst- oder Hungergefühl äußern

Pat kann Hilfe anfordern

Bew. fordert Hilfe an

Bewohner kann Hunger und Durstgefühl nonverbal äußern.

Pat. beachtet Hygiene.

Pat. akzeptiert Ratschläge.

ist teilweise voll orientiert und kann sich verständigen

ist kooperativ

nimmt Hilfestellung an

ist motiviert mitzuarbeiten sich mit der Situation auseinander zu setzten

kann sich mitteilen

akzeptiert seine Einschränkungen

Bew äußert Beschwerden

Bew kann eigene gesundheitl. Situation einschätzen

Bew ist orientiert und kooperativ

Bew kennt Folgeerkrankungen

Bew kann sich auf neue Situationen schnell einstellen

Bew bildet sich zur eigenen Erkrankung weiter

akzeptiert Einschränkungen

bleibt ruhig und gelassen

ist motiviert mitzuarbeiten

kann Bedürfnisse äußern

kann sich mit der Situation auseinander setzen

kann Situation einschätzen

Verschlechterungen des Krankheitsbildes werden frühzeitig erkannt

Bew bemüht sich neues zu erlernen

Bew kann sprechen

Bew kann eigene Wünsche und Bedürfnisse äußern und wahrnehmen

Bew kann gut kurze Antworten geben (ja/nein usw.)

Bew ist fähig, sich mit der Situation auseinander zusetzen

Bew hat seine Krankheit angenommen

Bew hat seine Krankheit akzeptiert

Bew kann mit der Krankheit umgehen

Bew toleriert Hilfestellung

Bew hat eine positive Lebensauffassung

Bew hat eine positive Grundstimmung

Bew unterstützt die aktiven Maßnahmen

Bew ist teilweise zur Person orientiert

Bew beherrscht Bewältigungsstrategien

Bew begreift die Notwendigkeit der verordneten Maßnahmen

Bew kennt Krankheitsbild

Bew ist in der Lage Anleitungen zu verstehen und umzusetzen

Kann Wohlbefinden / Unbehagen mimisch ausdrücken

versteht das Problem und kann sich dazu äußern

ist motiviert

akzeptiert das Krankheitsbild

lernt Bewältigungstechniken

ist offen für medikamentöse Behandlung

Bew ist schmerzfrei

Bew äußert Beschwerden

Bew kann eigene gesundheitl. Situation einschätzen

Die Ursache ist bekannt

Pat. spürt Schmerzen und kann es äußern.

kann Entscheidungen selbstständig treffen

Ziele

Ernährungszustand, Gewicht, Körpergröße, Erkrankungen

hat einen ausgewogenen Ernährungszustand

hat akzeptable Blutzuckerwerte

ist ausreichend ernährt

Bewohner soll einen angemessenen BMI haben.

Bewohner soll keine Dehydratation erleiden.

hat ein angemessenes Köpergewicht 

Hauttugor ist im Normbereich

hat einen guten AZ

intakte Mundschleimhaut

BMI im ist Normbereich

Vermeidung von Gewichtsverlust

Erhalt des Ernährungszustandes

Vermeidung von Exsikkose

Vermeidung von Entgleisung des BZ

erhält die verordnete Menge an Flüssigkeit und Nährstoffen / Spannungszustand der Haut bleibt erhalten / Gewicht bleibt stabil

Vermeidung einer weiteren Gewichtsabnahme

Bew. soll zunehmen

Essgewohnheiten und Essverhalten

hat ein den medizinisch Notwendigkeiten angepasstes Essverhalten

Der Bewohner soll eine bedarfsgerechte Ernährung erhalten

fünf bis sechs Mahlzeiten sollen über den Tag verteilt werden

Patient nimmt im sitzen an der Bettkante oder im Stuhl seine Mahlzeiten ein

Appetit, Durst

für eine ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr sorgen

eine ausreichende und ausgewogene Ernährung sicherstellen.

für eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme sorgen.

hat eine ausgewogene Flüssigkeitsbilanz

ausreichend Flüssigkeitszufuhr ist gewährleistet

Pat trinkt ausreichend

ausgeglichener Elektrolythaushalt

ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz

Bew isst ausreichend und trinkt ausreichend

Diät

Gewicht ist reduziert

Der Bewohner soll sein Körpergewicht reduzieren

Senkung der Blutzucker- und Fettwerte

Sozialverhalten beim Essen

 

Drogeneinwirkung

 

Schluckstörungen oder Essstörungen

Folgeerkrankungen sind vermieden

Die Selbstständigkeit beim Essen und Trinken sind erhalten

Vermeidung einer Aspiration

Motorik und Wahrnehmungsempfinden im und um den Mund herum verbessern

Aspiration vermeiden

Verschlucken mit anschließendem starken Husten vermeiden

isst/trinkt selbstständig

Aspirationspneumoniegefahr ist minimiert

Aspirations- und Aspirationspneumoniegefahr sind minimiert

gewinnt Schluckvermögen zurück

Der Pat. kann selbstständig essen.

 

Nahrungsverweigerung

 

Parenterale Ernährung

 

Sondenkost

Einstichstelle bleibt entzündungsfrei / Sekundärinfektion wird vermieden / Durchgängigkeit der Sonde bleibt erhalten

Ungehinderter, komplikationsloser Sondenkosteinlauf

Vermeidung einer Entzündung der PEG- Einstichstelle.

Kostform

 

Hilfsmittel

Bew isst mit einem Löffel

Sonstiges

bewältigt / beherrscht / kontrolliert seine Ängste

hat / erfährt Erfolgserlebnisse

hat ein positives Selbstwertgefühl

Selbständigkeit und Eigenaktivität sind gefördert

hat Vertrauen

fühlt sich wohl

Sensibilität ist erhalten / wiedergewonnen

Selbständigkeit und individuelle Lebensqualität ist wiedergewonnen / erhalten

erkennt eigene Ressourcen

arbeitet sinnvoll mit Angehörigen und Bezugspersonen zusammen

bleibt zur Mitarbeit motiviert / ist dauerhaft motiviert, an der Therapie mitzuarbeiten

Komplikationen sind vermieden

seine individuelle Lebensqualität ist gesichert

Wohlbefinden

Komplikationen werden rechtzeitig erkannt und verhindert.

nimmt Hilfen an

hat Freude am Leben

Stress und Aufregung sind vermieden

Vorhandene Fähigkeiten sollen erhalten und gefördert werden

Folgeschäden sollen vermieden werden

Förderung und Erhaltung der Selbständigkeit

Motivation erhalten und fördern

Selbstvertrauen / Selbstwertgefühl stärken

Veränderungen sollen frühzeitig erkannt werden

Selbstbestimmungsrecht ist erhalten

Wünsche und Bedürfnisse sind erkannt und werden wahrgenommen

Fähigkeiten sind erhalten und werden gefördert

Ressourcen erhalten

Ressourcen sind erhalten und gefördert

Ressourcen beibehalten

Bew. fühlt sich wohl und Lebensqualität ist erhalten

Subjektives Wohlbefinden

akzeptiert Maßnahmen

Bewohner kann sich selbstständig die Mahlzeiten zubereiten

Erhalten der noch vorhandenen Fähigkeiten

Bew. soll sich wohl fühlen

Ressourcen beibehalten und fördern

Maßnahmen

Ernährungszustand, Gewicht, Körpergröße, Erkrankungen

ausgewogene Ernährung anbieten

Zusatznahrung anbieten

BMI erfassen

Hauttugor und Spannungszustand der Haut tgl kontrollieren

regelmäßige Kontrolle des BMI

regelmäßige Gewichtskontrolle

geplante Gewichtskontrolle durchführen

auf eine ausgewogene und ballaststoffreiche Ernährung achten.

bei der Heimaufnahme und dann monatlich Erfassung des BMI

bei der Heimaufnahme und dann alle 3 Monate Erfassung des Mini Nutritional Assessment (MNA) oder anderes Assessmentinstrument

bei einem BMI von 18,5 und weniger Pflicht zur Errechnung und Dokumentation des Energiebedarfes nach oben genannter Formel

ggf. Einsatz von weiteren Methoden zum Erheben des Ernährungsstatus wie etwa Bioelektrische Impedanz Analyse (BIA)

ggf. Verabreichung von hochkalorischer Nahrung zusätzlich zum Essen nach Absprache mit dem behandelnden Arzt

ggf. Ernährungsbogen führen

Den Bewohner informieren über den Zusammenhang zwischen der Ernährung und dem Blutzuckerspiegel. (Im Vordergrund soll hier eine kalorienreduzierte Ernährung stehen.)

gemeinsam einen vollwertigen Ernährungsplan aufstellen.

Bewohner über Zuckeraustauschstoffe informieren, z.B. Süßstoffe wie Aspartam, Saccharin, Cylamat usw.

Bewohner immer wieder motivieren zur Umstellung seiner Essgewohnheiten, dabei die Angehörigen mit einbeziehen

bei einer Therapie mit Antidiabetika müssen die Mahlzeiten in der richtigen Zusammensetzung und zum richtigen Zeitpunkt eingenommen werden, um eine Über- oder Unterzuckerung zu vermeiden

bei Bewohnern, die schon sehr alt sind und keine Folgeerkrankungen haben, steht die Lebensqualität im Vordergrund und es braucht keine strikte Einhaltung einer diabetesgerechten Kost.

ggf. Bewohner aufklären über den Unterschied zwischen einer konventionellen und einer intensivierten Insulintherapie

gemeinsam einen diabetesgerechten Ernährungsplan aufstellen

Information über Austauchtabellen (Information wie viel Gramm Nahrungsmittel 1 BE entsprechen und gegen welches andere Nahrungsmittel es ausgetauscht werden kann)

ggf. Bewohner ein Diabetikertagebuch führen lassen

ggf. eine erneute Schulung des Bewohners veranlassen

ggf. Bewohner aufklären über den Unterschied zwischen einer konventionellen und einer intensivierten Insulintherapie

Bewohner aufklären über den Zusammenhang zwischen Alkohol und dem Blutzuckerwert. (Der Alkohol hemmt die Glukoneogenese in der Leber.)

Die Ernährung kurzfristig auf leicht durch den Körper aufzunehmende Kohlenhydrate umstellen, z.B. Kartoffelbrei, Obst, Haferflocken, Obstsaft, gesüßter Tee

BZ alle zwei Stunden engmaschig kontrollieren,

Bewohner die Antidiabetika einnehmen, werden vom Arzt ggf. kurzfristig auf Insulininjektionen umgestellt, da die Tabletten in diesem Fall vom Körper nicht richtig aufgenommen werden können

Den Flüssigkeitsverlust ausgleichen, durch anbieten von mehr Flüssigkeit

regelmäßiges Ermitteln des BMI

bei einem zu geringen BMI genaue Dokumentation der Nahrungsaufnahme

für einen guten Ernährungszustand sorgen (Stichwort: Kraftreserven)

BMI monatlich überprüfen

regelm. BMI Kontrolle

Bew über Gefahren und Folgeerkrankungen des Übergewichtes aufklären

monatliche Gewichtskontrolle

Gewichtskontrolle

1 x wöchentlich BZ-Kontrolle laut ärztlicher Anordnung

Hochkalorische Kostzufuhr (4000 – 5000 kcal/d)

Nach Absprache mit Sohn und Arzt bekommt Bew. einmal täglich 200 ml Aufbaunahrung (Fresubin) zum Trinken

Montag und Freitag Gewichtskontrolle

Essgewohnheiten und Essverhalten

Zwischenmahlzeiten reichen

reduzieren der Süßigkeiten

immer wieder anleiten/auffordern zum trinken/essen

Freitags darauf hinweisen das es Fisch gibt. 

ausgewogene Ernährung anbieten

Speisen warm halten

Wunschkost anbieten

zum Essen und Trinken motivieren durch gepflegte Ess-/Tischkultur

zum Essen und Trinken motivieren durch Tischgemeinschaft mit anderen Bewohnern

zum Essen und Trinken motivieren durch Wunschkost

Gläser, Tassen und Becher halbvoll füllen

aufgrund der länger benötigten Zeit für die Essensaufnahme Essen warm halten

ausreichend Zeit zur Nahrungsaufnahme lassen

festhalten des Tellers durch die Pflegekraft

Hinweis auf die Temperatur des Essens

nicht zu heiße oder zu kalte Nahrung anbieten

genügend Zeit zum Essen planen

bei Ermüdung das Essen unterbrechen und später fortsetzen

Bewohner immer zur selben Zeit am selben Platz essen lassen

ausreichend Zeit bei der Nahrungsaufnahme lassen

aufgrund der zusätzlich benötigten Zeit für die Essensaufnahme Essen warm halten

ausreichend Zeit zur Nahrungsaufnahme lassen

ggf. ein Ernährungstagebuch führen, da Betroffene berichten, dass es ihnen nach bestimmten Nahrungsmitteln besser oder schlechter geht

ggf. Ernährung zusammen mit einem Ernährungsberater anpassen, es wird eine kalorien- und flüssigkeitsreiche Kost empfohlen (durch den Tremor benötigen Erkrankte wesentlich mehr Kalorien)

ggf. Zusammenarbeit mit einem Ernährungsberater 

mehrere Mahlzeiten über den Tag anbieten

Lieblingsspeisen anbieten

Auf eine gepflegte Ess- und Tischhaltung achten 

Bew das Mittagessen im Tagesraum einnehmen lassen

5 mal Bereitstellen von zubereiteten Mahlzeiten

Unterstützende Mobilisation an die Bettkante oder in den Stuhl.

Drei übliche Hauptmahlzeiten ausreichend anbieten

Um 10 Uhr, 16.30 und 21 Uhr Zwischenmahlzeiten in Form von Joghurt, Obst etc. anbieten

Essen in angenehmer Atmosphäre

Appetit, Durst

Wunschkost anbieten

zum Essen motivieren

Überwachung der Flüssigkeitszufuhr

Flüssigkeitsbilanz erstellen

Zum Trinken auffordern

Anleiten zum  Trinken

Getränke bereitstellen

ausreichend Getränke bereitstellen

tgl. Flüssigkeitsbilanzierung in Akte

ausreichende Flüssigkeitszufuhr gewährleisten

Kaffee reichen morgens und zu den Kaffeezeiten. 

Als weitere tägl. Flüssigkeitszufuhr Säfte reichen. 

Das PP kontrolliert die Nahrungsaufnahme und Flüssigkeitsaufnahme 1500 - 2000 ml. 

Flüssigkeitskontrolle und Dokumentation

für angemessene Flüssigkeitszufuhr sorgen

Trinkmenge festlegen

für ausreichende Flüssigkeit sorgen, ggf. bilanzieren

ggf. Flüssigkeitsbilanzierung

genügend Flüssigkeit (2 - 3l) über den Tag verteilt anbieten

ggf. Trinkprotokoll anlegen

Bewohner regelmäßig trinken lassen (bei dementen Personen besteht die Gefahr auszutrocknen und dadurch ein Delir zu erleiden. Das wird wiederum häufig nicht erkannt und auf eine Verschlechterung der Demenz geschoben.)

auf dem Wohnbereich kleine Schüsseln gefüllt mit mundgerechtem Obst verteilen

auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (Stichwort: niedriger Blutdruck gleich Schwindel)

Getränke bereitstellen mehrmals tgl

Flüssigkeitskontrolle und Dokumentation

Mit Bew Essenplan für jeweils kommende Woche entwerfen

abwechslungsreiche Ernährung

auf Flüssigkeitszufuhr achten

immer Getränke in Reichweite des Bew bereitstellen

immer Getränke in Reichweite des Bew bereitstellen und zur Flüssigkeitsaufnahme animieren

evtl. fettreduzierte Süßigkeiten anbieten

Pat immer wieder zum trinken animieren

ausreichend Getränke bereitstellen

ausreichend Flüssigkeit

Flüssigkeitsbilanz führen

Diät

zur Einhaltung der Diätkost motivieren

zur Einhaltung der Diätkost motivieren durch alternative Angebote

zur Einhaltung der Diätkost motivieren durch Aufklärung

zur Einhaltung der Diätkost motivieren durch Ernährungsumstellung

Angehörige über Möglichkeiten der diabetischen Kost informieren

Sozialverhalten beim Essen

gemeinschaftliches Essen fördern

in Gemeinschaft essen lassen

Essen und Trinken durch Tischgemeinschaft mit anderen Bew.

Drogeneinwirkung

Bewohner dazu raten, wenn überhaupt Alkohol zu trinken, dann in kleinen Maßen z.B. trockener Rotwein, klare Schnäpse und spezielles Diabetikerbier. Auf süße Weine, Sekt und Liköre sollte ganz verzichtet werden.

Schluckstörungen oder Essstörungen

Anleitung zum Essen

Nahrung mundgerecht vorbereiten

Nahrung muss mundgerecht portioniert werden.

Beobachtung auf Verträglichkeit und Aspirations- Zeichen

bei den Malzeiten unterstützen und Hilfestellung geben 

Speisen mundgerecht zubereiten durch PP 

Anleitung geben zum Essen und Trinken

entsprechend vorbereitete Nahrung anbieten

Essen und Getränke anreichen

Angehörige über Wahnsymptome aufklären und in Maßnahmen einbeziehen

auf die Konsistenz der Nahrung achten, dokumentieren, wobei sich der Bewohner am wenigsten verschluckt

Hilfestellung zum Essen geben durch Stützen des Armes / der Hand

mundgerechtes Zubereiten der Nahrung durch die Pflegekraft

passierte / zerkleinerte Nahrung bereitstellen

Beachtung und Anleitung zu einer aufrechten Sitzhaltung

Getränke zum Essen anbieten

vermeiden von Aspiration durch eine aufrechte Haltung

auf die Atemgeräusche und mögliche Sekretansammlungen achten

möglichst keine Ablenkung durch eine Unterhaltung, Fernseher oder ähnliches

kleine Bissen essen lassen

warten bis der Mund leer ist bis zum nächsten Bissen

Bewohner nach dem Schlucken "Ah" sagen lassen: klingt es gurgelnd nochmals schlucken lassen

nach dem Essen Reflux vermeiden durch eine weiterhin aufrechte Sitzhaltung

kleine Portionen und nur eine kleine Auswahl an Speisen auf dem Teller anbieten (Auswahl fällt leichter)

Speisen und Getränke so anbieten, dass sie vom Bewohner als seine Mahlzeiten erkannt werden, also z.B. bei einem ehemaligen Bauarbeiter die Butterstulle in eine Butterbrotdose legen und den Kaffee aus einer Thermoskanne eingießen usw.

Bewohner zum Essen und Trinken stets aufrecht sitzen lassen wegen der Aspirationsgefahr

Bewohner sollte, wenn möglich, mit dem eigenen Finger in den Wangentaschen nach verbliebenen Nahrungsresten fühlen.

eine der Schluckstörung angemessene Kost anbieten

Suppen und andere Flüssigkeiten ggf. andicken

nach den Mahlzeiten die Mundhöhle auf verbliebene Speisereste kontrollieren, Aspirationsgefahr

nach der Nahrungsaufnahme noch weitere 30 Minuten aufrecht sitzen lassen.

nach jeder Mahlzeit gründliche Zahn- und Mundpflege durchführen, Nahrung verbleibt länger im Mundraum und greift somit verstärkt die Zahnsubstanz an

härteres Gebäck kann in Kaffee oder Tee eingetaucht werden, erleichtert das Abbeißen und Schlucken

Nahrung mundgerecht vorbereiten

Mahlzeiten müssen mundgerecht zubereitet werden

bei flüssigen Mahlzeiten wie Eintöpfe muss das Essen von PK gereicht werden

Getränke nur in kleinen Schlucken eingeben

Beim Essen und Trinken Oberkörper hoch lagern, evtl. sitzend

Bewohner wird zum Essen angeleitet

Logopädie (Stimulationstraining der Muskulatur, therapeutisches Essen)

Krankenbeobachtung Hustenreiz, Atmung

Mundgerechtes Zuschneiden der Nahrungsmittel

Optimale Ausgangsposition zur Nahrungsaufnahme: 90 Grand; Oberkörperhoch.

 

Nahrungsverweigerung

Überwachung der Nahrungsaufnahme

Motivation zum Essen durch Lieblingsspeisen und schönes Anrichten

Beobachtung und Befragung der Angehörigen, welche Speisen und Getränke der Bewohner bevorzugt

altersgerechte  Nahrung anbieten

Wunschkost wird angeboten

Nach Lieblingsspeisen und Getränken fragen u. anbieten

Parenterale Ernährung

 

Sondenkost

Sondennahrung verabreichen (nach Anweisung)

Flüssigkeitszufuhr über Sonde nach Anweisung

Ernährung über PEG laut aktuellem Plan

bei Nahrungsaufnahme über PEG OK hoch lagern

regelm. Reinigung der PEG

regelm. Pflege und Wartung der Nahrungspumpe

regelm. Wechsel des PEG-Zuleitungssystems

Aufstellen eines Einfuhrplans für den Tag

Zu Beginn langsam mit der Einfuhr beginnen

Jeden Tag die Geschwindigkeit ein wenig mehr steigern bis das optimale Tempo erreicht ist (150-200 ml)

Kurz vor der oralen Nahrungsaufnahme Sonde abstellen um Hungergefühl hervor zu rufen.

Sondennahrung verabreichen

Anpassung der Sondennahrung an den errechneten Kalorienbedarf

wenn möglich orale Ernährung weiterführen neben der Sondenkost

Bei Bedarf Flüssigkeiten und Sondenkost verabreichen lt. Ernährungsplan

Verbandwechsel und tgl. Drehen der PEG, Krankenbeobachtung der Einstichstelle

Kontinuierlicher Einlauf lt. ärztlicher Anordnung (Anregen diese nachts zu pausieren)

Mindestens 30 – 45° Oberkörperhochlagerung während der Sondenkostgabe

Die Ehefrau verabreicht die Nahrungszufuhr und Flüssigkeitszufuhr, diese wurde von dem HA und der zuständigen Firma der Sondenkost  angeleitet.

Bew erhält tgl. eine Gesamtmenge von 3300 ml Flüssigkeit, davon sind 1300 ml Sondennahrung Osmolite und 2000 ml Tee.

Es werden im Wechsel Nahrung und Tee verabreicht. Die Geschwindigkeit der Nahrungszufuhr beläuft sich auf 160 ml / Std. am Tag und 100 ml / Std. in der Nacht.

2x wöchentlich VW ( Mo und Fr ) von einer examinierten P.P.

Kostform

Bewohner nach Absprache mit dem behandelnden Arzt mit hochkalorischer Kost versorgen.

auf Schonkost achten (Diabetes m.)

Diabetiker-Kost

Hilfsmittel

anleiten mit einem Löffel zu essen ggf. mit den Händen essen lassen wenn Bew dadurch selbständig isst  

keine Gabel verwenden hohe Verletzungsgefahr 

Ess- und Trinkhilfen bereitstellen

zum Gebrauch von Ess- und Trinkhilfen anleiten

Anleitung und Unterstützung im Umgang mit Hilfsmitteln geben

Bewohner mit entsprechenden Hilfsmitteln zur Nahrungsaufnahme versorgen, Besteck mit dicken Griffen, Becher mit Strohhalmen

Besteck mit dicken Griffen und eine Schale mit hochgezogenem Rand anbieten, um die Selbständigkeit so lange wie möglich zu erhalten

einen Löffel statt einer Gabel anbieten, Umgang ist einfacher

ggf. Tisch erhöhen, z.B. durch Ziegelsteine, so dass der Bewohner seine Ellenbogen beim Essen auf dem Tisch abstützen kann, der Intentionstremor verringert sich dadurch.

bei Verletzungsgefahr durch Besteck ggf. Einsatz von Fingerfood

Anleitung zum Umgang mit behindertengerechtem Besteck, rutschfesten Unterlagen, anderen Hilfsmitteln

Anleitung zum Umgang mit Tasthilfen durch Ergotherapie und Pflegekräfte

Hilfsmittel einsetzen

Bewohner nicht zwingen, mit Besteck zu essen. 

Fingerfood anbieten, also den Bewohner mit den Fingern essen lassen 

einen Löffel statt einer Gabel anbieten, Umgang ist einfacher

Becher mit Henkeln nur bis zur Hälfte füllen, um ein Verschütten zu vermeiden

eine Servierte anbieten

Tiefe Teller mit rutschfester Unterlage; alles gut sichtbar und erreichbar hinstellen.

Kleidung mit Serviette schützen.

Bew. anleiten mit einem Löffel zu essen ggf. mit den Händen essen lassen, wenn Bew. dadurch selbständig isst ( bitte keine Gabel verwenden hohe Verletzungsgefahr )

Sonstiges

einbeziehen in Getränke- und Essensauswahl

Patienten zu nichts zwingen

fachärztliche Abklärung des Krankheitsbildes veranlassen

wertschätzender Umgang / Verhalten (Validation)

ruhiger Umgang, eindeutige Anleitung geben

auf Grenzen hinweisen

ständige Krankenbeobachtung und Austausch mit dem Arzt

Maßnahmen nach ärztlicher Verordnung durchführen

ständige Krankenbeobachtung und Austausch mit dem Hausarzt

Prophylaxen durchführen zur Vermeidung von Folgeerkrankungen

Maßnahmen nach ärztlicher Verordnung durchführen / über Verlauf informieren

Bewohner und Angehörige über Pflegemaßnahmen informieren / einbinden

Sinngebung / Erfolgserlebnisse vermitteln / Lob aussprechen

diskretes Beobachten des Suchtverhaltens

konsequentes Einhalten von Absprachen

zur selbständigen Übernahme von Tätigkeiten motivieren und auf Durchführung achten

Angehörige (mit Einverständnis des Patienten) über Pflegemaßnahmen informieren / einbinden

Erfolgserlebnisse vermitteln

Angst nehmen durch Gespräche / Zuwendung mit Hilfsmitteln versorgen / anleiten

Logopädie

Maßnahmen der Therapie unterstützen / fortführen

motivieren Maßnahmen einzuhalten

zeitlich festgelegte Essensangebote vereinbaren

diagnostische Maßnahmen nach ärztlicher Verordnung

über Verlauf informieren

ruhiger Umgang / sich Zeit nehmen / eindeutige Anleitung geben

Angehörige so weit wie möglich und vertretbar über Pflege informieren / einbinden

keinen Zeitdruck vermitteln

zur Übernahme von Tätigkeiten z.B. ............... Motivieren und ggf. anleiten

Facharzt / Arzt informieren

Gelegenheit zu Gesprächen nutzen

geduldiges Zuhören

nach Absprache mit dem Bewohner für Kleidungsschutz sorgen

ggf. einleiten von Ergotherapie und Krankengymnastik

Anleitung und Hilfestellung zur Zubereitung des Essens

Hilfe bei der Wahrnehmung durch drehen des Tellers

benennen und hinweisen auf die verschiedenen Speisen

trennen der einzelnen Nahrungsbestandteile zur besseren Wahrnehmung

Schaffung einer ruhigen Atmosphäre, Konzentration auf die Situation

Bewohner zu den Mahlzeiten abholen

Bei Bedarf Hilfestellung geben

Auf Wünsche und Bedürfnisse eingehen und diese umsetzen.

tgl Gesprächsführung

Wünsche und Bedürfnisse der Pat wahrnehmen

einbeziehen in Getränke- und Essensauswahl

Hilfestellung wird durch PP gewährleistet

Lob und Anerkennung aussprechen

Ärztliche Fragestellung: Betablockergabe

Schmerzmedikation, bzw. Bedarfsmedikation vor der Mobilisation applizieren.

Ehefrau übernimmt Vorbereiten der Mahlzeiten und Bereitstellung der Getränke.

Verschmutzte Wäsche wechseln

 

 

 

 

 Ausscheiden

AEDL 6: Ausscheiden können nach Krohwinkel

 

Urininkontinenz

Urininkontinenz

zeitweise Inkontinenz

Bew ist teilw. Harninkontinent

Ieidet unter Blaseninkontinenz

Stressinkontinenz

Dranginkontinenz

Reflexinkontinenz

Überlaufinkontinenz 

Inkontinenz aufgrund einer Demenz

Bewohner leidet unter einer Blasenentleerungsstörung aufgrund der neurogenen Blasenstörung, Gefahr des Harnweginfektes

Bewohner ist harninkontinent

Bewohner ist inkontinent, Ursachen:

Dranginkontinenz durch eine motorisch ungehemmte Blase

Folgeerscheinung der neuronalen Schädigungen

Der Bewohner leidet an einer Harninkontinenz aufgrund der Neuropathie. Dabei besteht die Gefahr erhöhter Harnwegsinfekte

Bewohner ist inkontinent, (häufig liegt eine Dranginkontinenz durch eine motorisch ungehemmte Blase in Verbindung mit einer Pollakisurie vor)

 

Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenz

Ieidet unter Darminkontinenz

Bewohner ist stuhlinkontinent

Umgang mit Ausscheidungen

vermeidet häufiges Wasserlassen durch geringe Flüssigkeitsaufnahme

verschmiert Bett/Wände mit Fäkalien

wird bei Harn-/Stuhldrang unruhig

schmiert mit Kot

Bewohner schmiert häufig nachts mit Kot, beim Versuch der Reinigung wehrt sich der Bewohner. Bewohner schätzt die Situation nicht richtig ein

Pflege des Intimbereichs

 

Katheter / Stoma

Dauerkatheter

hat Stoma

Bew hat transurethralen Dauerkatheter

Bew hat suprapubischen Dauerkatheter

hat Anuspraeter

hat Blasenkatheter

hat Probleme durch DK/FK

Katheterwechsel

Leeren des Katheterbeutels

neigt zu Infektionen durch DK/FK

suprapubische Blasenfistel (Charriere)

Blasenkatheterismus

Bew hat einen Blasenkatheter

Katheter muss regelmäßig und bei Bedarf gewechselt werden (Bew. zieht den Katheter manchmal selbst)

Katheterbeutel muss geleert und gewechselt werden

Erhöhte Gefahr einer Harnröhren und / oder Blasenentzündung durch Katheter

es besteht die Gefahr einer Entzündung der Einstichstelle des Katheters

Pat. besitzt einen Dauerkatheter über den er sich infizieren kann

besteht bedingt durch die Hickmankatheteranlange die Gefahr einer aufsteigenden Infektion

hat eine mäßige Entzündung zirkulär um die Einstichstelle des Hickmankatheters

Krankheiten

leidet unter Harnverhalten

Schmerzen bei Urinentleerung

neigt zu Infektionen

leidet unter ständiger Diarrhoe

leidet unter zeitweise Diarrhoe

leidet unter Obstipation

leidet unter Schmerzen bei Stuhlgang

leidet zeitweise unter Obstipation

leidet unter häufigen Erbrechen

neigt zum Erbrechen

hat Völlegefühl und Blähungen

leidet unter Auswurf

Bew neigt zu Obstipation

Darmträgheit

Gefahr eines Harnwegsinfekt

Bew neigt zu Diarrhoe

Bew leidet an Hämorriden

hat Schmerzen bei der kontrollierten Entleerung von Stuhl/Urin

Obstipationsgefahr

Bew hat Ödeme

Obstipation

Miktionsstörungen

Bewohner leidet unter einer Obstipation aufgrund der mangelnden Motilität (Eigenbewegung) des Magen-Darm-Traktes

Der Bewohner leidet an einer Obstipation mit gelegentlich morgendlichen Diarrhöen aufgrund der Neuropathie

Bew neigt zu Entzündungen im Anal- und Genitalbereich 

Intertrigogefahr

Dekubitusgefahr

chron. Obstipation

Pat hat keine Kontrolle über Schließmuskel Blase und Anus. Gefahr der Hautschädigung durch Urin und Stuhl, namentlich bei verlagertem Urinal durch Manipulation

Infektionsgefahr durch Condomurinal mit aufsteigendem Harnwegsinfekt.

Pat neigt zu Verstopfung und Stuhlverhalt. Gefahr der Bildung von Kotsteinen, die digital ausgeräumt werden müssen.

Pat fühlt sich unwohl durch Verstopfung und Blähungen.

Pat. leidet unter chronischer Obstipation

Hautdefekte, Dekubitus

Bew. hat zwischen der Pofalte einen Hautdefekt, Wunde ist rot und die Haut teilweise offen

Hilfsmittel

lehnt Hilfsmittel ab aufgrund

kann Toilette/Toilettenstuhl nicht selbständig benutzen

Bew benötigt IKM

Bew benötigt Hilfsmittel (Toilettenstuhl)

braucht Ausscheidungshilfsmittel

braucht Inkontinenzhilfsmittel

kann Urinalkondom nicht selbstständig wechseln

Lehnt Hilfsmittel ab

Kont. Abhängigkeit von Hilfsmitteln

braucht Anleitung und Hilfestellung zum Benutzen ihres Hilfsmittels

Bew braucht IKM (Stuhl) 

Bew kann Toilette/Toilettenstuhl nicht selbstständig aufsuchen

Pat benötigt geschlossenes IKM

Sonstiges

konzentrierter Urin

stark riechender Urin

schwitzt stark

nimmt selbständig und unkontrolliert Abführmittel

lehnt Hilfestellung von PP bei Toilettengänge oft am Tage ab

benötigt Hilfe beim Toilettengang

Selbstversorgungsdefizit

Bew ist Urin- und Stuhlinkontinent

Bew kann nicht selbständig die Toilette aufsuchen

hat stark riechenden Urin

hat Völlegefühl und Blähungen aufgrund falscher Ernährungsgewohnheiten

Ieidet unter Inkontinenz durch subjektiv erlebten Mangel an Zuwendung

nimmt unkontrolliert Abführmittel

starkes Schwitzen

Toilettengang

Toilettentraining

verfügt über keine Ressourcen

Bew kann eigene Empfindungen nicht ausdrücken

zeitlich/örtlich/zur Person und situativ desorientiert

Bew hat Flüssigkeitsdefizit

Bew hat ungleichmäßige Flüssigkeitsbilanz

Bew hat hohes Sturzrisiko

Körperreaktionen fehlen, verbal & nonverbal keine Reaktion wahrnehmbar

starke Schweißbildung

Bew kann Wünsche und Bedürfnisse nur sehr schwer äußern

Bew hat Verständigungsstörungen

ist misstrauisch

hat Angst

Bettlägerigkeit

fest bettlägerig

kann Lage im Bett nicht selbständig verändern

Bewegungsstörungen

Bew hat starkes Eigenbewegungsdefizit

Gefahr von Folgeerkrankungen:

verweigert Medikamente

Nebenwirkungen bei Medikamenten

Bew kann eigene Empfindungen nicht ausdrücken

zeitlich/örtlich/zur Person und situativ desorientiert

hat verändertes Verhalten

isst und trinkt nur bestimmte Dinge (dadurch keine ausgewogene Ernährung)

neigt zu akuten Verwirrtheitszuständen

hat Trugwahrnehmungen

ist aggressiv

lehnt alle Pflegeaktivitäten ab

Der Bewohner geht zu langsam zur Toilette aufgrund der Bewegungseinschränkungen

Der Bewohner findet die Toilette nicht aufgrund der örtlichen Desorientierung

Der Bewohner vergisst zur Toilette zu gehen aufgrund der Amnesie

Ausscheidung muss dokumentiert werden 

Selbstversorgungsdefizit

Bew lehnt manchmal Hilfestellung von PP bei Toilettengängen ab --> Sturzgefahr

Patient ist auf Grund der Thoraxdrainage nicht in der Lage eigenständig auf Toilette zu gehen

ist aufgrund seiner Diagnose nicht in der Lage ohne Hilfe die Toilette zu erreichen

Der Patient kann seine Ausscheidung nicht selbstständig verrichten.

Der Pat. kann nicht alleine auf Toilette, da er nicht aufstehen kann. Ist zusätzlich teilweise Harn- und Stuhlinkontinent

ist bedingt durch seine Bettruhe im Toilettengang eingeschränkt

ist bedingt durch seine Angst vor einem Sturz beim Laufen beim Toilettengang eingeschränkt

Aufgrund der Immobilität besteht die Gefahr einer Obstipation

Ressourcen

Urininkontinenz

ist teilweise kontinent

verspürt Harndrang

wird unruhig bei Harndrang

Eine gut Blasenentleerung ist vorhanden

 

Stuhlinkontinenz

verspürt Stuhldrang

wird unruhig bei Stuhldrang

achtet selbst auf regelmäßigen Stuhlgang

Bew äußert gelegentlich Stuhlgang 

Pat hat einen regelmäßigen und normalen Stuhlgang.

Umgang mit Ausscheidungen

 

Pflege des Intimbereichs

 

Katheter / Stoma

Hausarzt kommt regelmäßig zum Katheterwechsel 

akzeptiert den Verbandwechsel

Krankheiten

Bew akzeptiert Obstipationsprophylaxe

hat intakte Haut

Braden-Skala zur Erkennung des Dekubitusrisikos wird regelm. geführt

Hilfsmittel

akzeptiert Hilfsmittel

setzt Hilfsmittel selbständig ein

Bew akzeptiert IKM 

Bew akzeptiert Hilfsmittel/IKM

setzt Hilfsmittel selbstständig ein

Bew hat Antidekubitusmatratze

Angehörige übernehmen IKM-Wechsel und Intimpflege bei Bedarf

Angehörige helfen bei IKM-Wechsel durch PK mit

kann Kondomurinal tragen

hat einen FK und trägt Inkontinenzhosen, diese akzeptiert er

Pat benutzt selbstständig  für die Nacht eine Urinflasche.

kann die Urinflasche selbständig nehmen

Bew. akzeptiert Formslips und kann unter Begleitung auf die Toilette gehen

Sonstiges

achtet auf Körperhygiene

akzeptiert Diät

akzeptiert Mobilisationsmaßnahmen

akzeptiert Pflegemaßnahmen (Blasentraining)

findet zeitweise die Toilette

ist kooperativ

ist mobil

ist orientiert

teilt Bedürfnis mit

trinkt ausreichend

bemerkt Harn- & Stuhldrang rechtzeitig

akzeptiert Hilfestellung in Nacht

Bew ist orientiert und kooperativ

Bew kann Wünsche und Bedürfnisse äußern

akzeptiert Pflegemaßnahmen

äußert gelegentlich Harn-/Stuhldrang

hat eine physiologische Stuhl-/Harnentleerung

ist einsichtig

kann durch Gestik/Mimik Bedürfnis mitteilen

kann kontrolliert Abführmittel anwenden

ist selbstständig

ist teilweise kontinent

ist zeitweise kontinent

ist kontinent

kennt die Ursachen und arbeitet an der Bewältigung mit

spürt den Drang und teilt Bedürfnis mit

trinkt ausreichend

vermeidet unverträgliche Nahrungsmittel

zeigt Selbstachtung und Würde

akzeptiert Bezugspersonen

akzeptiert Therapien

akzeptiert das Krankheitsbild

ist einsichtig

arbeit aktiv mit

hat seine Krankheit angenommen

hat seine Krankheit akzeptiert

hat eine positive Lebensauffassung

ist motiviert zur aktiven Mitarbeit

kann kommunizieren

ist kooperativ

beherrscht Bewältigungsstrategien

lässt sich durch eine Vertrauensperson positiv motivieren

kann sprechen und verstehen

akzeptiert Hilfe

ist einsichtig

begreift die Notwendigkeit der verordneten Maßnahmen

erkennt Symptome und teilt diese mit

Angehörige sind einsichtig und arbeiten mit

ist psychisch stabil, hat positive Grundeinstellung

ist offen für medikamentöse Behandlung

kennt Krankheitsbild

Bew akzeptiert  Pflegemaßnahmen

akzeptiert meist Hilfestellung durch PP

kann am Tage manchmal sagen wann sie zur Toilette muss

kann Hilfe anfordern

nimmt Hilfe an

Bewohner klingelt in der Nacht, sowie auf anfrage, wenn er auf die Toilette muss.

Pat äußert Harn- und Stuhldrang.

Pat akzeptiert die Hilfe seine Ehefrau und benutzt den Toilettenstuhl.

Pat. kann sich melden.

Pat. spürt wenige Minuten vorher, wenn er auf Toilette muss

Bew. spürt ab und an Harn- und Stuhldrang, meldet sich dann des Öfteren

Bew. kann sich verständigen, ist teilweise voll orientiert

 

 

 

Ziele

Urininkontinenz

hat eine physiologische Harnentleerung

Beherrschung der verschiedenen Techniken zur Blasenentleerung

 

Stuhlinkontinenz

regelmäßige Kontrolle des Stuhlabgangs

regelm. Stuhlgang ist gewährleistet

hat eine physiologische Stuhlentleerung

eine angemessene Stuhlentleerungsfrequenz erreichen

Bewohner soll Stuhlgang wahrnehmen

Regelmäßiger physiologischer Stuhlgang ist gewährleistet

hat regelmäßig alle 3 Tage Stuhlgang.

Die physiologische Darmentleerung ist gewährleistet.

Umgang mit Ausscheidungen

 

Pflege des Intimbereichs

regelm. Intimpflege

Katheter / Stoma

DK ist entfernt

Katheterpflege ist gewährleistet

Vermeidung einer Entzündung der Einstichstelle

Krankheiten

hat eine intakte Haut

hat keine Infekte

hat ausreichend Bewegung (keine Blähungen)

hat einen ausgeglichenen Flüssigkeitshaushalt

ist schmerzfrei bei Stuhl- und Harnentleerung

Diskrete Entleerung (Sputum)

Sputum ist vermindert

Entzündungen sind vermieden

Haut ist intakt

Obstipationsrisiko ist minimiert

Harninfektsrisiko ist minimiert

Entzündungen sind vermieden

hat ausreichend Bewegung

Folgeerkrankungen sind vermieden

hat gesunde, intakte Haut

vermeiden von Harnwegsinfekten

vermeiden von Schmerzen

Bewohner soll weitestgehend beschwerdefrei sein

trinkt genügend

Dekubitusgefahr ist minimiert

Intertrigogefahr ist minimiert

Haut ist intakt und gepflegt.

Vermeidung und Ausschließung v. weiterer Erkrankungen

Verstopfung wird gelindert

Hilfsmittel