МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕСТОЗА

Методические указания № 99/80

Москва—1999

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

"СОГЛАСОВАНО"           "УТВЕРЖДАЮ"'

Начальник управления охраны     Заместитель министра Здоровья материи ребенка

Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ         СТУКОЛОВА

11 апреля 1999 г.                14 мая 1999 г.

Руководитель

Департамент научно-исследовательских

и образовательных медицинских учреждений

В.И.СЕРГИЕНКО

12 мая 1999г.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕСТОЗА

Методические указания №99/80

Москва —1999

АННОТАЦИЯ

Разработаны критерии скрининговых методов ранней диагностики, обосно-вана патогенетическая терапия,  включающая  не только гипотензивные, седа-тивные и инфузионные средства, но и мероприятия, направленные на кор-рекцию обменных и окислительных процессов, борьбу с гипоксией и ацидозом.

Методические указания предназначены для врачей акушеров-гинекологов акушерских стационаров и женских консультаций, анестезиологов-реаниматологов и неонатологов, а также врачей функциональной диагностики.

Методические указания составили:

Г.М. Савельева - акад. РАМП, проф. (РГМУ);

В.И. Кулаков - акад. РАМП, проф. (НИ АГиП РАМН);

В.Н. Серов - акад. РАМН, проф. (НЦ АГиП РАМН);

А.Н. Стрижаков — акад. РАМН, проф. (ММАим. Сеченова);

Р.И. Шалина - проф. (РГМУ);

Л.Е. Мурашко - д.м.н. (НЦ АГиП РАМН);

А.Н. Дюгеев - к.м.н. (ГНЦ РАМН);

Т.Н. Сокур - к.м.н. (НЦ АГиП РАМН);

С.И. Ходова - к.м.н. (НИ АГиП РАМН);

М.Д. Фомин - к.м.н. (ГНЦ РАМН);

0.0. Заварзина - д.м.н. (ГНЦ РАМН).

ВВЕДЕНИЕ

Гестоз представляет собой осложнение беременности, характеризующееся глубоким расстройством функций жизненно важных органов и систем.

За последние пять лет частота гестоза увеличилась и ко­леблется от 7% до 20%. Гестоз остается основной причиной перинатальной    заболеваемости    (640-780%о)    и    смертности (18-30 %о). В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8% до 14,8%.

Актуальность   проблемы   обусловлена   также   и   тяжелыми последствиями   этого   заболевания.   У   женщин,   перенесших гестоз,  формируется  хроническая  патология  почек  и  гипер­тоническая болезнь. Поэтому профилактика и лечение гесто­за имеет важное медико-социальное значение.

Единая терминология заболевания отсутствует. В 1997 г у нас  принят термин  «гестоз»,  взамен  существовавших  «позд­ний токсикоз» и «ОПГ-гестоз».

Наряду с термином «гестоз» зарубежом используютследующие:

преэклампсия и эклампсия, гипертония, индуцированная беременностью и ОПГ-гестоз.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ по международной классификации  болезней  (МКБ)  Х  пересмотра  (1998  г)  П блок раздела  акушерства  носит  название  «Отеки,  протеину-рия  и  гипертензивные  расстройства во  время  беременности, родов и послеродовом периоде». В нашей стране принята клас­сификация,  включающая  4  клинических  формы  гестоза:  во­дянку, нефропатию (легкой, средней и тяжелой степени тя­жести), преэклампсию и эклампсию.

В настоящее время гестоз в 70% развивается у беременных с   экстрагенитальной   патологией.    Наиболее   неблагоприятно развитие гестоза у беременных с гипертонической болезнью, заболеваниями почек, печени, эндокрипопатиями, нарушением жирового обмена. Высокая частота материнской и перинатальной заболеваемости и смертности объясняется отсутствием точных знаний о патогенезе заболевания, недооценкой тяжести и отсутствия ранних и достоверных диагностических

критериев,   несвоевременной   госпитализацией   и   поздним   на­чалом   интенсивной   терапии,   неправильным   выбором   време­ни и метода родоразрешения.

Последние   методические   рекомендации   по   профилактике, ранней   диагностике,   лечению   позднего   токсикоза   (гестоза) и реабилитационных мероприятий после родов были изданы в 1987 г и в настоящее время устарели. Полученные в пос­ледние годы данные по этиологии и патогенезу данного забо­левания позволяют подойти к решению этой проблемы с но­вых позиций понимания патогенеза, а, следовательно, и к ранней диагностике, профилактике и лечению гестоза.

Разработаны   алгоритм   и   критерии   ранней   диагностики прегестоза и гестоза, профилактики этого заболевания, осно­ванных на изучении центральной и периферической гемодинамики,   гемостаза,   перекисного   окисления   липидов,   антиоксидантной   активности   крови.   Разработаны   новые   направле­ния в профилактике и лечении гестоза, включающие пищевые добавки,   мембранстабилизаторы,   содержащие   полиненасыщен­ные  жирные  кислоты,  антиоксиданты,  дезагреганты  и  анти­коагулянты,  а также  эфферентные  методы  терапии  (плазма-ферез, ультрафильтрация крови). Материально-техническое обеспечение метода

Используемые лекарственные средства:

Альбумин 10% (№ 74/331/46, НПО «Биомед», Россия), Аспирин (№ 007341, 07.10.96, Вауег, Германия), Аспаркам (№ 75/244/14, Акрихин, Россия), Агапурин (№ 2924, 16.05.89, Slovarokofarma, Словакия), Аскорутин (№ 70/626/46, Акрихин, Россия), Атенолол (№ 006073, 22.05.95, Pliva, Хорватия), Бриканил (№ 006136, 01.06.95, Astra, Швеция), Бензогексоний (№ 70/183/14, Россия), Витамин Е (№ 71/945/35, Синтвита АК, Россия), Валериана (№ 72/334/7, Эвалар, Россия), Верапамил (№ 84/881116, Акрихин, Россия), Глютаминовая кислота (№ 64/228/110, Лексредства, Россия), Глюкоза 5%, 10%, 20%, 40% растворы (№ 70/367/32 и № 74/500/5, Россия),

Гепарин (№ 70/367/19, Московский эндокринный завод, Россия), Гинипрал (№ 0002555, 14.07.92, Nikomed Autria, Австрия), Гексенал (№ 64/228/60, Россия), Дибазол (№ 70/421/16, Новосибхимфарм, Россия), Дроперидол (№ 2039, 06.03.95, Гедеон Рихтер, Венгрия), Ипфукол (ГЭК - П 82-42, № 007141, 12.03.96, Германия), Югефелин (№ 77/770/8, НПО «Биомед», Россия), Ксантинола никотина (№ 83/914/11, Акрихин, Россия), Курантил (№ 002395, 29.01.92, Berlin-Chemic AG Герма­ния/Италия),

Контрикал (№ 00124, 03.02.95, Инвакорп Фарма, Германия), Лазикс (№ 00063, 20.12.83, Hoehst, Германия), Липостабил (№ 00885, 10.01.94, Rhone-Poulenc Rorer,Франция-США),

Липофундин С(№ 004799, 06.07.77 и 17.06.88, Leiras, Финляндия),

Магния сульфат (№ 71/146/4, Октябрь, Россия),

Мафусол (№ 93/287/6, Россия),

Нитропруссид натрия (№ 91/327/6, Россия),

Ново-пассит (№ 002772, 21.12.92, Chemapol, Чехия),

Нозепам (№ 78/860/10, Олайнфарм, Латвия),

Нифедипин (№ 003823, 05.04.94, Pharm, Германия),

Норваск (№ 006168, 13.06.95 от Pflzer PT Индонезия),

Пиона настойка (№ 71/421/13, Новосибхимфарм, Россия),

Пустырника трава (№ 81/1234/14, Полифарм, Россия),

Папаверин (№78/368/6, Октябрь, Россия),

Пентамин (№ 71/528/32, Октябрь, Россия),

Празозин (№ 86/1479/6, Россия),

Панангин (№ 007266, 26.07.96, Гедеон Рихтер, Венгрия),

Промедол (№ 71/609/54, Кальцекс, Латвия),

Радедорм (№ 00122, 01.06.94, Merckle, Германия),

Раствор Рингер-Лактат (№ 007777, 28.08.96),

Реополиглюкин (№ 70/182/6, Краснофарма ОАО, Россия),

Рутин (3/941/32, Россия),

Седуксен (№2101, 27.02.95, Гедеон Рихтер, Венгрия),

Сигетин (№ 71/566/6, Мосхимфармпрепараты, Россия),

Солкосерил (№ 00888140, 27.01.97, Alkaloid, Македония),

Супрастин (№ 0062286,14.07.95, Egis, Венгрия),

Теоникол (№ 79/822/5, Россия),

Триампур композитум (№ 00460,12.10.92, AWD, Германия),

Трентал (№ 00540, 04.01.78, Hoehst Германия),

Тиопентал натрия (№ 0055115,11.07.94, Biochemie, Австрия),

Трансамин (№ 000337, 09.03.93, от Daiichi Pharmaceutical., Ltd., Япония),

Фенозелам (№ 77/996/77, Мосхимфармпрепараты, Россия),

Фраксипарин (№ 0029957,06.04.93, Sanofl Chinom, Франция),

Хлосоль (№ 72/590/4, Россия),

Эссенциале (№ 006611, 21.12.95 от Phone-Poulenc Кагег,Германия),

Эуфиллин (№ 72/334/32, Россия),

Эуиоктин (№ 5008089, 18.12.96, Гедеон Рихтер, Венгрия),

Эйконол (гигиенический сертификат № 1-П-11/223 от10.11.92, НПО

«Тринита» Россия),

Эколакт (гигиенический сертификат № 72-ЦГС-636 от

29.08.96, Нижегородский НИИ эпидемиоглогии и микробиологии,

Россия),

Применяемая аппаратура:

Хроматограф газовый «Мега» фирма «Карло Эрба Стру-ментационе» Италия (№ 90/78-1996 г),

Коагулометр одноканальный микропроцессорный HUMAC-LOT, фирма HUMAN GmbH, Германия (№ 96/472-1977 г),

Прибор ультразвуковой диагностический модель SSD-2000 фирма «Алока Ко.ЛТД» (№ 94/167-1996 г, Япония),

Прибор ультразвуковой диагностический SSD 680, фирма «Алока Ко.ЛТД» (№ 90/29 1-1996 г, Япония),

Прибор ультразвуковой диагностический САЛ-3888 АС фирма «Тошиба» (№ 86/21-1996 г, Япония),

Кардиотокограф HP 8040 А фирма «Хыолетт Паккард» (№89/217-1996 г.США),

Кардиотокограф МТ-320 фирма «ТОИТУ» (№ 88/12-1996 г, Япония),

Ингалятор ультразвуковой «Муссон-3» АФИН, 941582 001 ТУ, АО ВНИИМП-ВИТА (№ 93/199-149).

Приборы, применяемые в биохимической лаборатории. Показания и противопоказания к применению метода, возможные осложнения, их профилактика и купирование описаны в соответствующих разделах.

Для диагностики нефропатии, преэклампсии и их осложнений, прогнозирования эффективности терапии наряду с оценкой состояния глазного  дна,  биохимических  показателей  крови  (печеночные трансаминазы, билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, креатинии и т.д.), параметров гемостаза (тромбоэластография, АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина,антитромбин III),концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин, число эритроцитов и т.д.), центрального венозного давления (ЦВД) проводится:

1) ультразвуковое исследование жизненноважных органов матери и плода;

2) допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики.При исследовании материнской гемодинамики выделяют, четыре основных патогенетических         варианта         нарушений         сис­темного кровообращения.

1. Гиперкинетический тип центральной маточной гемодинамики (ЦМГ) независимо от значений ОПСС и эукинетический тип с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируются умеренные нарушения церебрального   (в 9%), почечного (в 9%), маточно-плацентарно-плодового

(в 7,2%) и внутриплацентарного (в 69,4%) кровообращения. В 11% отмечается внутриутробная задержка развития плода.В 91% клинически выявляется легкая степень тяжести гестоза. Проводимая терапия гестоза эффективна в большинстве наблюдений. Прогноз для матери и плода благоприятный.

2. Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируются нарушения кровотока преимущественно П степени в системе почечных артерий, маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока. Превалируют средне-тяжелые формы гестоза. ВЗРП выявляется в 30%, декомпенсированная плацентарная недостаточность — в 4,3%, преэклампсия — в 1,8%.Проводимая терапия гестоза оказывает эффект в 36%:

3. Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС. Нарушения почечного, маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровотока преимущественно П и III степени тяжести выявляются в 100%. В 42% определяется двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях. Для данного типахарактерны среднетяжелые и тяжелые формы гестоза, ВЗРПв 56%, декомпенсированная ФПН — в 7%, преэкламсия —в 9,4%. Улучшение гемодинамических и клинических показателей на фоне проводимой терапии не отмечается, а у половины наблюдается ухудшение. Прогноз для матери и плода неблагоприятный, так как при данном типе гемодинамики отмечается наибольший процент тяжелых форм гестоза, декомпенсированной плацентарной недостаточности, а также досрочного родоразрешения и перинатальных потерь.

4. Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение ПИ во внутренней сонной артерии (ВСА) более 2,0 и/или ретроградный кроваток в надблоковых артериях). При данном типе выявляются формы гестоза с быстрым прогрессированием клинической картины (в течение 2-3 су­ток). Независимо от показателей центральной, почечной, маточно-плацентарной и внутриплацентарной гемодинамики при данном типе в 100% развивается преэклампсия. Максимальный срок от регистрации патологических значений кровотока во внутренних сонных артериях до развития клинической картины преэклампсии на превышает 48 часов.

Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии и большой вероятности развития эклампсии являются следующие признаки:

·     систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше;

·     диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и выше;

·     протеинурия до 5 г в сутки и более;

·     олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл);

·     тромбоцитопения (100* 109л),

·     гипокоагуляция;

·     повышение печеночных ферментов,

·     гипербилирубинемия.

Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом состоянии беременной и нередко предшествуют эклампсии.

Наряду с такими классическими осложнениями гестозакак острая почечная недостаточность, мозговая кома, кровоизлияние в мозг, дыхательная недостаточность, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка   нормально   расположенной   плаценты,   плацентарная недостаточность, в настоящее время все большее значение приобретает HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ).

HELLP-синдром:

-  гемолиз — Н (Hemolysis);

-  повышение ферментов печени EL (elevated liver enzimes);

-  низкое число тромбоцитов LP (low platelet count).

    При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4-12% и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальпой CMepTHOCTbio.HELLP-синдром возникает в III триместре гестации, чаще при сроке 35 недель. Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, рвоту, боли в животе, чаще локализирующиеся в правом подреберье или диффузные. Затем появляются рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в   местах   инъекций,   нарастающие   желтуха   и   печеночная недостаточность,судороги, выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы наблюдаются профузные маточные кровотечения.   HELLP-синдром   может   проявляться   клиникой тотальной.преждевременной  отслойки   нормально  расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим    кровотечением   и    быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности.

Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются

·     повышение уровня трансаминаз (ACT > 200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ >         600 ЕД/л);

·     тромбоцитонения (< \ 00 *\ О У л),

·     снижение уровня антитромбина (AT) III ниже 70%;

·     внутрисосудистый гемолиз и повышение билирубина.

Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания различают два периода.

Первый - безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастральной  области, кожный зуд, снижение массы тела.

Второй - желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигонурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода.

При      биохимическом      исследовании      крови выявляются

-  гипербилирубинемия   за   счет   прямой   фракции;

-  гипопротеинемия (<60 г/л );

-  гипофибриногенемия (<2 г/л );

-  не выраженная тромбоцитопения;

-  незначительный прирост трансаминаз.

При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов.

В настоящее время принципы терапии гестоза заключаются:

1) в создании лечебно-охранительного режима;

2) восстановлении функции жизненно важных органов;

3) быстром и бережном родоразрешении.

Создание лечебно-охранительного режима осуществляется за счет нормализации функции центральной нервной системы.

Восстановление функции жизненноважных органов наряду с гипотепзивной, инфузионно-трансфузионной и дезинтоксикационной терапией, нормализацией водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови,улучшением маточно-плацентарного кровотока включает в себя нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран.

Терапия гестоза в настоящее время должна проводиться под контролем

·     ЦВД (в пределах 5-10 см. вод, ст.),

·     диуреза (не менее 35 мл в 1 час),

·     концентрационных

-  (гемоглобин не менее 70 г/л,

-  гематокрит не менее 0,25 л/л,

-  количество эритроцитов не менее 2,5*10¹²/л 

-  тромбоцитов не менее 100* 107л) 

·     биохимических показателей крови

-  общий белок не менее 60 г/л,

-  трансаминазы ACT, АЛТ,

-  общий билирубин,

-  креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от    методики определения),

·     электролитов (К+ не более 5,5 ммоль/л, Na+ не более 130-159  ммоль/л).

1. Нормализация функции ЦНС осуществляется за счет седативной и психотропной терапии.

У пациенток с водянкой, легкой и средней степенью тяжести нефропатии без экстрагенитальной патологии предпочтение следует отдавать седативным средствам растительного происхождения (валериана, таблетки или настой три раза в день;

экстракт пустырника по 20 кап. 3-4 раза;                                                     настойка пиона по 1 чайной ложке 3 раза) в сочетании со снотворными средствами (уноктин или радедорм по 1 таб. на ночь) или транквилизаторами (реланиум, седуксен, феназепам, нозепам) в дозах в зависимости от состояния.

При среднетяжелой нефропатии и преэклампсии все первоначальные манипуляции проводят на фоне ингаляционной    анестезии с использованием    транквилизаторов    бензодиазепанового    ряда, нейролептиков, аналгетиков, антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям.

Показанием к интубации и ИВЛ н настоящее время является эклампсия и ее осложнения, необходимость абдоминального родоразрешения.В послеоперационном или послеродовой периодах перевод родильницы на самостоятельное дыхание возможен не ранее, чем через 2 часа после родоразрешения, только при стабилизации систолического АД (не выше 140-150 мм.рт.ст.), нормализации ЦВД, частоты сердечных сокращений, темпа диуреза (более 35 мл/час.) на фоне восстановления сознания.

Использование    препаратов    гаммаоксимасленной    кислоты противопоказано из-за их способности вызывать артериальную гипертензию и психомоторное возбуждение.

2. Гипотензивная терапия осуществляется при уровне систолического АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм.рт.ст., а диастолическое — на 15 мм.рт.ст.

В настоящее время рекомендуются:

-  антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г/сутки,

-  верапамил 80 мг * 3 раза,

-  норваск 5 мг •! раз в сут.),

-  блокаторы и стимуляторы адренэнергических рецепторов (клофелин 150 мг * 3 раза, атенолол 50-100 мг *1 раз в сут., лабетолол до 300 мг/в сут.),

-  вазодилятаторы (гидралазин 10-25 мг * 3 раза в сут., нитропруссид натрия 50-100 мкг, празозин 1 мг * 1-2 раза в сут,),

-  ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,2-0,75 мл, бензогексоний 2,5% 1-1,5 мл).

При нефропатии легкой степени тяжести, используется монотерапия (антагонисты кальция, спазмолитики), при средней степени — комплексная терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом па монотерапию при наличии эффекта.

Наибольшей эффективностью обладают следующие сочетания:

антагонисты кальция + клофелин (85%)', вазодилятаторы + клофелин при тяжелых формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводится комплексная гипотензивная терапия. Наиболее оптимальным условием проведения, гипотензивной терапии при тяжелых формах гестоза является значение ЦВД не менее 5-8 см. вод. ст.

   При низких   цифрах   ЦВД (менее 3 см.вод.ст.) гипотензивной терапии должна предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия. Препаратом выбора является сернокислая магнезия. Первоначальная

доза равна 2,5 г сухого вещества .Общая суточная доза сернокислой магнезии составляет не менее 12 г внутривенно под контролем частоты дыхания, почасового диуреза и активности коленных рефлексов. Одновременно с магнезией можно использовать  такие  антагонисты  кальция,  как  верапамил  по 80 мг в сут. или норваск 5-10 мг в сут. Антагонисты кальция можно сочетать    с    клофелином    в    индивидуальной    дозировке. При отсутствии эффекта от представленной гипотензнвной терапии используют ганглиоблокаторы короткого действия   (пентамин) или производные нитратов (нитропруссид натрия).

3. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применяется с целью нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических  и  коагуляционных  свойств  крови,  макро-  и микрогемодинамики.

В состав ИТТ наряду со свежезамороженной плазмой, альбумином, реополиглюкином включают 6% и 10% раствор крахмала (инфукол), мафусол, хлосоль, раствор Рингера-Лактат. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем ИТТ определяются значениями

гематокрита (не ниже   0,27   л/л и не выше 0,35 л/л),диуреза (50-100 мл/ч),ЦВД (не менее 6-8 см. вод.ст.), показателей гемостаза (Антитромбин III не менее 70%, эндогенный гепарин не ниже 0.07ед.мл), цифрами АД, содержанием белка в крови (не менее 60 г/л).

При превалировании  в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация. При проведении ИТТ важна скорость введения жидкости и соотношение ее с диурезом. В начале инфузии скорость введения растворов в 2-3 раза превышает диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи в час должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5-2 раза.

4. Нормализация водно-солевого обмена осуществляется за счет назначения диуретиков, применение которых при гестозе остается спорным.

Для нормализации диуреза при нефропатии легкой и средней степени тяжести при отсутствии эффекта от постельного режима, применяют мочегонные фитосборы, а при отсутствии эффекта от последних — калий сберегающие диуретики (триампур по 1 таб. в течение 2-3 дней).

Салуретики (лазикс) вводятся при нефропатии средней степени тяжести и при тяжелых формах гестоза, при восстановлении ЦВД до 5-6 см.вод.ст., значениях общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, при диурезе менее 30 мл/час. При отсутсвии эффекта от введения лазикса в максимальной дозе (500 мг/сутки, дробно) с целью дегидратации используется изолированная ультрафильтрация. При развитии острой почечной недостаточности пациентки переводятся в  специализированное    нефрологичес-кое отделение для гемодиализа.

5.    Нормализация    реологических    и    коагуляционных свойств крови должна включать один из дезагрегантов: на­ряду с тренталом (1таб.*3раза), курантилом(2таб.*3раза), ксантинолом никотинат  (1таб.*3раза)  применяют  аспирин  и  антикоагулянт фраксипарин.  Дезагреганты первоначально вводятся внутривенно в виде растворов, в последующем таблетировано не менее одного месяца.

Лечебные дозы аспирина подбираются индивидуально в зави­симости от показателей тромбоэластограммы: при значениях И.Т. П. равных   40-58    у.е.,   г+^24    мм,    агрегации   тромбоци­тов в пределах 70-80%, аспирин назначается по 300 мг/сут­ки (100 мг * 3 раза в течение 7 дней), при значениях И. Т.И. равных 35-40 у.е„ r+k=25 мм и агрегации тромбоцитов в пред­елах 60-70 % — суточная доза аспирина составляет 180мг. При нормализации общего состояния и гемостатических по­казателей крови доза аспирина снижается до 60 мг в сутки.

Показанием   к   применению   фраксипарина   является:   сни­жение  эндогенного  гепарина  до   0,07-0,04   ед.мл   и   ниже, антитромбина  III  до   85,0-60,0%  и  ниже,   хронометрическая и   структурная   гиперциркуляция   по   данным   тромбоэластог­раммы, повышение агрегации тромбоцитов до 60% и выше. Фраксипарин   применяется   при   возможности   динамического лабораторного    контроля    за    коагуляционными    свойствами крови. Его не следует применять при тромбоцитопении, вы­раженной  гипертензии  (АД  160/100  мм рт.  ст.  и  выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлия­ния.

6.    Нормализация    структурно-функциональных    свойств клеточных  мембран  и  клеточного  метаболизма  осуществляет­ся   антиоксидантами   (витамин   Е,   солкосерил),   мембранста-билизаторами,   содержащими   ПНЖК   (липостабил,   эссенциа-ле-форте,    липофундин,    эйконол).    Коррекция    нарушений структурно-функциональных   клеточных   мембран   у   беремен­ных с легкой нефропатией достигается включением в ком­плекс  лечения  таблетированных  препаратов  (витамин  Е  до 600 мг/сутки, эссенциале-форте по 2 кап. * 3 раза, липоста­бил по 2 кап. * 3 раза в течение 15-20 суток); при нефропа-тии средней и тяжелой степени — мембранактивные вещест­ва   должны   вводиться   внутривенно   до   получения   эффекта с последующим переходом на таблетированные препараты до 3-4 недель.

У  пациенток  со  среднетяжелой  нефропатией  и  наличием СЗРП при сроках гестации до 30-32 недель и менее необхо­димо введение липофундина по 100 мл через 2-3 суток в течений 15-20 суток и солкосерила по 1 мл.

Одновременно   для   нормализации   клеточного   метаболизма вводится   комплекс   витаминов,   сигетин,   проводится   оксигенотерапия.

7.   Проводимая   комплексная   терапия   гестоза   направлена одновременно  на  нормализацию  маточно-плацентарного  кро­вообращения. Дополнительно с этой целью могут использо­ваться   бета-миметики   (гинипрал,   бриканил   в   индивидуально переносимых дозировках).

8.  Экстракорпоральные  методы  детоксикации   и  дегидротации:   плазмаферез  и  ультрафильтрацию  применяют  при лечении тяжелых форм гестоза.

Плазмаферез.

Показанием к плазмаферезу является:

1. Нефропатия тяжелой  степени  при сроках гестации до 34  недель  и  отсутствии  эффекта  от  инфузионно-трансфузи-онной терапии с целью пролонгирования беременности;

2.   При   осложненных   формах   гестоза   (HELLP-синдром и  ОЖГБ)  для  купирования  гемолиза,   ДВС-синдрома,  лик­видации гипербилирубинемии.

Показания к ультрафильтрации:

·     Постэкламптическая кома;

·     Отек мозга;

·     Некупирующий отек легких;

·     Анасарка.

Проведение   дискретного   плазмафереза   и   ультрафильтра­ции    осуществляется    подготовленным    врачом,    прошедшим обучение  в  отделении  экстракорпоральных  методов  детокси­кации.

При лечении гестоза важное значение имеет не только со» став терапии, но и продолжительность ее у беременных с гер-тозом различной степени тяжести.          /

При  легкой  степени  тяжести  стационарное  лечение  целе­сообразно проводить до 14 дней, при средней — до 14-20 дней.   В   последующем   проводятся   мероприятия,   направлен­ные на профилактику рецидива гестоза в условиях женской консультации.

При  тяжелой  степени  гестоза  стационарное  лечение  про­водится до родоразрешения.

Ведение   и   лечение   беременных   при   HELLP-синроме и ОЖГБ:

1)    Интенсивная    предоперационная    подготовка    (инфузионно-трансфузионная терапия).

2) Срочное абдоминальное родоразрешение.

3) Заместительная и гепатопротекторная терапия.

4) Профилактика массивной  кровопотери  во  время  опера­ции и в послеродовом периоде.

5) Антибактериальная терапия.

Лечение  беременных  и  родильниц  при  указанных  ослож­нениях проводится с дополнительным контролем через  каж­дые 6 часов за количеством эритроцитов и тромбоцитов, об­щего   белка,   билирубина,   протромбинового   индекса,   АЧТВ, времени свертывания крови по Ли-Уайту,  печеночных трансаминаз.

Срочное    абдоминальное    родоразрешение    проводится    на фоне комплексной интенсивной терапии.

Инфузионно-трансфузионная     терапия     дополняется     гепатопротекторами — 10% раствор глюкозы в сочетании с мак­родозами  аскорбиновой  кислоты  (до  10  г/сут.),  заместитель­ной терапией свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2-х доз) при уровне тромбоцитов меньше 50*109/л. При отсутствии тромбоконцептрата допустимо введение не менее 4-х доз «плаз­мы,  обогащенной тромбоцитами»,  которая может быть  заго­товлена от резервных доноров на различных типах центри­фуг в мягком режиме седиментации. При повышении систо­лического АД выше 140 мм рт.ст. показано проведение отно­сительной управляемой гипотензии.

С   целью   дополнительной   коррекции   нарушений  гемокоагуляции   в   предоперационном   периоде   и   интраоперационно внутривенно болюсно вводится не менее 750 мг трансамина.

Указанная  комплексная  терапия  реализуется  на  фоне  вве­дения глюкокортикоидов (преднизолон не менее 500 мг в су т. внутривенно).

  В  послеоперационном  периоде  на  фоне  тщательного  клинико-лабораторного   контроля   продолжается   восполнение   плаз­менных   факторов   свертывания   (свежезамороженная   плазма 12-15   мл/кг   в   сутки),   гепатопротекторная   терапия   (глюта-миновая кислота)  на фоне  массивной  антибактериальной  те­рапии,  по  показаниям  проводят  плазмаферез  и  ультрафиль­трацию.

Тактика ведения беременности и родов

При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза, бе­ременность  продолжается  до   срока,  гарантирующего   рожде­ние жизнеспособного плода или до наступления родов.

В настоящее время при тяжелых формах гестоза осущес­твляется  более  активная тактика ведения  беременности.  По­казанием к досрочному родоразрешению является не только эклампсия и ее осложнения, но и тяжелая нефропатия, преэклампсия при отсутствии эффекта от терапии в течение 3-12 ча­сов, а так же нефропатия средней степени тяжести при отсут-свии эффекта от терапии в течении 5-6 сут.

В настоящее время расширены показания к кесареву сечению:

1)  Эклампсия и ее осложнения;

2) Осложнения гестоза: кома, кровоизлияние в мозг, ост­рая   почечная   недостаточность,   HELLP-синдром,   ОЖГБ,   от­слойка   сетчатки   и   кровоизлияния   в   нее,   преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т. д.;

3)  Тяжелая  нефропатия  и  преэклампсия  при  неподготов­ленной шейке матки и наличии показаний к досрочному родоразрешению;

4) Сочетание гестоза с другой акушерской патологией. Сле­дует подчеркнуть, что кесарево сечение при тяжелых фор­мах гестоза проводится только  под  эндотрахеальным  нарко­зом. При менее тяжелых формах нефропатии возможно про­ведение  операции  под  эпидуральной  анестезией.   После  из­влечения   плода   для   профилактики   кровотечения   целесооб­разно внутривенное болюсное введение 20 тыс. ЕД контрикала с последующим введением 5 ME окситоцина. Интраоперационная   кровопотеря   возмещается   свежезамороженной   плаз­мой, раствором инфукола (ГЭК 6% или 10%) и кристаллои­дами.  Показанием  к  гемотрансфузии  является  снижение  ге­моглобина ниже 80 г/л, а гематокрита ниже 0,25 л/л. При­меняется кровь не более 3-х дней хранения.

При возможности ведения родов через естественные родо­вые   пути   предварительно   для   улучшения   функционального состояния матки и подготовки шейки матки в цервикальный канал или в задний свод влагалища вводится простагландиновый  гель  вместо  эстрогенов.  При  подготовленной  шейке матки производится  амниотомия  с  последующим  родовозбуждением.

При родоразрешении через естественные родовые пути:

   в 1 периоде родов наряду с применением классических мето­дов (раннее вскрытие  плодного  пузыря;  адекватная гипотензивная   терапия,   инфузионно-трансфузионная   терапия   не   бо­лее 500 мл) проводится поэтапная длительная анальгезия, включая  эпидуральную  анестезию; 

  во  2  периоде  родов — наиболее   оптимальным   является   продолжение   эпидуральной анестезии.

При ведении родов у беременных с гестозом необходима профилактика  кровотечения  во  II  периоде,   адекватное  вос­полнение кровопотери в III и раннем послеродовом периоде.

В   послеродовом   периоде   инфузионно-трансфузионная   те­рапия проводится в полном объеме и продолжается не менее 3-5 суток в зависимости от регресса симптомов патологичес­кого процесса под контролем клинике-лабораторных данных.

Наиболее частыми ошибками при лечении тяжелых форм гестоза являются:

1) недооценка тяжести состояния;

2)   неадекватная   терапия   и/или   ее   несвоевременная   реа­лизация;

3)     бесконтрольная     инфузионно-трансфузионная     терапия, которая способствует гипергидратации;

4)  неправильная  тактика  родоразрешения  —  ведение  ро­дов через естественные родовые пути при тяжелых формах гестоза и их осложнениях;

5) неполноценная профилактика кровотечения.

Современные  принципы  профилактики тяжелых форм гестоза

Профилактические   мероприятия   проводятся   с   целью   ис­ключения развития тяжелых форм гестоза у беременных груп­пы высокого риска и в период ремиссии после выписки их из стационара.

К  группе  высокого  риска  развития  гестоза  следует  отно­сить следующие факторы:

а) экстрагенитальная патология;

б) многоплодие;

в) наличие гестоза в предыдущие беремен­ности,

г) возраст менее 17 лет и более 30 лет.

       Профилактический  комплекс  включает  в  себя:

 диету,ре­жим «Bed rest», витамины, фитосборы с седативным эффек­том и улучшающим  функцию  почек механизмом,  спазмолитики, препараты, влияющие на метаболизм, дезагреганты и ан­тикоагулянты,   антиоксиданты,   мембранстабилизаторы   а   так­же лечение экстрагениталыюй патологии по показаниям.

1.   Диета   калорийностью   3500   ккал   должна   содержать достаточное количество белка (до  110 г/сут — 120 г/сут), жиров 75-80 г, углеводов 350-400 г, витаминов, минеральных веществ. Применяются продукты умеренно подсоленые с ис­ключением острых, жирных блюд, вызывающих чувство жаж­ды.   Беременным   с   экстрагенитальной   патологией   необходи­ма диета с учетом стола, рекомендуемого для каждой патоло­гии.  Целесообразно  использовать  продукт  лечебного  питания «Эколакт»  (до  200  мл/сутки).  Напиток приготовлен  на ос­нове  моркови,  белокочанной  капусты,  столовой  свеклы.  Он содержит  углеводы,   витамины,   аминокислоты,   живые   лактобациллы штамма J. plantarum SPA-3,0 и обладает антиоксидантным свойством, воздействуя на различные обменные про­цессы. Напиток применяют курсами (3-4 курса) но 14дней.

Количество жидкости у беременных группы риска ограни­чивается до 1300-1500 мл, соли до 6-8 г в сутки.

2. Дозированный постельный режима "bed rest" способ­ствует снижению  общего  периферического  сопротивления  со­судов, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока,   нормализации   маточноплацентарного   кровообраще­ния   и   является   важным   немедикаментозным   мероприятием. Метод заключается в пребывании  беременных в положении преимущественно  на  левом  боку  с 10 до 13 и с 14 до 17 часов, в  часы,  соответствующие  повышенным  пикам  артериального давления.

3. Все беременные должны получать витамины. Назна­чаются витаминные фитосборы или витамины принимаются в таблетированном  виде (гендевит по 1-2 драже в день, ма-терна 1 т. и др.). 4. В профилактический комплекс вводят фитосборы:

а) седативные (валериана настой по 30 мл * 3 раза в день или таблетки по 1-2т. * 3 раза в день, настой пустырника по 30 мл * 3-4 раза в день), сборы успокоительные по 1 /2 ст.л * 3 раза в день, новопассит 15 кал. 3 раза в день;

б) улучшающие функцию почек (почечный чай, березовые почки,   листья   толокнянки,   брусники,   кукурузные   рыльца, трава хвоща полевого, цветки василька синего), фитолизин;

в) нормализирующие сосудистый тонус (боярышник). 5. Применение спазмолитиков. Учитывая, что на ранних этапах развития  гестоза  важное  значение  имеет  повышение тонуса   сосудов,   в   профилактический   комплекс   включаются  спазмолитики (эуфиллин по 1т. * 2 раза, папаверин по 1т. * 2 раза, но-шпа 1т. * 3 раза в день и т.д.).

6. Препараты, влияющие на  метаболизм.  Для нормали­зации   клеточного   метаболизма   микроэлементов   используют аспаркам по 1т. * 3 раза, панангин по 1т. * ~3 раза и другие препараты, содержащие микроэлементы.

7. С целью стабилизации микроциркуляции в профилакти­ческий комплекс включают один из дезагрегантов (трентал по 1т. * 3 раза, курантил по 2т. 3 раза, агапурин по 1т. 3 раза) или аспирин по 60 мг/сут. ежедневно в первый половине дня после еды. Противопоказанием к применению аспирина является по­вышенная чувствительность к салицилатам,  бронхиальная  аст­ма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, на­рушение свертывающей системы крови, кровотечения в анамнезе.

8.  С  учетом  важности  перекисного  окисления  липидов в инициации гестоза для его нормализации в профилактичес­кий   комплекс   вводится   один   из   антиоксидантов:   витамин Е  (300  мг/сут.),  аскорбиновая  кислота  (100  мг/сут.),  глю-таминовая кислота (3 г/сут).

9.     Для     восстановления     структурно-функциональные свойств   клеточных   мембран   применяются   мембранстабилизаторы,   препараты,   содержащие   полиненасыщенные   незаме­нимые жирные кислоты: эссенциале-форте 2 капс. * 3 раза липостабил 2 капс. * 3 раза, и пищевую добавку эйкoнo^A по1 капс. * 1-2 раза в день.

10.   Нормализация   гемостаза.   Для   нормализации   гемостатических   свойств   крови   применяется   низкомолекулярньй гепарин — фраксипарин, который назначается ежедневно од­нократно по 0,3 мл (280 ME). Показанием к применению гепарина   является:   наличие   растворимых   комплексов   фиб­риногена, снижение АЧТВ менее 20 сек., гиперфибриногене-мия,  снижение эндогенного гепарина ниже  0,07  ед/мл,  ан­титромбина  III  ниже  75%.  Фраксинарин  применяется  с  К недель   гестации.   Длительность   применения   варьирует   o^л 3 до 4 недель, курсами. Фраксипарин применяется под кон­тролем времени свертывания крови, которое не должно по­вышаться более, чем в 1,5 раза по сравнению с исходными данными. При использовании гепарина дезагрегапты не при­меняются.   Противопоказаниями   для   применения   фраксипа-рина во время беременности те же, что и в общей патологии,

11. Профилактические мероприятия проводятся на фоне лечения экстрагенитальной патологии, по показаниям.

Профилактика   тяжелых   форм   гестоза   должна   начинаться с  8-9  недель  гестации.  Профилактические  мероприятия  про­водятся поэтапно, с учетом фоновой патологии:

с 8-9 недель всем беременным, входящим в группу риска назначается  соответсвующая  диета,  режим  «Bed  rest»,  ком­плекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии;

с   16-17  недель  пациенткам  с  хроническим  холицеститом, холангитом, нарушением жирового обмена  1-11  степени, до­полнительно   в   профилактический   комплекс   добавляют   фитосборы: растительные сборы с седативным и улучшающим функцию печени и почек механизмом;

с   16-17  недель  пациенткам  с  гипертонической  болезнью, хроническим   пиелонефритом,   гломерулонефритом,   нарушением жирового  обмена  П-1П  степени,  эндокринопатиями,   сочетан-пой  экстрагенитальной  патологией  дополнительно  к  предыду­щим   мероприятиям   включают   дезагреганты   или   антикоагу­лянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы.

У   беременных   группы   риска   профилактические   мероп­риятия  должны  проводиться  постоянно.  Фитосборы  и  мета­болические   препараты   чередуя,   назначаются   постоянно.   На их   фоне   дезагреганты   или   антикоагулянты,,   мембранстаби­лизаторы   совместно   с   антиоксидантами   применяют   курсами по 30 дней с перерывом в 7-10 дней.

Аналогичные мероприятия проводятся одновременно с целью профилактики рецидива гестоза у беременных после  выпис­ки из родильного дома.

При  появлении  начальных  клинических  симптомов  гестоза необходима госпитализация и лечение в стационарных условиях.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Представленные   данные   получены   при   обследовании   бо­лее 2000 пациенток. Предложенное комплексное лечение гестоза позволяет:

повысить эффективность лечения при легкой степени заболе­вания в 1,2 раза, при средней — в 1,5 раза, при тяжелой — в  1,6  раза;  пролонгировать  беременность  при  тяжелой  нефропатии до 34-35 недель у 75% беременных; снизить перинатальную  смертность  в  2,5  раза,  перинатальную  заболевае­мость в 1,5-2,2 раза.

Профилактические    мероприятия,    включающие    дезагреган­ты,    мембранстабилизаторы,    антиоксиданты    у    беременных группы риска, снижают частоту развития тяжелых форм гес­тоза в 2,5 раза, перинатальную смертность в 1,8 раз, перина­тальную заболеваемость в 2,9 раз.

Приложение:   Шкала тяжести нефропатии

Баллы	0	1	2	4
Симптомы
Отеки	нет	На голенях	На голе­	Генерализо-
		патологи­ческая при­бавка веса	нях, перед­ней брюш­ной стенке	ванные
Протеинурия (белок — %о) -	нет	0,033-0,132	0,132-1,0	1,0 и более
Систолическое арте­риальное давление (мм.рт.ст.)	ниже 130	130-150	150-170	170 и выше
Диастолическое арте­риальное давление (мм.рт.ст.)	ниже 85	85-90	90-110	110 и выше
Срок появления гестоза (в нед)	нет	36-40 или в родах	35-30	24-30 и раньше
Гипотрофия плода -отставание роста	нет		отставание на 1-2 не­	отставание на 3 и бо­
			дели	лее недель
Фоновые заболевания	нет	проявление заболева­	проявление заболева­	проявление заболева­
		ния до бе­ременности	ния во вре­мя бере­	ния до и во время бере­
			менности	менности

До 7 баллов - легкая степень тяжести;

8-11 баллов - средняя;

12 и более - тяжелая.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕСТОЗА Методические указания № 99/80 Москва—1999 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

• 14:21 05 Июля 2016
  Российско-китайский медуниверситет откроет магистерскую программу по TCM
• 01:21 05 Июля 2016
  На форуме МГУ Россия и Китай обсудят научно-образовательное сотрудничество
• 11:00 04 Июля 2016
  Реморенко: "ЕГЭ-туризм" в России сходит на нет
• 10:52 04 Июля 2016
  Летняя российско-австрийская школа откроется в Москве
• 15:31 01 Июля 2016
  В СПбГУ могут воссоздать географический факультет

Заказать уникальную работу