Ѕаза знаний студента. –еферат, курсова€, контрольна€, диплом на заказ

курсовые,контрольные,дипломы,рефераты

“ехника операций при »Ѕ— и перикардитах — ћедицина, здоровье

ѕосмотреть видео по теме –еферата

1.     оронарный кровоток. јнатоми€. Ётиологи€ и патогенез нарушени€ кровотока в венечных артери€х, последстви€.

2.    ѕоказани€ дл€ оперативного вмешательства при коронарной недостаточности.

3.    ќснащение операции.

4.    јнестези€, »  при операци€х на сердце с нарушенным коронарным кровотоком.

5.    »стори€ становлени€ хирургических методов лечени€ нарушений коронарного кровотока.

6.    ќсновные операции и техника их выполнени€:

6.1.  †транслюминарна€† ангиопластика венечных артерий;

6.2.  †маммарно-коронарный анастомоз;

6.3.  †аотртокоронарное шунтирование, его варианты;

6.4.  эндартерэктоми€ из венечных артерий;

6.5.  †периаортальна€ нейрэктоми€;

6.6.  †трансплантаци€ сердца.

7.    Ёкссудативный перикардит и его хирургическое лечение.

8.   —липчивый перикардит. “ехника перикардэктомии при сдавливающем перикардите.


Ќе устаешь удивл€тьс€ Ц казалось бы, нет другой такой области, интерес к которой был бы про€влен так давно.

ќ значимости проблемы не скажешь лучше, чем это сделал еще в 1910 году Huchard: ЂЌужно восхищатьс€ физическим сердцем с его совершенным механизмом, первое движение которого предшествует рождению, и последний удар возвещает смерть. Ќеутомимо, днем и ночью оно бодрствует дл€ блага всего организма, без остановки и без того, чтобы когда-нибудь отдохнуть, и когда все остальные органы, которые им жили, питались и защищались, перестают действовать, тогда лишь оно перестает битьс€, подобно капитану погибающего корабл€, который последним, после всех пассажиров, идет в морскую пучину.  ак велик должен быть интерес к изучению этого могучего и удивительного мотора, этого большого неутомимого работника, без которого жизнь не была бы возможна!!!ї.

—ердце Ц поистине удивительный орган, имеющий свой круг кровообращени€, представленный коронарными артери€ми и венозными сосудами. ¬енечные артерии включают: левую венечную артерию и правую венечную артерию.

Ћева€ венечна€ артери€ (a. coronaria sinistra) начинаетс€ в левом синусе клапана аорты. Ќачальна€ ветвь левой коронарной артерии располагаетс€ между левым стволом и левым сердечным ушком, окружена жировой клетчаткой. јртери€ имеет длину 5 Ц 18 мм, диаметр 4 Ц 5 мм. «атем она раздел€етс€ на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь. ѕерва€ ветвь по передней межжелудочковой борозде достигает вырезки на верхушке сердца и анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. ѕередн€€ межжелудочкова€ дает начало 4 Ц 8 ветв€м, которые разветвл€ютс€ в стенках левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородке, сосочковых мышцах. ќгибающа€ ветвь левой венечной артерии лежит в левой части венечной борозды и на задней поверхности сердца анастомозирует† с ветв€ми правой венечной артерии. ≈е ветви снабжают кровью левое предсердие, левый желудочек, стенку легочной артерии.

†ѕрава€ венечна€ артери€ (a. coronaria dextra) начинаетс€ из правого синуса аорты, располага€сь в жировой клетчатке между правым ушком и легочным стволом в правой части венечной борозды. јртери€ имеет длину 5 Ц 15 мм, диаметр 3 Ц 6 мм. јналогично левой венечной артерии на уровне задней межжелудочковой борозды права€ венечна€ артери€ раздел€етс€ на заднюю межжелудочковую ветвь и правую краевую ветвь. права€ ветвь по задней межжелудочковой борозде направл€етс€ к верхушке сердца и анастомозирует с передней межжелудочковой ветвью из левой венечной артерии. ќна снабжает кровью правый желудочек, правое предсердие, межжелудочковую перегородку, заднюю сосочковую мышцу, стенки восход€щей части аорты и верхней полой вены.  раева€ артери€ коротка€, анастомозирует† с огибающей ветвью левой венечной артерии.

јртерии сердца относ€тс€ к артери€м мышечно-эластичного типа. —троение стенки венечной артерии отличаетс€ той особенностью, что внутренн€€ оболочка имеет неравномерную толщину, а в адвентиции† встречаютс€ мышечные пучки, относ€щиес€ к миокарду.

¬енечные артерии имеют многочисленные анастомозы. –азличают внутриорганные и внеорганные анастомозы артерий сердца:

- внутриорганные анастомозы† соединительной ветви одной внешней артерии (внутрисистемные) или наход€тс€ между ветв€ми правой и левой венечных артерий (межсистемные). ¬ыраженность внутриорганных анастомозов артерий сердца индивидуальна. ѕри слабом их развитии существует предрасположенность к возникновению инфаркта миокарда;

- внеорганные анастомозы† соедин€ют венечные артерии сердца с бронхиальными, средостенными, межреберными, перикардиальными и пищеводными артери€ми. Ёти анастомозы† выражены слабо и €вл€ютс€ вспомогательными.

—тойкое, длительное пиводит к ишемии или некрозу миокарда.   нарушению коронарного кровотока привод€т:

- атеросклеротическое концентрическое или эксцентрическое сужение коронарной артерии с утратой просвета более, чем на 70%. ѕоследний вариант сужени€ может про€вл€тьс€ менее частыми и менее т€желыми приступами стенокардии;

- образование тромбов в венечных артери€х или эмболи€ (встречаетс€ редко);

- сужение просвета артерии сифилитическими гуммами;

- длительный спазм коронарных артерий;

- аномальное отхождение коронарных артерий от легочной артерии.

√лавной, по сути, единственной, причиной €вл€етс€ атеросклероз венечных артерий, вы€вл€ющийс€ у 90 Ц 97% больных.

„исло факторов риска, привод€щих к развитию недостаточности коронарного кровотока, быстро растет. √лавный фактор риска Ц артериальна€ гипертензи€, гиперхолестеринеми€, курение, сахарный диабет, гиподинами€. ѕоскольку и артериальна€ гипертензи€ и атеросклероз Ц заболевани€ генетически обусловленные, фактор наследственности, по-видимому, должен быть врагом номер один.

¬ —Ўј просуммировали вли€ние данных факторов риска. Ѕыло доказано, что смертность от коронарной недостаточности была минимальной (2,4 на 1 000 человек) у некур€щих мужчин с диастолическим јƒ ниже 90 мм рт. ст. и уровнем общего холестерина в крови ниже 6,5 моль/л (250 мг/дл). ќна оказалась в 2,5 раза выше у некур€щих мужчин без повышенного јƒ, но с уровнем холестерина выше 6,5 моль/л. ќднако, если гиперхолестеринеми€ сочеталась с диастолическим јƒ выше 90 мм рт. ст., смертность от коронарной недостаточности у некур€щих была в 4,1 раза выше минимальной, а у кур€щих Ц в 7,3 раза, достига€ 17,5 на 1 000 человек.

ќпасно не само курение, но и нахождение р€дом с кур€щим. —татистика свидетельствует, что в —Ўј ежегодно смерть 50 000 больных† св€зана с вдыханием этого вторичного дыма. “акже с присутствием в компании кур€щих св€зано возникновение 3 000 случаев рака бронхов ежегодно. Ёпизодическое соседство с кур€щими увеличивает риск коронарной недостаточности на 60%, посто€нное Ц вдвое. —нижаетс€ содержание Ћѕ¬ѕ .

» в заключение, текуща€ св€зь атеросклероза и гиперхолестеринемии с наследственными факторами выдвигает коронарную недостаточность и уровень генетически обусловленных заболеваний.

—ледствием нарушени€ коронарного кровообращени€ €вл€ютс€ ишеми€, и/или некроз миокарда.

 ратковременное или длительное сужение коронарных артерий уменьшает нагрузку миокарда и создает ситуацию несоответстви€ потребности и возможности. ¬ норме соответствие регулируетс€ и контролируетс€ потребностью миокарда в кислороде за счет мен€ющегос€ коронарного сопротивлени€, а, следовательно, и кровотока.  оличество кислорода, экстрагируемого миокардом из крови достаточно посто€нно и велико. “ак называема€ метаболическа€ регул€ци€ обеспечивает изменение коронарного сопротивлени€ и поддерживает адекватный кровоток.

 рупные эпикардиальные коронарные артерии у здоровых лиц служат резервуаром и рассматриваютс€ лишь как провод€щие сосуды. ¬ то же врем€, интрамиокардиальные† артерии в норме могут значительно мен€ть свой тонус и рассматриваютс€ как резистивные.

—убинтимальные† расположен舆 атеросклеротических бл€шек† находились в различных сегментах эпикардиальной коронарной сети. ”величение размеров этих бл€шек† приводит к сужению просвета сосудов. —уществует св€зь между пульсирующим кровотоком и размером стеноза. “ак, в случае, если степень стеноза† сосуда достигает 75% от общей площади просвета, требуемого максимального увеличени€ кровотока, в ответ на возрастающую потребность миокарда в кислороде, достичь уже невозможно. ≈сли степень стеноза более 80%, то снижение кровотока возможно и в состо€нии поко€. ƒальнейшее, даже очень небольшое увеличение степени стеноза приводит к значительному ограничению коронарного кровотока и по€влению некроза миокарда.

’орошее состо€ние коллатеральных сосудов способно поддерживать нормальное функционирование миокарда в покое, но не повышенную потребность сердечной мышцы в кислороде. ѕри значительном стенозе эпикардиальной† артерии дистально расположенные резистивные сосуды расшир€ютс€, сопротивление их уменьшаетс€, и тем самым обеспечиваетс€ поддержание адекватного коронарного кровотока. ѕри этом постстенотическое давление падает, при максимальном расширении резистивых сосудов миокардиального кровотока становитс€ зависимым от той или иной части венечной артерии, расположенной дистальнее места обструкции. ”же на этом этапе возможны варианты: патологический спазм венечной артерии, образование небольших тромбоцитарных пробок. ¬се это ведет к ишемии миокарда.

ѕовышение потребности миокарда в кислороде сопровождаетс€ гиперпродукцией катехоламинов, что имеет место при стрессовых ситуаци€х. ѕо ‘.«. ћеерсону высока€ концентраци€ катехоламинов сопровождаетс€ активацией перикисного окислени€ липидов, активацией липаз и фосфолипаз, выходом протеолитических ферментов, повреждением мембран.

¬ саркоплазме накапливаетс€ избыток ионов кальци€, что обуславливает контрактуру с дальнейшим развитием очагов повреждени€ миокарда.

»так, ишеми€ наступила. ƒалее нарушаетс€ механическа€, биохимическа€ и электрическа€ функци€ миокарда, и, как следствие, нарушение процессов расслаблени€ и сокращени€. Ќаиболее у€звимы субэндокардинальные отделы миокарда, поэтому ишеми€ этих участков развиваетс€ в первую очередь. ѕри территориальном распространении ишемии может наступить транзиторна€ недостаточность. »шеми€ сосочковых мышц может осложнитьс€ недостаточностью предсердножелудочкового клапана.

Ѕеды от ишемии продолжаютс€† - фокальные нарушени€ сократимости левого желудочка сопровождаютс€ сегментарным выбуханием или дискинезией и снижением насосной функции миокарда. ¬ основе перечисленного Ц изменени€ метаболизма клеток, их функции и структуры. ѕри наличии кислорода нормальный миокард метаболизирует жирные кислоты и глюкозу в углекислый газ и воду. ¬ услови€х дефицита кислорода жирные кислоты не могут окисл€тьс€, а глюкоза превращаетс€ в лактат; рЌ внутри клетки снижаетс€. ¬ миокарде уменьшаютс€ запасы высокоэнергетических фосфатов, ј“‘ и  ‘. Ќарушение функции клеточных мембран приводит к недостатку ионов  + и поглощению кардиомиоцитами ионов Na +

ѕри ишемии происходит расстройство электрофизиологических процессов, что заметно по ранним нарушени€м репол€ризации, про€вл€ющемс€ инверсией зубца , а позже переход€щей депрессией сегмента ST. Ёлектрическа€ нестабильность может вести к желудочковой тахикардии и даже фибрилл€ции† желудочков.

¬ насто€щее врем€ существует два направлени€ в лечении коронарной недостаточности:

- консервативна€ терапи€;

- хирургическое лечение.

ќсновой дл€ определени€ показаний к хирургическому лечению €вл€ютс€ следующие факторы:

1.      линика† заболевани€, т.е. выраженность коронарной недостаточности, ее устойчивость к лекарственной терапии.

2.     јнатоми€ поражени€ коронарного русла: степень и локализаци€ поражени€ коронарных артерий, количество пораженных сосудов, тип коронарного кровоснабжени€.

3.     —ократительна€ функци€ миокарда.

¬ насто€щее врем€ большинство авторов считает показани€ми к операции стенокардию поко€ и напр€жени€, резистентную или плохо поддающуюс€ лекарственной терапии.

ѕризнаки ишемии миокарда могут обнаруживатьс€ в покое, но веро€тность их вы€влени€ значительно повышаетс€ при воздействи€х, вызывающих функционально напр€жение.

ѕоложительна€ проба с физической нагрузкой и низка€ толерантность к нагрузке (менее 50 ¬т) указывают на низкий коронарный резерв и €вл€ютс€ объективным критерием т€жести стенокардии.

ѕоражение венечных артерий по данным коронарографии €вл€етс€ показанием к хирургическому лечению при проксимально расположенных стенозах коронарных артерий с сужением 75% и более просвета и проходимым дистальным руслом.

— помощью коронарографии† определ€етс€ следующее:

- тип кровообращени€ сердца;

- сколько и какие венечные артерии поражены. ѕри оценке прин€то считать, что имеютс€ 3 основных артериальных ствола Ц права€ коронарна€ артери€ и две крупных ветви левой Ц передн€€ межжелудочкова€ и огибающа€. ѕоражение основного ствола левой коронарной артерии выше делени€ расцениваетс€ как наиболее неблагопри€тное.

- степень стенозировани€ сосудов, котора€ имеет 4 стадии:

1. сужение умеренное Ц до 50%;

2. окклюзи€ Ц на 50 Ц 75%;

3. резкое стенозирование Ц на 75 Ц 90%;

4. полна€ непроходимость.

- состо€ние дистального сосудистого русла и коллатерального кровообращени€.

ѕри плохом русле операци€ малоэффективна.

‘актор проходимости дистального коронарного русла €вл€етс€ решающим при определении показаний к хирургическому лечению. ѕри этом основным условием успешного выполнени€ операции €вл€ютс€ проходимость коронарной артерии дистальнее участка обструкции и ее диаметр, который должен составл€ть не менее 1,5 мм. ¬ зависимости от состо€ни€ дистального коронарного русла можно выделить три группы больных:

а) Ђидеальные кандидатыї на реваскул€ризацию с локализованным проксимальным стенозом и свободным неизмененным дистальным руслом;

б) условно-операбельные больные Ц с проксимальным стенозом и изменени€ми в дистальном отделе сосуда;

в) неоперабельные Ц больные, у которых имеет место диффузное, далеко зашедшее поражение дистального русла.

 альциноз коронарных артерий не €вл€етс€ противопоказанием к операции, поскольку он распростран€етс€ в дистальном направлении не на всем прот€жении артерии.  роме того, участки передней стенки сосуда часто остаютс€ свободными от включений кальци€.

‘ункциональное состо€ние миокарда левого желудочка имеет решающее значение дл€ определени€ показаний к хирургическому лечению. »нтегральным показателем, характеризующим сократительную де€тельность миокарда, €вл€етс€ фракци€ изгнани€ левого желудочка, наиболее достоверно определ€ема€ контрастно вентрикулографией. ”величение конечного диастолического объема также €вл€етс€ важным показателем снижени€ контрактильности левого желудочка.

≈сли снижение контрактильности миокарда обусловлено главным образом ишемической дисфункцией, то адекватна€ реваскул€ризаци€ должна привести к повышению сократительной способности левого желудочка.

Ѕольным с хорошим контрактильным резервом, у которых снижение контрактильности миокарда обусловлено ишемической дисфункцией реваскул€ризаци€, показана даже при застойной сердечной недостаточности, несмотр€ на высокий риск хирургического вмешательства, так как отдаленный прогноз дл€ жизни у них очень плохой.

  клиническим факторам, вли€ющим на показани€ к хирургическому лечению следует отнести:

1) Ќаличие инфаркта миокарда в анамнезе;

2) «астойную сердечную недостаточность (ишемическую кардиопатию);

3) нарушение ритма сердца.

ќсновными сопутствующими заболевани€ми, которые определ€ют противопоказани€ €вл€ютс€:

1.                ’ронические неспецифические заболевани€ легких (хроническа€ пневмони€, пневмосклероз, эмфизема легких). »скусственна€ вентил€ци€ легких и »  создают р€д проблем у таких больных: ателектазы, гипоксемию, что ухудшает прогноз.

2.                «аболевани€ печени (цирроз печени, хронический гепатит, дистрофические процессы в печени) привод€т к снижению толерантности организма к большинству анестетиков, увеличива€ риск.

3.                ѕочечна€ недостаточность при гломерулонефрите, пиелонефрите, нефросклерозе.

4.                Ќеконтролируема€ артериальна€ гипертензи€. ќна усложн€ет ведение операции и послеоперационный период.

¬озраст больных сам по себе не может служить противопоказанием при отсутствии т€желых сопутствующих заболеваний. ѕри правильном отборе больных можно достигнуть увеличени€ продолжительности жизни и ликвидации симптомов заболевани€.

Ћюбой хирургический метод оправдан в том случае, если он имеет преимущества по сравнению с лекарственной терапией и риск операции может быть сведен к минимуму.

ѕеречисленные выше показани€ и противопоказани€ к операции следует рассматривать комплексно. ¬заимосв€зь этих факторов имеет решающее значение, и целесообразно ввести пон€тие Ђстепень операционного рискаї, включающее в себ€ сведени€ о поражении коронарных артерий, состо€нии дистального русла, сократительной функции миокарда, а также т€жести клинической картины и наличии т€желых сопутствующих заболеваний дл€ отдельных групп больных.

” каждого пациента следует тщательно взвесить все Ђзаї и Ђпротивї операции, прежде, чем рекомендовать ее.

ƒл€ обеспечени€ хороших результатов хирургического лечени€ и снижени€ частоты тромбозов необходима стандартизаци€ техники операции, определенный набор инструментов и шовного материала.

Ќар€ду с обычными инструментами, примен€емыми в сердечно-сосудистой хирургии, дл€ выполнени€ операции в услови€х » , используют специальные инструменты.   ним относ€тс€: узкий коронарный скальпель; бритводержатель с бритвой дл€ выделени€ и вскрыти€ коронарной артерии; угловые и обратные угловые ножницы дл€ продольного рассечени€ передней стенки коронарного сосуда; коронарные бужи различных диаметров (желобоватые бужи, облегчающие наложение анастомозов); пинцеты и иглодержатели, позвол€ющие работать небольшой атравматической иглой.

¬ качестве шовного материала используют монолитные синтетические нити (полипропилен, пролен) с атравматической иглой. ƒл€ наложени€ дистальных анастомозов с коронарными артери€ми примен€ют проленовые нити 6/0 и 7/0. ƒл€ наложени€ проксимальных анастомозов наиболее удобны нити 5/0.

ќперацию необходимо выполн€ть в услови€х хорошего освещени€. Ќаиболее удобны при этом бестеневые лампы, не согревающие операционного пол€, или налобна€ лампа-осветитель.

ƒл€ улучшени€ качества операции используют оптику с увеличением в 2,5 Ц 4 раза, бинокул€рную лупу с осветителем.

ќсобое место в оперативном вмешательстве на сердце отводитс€ анестезии и использованию ј» .

јнестези€ у больных с нарушением коронарного кровотока, без выраженных нарушений гемодинамики в услови€х » .

1.                ѕремедикаци€. Ќа ночь в/м седуксен 0,2 мг/кг и 0,035 мг/кг феназепама. «а 40 минут до анестезии Ц 2 мл 0,5% седуксена, 1 Ц 2 мл 2% промедола и 0,5 мл 1% димедрола.

Ќалаживают мониторный контроль Ё √, производ€т венесекцию, устанавливают катетеры дл€ измерени€ ÷¬ƒ и введени€ препаратов. ƒают маску с кислородом. ѕриготавливают шприцы с 10 мл 10% кальци€ хлорида и с 1 мл 0,1% адреналина в 20 мл 5% глюкозы.

2.                »ндукци€ в наркоз.

¬ариант 1. в/в 0,1 мл/кг фентанила, 3 Ц 5 мг/кг сомбревина† с 10 мл 10% раствора кальци€ хлорида. ѕрекураризацию провод€т тубокурарин-хлоридом† в дозе 0,06 мг/кг. ѕосле ведени€ 2 мг/кг сукцинилхолина осуществл€ют интубацию трахеи.

¬ариант 2: в/в 0,1 мл/кг фентанила и 0,3 мл/кг этомидата, осуществл€ют прекураризацию тубокурарин-хлоридом. ѕосле введени€ 1 Ц 2 мл/кг дитилина производ€т интрубацию трахеи.

¬ыриант 3: в/в 0,1 мл/кг фентанила и дробно до 0,2 мг/кг седуксена (возможна гипотони€), а также 0,5 Ц 1,0 мг/кг кетамина.

ѕоследующа€ тактика как при варианте 2.

¬ариант 4: в/в 0,1 мг/кг фентанила,† 0,5% седуксена. ѕоследующа€ тактика как в варианте 2.

¬ыбор варианта зависит от исходного артериального давлени€ и состо€ни€ больного.

3.                »¬Ћ смесью кислорода и закиси азота в концентрации 50%. ѕровод€т зонд в желудок, устанавливают катетер в мочевой пузырь, подключают термодатчики.

4.                ѕоддержание анестезии: в/в 10 мг/кгч фентанила, 0,1 Ц 0,3 дроперидола (в течение всей операции). “убокурарин-хлорид дробно до 0,5 мг/кг в первый час после интубации и по 0,25 мг/кг каждый последующий час. јрдуан† по 0,055 мг/кг в первый час и 0,025 мг/кг каждый последующий час.

5.                ѕеред »  вутрисердечно 3 мг/кг гепарина, в/в тубокурарин-хлорид в дозе 0,3 Ц 0,5 мг/кг. ¬о врем€ »  Ц в/в 10 мг/кгч фентанила, 0,2 мг/кгч кетамина† фторотана (до 1 об. %). ” больных старше 60 лет дозы всех препаратов уменьшают в 1/3 Ц 1/2 раза.

¬ажно отметить, что операции осуществл€ютс€ с использованием аппарата искусственного кровообращени€ (ј» ).

—тандартное »  предусматривает проведение перфузии с объемными скорост€ми от 1,8 до 2,4 л/мин * м2 под умеренной гипотермией (26 Ц 30о—) и гемоделюцией (Ht 25 ¸ 30%† Mb не ниже 80 г/л).

ƒл€ газообмена примен€ют пенопленочные оксигенаторы многоразового использовани€, одноразовые пузырьковые оксигенаторы, либо мембранные. ѕрименение одноразовых не только существенно упрощает процедуру » , но и предупреждает р€д осложнений. «аполнение аппаратов производитс€ стандартным набором растворов. —остав первичного заполнени€ аппарата включает: 500 мл 5% раствора глюкозы, 500 мл 10% раствора маннитола, 1000 мл раствора –ингера Ц Ћокка.

ƒл€ проведени€ »  в качестве магистралей используют трубки из поливинилхлорида. Ќеобходимо стремитьс€ к† соблюдению одинаковых размеров используемых канюль у больных с одной и той же массой тела. ¬о всех странах просвет этих трубок считывают в дюймах (1 дюйм = 25, 4 мм). ” взрослых больных дл€ артериальной магистрали используют трубки диаметром 3/8 дюйма, дл€ венозной магистрали Ц1/2 дюйма, а дл€ коронарных отсосов Ц 1/4 дюйма. —ледует стремитьс€ к тому, чтобы до подключени€ ј»  перфузиолог в течение не менее 5 минут провел смешение компонентов залитого в ј»  раствора. ¬ это же врем€ раствор подогреваетс€ до температуры 30 Ц 34о—. ќксигенатор должен располагатьс€ на 50 см ниже сердца оперируемого.

ћетодика подключени€ ј»  к магистрал€м носит стандартный характер. —начала канюлируют аорту. Ёту канюлю подключают к артериальной магистрали, эвакуируют воздух. «атем канюлируют полые вены и подсоедин€ют венозную магистраль, стара€сь не допустить попадани€ воздуха.

ƒл€ суждени€ об адекватности »  достаточно непрерывно определ€ть артериальное давление, контролировать газы артериальной крови, артериовенозную разницу по кислороду, состо€ние  ќ— и диурез.

ѕеред окончанием операции с »  хирург должен удалить воздух из аорты и камер сердца. ƒл€ профилактики воздушной эмболии рекомендуетс€ определенна€ последовательность хирургических приемов:

1.                 ќсвобождают от турникетов полые вены, раздувают легкие форсированной вентил€цией легких и оставл€ют свободным отверстие в аорте, через которое вводитс€ кардиоплегический раствор, расшир€€ его браншами† зажима.

2.                 ѕолностью заполн€ют все полости сердца и накладывают ѕ-образный шов на верхушку левого желудочка. ѕунктируют иглой ƒюфо верхушку и эвакуируют воздух из левого желудочка. ѕосле этого ѕ-образный шов зав€зывают и нить срезают.

3.                 Ќаполнение сердца во врем€ всех манипул€ций выполн€ют хирург и перфузиолог.

4.                 Ќесколько раз сдавливают сверху сердце, след€ при этом за тем, чтобы из аорты через свободное отверстие поступала стру€ крови.

5.                 Ћишь после того, как хирург убедилс€, что он освободил все полости сердца от воздуха, можно приступать к постепенному сн€тию зажима с аорты.

ѕосле восстановлени€ исходных значений гемодинамики удал€ют канюли из полых вен и ввод€т протамин сульфат.

»звестно, что правильное анестетическое пособие и »  снижают риск послеоперационных осложнений на 60%.

ѕрежде чем перейти к описанию операции при коронарной недостаточности, целесообразно остановитьс€ на основных исторических моментах развити€ хирургических методов лечени€ недостаточности коронарного кровотока.

ќперации, направленные на устранение стенокардии, были сделаны в начальном периоде развити€ коронарной хирургии. јвторы ставили цель устранить болевой синдром воздействием на афферентные пути сердца, удаление симпатических стволов (узлов) Ц T. Jornesco† (1916), пересечением задних корешков спинного мозга, периартериальна€ симпатоэктоми€ Ц M. Fauteux (1946).

H. Blumgart в 1933 г., а затем ј.ѕ. √ерцен использовали тиреоидэктомию дл€ лечени€ стенокардии, сочета€ ее с местной симпатэктомией. —читалось, что операци€ снижает метаболизм миокарда и уменьшает его работу.

»сход€ из представлени€ о необходимости создани€ дополнительного источника кровотока в миокарде,† C. Hudson в 1932 году предложил использовать перикард. C. Beck первым произвел скарификацию эпикарда, предполага€, что в результате образовани€ сращений между эпикардом и перикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов миокарда.

¬ 1937 г. L. OТShaughnegsy впервые использовал тканевый трансплантант дл€ реваскул€ризации миокарда. ќн подшил к эпикарду лоскут сальника на ножке.

ƒругим метом стимул€ции окольного кровообращени€ в миокарде была операци€ перев€зки внутренних грудных артерий, предложенна€ D. Fieschi в 1939 году.

ќдновременно с разработкой методов непр€мой реваскул€ризации миокарда были разработаны и применены методы пр€мого восстановлени€ кровотока в пораженных атеросклерозом коронарных артери€х.

¬ 1962 году D. Sabiston †выполн€ет, по-видимому, первое обходное аутовенозное шунтирование коронарной артерии, при этом проксимальный анастомоз был наложен с восход€щей частью аорты, а дистальный Ц конец в конец с правой венечной артерией. Ѕольной умер в результате нарушени€ мозгового кровообращени€.

¬ 1964 году M. De Baкey выполнил успешное аортокоронарное шунтирование сегментом большой подкожной вены.

Ёффективным методом пр€мой реваскул€ризации миокарда €вл€етс€ маммарно-коронарный анастомоз, предложенный ¬.».  олесовым в 1964 году. ƒоступ к работающему сердцу был осуществлен посредством левосторонне торакотомии.

— 70-х годов операции пр€мой ревалкул€ризации широко используютс€ дл€ восстановлени€ нарушенного коронарого кровотока.

—овременна€ кардиохирурги€ в своем арсенале имеет следующие варианты оперативных вмешательств при нарушении коронарного кровотока:

-     транслюминарна€ баллонна€ ангиопластика† венечных артерий;

-     маммарно-коронарный анастомоз;

-     аортокоронарное шунтирование;

-     эндартерэктоми€ из венечных артерий;

-     периаортальна€ нейрэктоми€, или плексэктоми€ в сочетании с† ј Ў;

-     трансплантаци€ сердца.

ѕредложенные операции имеют свои плюсы и минусы, которые необходимо учитывать при выборе того или иного вида хирургического лечени€.


“ранслюминарна€ ангиопластика

ћетод в кардиохирургическую практику внедрен в 1977 году A. Gruntzig.

ѕоказани€: гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах при условии отсутстви€ выраженного кальциноза и поражени€ дистального русла этой артерии.

«а сутки до процедуры, с целью профилактики острого тромбоза, назначают аспирин в суточной дозе Ц 1,5 г. »ли этот препарат в комбинации с дипиридамолом. Ёту терапию продолжают и после операции в течение трех дней. Ќепосредственно перед началом процедуры ввод€т в/в 5000 Ц 10000 ED гепарина, в/в 0,12 Ц 0,5 мг нитроглицерина, под €зык 20 мг нифедипина.

Ќеобходимым условием выполнени€ ангиопластики венечных артерий €вл€етс€ наличие готовой операционной и хирургической бригады дл€ выполнени€ экстренной операции аортокоронарного шунтировани€ в случае осложнений во врем€ процедуры. “акими осложнени€ми могут быть: остра€ окклюзи€ венечной артерии, расслоение внутренней оболочки коронарной артерии без полной окклюзии, остра€ ишеми€ миокарда, в случае отсутстви€ эффекта от ангиопластики.

“ехника выполнени€ ангиопластики

ƒл€ операции используют систему двух катетеров: катетер-проводник (наружный диаметр 8 Ц 9 F) и дилатационный катетер (диаметр 4 F). ѕосле выполнени€ кардиографии обычным методом ангиографический катетер замен€ют катетером-проводником, через который провод€т дилатационный† катетер в стенозированную венечную артерию. ћаксимальный диаметр баллончика Ц 3 Ц 3,7 мм. ƒистальнее области стеноза антероградное давление в артерии падает и тем самым фиксируетс€ перфузионное давление дистальнее стеноза (за счет коллатерального кровотока). ѕри достижении баллончиком стенозированного сегмента последний под давлением 5 атм. заполн€ют 30% раствором контрастного вещества. ¬ таком состо€нии баллончик находитс€ 5 Ц 60 с, после чего его опорожн€ют и вновь измер€ют перфузионное давление дистальнее стеноза. ѕри необходимости баллончик можно наполнить несколько раз. ”меньшение градиента давлени€ служит основным ориентиром дл€ прекращени€ процедуры. ѕовторный ангиографический контроль позвол€ет определить степень остаточного стеноза.  ритерием успеха считаетс€ уменьшение стеноза более чем на 20%.

—уммарный положительный результат достигаетс€ у 65% больных.  оличество приступов снижаетс€ у 80% больных, толерантность к физическим нагрузкам увеличиваетс€ до 90% пациентов.

ќсложнени€ ангиопластики: острый инфаркт миокарда (5,3%), окклюзи€ коронарной артерии (4,6%), спазм коронарной артерии (4,5%), фибрилл€ци€ желудочков (1,8%); госпитальна€ летальность составл€ет 1,2%.

ћаммарно-коронарный анастомоз

ќпераци€ впервые выполнена в 1964 году ¬.».  олесовым. ѕервый больной, оперированный в —анкт-ѕетербурге, хорошо себ€ чувствовал в течение нескольких лет.

ћетод имеет свои положительные и отрицательные стороны.

ѕреимущества метода:

-     большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерии;

-     анастомоз накладывают между однородными ткан€ми;

-     вследствие небольшого диаметра внутренней грудной артерии объемный кровоток по ней меньше, чем по аутовенозному шунту, но линейна€ скорость больше, что теоритически должно снизить частоту возникновени€ тромбозов;

-     нужно накладывать только один анастомоз, что сокращает врем€ операции;

-     внутренн€€ грудна€ артери€ редко поражаетс€ атеросклерозом.

 

ќграничени€ применени€ метода:

-     имеютс€ только две внутренние грудные артерии, что ограничивает возможность реваскул€ризации нескольких артерий;

-     выделение внутренней грудной артерии €вл€етс€ более сложной процедурой.

¬ насто€щее врем€ разработаны следующие методы наложени€ маммарно-коронарного анастомоза: 1) антеградный; 2) ретроградный; 3) использование внутренней грудной артерии в качестве Ђпрыгающегої шунта.

ќперативна€ техника наложени€ маммарно-коронарного анастомоза

ѕосле средиинной стернотомии выдел€ют внутреннюю грудную артерию от уровн€ шестого или п€того межреберь€, почти до места ее отхождени€ от подключичной артерии, где диаметр артерии нередко составл€ет 2 Ц 2,5 мм. Ќе следует выдел€ть артерию непосредственно до усть€, так как в дальнейшем она может перегнутьс€ у места отхождени€. јртерию выдел€ют вместе с венами и подкожной клетчаткой. Ѕоковые ветви перев€зывают с целью облегчени€ выделени€ артерии. R. Favaloro предложил специальный ретрактор.

¬о избежание спазма внутренней грудной артерии ее пережимают у места отхождени€, в пересеченный дистальный конец ввод€т слабый раствор папаверина гидрохлорида. «атем измер€ют путем кровопускани€ свободный кровоток по внутренней грудной артерии, отмеча€ врем€. ќн должен составл€ть не менее 100 Ц 120 мл/мин. дл€ обеспечени€ проходимости анастомоза.

ƒо начала »  необходимо определить, соответствует ли длина трансплантанта месту наложени€ анастомоза.

Ћевую внутреннюю грудную артерию используют дл€ наложени€ анастомоза с левой венечной артерией, а правую Ц дл€ реваскул€ризации правой венечной артерии. Ќередко правую внутреннюю грудную артерию используют дл€ реваскул€ризации передней межжелудочковой артерии, тогда как левую анастомозируют с огибающей ветвью.

јнастомозируемый конец внутренней грудной артерии на прот€жение 1,5 Ц 2 см освобождают от окружающих тканей и наружной оболочки. ¬енечную артерию вскрывают по передней стенке продольно на 4 Ц 8 мм. јнастомоз накладывают отдельными узловыми швами или непрерывным швом. Ѕольшинство кардиохирургов накладывают несколько узловых швов по углам анастомоза и затем сшивают полуокружности анастомозирующих сосудов непрерывным швом. –екомендуетс€ фиксировать внутреннюю грудную артерию за окружающие ее ткани к миокарду дл€ предупреждени€ перегиба артерии и нат€жени€ анастомоза.

ѕри окклюзии коронарной артерии маммарно-венечный анастомоз может быть наложен конец в конец с коронарной артерией, благодар€ чему при пересечении венечной артерии значительно облегчаетс€ выполнение операции на работающем сердце.

–етроградный маммарно-коронарный анастомоз

¬ р€де случаев при мобилизации внутренней грудной артерии вы€сн€етс€, что на уровне п€того Ц шестого межреберь€ диаметр ее слишком мал и она непригодна дл€ анастомозировани€ с коронарной артерией. ¬ этом случае используют ретроградное анастомозирование. ћобилизуемую артерию пересекают у места ее отхождени€ от подключичной артерии, где диаметр ее составл€ет 2 Ц 2,5 мм. ƒистальный конец анастомозируют с коронарной артерией по методу Ђконец в конецї или Ђконец в бокї.

ѕротивопоказани€ к наложению маммарно-коронарного анастомоза

-     снижение артериального давлени€ на руке;

-     выраженна€ эмфизема легких, затрудн€юща€ выделение внутренней грудной артерии.

ћаммарно-коронарный анастомоз можно накладывать вместе с аортокоронарным шунтированием.

јортокоронарное шунтирование

ќперацию осуществл€ют в несколько этапов:

1)    доступ к сердцу путем срединной стернотомии;

2)    забор аутовенозных трансплантантов, выполн€емый другой бригадой хирургов, одновременно с производством стернотомии;

3)    канюл€ци€ восход€щей части аорты и полых вен, подключение ј» ;

4)    пережатие восход€щей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

5)    наложение дистальных анастомозов с коронарными артери€ми;

6)    сн€тие зажима с восход€щей части аорты;

7)    профилактика воздушной эмболии;

8)    восстановление сердечной де€тельности;

9)    наложение проксимальных анастомозов;

10)  отключение ј» ;

11)  деканюл€ци€;

12)  ушивание стернотомического† разреза с дренированием полости перикарда.

ќстановимс€ на некоторых особенност€х проведени€ операции.

“ехника забора аутовены

¬ качестве трансплантанта следует использовать большую подкожную вену бедра или вены голени.

јутовену забирают из отдельных разрезов с небольшими кожными мостиками между ними. ѕосле обнажени€ в перивазальную клетчатку дл€ предупреждени€ спазма сосуда ввод€т слабый раствор папаверина гидрохлорида.

«атем тщательно перев€зывают все выпадающие ветви на рассто€нии 1 мм от стенки вены, чтобы не деформировать ее просвет.

ѕосле полной мобилизации ствол вены пересекают проксимально и дистально. »золированную вену промывают под давлением 120 Ц 150 мм рт. ст. охлажденной гепаринизированной† кровью дл€ вы€влени€ дефектов в ней и раст€жени€ суженных участков. ѕри наличии дефектов их ушивают атравматической нитью, причем стежки провод€т в продольном направлении, чтобы узить просвет сосуда. ѕроксимальный конец вены, который будет служить дистальным концом аортокоронарного шунта, помечают.

»  осуществл€етс€ по бычному методу. “емпературу тела больного снижают до 28 Ц 30о—, пережимают аорту, производ€т сочетанную фармакохолодовую кардиоплегию и дренируют левый желудочек.

“ехника наложени€ дистальных анастомозов

јртерию выдел€ют в удобном дл€ наложени€ анастомоза месте и обнажают переднюю стенку на прот€жении 1,5 см. јртерию вскрывают коронарным скальпелем или бритвой, фиксированной в иглодержателе (бритводержателе). –азрез удлин€ют до 6 Ц 10 мм в проксимальном и дистальном направлени€х угловых ножниц.  онец вены косо срезают и заднюю стенку надсекают продольно так, отверстие соответствовало длине разреза.

ѕри наложении анастомозов используетс€ три вида швов:

-     непрерывный обвивочный шов;

-     отдельные узловые швы;

-     комбинаци€ узловых и непрерывных швов.

ѕри всех перечисленных видах швов следует придерживатьс€ следующих принципов.

1.               ¬кол иглы в артерию следует производить со стороны внутренней стенки сосуда.

2.               –ассто€ние между стенками должно быть около 1 мм и стенки должны накладыватьс€ через одинаковые промежутки.

3.               √лубина вкола в среднем составл€ет 1,5 мм.

4.               Ќе следует создавать толстый Ђваликї из швов, так как это ведет к деформации сосуда и анастомоза.

ѕри наложении последнего длительного анастомоза начинают согревать больного.

“ехника наложени€ проксимальных анастомозов

ѕроксимальные анастомозы обычно накладываютс€ на пристеночно отжатой восход€щей части аорты при работающем или фибриллирующем сердце.

ѕроксимальные анастомозы с шунтами к системе левой коронарной артерии накладывают на левой полуокружности аорты, к правой Ц на правой ее полуокружности.

ѕри формировании проксимального анастомоза можно использовать три вида отверстий в аорте:

1)    Ћинейный разрез.

2)    “реугольное отверстие.

3)    ќтверстие овальной или округлой формы.

јнастомоз накладывают непрерывным обвивным швом проленовой† нитью 5/0. ѕри восстановлении кровотока по шунту необходимо тщательно удалить из него воздух ретроградным заполнением шунта или пункцией тонкой иглой.

–€д авторов предложили технические модификации аортокоронарного шунтировани€.

1.                Ђѕрыгающий шунтї (skip graft, jamped graft) используетс€ при поражении одной артерии на двух уровн€х. ѕосредством венозного трансплантанта обход€т верхнее сужение анастомозом бок в бок между веной и артерией, а более дистально расположенное сужение Ц тем же трансплантантом с анастомозом конец в бок.

2.                Ђ«меевидныйї или секвенциальный шунт (snake graft, brige graft). ѕосредством одного венозного трансплантанта осуществл€ют реваскул€ризацию среди нескольких коронарных артерий. ѕри этом накладывают последовательные анастомозы бок в бок между трансплантантом и реваскул€ризируемыми коронарными артери€ми и один дистальный анастомоз конец в бок.

3.                Ўунт Y-образный, ветвистый (Y-graft, branched graft). »спользуетс€ при значительном истончении стенки восход€щей части аорты или при небольшой площади аорты и большом количестве реваскул€ризированных сосудов.

4.                Ђѕодковообразныйї шунт с одним аортальным анастомозом и двум€ коленами, идущими к венечным артери€м. Ќаложение такого шунта возможно, если одно колено трансплантанта не имеет клапанов или они разрушены.

¬ насто€щее врем€ аортокоронарное шунтирование €вл€етс€ одним из самых часто используемых вариантов операций при недостаточности коронарного кровотока.

Ёндартерэктоми€ из венечных артерий

ѕоказани€: полна€ окклюзи€ сосуда с констрастированием его дистальных отделов через коллатераль; окклюзи€ сосуда, наличие резко измененных дистальных отделов из-за атеросклеротических бл€шек; диффузные изменени€ с резким сужением просвета до концевых отделов сосуда; расслоение стенки коронарной артерии при отслоении бл€шек.

—уществует два способа выполнени€ эндартерэктомии:

-     механическа€ эндартерэктеми€ (практически не используетс€ из-за высокой послеоперационной летальности);

-     газова€ эндартерэктеми€.

“ехника выполнени€ газовой эндартерэктомии

–азработанна€ техника включает следующие этапы: экспозици€ коронарной артерии с введением газа под наружную оболочку сосуда путем нескольких проколов иглой. „ерез иглу углекислый газ под давлением 300 Ц 400 мм рт. ст. со скоростью 15 Ц 20 л/мин., попада€ между стволами пораженной артерии, отслаивает наружную оболочку сосуда и проходит в дистальном направлении. «атем рассекают наружный слой сосуда продольным разрезом, в образовавшуюс€ щель между сло€ми артерии ввод€т шпатель дл€ подачи углекислого газа. Ўпатель провод€т дистально, непосредственно перед артериотомическим разрезом. јртерию берут на турникет и пережимают ее вместе со шпателем. Ѕлагодар€ зат€нутому турникету, газ не уходит наружу, а распростран€етс€ дистально и отслаивает внутренние слои до того места, где заканчиваетс€ атеросклеротически измененный участок сосудов. Ќеобходимо через шпатель ввести газ 2 Ц 3 раза по передней и задней стенкам сосуда, после этого шпатель удал€ют. ≈сли извлечь слепок не удаетс€, повтор€ют введение углекислого газа.

ќ правильно проведенной операции свидетельствует наличие конических, сход€щихс€ на нет концов слепка и его ветвей. ƒлина слепков достигает 10 см.

ѕериаортальна€ нейрэктоми€

ѕоказани€: »Ѕ— с преобладанием спазма коронарных артерий в сочетании со стенозирующим атеросклерозом; вазоспатическа€ стенокарди€.

“ехника выполнени€ периаортальной нейрэктомии

ѕо левой полуокружности аорты вертикально надсекают нарушенную оболочку и отслаивают циркул€рно обе стороны. ≈е удал€ют над всей прот€женностью передней поверхности восход€щей части аорты, вплоть до усть€ безым€нной артерии. ѕри этом надсекают все правые сердечные нервы. ƒл€ удалени€ ветвей сплетени€, расположенных между аортой и легочной артерией, продольным разрезом надсекают наружную оболочку над передней стенкой легочного ствола и удал€ют ее вместе с клетчаткой как можно дальше по направлению к задней стенке легочного ствола. ƒо выполнени€ операции в услови€х »  по описанному методу накладывают дистальные анастомозы аутовенозных трансплантантов с коронарными артери€ми, а после окончани€ нейрэктомии Ц проксимальные анастомозы шунтов с аортой.

ƒанна€ операци€ позвол€ет устранить спазм коронарной артерии и пресечь афферентные болевые пути.

“рансплантаци€ сердца

«аключение о том, нуждаетс€ ли больной в пересадке сердца, может быть сделано только в том случае, если имеютс€ факторы, указывающие на то, что он по состо€нию миокарда находитс€ в терминальной стадии декомпенсации кровообращени€. Ќеобходимо также доказать, что ни один метод хирургического лечени€ не способен излечить этого больного.

ѕротивопоказани€:

1.                ¬ыраженна€ легочна€ гипертензи€ (ранний послеоперационный период у таких больных характеризуетс€ развитием острой правожелудочковой недостаточности, функци€ трансплантированного сердца прекращаетс€ через 72 часа после операции).

2.                »нфекционные заболевани€.

3.                Ќовообразовани€.

4.                ¬озраст более 60 лет.

5.                ѕовторные инфаркты легкого.

6.                »нсулинзависимый диабет.

ѕотенциальными донорами на пересадку сердца €вл€ютс€ сравнительно молодые пациенты, страдающие необратимыми повреждени€ми головного мозга, но у которых сердце продолжает сокращатьс€. ƒоноры на трансплантацию сердца могут быть в одной из четырех диагностических категорий: тупа€ травма головы, огнестрельное повреждение головы, внутричерепное кровотечение и опухоль головного мозга. «аключение о смерти делает группа врачей, независимых от центра трансплантации. «аключение делаетс€ на основе существующей инструкции, утвержденной ѕравительством.

“ехника выполнени€ стандартной трансплантации сердца

–еципиента готов€т к операции с использованием » . ƒоступ к сердцу осуществл€етс€ путем срединной стернотомии. ѕосле начала »  последовательно пережимают полые вены, аорту и иссекают пораженное сердце. ќба предсерди€ отрезают предельно близко к предсердно-желудочковой борозде и оставл€ют часть межпредсердной перегородки. јорту и легочную артерию пересекают ближе к полулунным клапанам. ѕосле иссечени€ сердца следует разделить на рассто€нии не менее 1,5 см восход€щую часть аорты и легочную артерию, прокоагулировать жировой слой и очень ровно сформировать кра€ сосудов дл€ последующего формировани€ анастомозов.

«абор донорского сердца осуществл€ет втора€ хирургическа€ бригада. ƒоступ выполн€етс€ из срединной стернотомии. ¬скрывают перикард и берут его на держалки. ¬нимательно осматривают сердце. јорту выдел€ют на широком прот€жении, вплоть до плечеголовного ствола. “акже на всем прот€жении выдел€ют верхнюю полую вену. ѕод нижнюю полую вену завод€т турникет или толстую лигатуру. Ќа нижнюю полую вену накладывают кисетный шов дл€ проведени€ кардиоплегии. ѕережимают верхнюю полую вену, аорту. „ерез легочные вены ввод€т при температуре† +4о— раствор, содержащий 10 мэкв/л кали€ до 1000 мл. ќтрезают верхнюю и нижнюю полые вены, проксимальнее зажима отсекают аорту, далее пересекают легочный ствол на уровне правой и левой легочных артерий. —ердце освобождают от перикарда и вынимают из грудной клетки, далее немедленно помещают в изотонический раствор хлорида натри€ при температуре +4о—.

ќпераци€ пришивани€ донорского сердца выполн€етс€ в следующей последовательности:

ѕришивают левое предсердие, межпредсердечную перегородку, правое предсердие, легочную артерию и аорту. ѕеред пуском кровотока необходимо внимательно осмотреть все швы и провести профилактику воздушной эмболии. ѕосле сн€ти€ зажимов и согревани€ больного сердце начинает работать, если этого не произошло, необходимо произвести дефибрилл€цию сердца. ќпераци€ заканчиваетс€ оставлением дренажей в полости перикарда и переднего средостени€.

¬ послеоперационном периоде проводитс€ профилактика реакции отторжени€ путем введени€ циклоспорина ј, преднизолона, имурана и антилимфоцитарного глобулина в дозах, установленных дл€ каждой категории больных отдельно.

≈сли операци€ выполн€етс€ по всем правилам, то сердечна€ де€тельность восстанавливаетс€ быстро и при небольшой инотропной поддержке хорошо стабилизируетс€.

» в заключении необходимо отметить, что своевременное выполнение оперативного вмешательства позвол€ет снизить летальность от коронарной недостаточности и, как следствие, ишемии миокарда у 70% больных, при восстановлении коронарного кровотока в полном объеме у 90% из 70%. ¬еро€тность рецидива через 5 лет после операции составл€ет 35%.

≈ще одним распространенным заболеванием сердца €вл€етс€ перикардит Ц воспаление перикарда. Ќаиболее часто перикардит развиваетс€ на фоне ревматизма и туберкулеза, реже возникает при скарлатине, кори, сепсисе. ќписаны случаи развити€ перикардита при пневмонии и экссудативном плеврите.

–азличают экссудативный и слипчивый (сдавливающий) перикардиты.

ќперативное лечение эксудативного перикардита

ќстрый эксудативный перикардит† чаще €вл€етс€ следствием инфекционного, а в р€де случаев Ц аллергического воспалени€.

ѕри этой форме перикардита в полости перикарда накапливаетс€ значительное количество воспалительного экссудата. Ёто приводит к постепенному раст€жению его наружного листка. ƒавление перикардиальной повышаетс€ до 50 Ц 60 мм вод. ст. ¬се это приводит к нарушению гемодинамики, а при нарастании сдавливани€ сердца возникает Ђтампонадаї сердца.

ѕри т€желой клинической картине экссудативного перикардита основной метод лечени€ Ц эвакуаци€ жидкости из полости перикарда путем его пункции.

ѕоказани€: нарастающие симптомы Ђтампонадыї сердца; подозрение на гнойный характер процесса; отсутствие тенденции к рассасыванию экссудата; уточнение природы заболевани€.

ѕредложено более дес€ти способов пункции перикарда. Ќаиболее безопасными €вл€ютс€ способы Ћарре€ и ћарфана.

 

—пособ Ћарре€

—начала определ€ют точку, соответствующую месту прикреплени€ хр€ща 7 ребра к грудине слева. ¬ этой точке анестезируют конец введением 1% раствора новокаина. “онким троакаром† или толстой иглой делают прокол на глубину 1 Ц 1,5 см в перпендикул€рном к грудине направлении. «атем иглу наклон€ют книзу, располага€ почти параллельно грудине, и продвигают ее постепенно кверху на глубину 2 Ц 3 см. »гла проникает в передненижний отдел околосердечной сорочки: ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Ўприцем извлекают экссудат из околосердечной сорочки. ѕо окончании иглу извлекают. ћесто прокола заклеивают пластырем.

—пособ ћарфана

ѕункцию перикарда осуществл€ют в надчревной области под мечевидными отростками. »глу ввод€т на глубину 1,5 см, затем ее направл€ют круто вверх параллельно передней грудной стенке и ввод€т на глубину† - 3 см, при этом ощущаетс€ прохождение наружного листка перикарда и игла оказываетс€ в полости сердечной сорочки. Ёкссудат удал€ют, промывают полость перикарда фурацилином и антибиотиками. ѕункци€ по —ельдингеру дает возможность сохранить дренаж в полости перикарда дл€ повторных промываний и введени€ лекарств.

 атетер оставл€ют в полости до 72 часов.

ќперативное лечение слипчивого перикардита

Ќаиболее оптимальным вариантом операции† €вл€етс€ перикардэктоми€.

“ехника операции состоит из следующих этапов. ѕровод€т дугообразный разрез кожи† с основанием лоскута кнаружи (влево). ¬ерхн€€ горизонтальна€ часть разреза проходит по нижнему краю 2 ребра, начина€ от сосковой линии слева, и продолжаетс€ кнутри до середины грудины. ќтсюда разрез ведут вертикально книзу до уровн€ 6 ребра по средней подмышечной линии.  ожно-мышечный лоскут отсепаровывают† и откладывают кнаружи. ќбнажают грудину, хр€щи и передние участки 2 Ц 6 ребер. ѕровод€т поднадкостничную резекцию 2 Ц 6 ребер вблизи хр€щей на прот€жении 3 Ц 4 см.

—кальпелем рассекают грудную надкостницу по срединной линии на прот€жении всей раны. ѕод грудину подвод€т изогнутый зажим, которым отодвигают от нее нитки† медиастинальной плевры. «атем вместо изогнутого зажима ввод€т браншу грудных позиций, при помощи которых производ€т разрез грудины на прот€жении от первого до шестого межреберь€.

Ћевый отсеченный край грудины приподнимают острым крючком сверху, а медиастинальную† плевру тампоном отодвигают влево. ѕосле этого весь реберно-грудной лоскут запрокидывают кнаружи. ѕравую и левую складки медиастианальной плевры сдвигают в стороны, в результате чего обнажаетс€ передн€€ поверхность перикарда.

ѕо средней линии захватывают перикард двум€ зажимами и рассекают его. «атем приступают к отслоению перикарда от эпикарда† тупым путем, а при необходимости плотные складки раздел€ют острым инструментом.

–убцово-перерожденный перикард иссекают со всей передней и левой поверхности сердца.

ќсвобождать от спаек предсерди€ необходимо с большой осторожностью, чтобы не повредить стенку их. ќставшиес€ кра€ перикарда подшивают справа к краю грудины, а слева Ц к межреберным мышцам. ”кладывают кожно-мышечный† лоскут на место. –ану зашивают редкими швами, между ними вставл€ют резиновые дренажи на 48 часов.

–езультаты хирургического лечени€ перикардитов достаточно хорошие. √оспитальна€ летальность не превышает 1 Ц 3%. —воевременно выполненна€ операци€ приводит не только к выздоровлению, но и к восстановлению трудоспособности у большинства больных (94%).

“аким образом, не смотр€ на трудоемкость, сложность выполнени€ операции на сердце, Ц они остаютс€ одним из наиболее эффективных способов лечени€ коронарной недостаточности и перикардитов.


»спользуема€ литература:

1.               јдо ј.ƒ., Ќовицкий ¬.¬. Ђѕатологическа€ физиологи€ї, изд. “√”, “омск, 1994.

2.               Ѕураковский ¬.»., Ѕокери€ Ћ.ј. Ђ—ердечно-сосудиста€ хирурги€ї, изд. Ђћедицинаї, ћосква, 1989.

3.               √айворонский ».¬. ЂЌормальна€ анатоми€ человекаї т. 2, изд. Ђ—пецЋитї, —анкт-ѕетербург, 2000.

4.               ќстроверхов √.≈. Ђќперативна€ хирурги€ и топографическа€ анатоми€ї, изд. Ђ урскї,  урск, 1995.

5.               ѕол€ков ¬.ѕ., ћовшович Ѕ.Ћ. Ђ ардиологическа€ практикаї, т. 1. изд. —ƒѕ, —амара, 1993.

6.               —ергиенко ¬.»., ѕетрос€н Ё.ј. Ђ“опографическа€ анатоми€ и оперативна€ хирурги€ї т. 1 изд. Ђ√эотар-ћедї, ћосква, 2001.

7.               —умароков ј.¬., ћоисеев ¬.—. ЂЅолезни сердцаї, изд. Ђ”ниверсум ѕаблишингї, ћосква, 2001.

8.               Ўулутко Ѕ.»., ћакаренко —.¬. Ђ»шемическа€ болезнь сердцаї изд. Ђ–енкорї, —анкт-ѕетербург, 1998.

 

1.  оронарный кровоток. јнатоми€. Ётиологи€ и патогенез нарушени€ кровотока в венечных артери€х, последстви€. 2. ѕоказани€ дл€ оперативного вмешательства при коронарной недостаточности. 3. ќснащение операции. 4. јнестези€, »  при оп

 

 

 

¬нимание! ѕредставленный –еферат находитс€ в открытом доступе в сети »нтернет, и уже неоднократно сдавалс€, возможно, даже в твоем учебном заведении.
—оветуем не рисковать. ”знай, сколько стоит абсолютно уникальный –еферат по твоей теме:

Ќовости образовани€ и науки

«аказать уникальную работу

ѕохожие работы:

“ипы кровоточивости по Ѕаркагану
“кани (анатоми€)
ѕон€тие токсикомании и наркомании
“оксическа€ (алкогольна€) аксональна€, сенсомоторна€ полиневропати€ нижних конечностей с преимущественным поражением дистальных отделов
“оракоабдоминальные ранени€
“равма - лекци€ по общей хирургии
“равма живота
“равматические вывихи
“равматический остеомиелит нижней челюсти справа,очаговый, без консолидации
“равматологи€

—вои сданные студенческие работы

присылайте нам на e-mail

Client@Stud-Baza.ru