Ѕаза знаний студента. –еферат, курсова€, контрольна€, диплом на заказ

курсовые,контрольные,дипломы,рефераты

“рансплантаци€ органов и тканей. ќпределение пон€ти€ пластической хирургии. —овременна€ терминологи€ в трансплантологии. ќсновные виды пересадки кожи. ѕричины отторжени€ трансплантантов. ѕрофилактика осложнений. –еплантаци€. »мплантаци€ — ћедицина, здоровье

ѕосмотреть видео по теме –еферата

ћинистерство здравоохранени€ ”краины

 рымский государственный медицинский ”ниверситет им. —.».√еоргиевского

 афедра общей хирургии

–еферат

Ќа тему:

 

“рансплантаци€ органов и тканей. ќпределение пон€ти€ пластической хирургии. —овременна€ терминологи€ в трансплантологии. ќсновные виды пересадки кожи. ѕричины отторжени€ трансплантантов. ѕрофилактика осложнений. –еплантаци€. »мплантаци€.

¬ыполнил  оновалов  .Ѕ.

—тудент группы 307-1м

√.—имферополь

2003г.


ѕластическа€ хирурги€-область хирургии, котора€ занимаетс€ восстановлением формы и функции тканей и органов.

“рансплантаци€ органов и тканей-относительно новый раздел хирургии, который заключаетс€ в изъ€тие жизнеспособного органа или тканей у одной особи (донора) с перенесением его другой (реципиенту). ¬иды:

јутогенна€- донор и реципиент €вл€ютс€† одним и тем же лицом.

»зогенна€ -донор и реципиент одно€йцевые близнецы.

—ингенна€-донор и реципиент родственники первой степени.

јллогенна€-донор и реципиент принадлежат к одному виду (от чел-ка к чел-ку)

 сеногенна€-донор и реципиент принадлежат к разным видам.

ѕротезирование органов и тканей-используютс€ синтетические материалы, металлы или другие неорганичесике† вещ-ва.

 сено- и аллотрансплантаты, в отличие от изотрансплантатов, подвергаютс€ отторжению. ћеханизм отторжени€ Ц несомненно иммунологический, сходный с реакцией организма на введение чужеродных веществ. »зотрансплантаты, вз€тые у генетически родственных особей, обычно не отторгаютс€.

¬ экспериментах на животных производилась пересадка практически всех жизненно важных органов, однако далеко не всегда с успехом. ∆изненно важные органы Ц те, без которых сохранение жизни практически невозможно. ѕримером таких органов могут служить сердце и почки. ќднако р€д органов, скажем поджелудочную железу и надпочечники, обычно не считают жизненно необходимыми, так как утрату их функции можно компенсировать заместительной терапией, в частности введением инсулина или стероидных гормонов.

ћестноанестезирующие средства

“радиционно в пластической хирургии использовали малые объемы местноанестезирующих средств (в основном 1% или 2% раствор лидокаина с добавлением адреналина гидрохлорида в концентрации 1:100 000) дл€ внутрикожной инфильтрации в зоне манипул€ции† или† проводниковой анестезии.

Ћидокаин справедливо называют идеальным анестезирующим средством дл€ регионарной и местной анестезии. ќн отличаетс€ коротким скрытым временем действи€, хорошей проницаемостью, вызывает продолжительную и глубокую анестезию, редко возникают аллергические реакции. ќтносительна€ сила действи€ препарата Ц 2,5, а в комбинации с адреналина гидрохлоридом Ц 5. јнестетический индекс при его использовании Ц около 4. Ёти свойства препарата делают его использование в эстетической хирургии наиболее предпочтительным. ќднако в некоторых случа€х, например дл€ блокады нервов, можно применить небольшие дозы местноанестезирующих средств амидной группы длительного действи€: бупивакаина† (маркаина),† этидокаина.

—равнительно недавно в эстетической хирургии по€вилась методика использовани€ больших объемов низкоконцентрированых растворов лидокаина (от 0,05 до 0,25%) и адреналина гидрохлорида в концентрации от 1:500 000 до 1:1 500 000, обеспечивающих так называемую гидравлическую препаровку тканей. ¬ англо€зычной литературе ее называют Ђtumescent techniqueї. ѕреимущества использовани€ техники гидропрепаровки состоит в следующем:

††††††† 1) замедленна€ резорбци€ лидокаина пролонгирует анестезию;

††††††† 2) уменьшение максимальной концентрации† анестетика† в† плазме крови;

††††††† 3) гарантированный† местный† гемостаз;

††††††† 4) возможность инфильтрации больших объемов. что облегчает хирургическое отслоение тканей,† в† частности кожи от нижележащих† нервов и сосудов.

††††† ќднако следует помнить об осложнени€х местной инфильтрационной анестезии и специфических противопоказани€х к использованию ее в эстетической† хирургии.

†††††   осложнени€м относ€тс€:

ü  передозировка† анестетика;

ü  повышенна€ чувствительность к местному анестетику или добавл€емым вспомогательным средствам;

ü  инфекционные осложнени€;

ü  местна€ реакци€ при введении анестетика;

ü  механические осложнени€ (повреждение нервов или сосудов);

ü  ошибочное внутрисосудистое введение раствора анестетика.††

ü  „астота осложнений при использовании техники гидропрепаровки минимальна, если учтены особенности предсто€щей операции, правильно подобраны концентраци€ местноанестезирующего вещества и его объем на основе максимально допустимой дозы. ѕротивопоказани€ми €вл€ютс€:

ü  эмоциональна€ лабильность пациента;

ü  инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии;

ü  геморрагический синдром, в том числе возникающий после антикоагул€нтной терапии;

ü  повышенна€ чувствительность к анестетику.

††††††††††††††† „то касаетс€ вспомогательных средств, добавл€емых к раствору анестетика, то сосудосуживающие препараты (адреналина гидрохлорид, эпинефрин) следует примен€ть в концентрации, не превышающей оптимальной. ¬ противном случае существует опасность возникновени€ кровотечени€ и боли вследствие вторичного пареза сосудов. јдреналина гидрохлорид ввиду возможного окислени€ добавл€ют к раствору анестетика непосредственно перед употреблением. »збежать дискомфорта (чувства жжени€) при введении лидокаина можно, нейтрализовав рЌ среды препарата путем добавлени€ раствора натри€ гидрокарбоната.

—пецифические† системные† анестетики† и† анальгетики

 ак правило, примен€ют внутривенный наркоз. ¬недрение в современную практику препаратов ультракороткого действи€, обеспечивающих управл€емость наркотическим эффектом, позволило оптимизировать анестезиологическое пособие при эстетических операци€х, большинство из которых выполн€ют в амбулаторных услови€х.

Ѕарбитураты (тиопентал-натрий, метогекситал натри€) Ц средства дл€ наркоза ультракороткого действи€, используемые в основном дл€ введени€ в наркоз.

Ќебарбитуровые препараты. »сход€ из особенностей фармакологических свойств, мы отдаем предпочтение двум препаратам Ц кетамину и пропофолу (диприван† Zеnеса), которые используем дл€ обеспечени€ основного базис-наркоза.

Ётомидат (гипномидат) практически не примен€етс€ в св€зи с тем, что он имеет существенный, на наш взгл€д, недостаток. Ётомидат Ц сильнодействующий антиадренергический препарат даже в субанестезиологических дозах. ќн угнетает выброс альдостерона и кортизона. Ётот эффект длитс€ не менее 24 ч после индукционной дозы и может ухудшать заживление ран и сопротивл€емость инфекции.

 етамин (калипсол, кетанест) хорошо известный препарат, хот€ до сих пор он €вл€етс€ предметом всестороннего экспериментального и клинического изучени€. ќн €вл€етс€ дериватом фенциклидина, вызывает диссоциативную анестезию. ќбеспечивает надежную анальгезию при нормальной активности защитных гортанных и глазных рефлексов. ѕомимо применени€ в качестве самосто€тельного анестетика (1,5 Ц 2 мг /кг внутривенно), мы активно включаем препарат в различные схемы внутривенной анестезии. ”становлено, что минимальна€ доза при внутривенном введении, обеспечивающа€ анальгетический эффект, равна 0,5 мг/кг.  етамин €вл€етс€ корректором вегетативных (вагусных) про€влений† опиатов,† а† также† пропофола.

†††††††† ѕодробно описанные в литературе побочные €влени€ кетамина (повышение двигательной активности при введении в наркоз и при выходе из него, галлюцинации, повышение јƒ, тризм) корригируютс€ введением бензодиазепинов и созданием спокойной обстановки в период пробуждени€.

††††††† ѕропофол Ц средство дл€ наркоза, оказывающее кратковременное действие. ¬ызывает быстрое наступление сна без возбуждени€ (в среднем, через 30 с от начала введени€ препарата в дозе 2 Ц 2,5 мг/кг). ≈го используют как дл€ вводного наркоза, так и дл€ поддержани€ анестезии, в том числе и как компонент при проведении тотальной внутривенной анестезии при операци€х любой продолжительности.

††††††† ќсобо следует отметить течение восстановительного периода: сознание €сное, быстро активизируютс€ моторные функции, что делает применение пропофола особенно выигрышным в эстетической† хирургии.

†††††††† ¬ соответствии с рекомендаци€ми, пропофол вводитс€ со скоростью примерно 4 мл (40 мг) каждые 10 с до по€влени€ признаков наступлени€ наркоза. ƒл€ поддержани€ наркоза показано введение препрата в виде либо болюса (25 Ц50мг), либо в виде инфузии с различной скоростью Ц от 1 до 10 мг кг/ч). —пособ введени€ пропофола зависит от многих факторов, включа€ эффект премедикации, характер вмешательства, потенцирующее вли€ние других препаратов, используемых† д눆 анестезии.

††††††††† ¬ виде длительной внутривенной инфузии пропофол можно использовать как препарат выбора дл€ так называемой мониторной седации, котора€ оптимизирует местную инфильтрационную анестезию во врем€ липосакции. ƒоза его при этом составл€ет приблизительно 25% той, которую используют дл€ наркоза.

††††††††† Ѕензодиазепины по клиническому эффекту относ€тс€ к транквилизаторам, хот€ в более высоких дозах дают наркотический эффект. ¬ нашей практике они наход€т широкое применение в схемах премедикации дл€ уменьшени€ чувства тревоги, индукции, а также как компонент сбалансированной анестезии.

†††††††† ƒиазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум) Ц наиболее известное производное бензодиазепина. ƒл€ предоперационной подготовки назначают по 5 мг внутрь или 2 мл 0,5% раствора внутримышечно. ƒл€ введени€ в наркоз рекомендуют различные дозы диазепама Ц от 0,2 до 0,6 мг/кг.

†††††††††  ак препарат-корректор диазепам нивелирует побочные эффекты опиатов и кетамина† (снижает частоту тошноты и рвоты).

†††††††† †ћидазолам (дормикум, флормидал) в клиническую практику введен в начале 80-х гг. ¬одорастворимость мидазолама, его совместимость с солевыми инфузионными растворами, безболезненность при внутривенном введении и кратковременность действи€ составл€ют определенные преимущества перед диазепамом. ћидазолам широко примен€ют дл€ премедикации (0,05 Ц 0,1 мг/ кг) и вводного наркоза (0,15 Ц 0,2 мг/кг) в комбинации с анальгетиками. Ќачальна€ доза дл€ внутривенного введени€ должна быть не менее 1 мг и не превышать 2,5 мг. ѕри этом введение препарата продолжаетс€ 1 Ц 2 мин. ѕосле 2-минутной паузы можно вводить следующую дозу. »спользованию больших† доз мидазолама следует предпочесть дополнение его действи€ небольшими дозами средств дл€ наркоза (например, 30 Ц 50 мг дипривана или 100 мг тиопентал-натри€). ѕри этом быстро достигаетс€ полна€ анестези€.

†††††††† ¬ыход из моноанестезии мидазоламом обычно гладкий, не наблюдаетс€ лишней мышечной активности. ќднако сохранение длительного посленаркозного угнетени€ сознани€ ограничивает применение препарата дл€ поддержани€ сбалансированной анестезии. ’от€ дл€ обеспечени€ необходимого седативного эффекта при вмешательствах на фоне местной анестезии мидазолам в насто€щее врем€ устойчиво занимает место препарата первого выбора. Ёто место определ€етс€ еще и тем, что в распор€жении анестезиологов сейчас находитс€ специфический антинаркотик к диазепинам - флумазенил (анексат† Roche).

††††††††††† јнальгетики. ¬ большинстве схем вводного наркоза и поддержани€ анестезии в комбинации с другими препаратами используют наркотические анальгетики. ћеханизм их действи€ св€зан со специфическим взаимодействием с опиоидными рецепторами ÷Ќ— и спинного мозга. »звестные побочные эффекты наркотических анальгетиков привели к поиску новых опиатных анальгетиков.

††††††††††† ¬ пластической† хирургии накоплен достаточно большой опыт применени€ в качестве компонента сбалансированной анестезии опиоидного анальгетика с агонист-антагонистическим механизмом действи€ буторфанола-тартрата (стадол Bristol-Myers Squibb, морадол, бефарол). —тадол действует как агонист каппа-опиоидных рецепторов и как смешанный агонист-антагонист m-опиоидных рецепторов, измен€€ на уровне ÷Ќ— воспри€тие болевых ощущений. ¬ св€зи с этим он оказывает выраженное анальгетическое действие.

††††††††† ¬рем€ наступлени€ обезболивающего эффекта зависит от способа введени€ стадола: в пределах нескольких минут после внутривенного введени€ и в течение 10 Ц 15 минут после внутримышечной иньекции. ћаксимальное обезболивающее продолжаетс€ в пределах 1 Ц 2 ч. ѕродолжительность† обезболиван舆 зависит от характера боли и от пути введени€ препарата, обычно она составл€ет 3 Ц 4 ч.

††††††††† ¬виду отчетливого седативного действи€ стадол примен€ют дл€ премедикации. ƒоза его при этом обычно составл€ет 2 мг (препарат ввод€т внутримышечно за 60 Ц 90 мин до операции). Ёта доза приблизительно эквивалентна 10 мг морфина гидрохлорида.

††††††††† ѕри использовании в качестве компонента сбалансированной анестезии стадол обычно ввод€т внутривенно в дозе 2 мг незадолго до начала наркоза и (или) по 0,5 Ц 1 мг по ходу операции. ќбща€ доза† стадола составл€ет от 2 до 6 мг в зависимости от вида операции, ее продолжительности, использовани€ других препаратов дл€ анестезии.

†††††††††† —ледует подчеркнуть, что значительное количество эстетических операций выполн€ют под общей анестезией с сохранением спонтанного дыхани€. ј все опиоидные агонисты m-рецепторов вызывают дозозависимое угнетение дыхани€, что обусловлено снижением чувствительности дыхательного центра ствола мозга к —ќ2. ќпиоиды† медленно вывод€тс€ из организма; после окончани€ внутривенной инфузии риск угнетени€ дыхани€ может сохран€тьс€ в течение несколько часов. ”гнетение дыхани€ при введении агонистов каппа-рецепторов, к которым относитс€ и стадол, минимальное. Ёто свойство препарата способствует более безопасному проведению анестезии при эстетических операци€х.

††††††††††† —тадол, облада€ выраженной анальгетической активностью, не вызывает наркозависимости и поэтому не входит в официальный список наркотических средств.

јнестези€ при различных видах эстетических

пластических операций

††††††† Ћипосакци€ представл€ет собой типичный пример операции, когда преимущество местной анестезии перед наркозом €вл€етс€ очевидным. “ехника гидропрепаровки тканей позвол€ет обойтись без сильнодействующих наркотических и обезхболивающих средств. Ёто возможно при проведении адекватной премедикации. ћы отдаем предпочтение таблетированной форме мидазолама (дормикум), доза препарата составл€ет† 7,5 мг. ѕри плохой переносимости пациентом отдельных этапов липосакции используем методику мониторной седации на основе пропофола, ввод€ его со скоростью 1 Ц 4 мг/(кг×ч).

††††††† —остав раствора дл€ инфильтрации жировой ткани: на 1 л изотонического раствора натри€ хлорида 0,5† мг адреналина гидрохлорида (не более « мг на операцию), 200 мг лидокаина, 12,5 мл 8,4% раствора натри€ гидрокарбоната.

†††††††† Ѕлефаропластика. »спользовани€ 1% раствора лидокаина с адреналина гидрохлоридом в концентрации 1:100 000 на фоне премедикации мидазоламом (5 Ц 7,5 мг) обычно достаточно при выполнении операции на верхних и нижних веках, включа€ трансконъюнктивальную блефаропластику нижних век. „увство жжени€ при введении анестетика можно нивелировать, добавл€€ на каждые 10 мл раствора лидокаина 1 мл 8,4% раствора натр舆 гидрокарбоната.

†††††† †ƒобавление 0,1 мг клонидина позвол€ет уменьшить интра- и послеоперационную гипертензию и св€занный с ней риск послеоперационной кровоточивости.

††††††† ќтопластику, как правило, выполн€ют под местной анестезией с использованием 0,5 Ц 1% раствора лидокаина. ¬ схемах премедикации примен€ют мидазолам† (по 5 Ц 7,5 мг внутрь)† или† стадол ( по 2 мг внутримышечно).

††††††† —убментальную пластику с липосакцией производ€т с использованием техники гидропрепаровки тканей. –аствор дл€ анестезии: 500 мг лидокаина, 1 мг адреналина гидрохлорида и 12,5 мл 8,4% натри€ гидрокарбоната на 500 мл изотонического раствора натри€ хлорида.  оличество инфильтрируемого раствора зависит от объема операции, но, как правило, не превышает 150 мл.

ќмолаживающие операции на лице (техника хирургического отслоени€ поверхностной мышечно-апоневротической системы Ц SћјS, ритидэктоми€). ƒл€ выполнени€ этих операций используют технику гидропрепаровки тканей на фоне применени€ седативных средств и наркоз. –аствор дл€ анестезии: 500 мг лидокаина, 1 мг адреналина гидрохлорида, 12,5 мл 8,4% раствора натри€ гидрокарбоната на 500 мл изотонического раствора натри€ хлорида.

††††††† —едативный эффект обеспечиваетс€ внутримышечным введением 2,5 мг мидазолама каждые 1,5 ч в течение† 4 Ц 5 часового интервала.

’ирургическа€ процедура представл€ет собой подкожную инфильтрацию 120 мл раствора в подбородочную область, после чего производ€т липосакцию. —ледующие 120 мл раствора ввод€т подкожно в правую щеку, шею, заушную область. ѕроизвод€т хирургическое отслоение SћјS, иссечение избытков кожи, установку позадиушного дренажа, ушивание косметическими швами. јналогичную процедуру выполн€ют с левой стороны. ѕродолжительность операции может достигать 5 ч; при этом следует помнить, что концентраци€ лидокаина в плазме крови сохран€етс€ в течение 8 ч с момента первой инфильтрации.

ќбща€ доза лидокаина составл€ет от 350 до 470 мг в зависимости от объема введенного раствора.

Ѕыстрое послеоперационное восстановление с минимальным количеством внутритканевых кровоизли€ний €вл€етс€ одним из самых важных преимуществ использовани€ техники гидропрепаровки тканей.

—ущественным недостатком €вл€етс€ увеличение продолжительности операции за счет дополнительного времени (около 1 ч) дл€ осторожного введени€ анестезирующего раствора.

Ќаркоз показан при комбинации ритидэктомии с лазерной дермабразией, а также в тех случа€х, когда пациент настаивает на его применении, не жела€ Ђприсутствовать на собственной операцииї.

Ќаиболее оптимальным в этих случа€х €вл€етс€ обезболивание в услови€х миоплегии и »¬Ћ на основе средств дл€ ингал€ционного, внутривенного наркоза и применени€ анальгетика.

»спользуют следующую методику.

—хема вводного наркоза:

ѕоследовательно внутривенно† ввод€т:

ü  атропина сульфат† 0,1% раствор в дозе 0,5 мл дл€ уменьшени€ саливации и предупреждени€ вагусных† рефлексов при интубации трахеи;

ü  стадол в дозе 2 мг;

ü  ардуан в дозе 1 мг;

ü  тиопентал-натрий в дозе 4 Ц 6 мг/кг в виде приготовленного ех tempоrе 1% раствора;

ü  листенон в дозе 2 мг/кг;

ü  интубируют трахею.

††††††† ѕосле достижени€ адекватного уровн€ наркоза его поддерживают комбинацией флюотана† (0,5 Ц 1 об.%), пропофола (4 мг/(кг×ч)), повторного введени€ стадола в дозе 2 мг. –елаксаци€ обеспечиваетс€ дополнительным введением ардуана в убывающей дозировке.

††††††† Ёкстубацию, как правило, производ€т в услови€х легкого медикаментозного сна, убедившись в полном восстановлении нейромышечной проводимости и стабильности гемодинамики.

††††††† ”читыва€ гепатотоксическое действие флюотана, его использование абсолютно исключаетс€ у пациентов с подозрением на заболевание печени. ѕринима€ во внимание длительность эстетической операции† на лице (особенно в комбинации с лазерной дермабразией), продолжительность ингал€ции флюотана не должна превышать 2 ч. ѕри этом базис-наркоз в дальнейшем может обеспечиватьс€ или увеличением дозы пропфола, или сочетанием† пропофола† с† закисью азота.

††††††† ќсобенностью† ринопластических† операций †€вл€етс€† их† травматичность и потенциальна€ опасность аспирации крови, что может стать причиной ларингоспазма в услови€х поверхностной анестезии. ѕоэтому ринопластику выполн€ют под комбинированным эндотрахеальным наркозом, использу€ флюотан, диприван и анальгетик стадол. ”меньшение кровопотери обеспечиваетс€ регионарной анестезией и управл€емой гипотензией на фоне ингал€ции флюотана.

††††††† ¬ конце операции ротоглотку очищают от секрета и инородных тел посредством отсасывани€. ѕациента экстубируют в процессе неглубокого сна на фоне восстановившихс€† защитных† рефлексов.

ѕри операци€х на молочной железе, абдоминопластике, симультантных операци€х предпочтение отдаем многокомпонентному эндотрахеальному наркозу с использованием ингал€ционного средства дл€ наркоза, пропофола, бензодиазепинов в сочетании с анальгетиками.

††††††† јнестезиологическое обеспечение эстетических операций† подразумевает также борьбу с послеоперационным болевым синдромом. Ўаблонный подход к анальгезии в эстетической хирургии, не учитывающий индивидуальных характеристик пациента и вида оперативного вмешательства и предусматривающий назначение наркотических анальгетиков даже после небольших по объему операций, зачастую не дает ожидаемых результатов и приводит к увеличению количества побочных эффектов. ѕерспективным методом послеоперационного обезболивани€ €вл€етс€ использование нестероидных противовоспалительных препаратов с удачным сочетанием обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего свойств. —пособность неестероидных противовоспалительных препаратов блокировать метаболиты арахидоновой кислоты, участвующие в патогенезе боли и гипералгезии воспалительного генеза, наличие у препаратов этой группы как периферических, так и центральных механизмов† действи€, делают их незаменимыми в эстетической† хирургии.

†††††††† ѕредупреждающа€ анальгези€ предусматривает внутримышечное введение раствора диклофенака натри€ в дозе 75 мг непосредственно перед операцией и сразу же после ее окончани€ с последующим переходом на пероральный прием солпадеина (парацетамол + кофеина бензоат нари€ + кодеин) в рекомендуемой фирмой-производителем дозе (по 2 таблетки 4 раза в сутки с интервалом между приемами не менее 4 ч и ночным перерывом 8 ч).

¬иды тканевой пластики

“рансплантаци€ органов и тканей-премещение с одного участка тела на другой или с одного организма другому.

–еплантаци€-поражЄнные участки пересаживают обратно на прежнее место.

»мплантаци€-ткани или клетки перенос€т в близлежащую область.

Ќесвободна€(св€занна€) или пластика на питающей ножке-св€зь выкроенного тканевого лоскута с исходнем ложем до тех пор, пока премещаема€ часть полностью не врастЄт в новое место.

 

ќсновные принципы


–азрезы кожи

–азрезы провод€тс€ параллельно кожным лини€м. ƒл€ профилактики Ђсобачьих ушейї эллиптические разрезы на слизистых оболочках делаютс€ по продольной оси в 3-4 раза длиннее, чем по поперечной.

«акрытие ран

¬ключает первичную хирургическую обработку краев кожи. »спользуютс€ инструменты, не вызывающие раздавливани€ тканей. »збыточное нат€жение дает при заживлении широкий рубец. ¬нутрикожные и подкожные рассасывающиес€ швы уменьшают нат€жение, а раннее удаление швов Ч размеры рубца. ƒл€ улучшени€ косметического результата швы на лице удал€ют на 3-5-е сутки.

“рансплантаци€ кожи

–асщепленные кожные лоскуты состо€т из эпидермиса и части дермы.  ожные лоскуты во всю толщину представлены эпидермисом и всей дермой. Ђ¬з€тиеї кожного лоскута требует адекватного кровообращени€ участка-реципиента.  ожные лоскуты берут с рыхлой тканью, окружающей сухожилие и надкостницу, но никогда сухожилие или кость не обнажают.

 ожные лоскуты хран€тс€ в течение 21 сут в стерильном физиологическом растворе при температуре +4 ∞—. ячеистые кожные лоскуты позвол€ют закрыть больший участок; область с неровными контурами закрыть легче. ¬ыдел€юща€с€ жидкость скапливаетс€ под трансплантатом и способствует его приживлению. Ќа лице и кист€х €чеистые трансплантаты не примен€ютс€. ѕри скоплении жидкости под сплошным лоскутом необходимо удал€ть ее отсасыванием шприцем.

ќбласть тела с пересаженным участком кожи должна быть иммобилизована, так как при движении возможен разрыв трансплантата.  онечности после трансплантации не должны быть на выт€жении. Ћоскуты пропитываютс€ плазмой (48 ч), затем происходит врастание капилл€ров (2-5 сут). “рансплантат не приживетс€, если количество бактерий в ране превышает 105 на 1 г ткани.

 омбинированные лоскуты содержат несколько видов тканей, например ушные раковины и хр€щи носа. — одного участка не берут лоскут более 1 см. 

Ћоскуты

—вободные лоскуты. ƒл€ закрыти€ прилежащих дефектов используютс€ Z-образные, смещенные, ротационные, перемещенные и интерполированные лоскуты с кожно-подкожными сосудистыми сплетени€ми.

ќсевые лоскуты. »х примеры: лобные, дельтовидно-грудные и сальниковые. ¬ основе таких лоскутов лежат специфические сосуды, за счет чего они лучше васкул€ризованы и более пригодны.

‘асциально-кожные лоскуты. »спользуютс€ подлежаща€ фасци€ и подкожные ткани. ’орошее кровоснабжение позвол€ет брать более длинные лоскуты.

ћышечные или мышечно-кожные лоскуты. ѕредставлены мышцами (с их кровоснабжением) и лежащей сверху кожей.

—вободное перемещение тканей. ћногие мышечно-кожные и фасциально-кожные лоскуты имеют сосудистую ножку, котора€ может быть рассечена и повторно сшита с сосудами участка-реципиента.

”величение тканей в объеме

”величение тканей достигаетс€ введением стерильного физиологического раствора под кожу в течение нескольких недель. «атем увеличенные ткани удал€ют, а дефект закрывают перемещением увеличенной в объеме кожи.

–еконструктивна€ хирурги€


ћолочна€ железа

ћакромасти€. јномальное увеличение молочной железы. ”меньшение размеров достигаетс€ за счет резекции части ткани железы, сосок сохран€етс€ на ножке или трансплантат соска и околососкового кружка перемещают на всю толщину кожи.

ѕтоз молочной железы. ¬озникает, когда сосок опущен ниже складки под молочной железой. ѕеремещение соска на прежнее место или замещение имплантатом зависит от причины птоза.

√ипомасти€. Ќедостаточный объем одной или обеих желез. ”величение возможно за счет протеза, расположенного под мышцами или под молочной железой.

–еконструкци€ с мастэктомией. ћожет быть осуществлено увеличение тканей в объеме и последующее протезирование или использован мышечно-кожный лоскут (широчайша€ мышца спины или пр€мые мышцы живота). ¬осстановление проводитс€ немедленно или с отсрочкой после лучевой и химиотерапии. ѕо неизвестным причинам после реконструктивных операций существует повышенный риск рецидива или его недостаточной идентификации. –еконструкци€ используетс€ дл€ соблюдени€ симметрии.

√инекомасти€. ¬торичное увеличение грудных желез у мужчин из-за увеличени€ тканей протока. —ама€ часта€ форма Ч идиопатическа€ или у подростков. Ћечение: у подростков обычно проходит спонтанно в течение двух лет, поэтому необходимо только наблюдение. ѕри избыточном увеличении или на прот€жении более двух лет метод выбора Ч разрез по периферии околососкового кружка. \

Ѕрюшна€ стенка и грудна€ клетка

ƒефекты могут быть вторичными после травмы, резекции опухоли, некроза в результате облучени€, инфекции или врожденного порока. ƒл€ восстановлени€ требуетс€ один или несколько мышечно-кожных лоскутов (широчайша€ мышца спины или дельтовидно-грудна€). ѕролежни по€вл€ютс€ на местах костных выступов. »х наличие говорит о большом нат€жении подлежащих подкожных тканей, фасций и мышц.

Ћимфангиэктатический отек

ћожет быть вторичным при рассечении региональных лимфоузлов или врожденным пороком развити€ лимфатических сосудов.  онсервативное лечение состоит в приподнимании конечности и компрессии. ’ирургическое лечение показано при неэффективности консервативного, включает разрез кожи и ткани под кожей, трансплантаты во всю толщину кожи или расщепленные. ћикрососудистые анастомозы между лимфатическими и венозными сосудами не всегда возможны.

ƒефекты нижних конечностей

Ќебольшие дефекты тканей (менее 1 см) закрываютс€ самосто€тельно и требуют только наблюдени€. “рофические €звы при заболевани€х вен реэпите-лизируютс€ или используетс€ расщепленный кожный лоскут. Ѕольшие дефекты, как оскольчатый перелом большеберцовой кости с повреждением м€гких тканей, закрывают фасциально-кожными, мышечными или мышечно-кожными лоскутами. Ћокальное перемещение мышц предпочтительнее, кроме ран в дистальной трети большеберцовой кости, где'чаще примен€ют свободную пересадку мышц.

—овременные шовные материалы

 ачество шовного материала €вл€етс€ одним из факторов, имеющих большое зна≠чение дл€ заживлени€ послеоперационной раны. ¬ последнее врем€ требовани€ к хирургическим нит€м, используемым дл€ закрыти€ раны, возросли. ќсобенно это касаетс€ эстетических пластических операций.

ќсновные требовани€, предъ€вл€емые к шовным материалам - это биосовместимость, биодеградаци€ и атравматичность.

Ѕиосовместимость Ц отсутствие токсического, аллергенного и терратогенного действи€ на организм.

Ѕиодеградаци€ Ц способность материала распадатьс€ и выводитьс€ из организма (не должна превышать скорости образовани€ рубца).

јтравматичность Ц поверхностные свойства нити (отсутствие Ђраспиливающегої эф≠фекта), ее эластичность и гибкость, способ соединени€ с иглой.

ѕрочность нити и ее сохранение до образовани€ рубца. ”читываетс€ не только прочность самой нити, но и прочность ее в узле.

¬се шовные материалы можно разделить на две большие группы рассасывающиес€ и нерассасывающиес€:

–ассасывающиес€ шовные материалы:

Х кетгут (обычный, полированный, хромированный), коллаген;

Х материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон);

Х материалы на основе полигликолидов: викрил (Vicryl), монокрил (Monocryl), дексон (Dexon Plus, Dexon "S"), максон (ћахоn), полисорб (Polisorb), ѕ√ј;

Х полидиоксан (PDS, PDS-2);

Х полиуретан.

¬ последнее врем€ к медленно рассасывающимс€ шовным материалам относ€т и шелк (рассасываетс€ в течение 6 мес Ц 1 года).

Ќерассасывающиес€ шовные материалы:

Х полиамиды (капрон, нейлон);

Х полиэфиры: лавсан, фторэст, мерсилен (Mersilene), этибонд (Ethibond), ћ-дек (ћ-Deck);

Х полиолефины: пролен (Prolene), полипропелен (Polypropylene), суржилен (Surgilene);

Х фотополимеры;

Х металлическа€ проволока, металлические скрепки.

ѕо структуре шовные материалы раздел€ют на моно- и полинити.

ћононить (монофиламентна€) на разрезе представл€ет собой однородную структуру с гладкой поверхностью, что позвол€ет легко проводить их через ткани с минимальным повре≠ждением последних.

ѕолинить (полифиламентна€) состоит из нескольких волокон. –азличают крученые (полученные путем скручивани€ нитей по оси), плетеные (полученные путем плетени€ множества нитей по типу каната), комплексные (пропитанные или покрытые полимерными материа≠лами).

—войства наиболее распространенных рассасывающихс€ шовных материалов. ¬ насто€щее врем€ в хирургии используетс€ большое количество разнообразных шов≠ных материалов, выпускаемых различными отечественными и зарубежными фирмами.

 етгут был до недавнего времени самым распространенным в нашей стране рассасы≠вающимс€ материалом. ¬месте с тем, он имеет целый р€д недостатков: один из самых реактогенных материалов, обладает большой абсорбционной способностью. “ер€ет 50% своей прочно≠сти в течение 2 Ц 10 сут после операции, полностью рассасываетс€ через 60 сут. Ќити малого диаметра непрочны и рассасываютс€ быстрее. Ћучшими свойствами обладает хромированный кетгут. ќн утрачивает свою прочность через 30 сут и рассасываетс€ полностью в течение 90 сут. ¬ то же врем€ в р€де случаев, например дл€ наложени€ шва на кожу задней поверхности ушной раковины после отопластики или закрыти€ ран на во≠лосистой части головы, целесообразно использовать быстро рассасывающийс€ кетгут.

¬икрил и дексон Ц рассасывающиес€ полифиламентные нити с покрытием. »меют доста≠точно быстрые сроки рассасывани€. √ораздо прочнее кетгута, вызывают незначительную реакцию тканей, дольше сохран€ют прочность узла. ¬икрил утрачивает прочность в течение 30 сут, полностью рассасываетс€ через 70 сут. ƒл€ дексона эти показатели составл€ют соответственно 32 и 90 сут. ‘ирма "Ётикон" выпускает также быстро рассасывающийс€ викрил (Vicryl rapide), сохран€ющий 35% своей прочности через 7 сут и полностью абсорбирующийс€ за 42 сут. Ётот материал вызывает минимальную тканевую реакцию и тер€ет свою прочность так же бы≠стро, как кетгут.

ѕолисорб Ц абсорбирующийс€ полифиламентный плетеный материал с покрытием. Ётот материал в 1,5 раза прочнее, чем викрил и дексон не оказывает "пил€щее" действие, дольше сохран€ет прочность в ткан€х, обеспечивает повышенную прочность узла в течение 18 сут после операции, минимальна€ абсорбци€ происходит в первые 42 сут, полное рассасывание Ц через 70 сут.

PDS, максон и монокрил Ц рассасывающиес€ монофиламентные нити, более эластичные, чем полифиламентные материалы, и вызывающие минимальную воспалительную реакцию. ћонокрил сохран€ет необходимую прочность в течение 21 сут и рассасываетс€ через 90 Ц 119 сут. PDS и максон в первый мес€ц утрачивают лишь 30 Ц 50% своей прочности, а полностью расса≠сываютс€ через 180 сут. Ўовный материал PDSЦ2 отличаетс€ еще большей прочностью и эластичностью, обеспечивает соединение краев раны на срок до 8 нед. ќсновным недос≠татком этих нитей €вл€етс€ необходимость зав€зывани€ узла сложной конфигурации дл€ обеспечени€ его надежности.

–еакции отторжени€

—огласно современным представлени€м, совокупность иммунологических реакций, участвующих в процессе отторжени€, возникает в услови€х, когда какие-то вещества на поверхности или внутри клеток пересаженного органа воспринимаютс€ иммунным надзором как чужеродные, т.е. отличающиес€ от тех, что присутствуют на поверхности или внутри собственных клеток организма. Ёти вещества называют антигенами тканевой совместимости (гистосовместимости). јнтигеном в широком смысле слова €вл€етс€ Ђне своеї, чужеродное, вещество, способное стимулировать организм к выработке антител. јнтитело Ц вырабатываема€ организмом в процессе иммунной (защитной) реакции белкова€ молекула, предназначенна€ дл€ нейтрализации попавшего в организм чужеродного вещества.

—труктурные особенности антигенов гистосовместимости определ€ютс€ генами почти так же, как цвет волос индивида.  аждый организм наследует от обоих родителей разные наборы этих генов и соответственно разные антигены. ” потомка работают и отцовские, и материнские гены гистосовместимости, т.е. у него про€вл€ютс€ антигены тканевой совместимости обоих родителей. “аким образом, родительские гены гистосовместимости ведут себ€ как кодоминантные, т.е. одинаково активные, аллели (варианты генов). “кань донора, несуща€ свои собственные антигены гистосовместимости, распознаетс€ организмом реципиента как чужеродна€. ѕрисущие каждому человеку характерные антигены тканевой совместимости легко определить на поверхности лимфоцитов, поэтому их обычно называют антигенами лимфоцитов человека (HLA, от англ. human lymphocyte antigens).

ƒл€ возникновени€ реакции отторжени€ требуетс€ р€д условий. ¬о-первых, пересаженный орган должен быть антигенным дл€ реципиента, т.е. обладать чужеродными дл€ него антигенами HLA, стимулирующими иммунный ответ. ¬о-вторых, иммунна€ система реципиента должна быть способна распознать пересаженный орган как чужеродный и обеспечить соответствующий иммунный ответ. Ќаконец, в-третьих, иммунный ответ должен быть эффективным, т.е. достигать пересаженного органа и каким-либо образом нарушать его структуру или функцию.

—пособы борьбы с отторжением

—уществует несколько способов преодолени€ трудностей, возникающих на пути пересадки органов: 1) лишение трансплантата антигенности путем уменьшени€ количества (или полной ликвидации) чужеродных антигенов гистосовместимости (HLA), определ€ющих различи€ между ткан€ми донора и реципиента; 2) ограничение доступности HLA-антигенов трансплантата дл€ распознающих клеток реципиента; 3) подавление способности организма реципиента распознавать пересаженную ткань как чужеродную; 4) ослабление или блокирование иммунного ответа реципиента на HLA-антигены трансплантата; 5) снижение активности тех факторов иммунного ответа, которые вызывают повреждение тканей трансплантата. Ќиже мы рассмотрим те из возможных подходов, которые получили наибольшее распространение.

“ипирование тканей.  ак и при переливании крови (которое тоже можно рассматривать как пересадку органа), чем более Ђсовместимыї донор и реципиент, тем выше веро€тность успеха, поскольку трансплантат будет дл€ реципиента менее Ђчужимї. ¬ оценке такой совместимости сделаны большие успехи, и в насто€щее врем€ удаетс€ определ€ть различные группы HLA-антигенов. “ак, классифициру€, или Ђтипиру€ї, антигенный набор лимфоцитов донора и реципиента, можно получить сведени€ о совместимости их тканей.

»звестно семь разных генов гистосовместимости. ¬се они расположены близко друг к другу на одном участке ƒЌ  и образуют т.н. главный комплекс гистосовместимости (MHC, от англ. Ц major histocompatibility complex) одной (6-й) хромосомы. ћестоположение, или локус, каждого из этих генов обозначают буквами (соответственно A, B, C и D; локус D несет 4 гена). ’от€ у индивида каждый ген может быть представлен только двум€ разными аллел€ми, в попул€ции таких аллелей (и соответственно HLA-антигенов) множество. “ак, в локусе A вы€влено 23 аллел€, в локусе B Ц 47, в локусе C Ц 8 и т.д. јнтигены HLA, кодируемые генами локусов A, ¬ и C, называют антигенами класса I, а кодируемые генами локуса D Ц антигенами класса II (см. диаграмму). јнтигены класса I химически сходны, но существенно отличаютс€ от антигенов класса II. ¬се HLA-антигены представлены на поверхности разных клеток в разных концентраци€х. ѕри типировании тканей основное внимание удел€етс€ идентификации антигенов, кодируемых локусами A, B и DR.

ѕоскольку гены гистосовместимости расположены близко друг к другу на одной и той же хромосоме, участок ћЌ— каждого человека почти всегда передаетс€ по наследству целиком. ’ромосомный материал каждого из родителей (половина всего материала, наследуемого потомком) называетс€ гаплотипом. —огласно законам ћендел€, 25% потомков должны быть идентичными по обоим гаплотипам, 50% Ц по одному из них и у 25% Ц не должен совпадать ни один гаплотип. —иблинги (брать€ и сестры), идентичные по обоим гаплотипам, не имеют различий в системе гистосовместимости, поэтому пересадка органов от одного из них другому не должна вызывать никаких осложнений. » наоборот, поскольку веро€тность обладани€ обоими идентичными гаплотипами у лиц, не €вл€ющихс€ родственниками, чрезвычайно мала, при пересадке органов от одного из таких лиц другому почти всегда следует ожидать реакции отторжени€.

 роме HLA антигенов, при типировании определ€ют и антитела в сыворотке крови реципиента к этим антигенам донора. “акие антитела могут по€вл€тьс€ вследствие предыдущей беременности (под вли€нием HLA-антигенов мужа), перенесенных переливаний крови или произведенных ранее трансплантаций. ¬ы€вление этих антител имеет большое значение, так как некоторые из них могут обусловливать немедленное отторжение трансплантата.

»ммунодепресси€ заключаетс€ в снижении или подавлении (депрессии) иммунологической реакции реципиента на чужеродные антигены. Ётого можно добитьс€, например, воспреп€тствовав действию т.н. интерлейкина-2 Ц вещества, выдел€емого “-хелперными клетками (клетками-помощниками), когда они активируютс€ в ходе встречи с чужеродными антигенами. »нтерлейкин-2 действует как сигнал к размножению (пролиферации) самих “-хелперных клеток, а они, в свою очередь, стимулируют выработку антител ¬-клетками иммунной системы.

—реди многих химических соединений, обладающих мощным иммунодепрессивным действием, особенно широкое применение при пересадке органов нашли азатиоприн, циклоспорин и глюкокортикоиды. јзатиоприн, по-видимому, блокирует обмен веществ в клетках, участвующих в реакции отторжени€, равно как и во многих других дел€щихс€ клетках (в том числе в клетках костного мозга), действу€, по всей веро€тности, на клеточное €дро и содержащуюс€ в нем ƒЌ . ¬ результате снижаетс€ способность “-хелперных и других лимфоидных клеток к пролиферации. √люкокортикоиды Ц стероидные гормоны надпочечников или сходные с ними синтетические вещества Ц оказывают мощное, но неспецифичекое противовоспалительное действие и тоже угнетают опосредованные клетками (“-клеточные) иммунные реакции.

—ильным иммунодепрессивным средством €вл€етс€ циклоспорин, который довольно избирательно воздействует на “-хелперные клетки, преп€тству€ их реакции на интерлейкин-2. ¬ отличие от азатиоприна он не оказывает токсического эффекта на костный мозг, т.е. не нарушает кроветворени€, однако повреждает почки.

ѕодавл€ют процесс отторжени€ и биологические факторы, вли€ющие на “-клетки; к ним относ€тс€ антилимфоцитарный глобулин и анти-“-клеточные моноклональные антитела.

¬виду выраженного токсического побочного действи€ иммунодепрессантов их обычно примен€ют в том или ином сочетании, что позвол€ет снизить дозу каждого из препаратов, а тем самым и его нежелательный эффект.

  сожалению, пр€мое действие многих иммунодепрессивных средств недостаточно специфично: они не только угнетают реакцию отторжени€, но и нарушают защитные реакции организма против других чужеродных антигенов, бактериальных и вирусных. ѕоэтому человек, получающий подобные препараты, оказываетс€ беззащитным перед различными инфекци€ми.

ƒругие методы подавлени€ реакции отторжени€ Ц это рентгеновское облучение всего тела реципиента, его крови или места пересадки органа; удаление селезенки или тимуса; вымывание лимфоцитов из главного лимфатического протока. »з-за неэффективности или вызываемых осложнений эти методы практически не примен€ютс€. ќднако избирательное рентгеновское облучение лимфоидных органов доказало свою эффективность на лабораторных животных и в некоторых случа€х используетс€ при пересадке органов у человека. ¬еро€тность отторжени€ аллотрансплантата уменьшает также переливание крови, особенно при использовании цельной крови того же донора, от которого беретс€ орган.

ѕоскольку одно€йцовые близнецы Ц точное подобие друг друга, они обладают природной (генетической) толерантностью, и при пересадке органов одного из них другому отторжение отсутствует. ѕоэтому один из подходов к подавлению реакции отторжени€ заключаетс€ в создании у реципиента приобретенной толерантности, т.е. длительного состо€ни€ ареактивности по отношению к трансплантируемому органу. »звестно, что искусственную толерантность у животных можно создать путем подсадки чужеродной ткани на ранних стади€х их эмбрионального развити€.  огда позднее такому животному пересаживают ту же ткань, она уже не воспринимаетс€ как чужа€ и отторжени€ не возникает. »скусственна€ толерантность оказываетс€ специфичной по отношению к той ткани донора, котора€ использовалась дл€ воспроизведени€ этого состо€ни€. ¬ насто€щее врем€ вы€снилось также, что приобретенную толерантность можно создать даже у взрослых животных. Ќе исключено, что такого рода подходы удастс€ применить и к человеку.

—писок использованной литературы

1. √лузман ј.ћ., ћат€ш ».ћ.. —правочник хирургических операций.  иев У«доровьеФ 1979 Ц 312с.

2.  ириллов ¬. “рансплантаци€ глаза // ји‘ «доровье 2000 Ц є7 €нварь с.6-7

3.  ованов ¬.¬.. Ёксперимент в хирургии. ћосква Ућолода€ гварди€Ф 1989 Ц240с.

4. ћур ‘.. »стори€ пересадок органов. ћосква УћирФ 1987 Ц 310с.

5. ѕарнихин ≈. ћедицина XXI века // Ќезависима€ газета. Ц 1997 но€брь Ц є11 с.5

6. „есноков ƒ. XXI век // ’ими€ и жизнь 1998 Ц є8 с.40-43

7. янгсон –.-ћ.. ’ирурги€. „то и зачем делает хирург? ћинск УѕопурриФ 1997 Ц 592с.

ћинистерство здравоохранени€ ”краины  рымский государственный медицинский ”ниверситет им. —.».√еоргиевского  афедра общей хирургии –еферат Ќа тему: “рансплантаци€ органов и тканей. ќпредел

 

 

 

¬нимание! ѕредставленный –еферат находитс€ в открытом доступе в сети »нтернет, и уже неоднократно сдавалс€, возможно, даже в твоем учебном заведении.
—оветуем не рисковать. ”знай, сколько стоит абсолютно уникальный –еферат по твоей теме:

Ќовости образовани€ и науки

«аказать уникальную работу

—вои сданные студенческие работы

присылайте нам на e-mail

Client@Stud-Baza.ru